Semaja, Juan | Epistemologia dela salud : oproduccion social, subjeividad y trensdisciplina, aed. 2a reimp~ Buenos Ales Lugar Estoril, 20 248 p. 23x16 (Gulud volectiva diigida por ogo Spinetti ISBN 978-050-892.189-5 41. Epistemologia. 2, Salud. 1, Titulo cop 12 Motivo de tapa: Fragmento de Drago (1927). Coleceién Museo Xul Solar Derechos de reprodaceién, Fumdacién Pan Klub - Museo Xul Solar. ©2004, Juan Samaja 2a, reimpresién tn roimpresén (trea) 2000 ' ‘Queda prohibida la reptoditceién total o parcial de este libro, en for 0 fotocopia, sin autorizicién de Tos editors, ISBN: 978-950-892-189.5 (© 2008 Lugor Editorial S.A. ‘Castro Barros 1754 (1237) Bhenos Aires ‘Telfeax: 4921-5174 [4924-1555 E-mail Ingared@elstio.net /info@lugareditorial.cor ar ‘www lugareditoralcom {Queda hecho el depsito que marea la ey 1.723 Tmpreso.en la Argentina ~ Printed in Argentina 1 idénties « modi- ficada y por cualquier medio 0 procedimiento, sea mecénico, informitica, de grabaciéa Auunedss rule - marzo 2olo. JUAN SAMAJA Epistemologia de la salud Reproduccién social, subjetividad y transdisciplina Prélogo Emiliano Galende Lugar ElieaalPRIMERA PARTE Introduccién a la epistemologia de las ciencias de la. salud ...Sin arrepentirnos, queremes cometer la falacia “‘natura- listiea”. Deseamos cometerla en la mas pura tradicién pia- getiana para cortar el platonismo: la légica tiene que ser derivada de la historia real o simulada. La teoria de las re- las que 1a mente humana se impone gradualmente a si misma mientras desarrolla sus capacidades de solucionar problemas tiene que ser derivada del estudio del desarro- Mo de esas capacidades de resolver problemas. La ética de- be ser derivada de la ciencia. Esta es la rafz del asombro ‘que experimentardn nuestros lectores: estamos todavia con los ojos abiertos y, a pesar de la inmensa tradicion ‘puesta, cometiendo la ast llamada “falacia”. Lzo APostel. Construccién y validacién en la epistemologia contemporénea (1986:131) 1 Introduccion 2. Un cuadro general de las ciencias de la salud; 3. Los repertorios categoriales y los hechos concretos: la batalla on- tolégica 4. Un precedente insoslayable: G. Canguilhem 5, Desafios a una Epistemologia de las Ciencias'de la Salud 6. Sobre los alcances de la reflexién epistemol6gica 1. Introduccién iCualles, son, exactamente, los asuntos que deberia tratar una Epistemo- logia de tas Ciencias de la Salud? ‘Antes de responder a esa pregunta es necesario abordar esta otra: {Cus- les son esas ‘ciencias de la salud’? {En qué consiste exactamente el objeto26 JUAN Sama que comparten? {Por qué habria de resultar de interés someterlas a un exa men o discusién epistemolégicos? ‘Una forma de evitar interminables discusiones en torno a las disciplinas cientifieas y sus polémicas jurisdiccionales y también de eludir compromisos con ésta o esta otra posicién, consiste on averiguar, antes que nada, cudles fueron las prictieas humanas en torno de las que se configuraron esos sabe- res que con posterioridad quedaron subsumidos bajo el campo seméntico que evoca el signifieante “salud”, Corresponde, entonces, determinar los contenidos relevantes de eso que se designa como “pricticas médicas”o “practicas de salud”, puesto que en tor- no de ellos se produjeron y organizaron tales saheres. Pues bien, en sentido lato se llaman “précticas de salud” aquellas précti cas destinadas a la preservacién de la salud de los seres sanos ¥ la curacion 1 recuperacidn los seres enfermos. Entonces, los saberes que hoy se designan como “Ciencias de la Salud” se pueden delimitar eomo el conjunto de los sistemas de saberes teérieos y précticos que han ido siendo adoptados en la historia para la curacién de los seres enfermos 0 para preservar Ia salud de los sanos. (P. Lain Entralgo, 1961:11) Detengsémonos previamente en la nocién de “saberes”, {Qué son los cono- cimientos (ya que éste es el género en cuestién)? En un sentido muy amplio, como el que adopté J. Piaget, los eonocimientes (todos los conocimientos) s¢ definen en primer lugar por la funcién que cumplen, a saber la autoregula: cidn de los procesos vitales. En efecto, para Piaget, y en general, para la tra- icién de 1a Filosofia de la Accién o de la Praxis, el conocimiento es una fun- ign de Ia autoregulacién de todo ser vivo (ineluyendo la autoregulacién que ayuda a perpetuar la vida de las biocomunidades como las jaurias, los hor- migueros, las eolmenas, las familias de chimpaneés, ete.) Cuando los desarrollos evolutivos alcanzaron a las especies de hominidos y al homo sapiens mismo, ese conocimiento y su funcién comunicativa social se expandié a través de procesos semiéticos ms complejos y potentes, hasta Negar al lenguaje verbal, al “lenguaje” escritural y al cientifico-téenico, pro- pios de Ia especie humana desde su origen hasta las sociedades capitalistas globalizadas contempordneas. Aunque en el comienzo el lenguaje humano fuese obra de las propias re- des y ciclos ele interaceién comunal, una vez que él emergis se estabilizé no ss6lo como el mecanismo comunicacional de 1a comunidad por antonomasia, sino, mas atin, como Ia causa fundadora de la misma comunidad, lo que no Aeja de evocar el célebre dictum: “en el principio fue el verbo...” Las Hamadas EPIsTEMOLOGIA DE LA SALUD 27 “lenguas naturales”, mediadas por una milenaria eonstruecién eotidiana de los miembros de las hordas primitivas y de las ulteriores comunidades gen- tilicias, recayeron en la inmediates", os decir, se naturalizaron, y 0 transfor- maron imaginaria y realmente, en el fandamento de toda interaccién comu- nal, a tal punto que se puede sostener sin exageracién que las comunidades primitivas existieron (y en tanto hoy sobreviven, existen) en sus lenguas y en. sus representaciones verbales. En las lenguas ée inscriben los mitos funda- cionales, las reglas de conducta en las que se socializan los nuevos miembros, las alianzas entre clanos y los tratados intertribales. Las lenguas gon honra- das, explicita o implicitamente, en todos los hechos de la cotidianidad y en tanto expresan cuanto “memorizan” o fijan el patrimonio cognitivo de Ia co- munidad hablante. “La lengua, escribié K. Marx en alguna parte, es la comu- nidad en tanto hablante.” Pero eso que sucedié con las lenguas naturales en las comunidades pri- miitivas, se reiteré, mutatis mutandis, con los eédigos escriturales que en- gendraron las nuevas redes de interaceién socio-politicas, cuya aparicién sobre la faz de la tierra se remonta a unos 10.000 a 15,000 afios antes de nuestra era, Con el desarrollo de la agricultura y la ganaderia, y de una gran canti- dad de transformaciones concomitantes en la vida de esos pueblos areai- cos, se produjo primero la divisién de las comunidades primitivas en cla- ses sociales diferentes, y en muchos casos opuestas, y, como resultado de esas Iuchas se produjo Ja lenta formacién de sociedades con organizacién, estatal, como un intento de restituir, aunque en un plano superior, Ja uni- dad de la comunidad perdida. La radical novedad que implicaron estas nuevas formas de organizacién de Ia vida social consistié en la necesidad de revisar, debatir y acordar nuevas reglas de convivencia para encontrar solucién a los enfrentamientos sociales. El reino de Ia eticidad comunal, anteriormente fruto de costumbres milenarias, actuadas irreflexivamente por los miembros comunales, de pronto se instalé como una cuestién pro- blematica, que obligé a las poblaciones desgarradas por el desacuerdo cla- sista, a revisar las viejas normas de convivencia y a pactar e instaurar nuevas normas. Normas que ya no procedian del fondo mismo de los tiem- pos miticos (“habitados” imaginariamente por dioses), sino, del debate de hombres de carne y hueso que intentaban por todos los medios, superar las guerras intestinas y establecer nuovas alianzas que restituyan un or- den comunitario posible en los nuevos contextos socio-econémicos configu- rados con las téenicas neoliticas. 1. Hegel emplea eae giro verbal Crecatda en Ia inmediator") para refevise al proceso pore ual igo que ha legado ewer como resultado de un proces formativo, e desprenda cau genesis ¥ Se instala como alge obvio, orignario.28 Juan Samasa EvtsteMotocta De 1A satu 29 Las relaciones jurfdicas en estas sociedades en proeéso de estatalizacién (que en gran parte reemplazaron a la eticidad primitiva) se plasmaron en un vasto conjunto de mecanismos juridicos explicitos y formalizados, tal como lo imponian los procesos agénicos de resolucién de los conflictos de los grupos de interés y se configuraron como densos cuerpos discursivos escritos, que también reeayeron en le: inmediates, y ec transformaron en el funlumente natural (imaginaria y realmente) de toda interaccién humana civilizada. De tal manera que acd también se puede afirmar sin exageracién que las sacie- dades con Estado pasaron a existir en sus textos y por sus textos (aus erdni- as, sus anales, sus leyes, edictos y decretos). La Escritura, como a su turno la Lengua, pas6 a ser honrada, implicita y explicitamente en todos los hechos de la cotidianidad, y a expresar y memo rizar todo el patrimonio eognitivo de la Civilizacién. Bste hecho es particu: larmente evidente en cémo se reconfiguré la vida religiosa en las socieda- des con Estado. Todas las religiones estatalizadas (Hinduismo, Judaismo, Cristianismo, Islamismo, etc.) reflejan los rasgos esenciales del Hstado, en dos elementos contrales: i) la centralizacién del poder en un Estado Sobe- Tano, que tuvo como contraparte imaginaria la representacién de un Dios central o, incluso, inieo; y i) la sacralizaciéa de la Eseritura, bajo la forma de Libros Sagrados mediante los cuales se expresa la Palabra Divina. Los Vedas, La Tord, Los Evangelios, El Corén, etc., todos ellos se manifiestan como el “cuerpo mismo” del alma estatal. Las leyes que roomplazan a las costumbres tribales, dispersas en numerosos rituales, segtin diversos mo- mentos de la comunidad, y correspondientes de diversas deidades, pasaron a ser en las sociedades con estados, leyes promulgadas por un Dios tinico y manifestadas a los hombres por la accién y la palabra de sus Profetas que ‘son, siempre, caudillos fundadores de los Estados: Abraham, Salomén, Je- sas, San Pablo, Mahoma, etc. Por cierto que las sociedades estatalizadas no eliminaron completamente a las comunidades primitivas: sélo suprimicron su principio organizador (1a. constitucién gentilicia basada en el prineipio del parentesco) y la reorganiza- roa conforme al nuevo principio territorial de los estados, introdueiendo en Jas practicas cotidianas de las comunidades (desgarradas ahora por las desi- gualdades en la distribuci6n de su patrimonio), nuevos modos de organizar y Jegitimar las alianzas que se iban logrando en esta nueva forma de existen- cia social: fa lucha de las clases. Niel patrimonio mitico-poético de la religiosidad primitiva, ni los saberes comunitarios y familiares, con sus reglas y aforismos innumerables, desapa- recieron. Pero de ellos se desprendieron tna multitud de contenidos que ad- Guirieron nuevas formas de organizacién y sistematizacién, y, sobre todo, nuevos métodos de acrecentamiento y validacién. A la socializacién prima. ria de la familia se le sobrepuso la socializacién secundaria de la edueacion estatal y la férrea disciplina de sus cuerpos armados, eada vez més separa- dos del resto de la sociedad. A la religiasidad esponténea dispersa en nume- rosos rituales familiares y comunales, se le sobrepuso la religién revelada a ‘un Clero Organizado, con sus Iglesias y sus colosas ortodoxias en la interpre- tacién de sus respectivas Sagradas Escrituras. ‘De estas nuevas funciones sociales del conocimiento, y node ninguna esen- cia intelectual innata en un ser humano ahistorico, surgieron la Filosofia, la Geometria y la Aritmética; la Astronomta, la Gramética, y la Logica. ‘Todas las practicas y saberes comunales se vieron reconfigurados en esta perspecti- va Racional, propia de las sociedades Estatales. También los saberes sobre a salud acusaron este impacto y también cayeron bajo la égida de estas nuevas modalidades cognitivas. Solo a partir de las Sociedades con Esta- dos Ilegé a instalarse en el campo del conocimiento este notable impulso hacia el sistema como arquitecténica de ideas. Bsa y rio otro es el rasgo do- minante del conocimiento en las sociedades estatalizadas que se plasmé en la idea de “Razén”, y que constituye la clave de boveda de la ciencia co- ‘mo Filosofia: Bajo el gobierno [sic] de la Raz6n, nuestros conocimientos no pueden formar una rapsodia, sino necesariamente un sistema, pues, solamente cen él apoyaran y favorecer4n los fines esenciales della razén, Pero yo en~ tiendo por sistema la unidad de los diversos conocimientos bajo una idea. Es ésta el concepto racional de la forma de un todo, a'condicién de que me- diante él se detorminen a priori tanto el ambit de lo multiple como la po- sicién de las partes entre si. (Kant, 1973:T.1,397) Los cuadres cientifico-disciplinarios en los qué todavia hoy es posible sis- tematizar u organizar los saberes disponibles sobre los temas de la saltd se Temontan a aquella historia que se inicis en los remotos Estados dela Anti- BUedad y que culminé en el advenimiento de los Estados Moderno Burguc- s06, los que traern un nuevo principio organizador: el principio de la Soc dad Civil, cuyas consecuencias examinaremos mas adelante. ‘Tampoco en el caso de las Sociedades Civiles, los procesos cognoscitivos eculiares (como expresiéa dominante do los Estados Modernos Burgueses) liminaron completamente a los procesos de las sociedades estatalizadas precapitalistas (la Filosotia, la Matematica, ete.). Las sociedades goberna. das por las Sociodades Civiles (es decir, por los Estados Burgueses) slo s Primieron el principio organizador de los Estados Absolutistas (a constitu ion estatal absolutista, fundada en supuestos principios absolutes de justi. cia) y reorganizaron el cuerpo social conforme al nuevo principio de la libre contractualidad, propio de las sociedades dirigidas por el Mercado. La lucha do clases, que anteriormente era activamente mediatizada por el ejercicio30 Juan Samara de una autoridad investida por la comunidad para interpretar el Interés General, a un mecanismo dual, compuesto de un poder de arbitraje y de po- licfa, por una parte, y un mecanismo impersonal resultante de la libre con- currencia de actores econémicos independientes entre sf, pero dependien- tos respecto de las cosas y las tecnologias productivas, I mecanismo orga- nizador por antonomasia pasé a ser la libre competencia de actores socio- econémicos concebidos como individuos libres, actuando segtin su interés personal.” Nil patrimonio filos6fico, ni el matematico, ni el astron6mieo, ete., ete., desaparecieron con el advenimiento de Ia cultura cientifica moderna, sino {que se reconfiguraron en torno de la nueva estrella central: el método hipo- tético deduetivo y las comprobaciones o refutaciones (inductivistas) experi- mentales. En efecto, de todos los desarrollos filoséticos cientificos forjados por las sociedades preeapitalistas (hasta el siglo XV de nuestra era) se des- prendieron una multitud de contenidos que adquirieron nuevas formas de or- ganizaciOn y sistematizacién, y, sobre todo, nuevos métodos de acrecenta- miento y validacién. A la legitimacién propia de la Filosofia, consistente en los procesos de fundamentacién por referencia a primeros principios y cau- sas titimas fue sustituida por la legitimacién cientifico-positiva consistente ‘en lo que-Ch. Peirce denominé “método de Ia eficacia” « “método -pragmati- 0”, que no es otra chsa que la puesta a prueba del conocimiento tomado a ti- tulo de hipétesis, mediante observaciones controladas y/u operaciones expe- rimentales. 2. Un cuadro general de las ciencias de la salud Las ciencias de la Salud, que son nuestro tema, se fueron transformando conjuntamente con estas grandes transformaciones de la vida humana, y aunque hoy estan fuertemente atravesadas por las modalidades cognosciti- vas propias de las sociedades civiles, conservan In impronta de los saberes previos y, en particular, ciertas trazas de Ia sistematizacién que forj6 su lar- ga estadia en los cfnones de las ciencias filoséficas y del método especulati- ‘Yo racional. Hoy por hoy, no es frecuente que los cientificas de Ia salud se eleven a es- tas alturas especulativas, pero, es posible encontrar representantes de esas, tradiciones racionalistas que atin conservan una perspectiva mas amplia con visién sistemética del campo disciplinario. En esa direccién y sélo, a titulo {2 Para una mejor comprensin de a diferencia entre lo estados precapitalista ys capitalis- tag, ecomiendo examina las difereneiag entre Ine Estados Estates y los Estados Dinamicos, {al como las presenta Hans Kelzen, ya que ella despa el sentido profundo de clase que definis elpaso alos Betas Modernos Burgueses ala primacia de la Sociedad Civil (es deci, del reino fel derecho peivado dol derecho capitalist. Cie Han Keluen (1988) EPISTEMOLOGIA DE LA SALUD. BL introductorio, voy a citar el agrupamiento de los grandes eapitulos que el eru- dito espafiol P. Lain Entralgo propuso para arganizar el campo de Ia Salud (1961:12y ss), ya que nos servirén para erear un marco a las ideas que trataré. Sogrin Lain Entralgo, los érdenes de problemas que atiende el eampo de Ja salud, podrian sistematizarse a partir de esta lista: 1. Del hombre sano o de la naturaleza humana, como orientada hacia 1a Salud como un Bien. 2, Del hombre enfermo o de la naturaleza de la enfermedad como modo de existoncia, 3. De la curacién o de la accién terapéutica 4. De la higiene o preservacién de la salud. 5. De la relacidn de las précticas médicas en el conjunto de Tas pricticas sociales y del Hstade 6. De la Medicina como profesién. Algunos de los numerosos campos disciplinarios que se pueden asociar a estos érdenes de problemas son: 1. Antropologia normal (filoséfiea y cientifica); Biologia Humana (Morfo- logia y Fisiologia normales); Psicologia Humana; Sociologia. 2. Antropologia patolégica; Nosologia; Morfologia patolégiea; Fisiologia patolégica; Nosogndstica, 8, Terapéutiea; Farmacologia; Fisioterapia; Psiquiatria y Psicoterapias (Psicoandlisis, etc.); Clinica. 4. Higiene. 5, Medicina Legal; Medicina Laborals Salud Péblica; Epidemiologia; Me- licina Comunitaria, 6, Pedagogia Médica; Bioética; Economia Sanitaria, Bteétera, Para el propésito de esta Introduccién no importa si este euadro de las Ciencias de Ia Salud esta completo o si los nombres de las disciplinas son los adecuados. Si alcanza, en cambio, para advertir que pese a Ia gran varie- dad de sub-objetos que estan en juego, hay un conjunto eomtin de categortas 9 predicados basicos que los une, y que podemos considerar como las nocio- nes nucleares de estas Ciencias: i) Salud (normalidad), ii) Enfermedad (pa- tologia), iti) Curacién (terapéutica) y iv) Preservacién (prevencién). Aunque todos estos conceptos adquirieron diversas connotaciones ao lar- 0 de la historia social (desde las formas gentilicias, hasta las modernas so- ciedades eiviles globalizadas, pasando por los estados precapitalistas), ellos poseen una cierta cantidad de significados basicos que autorizan a hablar de un mismo campo de précticas humanas (y, por ende, de una misma histo- via), que en cada configuracién cultural o civilizacién se realiza de ésta ode esta otra manera. No importa la distancia representacional y conceptual que pueda haber entre un ortopedista y un infeetélogo; entre un infectélogo22 JUAN Samara, y un psicoanalista; entre un psicoanalista y un médico comunitarista; entre ‘un médico comunitarista y un epidemidlogo o un sanitarista... Todos ellos comparten un miicleo basico de signifieantes y de significados, sin los cuales no los considerariamos integrando el campo de las Ciencias de la Salud. Cualquiera sea la idea de “salud” que se formen y el sesgo te6rico-préctico desde el que la claboren y desarrollen, todos ellos Suponen que la Salud es un Bien. Que la enfermedad es la negacién de un estado deseable que comporta un menoseabo lamentable (sutrimiento, perjuicio, desvalorizacién). ¥ que, per se, es motivo suficiente para buscar activamente la euracidn es decir, movili- zar acciones tendientes a negar la enfermedad y recuperar la salud, sea de manera “no-intrusiva” pero expectante, como accién médica espontanea -vis ‘medicatri« naturaz-, 0 por una aecién deliberada intrusiva, externa -terapia médica. Y, por iltimo, que la pérdida de la salud debe ser prevenida, porque Ja curacién misma comporta un esfuerzo que es preferible evitar. Las polaridades axiologicas en juego se pueden formular asf: i. en el plano de los hechos primarios: més vale sano que enfermo; y en el plano de las acciones sobre los hechos: mds vale prevenir que curar, ‘Sin embargo, sobre esa base de significados compartides, se levanta una “torre Babel” de teorfas y précticas particulares diversas y antagénicas. Aliora bien, las polémicas que existen entre los profasionales de Ia salud, son las polémicas normales que se suceden en las comunidades cientificas? {Se trata de debates en torno a sub-objetos que se van conquistando gradual- mente en el seno de un Objeto comin, mediante el uso de métodos comparti- dos, como los de la fisiea o la quimica; como la etnografia o la lingitistica, ete.” Es cierto que una porcién importante de los debates de las Ciencias de la Salud, ticnen ese perfil epistemol6gico clasico. Pero lo tienen, si cabe decirlo, alli donde son “ciencias”; pero, alli donde son “de la salud’ el cima epistemo- l6gico de los debates es reemplazado por una atmésfera que por muchas ra- zones evocan los debates filoséficos 0, mas todavia, las confrontaciones éticas 0 religiosas. Dicho de manera mas directa: es posible un debate “cientifico” en torno al resultado de éste o este otro experimento en particular sobre tales o cua- es procesos naturales (fisiolgico 0 morfologico). Pero esa “cientificidad” se enrarece o se esfuma cuando se trata de determinar el sentido de esos fend- menos como patologtas, y las orientaciones de la curacién, En ese nuevo contexto (en el que fo que es, pasa a ser evaluado conforme a lo que debe ser) termina el clima “cientifico" y se instala el elima filoséfico, religioso o, incluso, estético. Dificilmente haya algiin campo de las Ciencias contemporaneas que Presente en su seno una semejante amplitud de concepciones antagénicas acerea de su objeto y de sus métodos: piénsese en la medicina alopatica y EpisreMoLocia DE LA SALUD Ja homeopatica; en la Psiquiatria, la Psicologia Cognitiva y el Psicoandlisis lacaniano; en las perspectivas de la medicina organicista y en Ia de la Medi- cina social (0 de la “salud colectiva”); en 1a medicina de tecnologias avanza- das y en las medicinas tradicionalista; en la cirugia y en la “sanacién” reli- siosa; otestera, otestera. El panorama contompordneo de las Cieucias de Ia Sulud nu es, respecto de Ja unidad de objeto y de método, muy diferente al que existié en los albores de las Ciencias Modernas. Philippus Teophrastus Bombast von Hohenhaim (1493-1641) uno de los padres de Ja Medicina Moderna, conocido como Para- elso, en su Libro de los Prolagos afirmaba que hay “cinco ciencias en Medi- «ina, cinco artes o cinco facultades del entendimiento” (1945:33): i, Medicina natural; ii, Medicina especifica; iii, Medicina caracteroldgica o cabalistica; jv. Medicina de los espiritus; y ¥. Medicina de la fe. El traductor y comentarista de la Obras Completas, el académico espaol Dr. E, Lluesma-Uranga, establece, con buen criterio, las siguientes corres- pondencias con précticas médicas contemporéneas: | i, Medicina natural, medicina rural o “naturalista” (en sentido contom- pordneo); ii, Medicina especifica, farmacoterapeutas alopaticas; iii, Medicina caracterologica, psiquitricas y psicoanalistas; iv. Medicina espiritual, quimica biol6gica, dietSlogos, vitaministas, y, on cierto modo homespatas y alergistas; y ¥, Medicina de la fe, devocién religiosa, ete. ‘Tales correlaciones, que no resultan de ninguna manera forzadas, confir- ‘man que no estamos freate a un mero problema eircunstancial, e les Cien- cias de la Salud. Estamos frente a un problema instalado en el eorazén mis- ‘mo de su objeto y, consecuentemente, de sus métodos posibles. Si la clasica definicién de lo que es una Ciencia (“un saber con unidad de objeto y de métodos”) fuese tomada “al pie de la letra”, la conclusién a sacar serfa que no existe una cieneia (ni muchas ciencias) de la salud. S6l0 se po- dria hablar de préstamos de conocimientos tomados de diversas ciencias, pa~ ra transferirlos a un campo de especulacién y de précticas valiosas, pero 80- bre los que no caben acuerdos objetivos, es decir, cientificos.34 Tuan Samasa 3. Los repertorios categoriales y los hechos concretos: la batalla ontologica Las alternativas diltimas y extremas que parecerin abrirse ante este pa- norama son tres t i hay una de las perspectivas que os “la verdadera perspectiva cienttfi- ca sobre la Salud”, que respeta los criterios de las eieneias de Ia Na- turaleza, a la que en definitiva pertencce el organismo humano, y también sus acoplamientos estructurales con otros organismos y las bio-comunidades. ¥ cuando esa perspectiva sea conquistada, las ros. tantes interpretaciones serén ficilmente identifieables y descarta- bles como pseudo ciencias; ii, no es posible una ciencia de Ia salud, en el sentido de “ciencia natu- ral", pero si es posible una Ciencia Social de la Salud, en la medida en que Ia salud o la enfermedad no son, propiamente hablando, he- chos del mundo de las cosas reales © naturales, sino hechos del campo de Jas relaciones sociales: de las valoraciones subjetivas que Jos actores hacen sobre los hechos, y de las sitwaciones de poder que ellos encarnan. La Salud es un valor y no un ser: expresa preferencias “que se constrayen en las situaciones sociales, pero no designa eovas. Habra siempre, tantas medicinas como intereses subjetivos sociales haya (segtin las sociedades, las clases sociales, y los agrupamientos de individuos); y iti, no hay ni ciencia natural de la salud ni eiencia social... Solo hay cons- trucciones diseursivas y rotulaciones, y el unico saber eritico posible es el saber que hace posible Ja deconstruceién do esos discursos y rétulos: el ejercicio|de una pesquisa de sw genealogia y, eventualmente, de su denuncia, detrés de un retorno a un origen perdido para siempre. Cada una de estas posiciones expresa el alineamiento con una cierta for- ma de darle entidad al asunto de las Ciencias de la Salud, y, por lo tanto, se juega allf una dura batalla ontolégica (cfr. A. Giddens) (1995:40), Por una parte, una ontologia que postula la existencia de los entes natu- rales (los objetos 4 cosas reales), tal como lo establecieron las Ciencias mo- dernas; por otra parte, la de las interacciones sociales (o campos de poder), como se configuraron a partir de sociologias comprensivas 0 hermenéuticas, ¥, por ‘iltimo, la de las construcciones discursivas (0 produceiones de senti- do), como las que difundieron autores como J. Derrida. Bruno Latour acertadamente considera a estas tres ontologias distintas como “repertorios (categoriales) para hablar de nuestro mundo". EPISTEMOLOGIA DE LA SALUD 35 Los eriticos han desarrollado tres repertorios distintos para hablar de nuestro mundo: la naturalizacién, Ia socializacién y la desconstruccién, Utilicemos de manora algo injusta a E, 0. Wilson, Bourdieu y Derrida co~ ‘mo figuras embleméticas de estas tres corrientes. Cuando el primero ha~ bla de los fenémenos naturalizados, las sociedades, los sujetos y todas las formas de discursos desaparecen. Cuando el segundo habla de las formas de campos de poder, la ciencia, la tocnologia, los textos y los contenidos de actividades desaparecen. Cuando el tercero habla de efectos de verdad, el creer en la existencia real de las neuronas del cerebro 0 en los juegos del poder revelarian una gran ingennidad. (1993:18) Pues bien, creo que las Ciencias de la Salud presentan estas tres varian- tes contrapuestas de manera paradigmatica, sin que se adviertan caminos ‘epistemoldgicos u ontolégicos que permitan imaginar algruna sintesis posible. Sin duda que cualquier fenémeno propio del campo de la salud (una epidemia; un caso elinico; un programa de saneamiento basico, ete, ete.) reine todos,los ingredientes para ser designado como “un hibrido”, térmi- no que emplea B. Latour para hacer referencia a la unidad de esos diver- sos modos de ser que presentan los hechos concretos. En efecto, en estos entran en juego objetos naturales; situaciones y relaciones de poder y cons trucciones diseursivas. El SIDA, por ejemplo, es un easo extremo de hibri- o, en donde se conjugan de modo inevitable estos tres repertorios ontolé gicos: entes naturales (protefnas, virus, estructuras y mecanismos inmu- nolégicos); relaciones sociales y situaciones de poder (marginacién, repre= si6n, liberacién...) y eonfiguraciones discursivas, es decir, las construccio- nes mediante enunciados de mundos que s6lo existen en la circulacién y diseminacién verbales y en los cuales se construye una realidad simbélica (sidoso”; “peste rosa”; “marginal”, ete.) Pero, entonees, si los hibridos (como unidad de lo diverso) existen por de- echo propio, :no es posible pensarlos como momentos de un tinico ser o de tuna tiniea realidad? O, dicho de otra manera, {no hay ningiin otro repertorio categorial posible, que sintetice a los tres anteriores, y que permitan para ha. blar de la salud de manera coherente? No hay algiin modelo posible en el que estos tres repertorios queden suprimidos, pero conservaclos y superados? ‘Volvamos a aquello comin que hay entre los saberes sobre la salud: y que voy a denominar en adelante las nociones nucleares: i) Salud (normalidad), ii) Enfermedad (patologia), iii) Curacion (terapéutica) y iv) Preservacin (prevencién), Todos estos conceptos estén relacionados directa o indirecta- mente con cosas, y con procesos causales, pero, también relaciones con valo- res (y por ende, con representaciones y con sujetos que las producen e inter- Pretan). La salud tiene que ver con el euerpo y con su fisiologia (con el orga- nismo: con sus érganos, sus procesos causales fisico-quimicos y sus variables36 Suan Santasa yy constantes fisiol6gicas). Pero también tiene que ver con evaluaciones; con Jaterpretaciones, con preferencias, con signos y con decisiones..., es decir, con Talnmentos” y “provisiones”, tiene que ver con “refugios” y “abrigos”, con el “dolor” y el “bienestar”, ete. ‘La salud, en un sentido amplio pertenece al oréen del ser (cosas y cau sas), pero también al orden del deber ser (con representiiones 0 significa dos). Por todo esto, Ia salud es una especie de bien. De eso no eabe duda. "Pero, entonces, siendo asi, explicita o implicitamente las Ciencias de la Salud ostan ante una encrucijada epistemolégica. :Qué clase de conocimien- to es posible acerca de los bienes, 0 mas generalmente, acerca de los valores? @La Ciencia o la Hermenéutica filoséfica? La explicacién o la comprensién? {estas alternativas, {son exeluyentes 0 podrian ser integradas en una coa- cepcién cientifiea mas amplia e integral? ‘Se ha dicho que “la salud es el bien orgdnico”. Se puede deci, reciproca- mente, que “el Bien es la Salud del mundo social”. ¥ no seria un juego de pa- Jabras. De hecho, las fronteras entre la Salud y la Btica siguen siendo impo- sibles de establecer nitidamente y no por cuestiones euperficiales, sino de fondo: el concepto nuclear de “prevencién” es imposible desprenderlo de los modos o estilos de vida y esto lleva irremediablemente al campo de los valo- res dé la vida social. : ‘Si se admite lo anterior, queda claro, entonves, que las Cienciag de la Salud no pueden soslayar la cuestién general del Bien y de la Eticidad’ en goneral ‘Ademas de quedar en claro que el prejuicio de que la Medicina (como discipli- na emblematica de la salud), se afianza como ciencia en Ja medida en que eli- tina los restos de ética y conocimiento sapiencial, religioso o filosbfico.. e¢ prejuicio, digo, debe ser revisado. O, en el mejor de los casos, redimensionado 4, Un precedente insoslayable: G. Canguilhem No es posible dejar de mencionar, en esta Introduccién, una abra deseo- Mante en el panorama bibliogréfico del tema: Lo Normal y lo Patolégico de G. Canguilhem. Este libro (que fue su tesis de doctorado en Medicina) se desta- cea no sélo por sus grandes méritos filosificos, cientificos y literarios, sino también, porque constituye un enorme desafio para quien pretenda hacer avanzar la reflexién epistemolégica més alla del lugar en que é1 la dejé. En la Introduccién a la Segunda Parte de su libro (que titula: “;Existen ciencias de lo normal y lo patol6gico?”) encontramos una elocuente pre- ‘Sentacién de este centro problematico de las Ciencias de la Salud: luego de [i Ueo ol timing “cicdad” como equivalenta a Cultura" o “Espivitu. Los antecedentos do 1 Uo los encuentro en Hegel, y tambien en C. Waddington, Mas adelante presents referenc bibliografens precisas [BpIsTEMOLOGIA DE LA SALUD at rostrar que hay un nécleo comtin entre los significados pretéritas y actun- qos de la palabra “enfermedad”, y que lo comin es el juieio virtual de valor que contiene, delinea asi la tarea de la Ciencia Médica: ‘Sin embargo la cioncia médica no consiste en especular sobre estos conceptos vulgares para obtener un concepto general de enfermedad, sino {que si tarea propia consiste en doterminar cuales son Tos fendmenoe vi- tales a propésito de los cuales los hombres se declaran enfermes, cusles son sus orfgenes, sus leyes de evolucién y las acciones que los modifican. El concepto de valor se ha especificado en una multitud de conceptos de cexistencia. Pero, a pesar de la aparente desaparicién del juicio de valor en aos eonceptos empirieos, el médico sigue hablando de enfermedades, por- {que Ia actividad médica -por el interrogatorio clinico y por la actividad te- rapéutica- esta relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor. (1978:88 y 89) ‘ Detengdmonos un instante en este texto. Segii lo dicho pareciera que el concepto de valor se’aplica s6lo en las dos situaciones siguientes: 0 como una ‘expresién del hombre que se declara enfermo, 0 como una expresién del mé- dico que sigue hablando de enfermedades porque su actividad como médico Jo vincula al enfermo, y al objetivo de la curacién. Esidecir, que fuera de las declaraciones del enfermo y de las intenciones del médico, pareciera que hay ‘slo hechos o juicios de existencia. Pero esa no es la idea de Canguilhem. EL admite que la vida no es indiferente a sus condiciones de posibilidad, y que, por lo tanto, ella es, de hecho, polaridad. Bs deci, la vida es afirmacién im- plicita de valor (197892 y 98). Kso significa que hay al mismo tiempo juicios de existencia y juicios de valor; y no s6lo en las declaraciones de los sujetos sobre los hechos mismos, sino también en los hechos mismos. ‘Un ejemplo es el siguiente: cuando un animal por un largo perfodo es privado de alimentos, sus érganos pierden masa; su cuerpo quema los de- pésitos de grasas, los hidratos de carbono y las proteinas disponibles, pa- ra proporcionar energia a dos érganos fundamentales: el sistema nervioso y el coraz6n, los que, por su parte, no pierden casi nada de su masa, sino hhasta mucho después. El significado o funcicn de esto salta a la vista: son dos 6rganos esenciales para la vida del animal. En situaciones de inani- cién es posible sobrevivir aunque los museulos enflaquezcan o e sistema reproductor deje de funcionar 0 se atrofie, ete. En cambio, ni el corazén ni ¢l sistema nervioso pueden dejar de funeionar sin que se destruya todo el organism. "Ast pues, -comenta Ralph Gerard, a quien pertenece el ejemplo-“en la ma nera de responder del cuerpo hay una especie de juieib de valor”. (R. Gerard, 1975:241, la cursiva es mia)38 Juan SaMasa La accién médica est constantemente roferida a conceptos descriptivos y conceptos valorativos; a cuestiones de “ser” y de “deber ser”. Esta doble pers- peetiva de su objeto es, sin duda, una cuestién central para las Ciencias de Ja Salud y constituye el desafio central para el examen de sus fundamentos epistemologicos. i Pero, pese a esta importancia central, édisponemos de respuestas precisas ala pregunta sobre la indole de Ia relacién entre esas dos esferas ontolégicas (cl ser y el valor)? Por ejemplo, ghay acuerdo acerca de si las constantes fisio- ogicas le dictan la norma de lo viviente al médico, o es mas bien el médico quien inviste a las constantes fisiolégicas de alcance normativo? La obra de Canguilhom tiene como valor imperecedero haber aislado de manera impecable el nGiclen epistemolégico en Ia definicién del objeto de la cioncia médica: Sin los conceptos de normal y patolégico cl pensamiento y la actividad de] médico son incomprensibles, (1971, 183) Y, ademés, el haber concluido en una visién dialéetica de objeto de las Ciencias de la Salud, al derivar fundadamente la tesis de que “la salud” no es la referencia a tmn estado “normal”, sino la capacidad de ser.normativo: Estar sano no es sélo ser normal en una situaciin dada, sino también ser normativo en esa situacién y on otras situaciones eventuales. Lo carac- teristico de la salud es Ia posibilidad de superar la norma que define lo mo- mentdneamente normal, la posibilidad de tolerar las infracciones a la nor- ma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. (1978:150) Sin embargo, su programa adolece de ciertos limites en los dos extremos de la cadena teérica: i. en el extremo inferior (Ia fundamentacién légico se- mantica de los conceptos; y i, en el extremo superior de la “jerarqufa del ser” al dejar varias puertas abiertas a una interpretacién de Io social como una mera prolongacién de lo vital. (La mayor parte de sus andllisis y ojemplos es- tn tomados del Saber “médico-biolégico” y esto, pareciera no ser casual.) “Normal” y “patolégico”, en efecto, se aplican al vasto campo de los seres vivientes, pero también, y sobre todo al vasto mundo de los seres culturales o morales. Se puede admitir que “la normatividad esencial de la conciencia jumana”, tiene su germen en sus raices biolégicas (1978:92 y 93), pero la realidad humana construye su propia esfera de ser y dober ser, quo expande infinitamente a las rafces vitales. Por eso, hay uha cierta limitacién en las tosis de Canguithem cuando afir- ma, por ejemplo, que EPISTEMOLOGIA DE LA SALUD ES La téenica humana prolonga impulsos vitales a cuyo servicio inten- ta poner un conocimiento sistemstico que los liberaria de los innumera- bles y costosos ensayos y errores de la vida, ([dem:95) Creo que esta tesis, en lo que tiene de aceptable, esta expresando la me- dicina de la sociedad civil basada proferentemente en las investigaciones y en las teenologias biolégicas, pero al considerar a la téenica humana como una “prolongacién”, echa oscuridad sobre los complejos caminos que debi6 re- correr la praxis humana para reencontrar en el mundo de lo operatorio for- mal, como base de Ia revolucién teenolégica, lo que cra pura sabiduria biolé- gica. Es posible demostrar, por el contrario, que la téenica humana ni en me- dicina ni en ninguna otra esfera es una prolongacién de la actividad bioldgi- ca, destinada intencionalmente a ahorrar los “costosos ensayos y errores” de Ja vida inconsciente. Por el contrario, la misma vida humana se constituy6, desde el inicio, como negacién de los valores bialégicas o, mejor, como su sw resin y superacion. En la medida on que Ia humanidad conquist6 el mun- do de Ia Autoconciencia y de la Cultura, también en esa medida contrapuso Ja “vida” del Espiritu a la vida del Cuerpo. El largo periplo que recorrié (y que sigue recorriendo) la humanidad en este reencuentro de ella con la Na- turaleza, no fue la expresién de un error del oscurantismo medieval. Asi co- mo la Geometria no es la mera prolongacién de la inteligencia sensoriomoto- a de los nifios en el espacio, as{ tampoco las técnicas médicas son la prolon- gacién de los valores vitales. Aplicado a la Medicina, se puede sostener que Ja actividad normativa terapéutica no surgié como un perfeccionamiento de Ia actividad normativa vital, sino como una prolongacién de la actividad nor- ‘mativa social o espiritual. Su verdadero campo de aplicacién o de funcionali- dad no fueron (pese a las apariencias) los procesos biol6gicos, sino los proce- 0s sociales (comunales, estatales y socictales). La terapia o accién médica primitiva no estuvo orientada a evitar errores 0 a complementar los proceso3 biot6gios (los cuales no existieron como tales, para la conciencia humana, hasta muy avanzado el proceso civilizatorio), sino para complementar 0, me. Jor, regular a los procesos sociales, También se puede demostrar que-el cardc- ter ético religioso de la medicina, aunque comportara errores para los valo- 08 vitales, no puede ser evaluado como un error, sino un acierto para los va- lores sociales. La “vida” biol6giea; tal como la representa la ciencia moderna, es una ereacién de la cultura burguesa, y no un punto de partida. Por eso ni Ja 6tica ni la religiosidad ni la filosofia deben ser evaluadas como desviacio- nes ni de Ia “vida” biol6gica, ni de la ciencia y de la téeniea moderno burgue- sa que Ta han construido como categoria, sino, todo lo contrario: como sus condiciones histéricas de posibilidad. Slo una rigurosa investigacién dialéc- tico histériea puede proporcionar una medida justa para dicha evaluacién.40 Tuan Samasa 5. Desaftos a una Epistemologta de las Ciencias de la Salud Bios son, entonces, los dos desafios que asuime la discusiéa epistemol6gi- ca on relacidn al formidable precedente que es el libro de Canguilhem: 7 Agregar un capitulo previo sobre las cuestiones ontoldgicas, logieas y epistemaldgieas que estan implicadas en los jucios de valor en general, Jen los juicios sobre la salud en particular, y ii, agregar un capitulo posterior (a la ‘estupenda caracterizacién de la vi- dda como polaridad y posicién inconsciente de valor), en donde se carac- tence ala sociedad humana en su proceso formativo de'esa. “normati- vidad esencial que la earacteriza” §i las relaciones funcionales, en el reino biol6gico, expresan los valores o*- ganicos obtenidos como productos de los procesos evelutivos, las nociones va~ orativas expresadas verbalmente parecieran constituir las nociones fundantes de la cultura. Es decir, que las normas en el mundo de la vida en los fenéme- wos prebumanos, son puntos de llegada, y, en cambio, en el mundo de ta cul- dura, son puntos de partida. La vida cotidiana del hombre serfatiteralmente impensable silos sujetos no pudiesen, ademas de distinguir, comunicar la di- ferencia entre lo que es como debiera ser y lo que debiera ser distinto de lo {que ex; entre lo correcto y lo incorreeto; entre lo bueno y lo malo; entre el ser fel deber ser. Lo que en el mundo biol6gico son roglas que se cumplen sin distancia, y en donde los campos fisicos, las fuerzas moleculares, los campos mmorfogentlicos, ¢ incluso la mimesis on las biocomunidades, parecieran ser suficientes para comprender las relaciones transaccionales (0 cielos de eau- Salidades reefprocas), sin tener que incluir Ia mediacién de representaciones objetivadas linguisticamente, en el mundo de la cultura, en cambio, son estas representaciones subjetivas objetivables linguitsticamente, y, por ende, comunicables las que ocupan el lugar de “mecanismo” inherente a la opera- ion de constituci6n y transmisién de las normas humanas. Esta capacidad de representar ¥ comunicar linglisticamente las diferencias entre lo normal y lo patologico, entre lo correcto y lo incorrecto, finalmente, entre el bien y el Taal es lo que constituye una condicién fundante de la cultura. No hay cul tura sin esta eapacidad de representaeién y comunicacién verbal de las nor mas por las personas o actores culturales. No sélo se dan las normas de he- ho, como acontecimientos conductuales, cuya interpretacién depende de las ‘elaciones efectivas de los agentes entre si, sino que también, se desdoblan como acontecimientos mentales, acompafiados de autoconciencia, y cuya in- terpretacién no puede separarse de las propias intorpretaciones de la que los hhechos mentales son portadores. (Sobre esto off. la ultima parte.) LEPISTEMOLOGIA DE LA SALUD an ‘Ahora bien, zen qué consiste esta capacidad? {Rs una capacidad que tie~ ne fundamento en lo objetivo o es una mera ereacién subjetiva y que sélo existe en tanto es ereada por la representacién verbal? De otra manera: los JJaleios que distinguen lo correeto de lo incorrocto Zeon juicios fundados en los objetos reales? jAfirman 0 niegan propiedades objetivas de Jas cosas mis- ‘mas? 20, por el contrario, son expresiones subjetivas, referentes a patrones de preferencias sin otro fundamento que la discrecionalidad de In fantasia ereadora de los pueblos? Estas cuestiones son decisivas para afirmar la existencia legitima de las Ciencias de la Salud. En efecto, si so logase a probar que se trata de meros ‘juicios” subjetivos, el estatuto epistemoldgico de las Ciencias de la Salud quedaria arruinado. Ellas quedarian negadas como “ciencia” (sin perjuicio de que sus contenidos pudieran ser recuperados como otro tipo de doctrina: por ejemplo, como conocimiento sapiencial; eomo religién laiea; como construc- ciGn ideol6gico-politica; como saber hermenéutieo; eoino producciones diseur- sivas, ete.) ‘Aunque es sabido, vale reafirmarlo: la cuestién de la relacién entre el ser y el deber ser no sélo es una cuestién profunda y de gran complejidad, sino ‘que también esti rodeada do grandes escollos ideolégicos. Como una heren- cia fundamental del pensamiento moderno, existe, de arrastre, el inmenso presupuesto de que la Naturaleza y la Cultura son dos rdenes inconmensu- rrables, y que aplicar al orden moral (como se decfa antes) o al orden cultural (como ¢e dice abora) os concoptes validos para el orden de las cosas es come- ter el pecado de naturatismo e incluso, incurrir en monstruosidades légicas (es decir, on falacias). ‘La Posmodernidad no reselvié esta cuestién moderna, sino que la hizo de- saparecer mediante la introduecién de una nueva perspectiva dicatémica: 1a separacién entre el orden de lo real (inabordable) y el orden de lo discursive (Canico objeto accesible a la investigacién o a la Ciencia, devenida Gramatolo- ga o Critica Discursiva) He aqui, delineados, los grancles eseollos que enfrenta una reflexiGn epis- temolégica sobre los concoptos nucleares de las Ciencias de la Salud: por una parte, la exigencia de no admitir la continuidad entre el orden de lo Natural, y de lo Cultural; y, por otra parte, la exigencia de considerar que lo relevan- te para la Cultura siempre son puras existencias en el discurso, sin otra con- sistencia ni base de realidad (porque la nocién misma de “realidad” ha qui dado impugnada), La tarea consiste, entonces, en averiguar si tiene caso alentar una perspectiva epistemolégica que tenga la capacidad éuficiente para sinteti- zar la comprension de las grandes regiones ontol6gieas que han quedado trazadas (Naturaleza y Cultura, de un lado; y Realidad y Discurso, del otro lado).“2 Tua SaMaga tendor In ysis de as concies normative, de manera sercante al de weremos ser eapaces de desebrir align metodo para dseatir de ma- sors racon sh por empl una ica que sega ge valor ata va individual es preferible a otra que no condena 0 aprueba el acto de cazar caberas. Tatafe de aportar aqui un eriterio para juagar valores eco, (1963:57) Mutatis mutandis, se trata de aportar aqui pruchas de que las Ciencias de la Salud pueden juzgar valores de normalidad: o -mas directamente- qi st hay Ciencia de la Salud y no meramente opiniones. Que la Salud es un ob- jeto del mundo de los hechos reales y no de meras construeciones imagina- rias; (justa y precisamente porque lo meramente imaginario no existe; ipor- ‘que lo imaginario es parte constitutiva de lo reall). : : No se trata de incursionar en los campos espeeificos de las diversas disei- plinas quo integran las Cioncins de In Salud. Los temas que debe abordar una Bpistemologia de las Ciencias de la Salud no son temas ni de la Medi na Biolégica, ni de la Psicologia eliniea, ni de Ia Antropologia de la Salud, ni de La Sociologia, ete. Son, en cambio, temas de la Logica ampliada como Se- miética, de Ia Epistemotogia y, tal ver, de la Metodologia de las Ciencias de tn Satu. Y en la medida en que ted esto tenga que er con o bogie, 10 sicoldgieo, lo antropol6gico, etc., tondra que ver con todas ellas. Pero siem- pre desde la perspectiva de una reflexién sobre los fundamentosepistem0l6- ‘zicos; sobre su armazén contextual y discursive, : Ciertamente, perafraseando a Kant, se puede sostener que si bien es ceptable pensar que las Ciencias sin la Epistemologia corren ol riesgo de permanecer ciegas en cuanto a sus fundamentos y alcances, es incuestiona- blemente cierto que la Epistemologia sin las Giencias eae en una vacia espo- culacién. Para cuidarme de esta falencia, en toclo momento en lo que resta del libro vey a referisme aos desarrollo eientifinscontmpordncos y me apoyaré en investigadores destacados, mas que en fil6sofos. PEI tipo de estudio que deberé desarrollar una Rpistomologia de Ins Cien- cing de la Salud se aproxima al de una labor propia de una Ciencia Recons- tructiva (en sentido habermasiano*) en tanto se trata de investigar las reglas EPISTEMOLOGIA DE LA SALUD. 43 profundas que rigen la competencia, en todo habitante normal de una socic- dad, y hablante normal de su lengua para producir, en situaciones determi nadas, enunciados validos y aceptables sobre la salud y la enfermedad; sobre Jo normal y lo patol6giea El desafio de fondo que recorre toda la extensién de la Epistemologia, con siste en averiguar si las reglas profundas que sostienen dicha competencia nos autorizan ono a sostener las dicotomfas entre lo Natural y lo Social y en tre lo Real y lo Diseursivo, 6. Conclusion: el modesto aleance de la reflexion epistemoldgica Qué tipo de saber es el saber epistemolégicn y metodolégico? ;Qué relacio- ‘nes guarida con el conocimiento cientifico-positivo, eon el sapiencial y eon el her~ ‘menéutico, en particular, y con las restantes esferas de la cultura, en general? La Epistemologta tiene como objeto a una porcién de los campos de cono- cimiento; el campo de los conocimientos cientificns. Pero no puede cumplir os- ta tarea si no aborda también los otros campos del conocimiento, los otros “métodos para fijar creencias” como los denominaba Ch. Peirce (1988:175 y 56): la tenacidad, la autoridad y la reflexién o metafisica. Ahora bien, si se advierte que las grandes formas de producir conocimiento han variado al rit- mo en que fueron variando las formas de vida en la evolucién y en la histo- ria, no quedan dudas de que la Epistemologia termina compartiendo el obje~ to de estudio con la Biologia (H. Maturana y Varela 1990); con La Btologta (K. Lorenz 1984); con la Etnologia (Lévi-Strauss); con la Historia del Social (L. Goldmann 1985); y con la Sociologia y la Antropologia de la Ciencia (Merton 1977 y Latour 1995). Es frecuente sostener que Ia Epistemologia se diferencia de aquéllas en el hecho de no tematizar expresamente las relaciones externas de as prodiuc- ciones cognitivas en gonoral y cientificas en particular con sus eoridiciones de realizacién (condicionantes biolégicos, comunales, estatales, o socictales; me= canismos de finaneiamiento, centros formadores de recursos humanos, etc.), para abordar s6lo las cuestiones que hacen a su indole interna: al examen s0- bre el fundamento y aleance de sus enunciados, a la relaci‘in con las bases empiricas, a la estructura de las teorias, ete. Sin embargo, entre los contenidos que se evocan como “externos” y los “internos” no hay una mera relacién de yuxtaposicién, sino de unidad dia- Iéctica 0 de'transformacién de unos en otros. De esta manera, toda piste. mologia, Hevada a sus tiltimas consecuencias, debiera transformarse en 4. Che McCarthy (1992:20,Juan Samara 44 una Biologia, Etologia, Etnologia, Sociologia y Antropologia de In Ciencia, Y viceversa. Esta cuestion de la eireularidad del conocimiento tal como la formulé Hogel (1966) en el siglo XIX y la volvié a tematizar J. Piaget (1978a) en el siglo XX, constituye una cucstién erucial que también deberd ‘ser resuolta de manera particular por la Bpistemologia de las Ciencias de 1a Salud.