Republic of the Philippines]

____________ ] S.S
x------------------/

AFFIDAVIT

Ako, si JERRY DELA CRUZ, ____ na taong gulang, na nakatira sa

_________________________, pagkatapos kung manumpa na naayon sa batas, ito ang
aking mga salaysay:

1. Noong May 16 ,2021, bandang alas _______________, kagagaling lang namin sa

kainan ng mami ng makita namin nina Alfredo at Miguel na may nagsusuntukan
sa ______________________________;

2. Dali-daling tumakbo si Alfredo upang awatin ang nagsusuntukan hanggang sa

makita namin ni Miguel namay natumbang motor na agad naman itinayo ni
Miguel;

3. Naawat naman po ni Alfredo ang nagsusuntukan;

4. Maya-maya nakita ko si Adrian na pasugod sa mga nagsuntukan kaya hinarang

siya ni Alfredo at sinabihan siyang naawat na niya;

5. Na habang inaawat ni Alfredo si Adrian sa pagsugod ay lumapit ang anak ni

Alfredo na si Ashkey sa papa;

6. Laking gulat ako ng biglang sapakin ni Adrian ang bata na si Ashkey sa harap
mismo ni Alfredo kaya sinapak din ni Alfredo si Adrian;

7. Dali-dali kaming umawat at inuwi na namin ang mag ama;

8. Sinamahan namin sila Alfredo at Ashkey sa barangay para magreklamo agad

naman kaming pinasamahan ni Kagawad Jaja sa mga tanod para ipa-medical ang
bata sa ospital.

Bilang pagpapatunay, ako ay lumalagda na makikita sa ibabaw ng nakatatak kong

pangalan, nitong ika _____ ng _____________ 20____, dito sa Lungsod ng _________.
________________________.

JERRY DELA CRUZ

NILAGDAAN AT SINUMPAAN SA HARAP KO, ngayong ika _____ ng

__________20____, matapos na ipakita ng nagsasalaysay ang kanyang Sedula na may
bilang __________________ nanakuha sa ________________________ noong ika
______ ng ______________________ 20____

Doc. No. _______

Page No. _______
Book No. ______
Series of _______