Republic of the Philippines]

____________ ] S.S
x------------------/

AFFIDAVIT

Ako, si MIGUEL PEREZ, JR., ____ na taong gulang, na nakatira sa

_________________________, pagkatapos kung manumpa na naayon sa batas, ito ang
aking mga salaysay:

1. Noong May 16,2021, bandang alas ______________________, kadarating lang

namin nina Jerry at Alfredo sa __________________ galing sa kainan ng mami
dala-dala pa ni Alfredo ang mami para sa mga anak niya;

2. Napansin naming may nagsusuntukan sa __________________agad binitawan ni

Alfredo ang dala nyang mami at tumakbo para awatin ang nagsusuntukang mga
binatilyo;

3. Nakita namin ni Jerry dela Cruz na tumaob ang isang motor sa pinangyarihan ng
away kaya tumakbo kami para itayo ang motor;

4. Nakita ko na pinipigilan ni Alfredo si Adrian na pagsugod sa mga nag-away at

sinabi ni alfredo na naawat na niya at huwag na siya makialam;

5. Pero nagpupumilit pa din si Adrian at medyo nagkasagutan na sila;

6. Hanggang makita ko ang batang si Ashkey na lumapit sa papa niya at nagulat ako
ng bigla na lang sinapak ni Adrian si Ashkey sa harap ng ama niya kaya sinapak
din siya ni Alfredo;

7. Dali-dali kaming umawat at inuwi ang mag ama sa bahay nila.

Bilang pagpapatunay, ako ay lumalagda na makikita sa ibabaw ng nakatatak kong

pangalan, nitong ika _____ ng _____________ 20____, dito sa Lungsod ng _________.
________________________.

MIGUEL PEREZ, JR.

NILAGDAAN AT SINUMPAAN SA HARAP KO, ngayong ika _____ ng

__________20____, matapos na ipakita ng nagsasalaysay ang kanyang Sedula na may
bilang __________________ nanakuha sa ________________________ noong ika
______ ng ______________________ 20____

Doc. No. _______

Page No. _______
Book No. ______
Series of _______