Republic of the Philippines]

____________ ] S.S
x------------------/

AFFIDAVIT

Ako, si ASHKEY O. OCAMPO, 13 na taong gulang, na nakatira sa

_________________________, pagkatapos kung manumpa na naayon sa batas, ito ang
aking mga salaysay:

1. Noong May 16, 2021 ng ________________, habang hinihintay ko po ang papa

ko dahil kumain sila ng mami ng mga kaibigan nya at nagbilin po ako na bilhan
nya din ako nakita ko po sa labas ng _____________________ ang kaibigan ko
na si Jerome;

2. Lumabas po ako at nilapitan ko siya at habang nagkukuwentuhan po kami

nakursunadahan si Jerome ni Diether at nagkasuntukan po sila hanggang sa may
motor na natumba;

3. Inawat po ng papa ko na si Alfredo ang pag-aaway ni Jerome at Diether;

4. Maya-maya po ay dumating si Adrian at pilit na lumalapit sa nagsuntukang si

Jerome at Diether;

5. Nagpupumilit pa rin po si Adrian na sumugod kay Jerome at Diether kaya po

nagkakasagutan na si Adrian at si papa;

6. Kaya lumapit po ako sa papa ko pero bigla na lang po akong sinapak ni Adrian
kaharap ang papa ko kaya bigla din po siyang sinapak ng papa ko hanggang may
mga umawat na po at inuwi ang papa ko;

7. Agad-agad po kaming pumunta sa barangay namin upang magreklamo at

pinasamahan po kami ni Kagawad Kaja sa mga tanod sa Tondo hospital para
magpa-medical.

Bilang pagpapatunay, ako ay lumalagda na makikita sa ibabaw ng nakatatak kong

pangalan, nitong ika _____ ng _____________ 20____, dito sa Lungsod ng _________.
________________________.

ASHKEY OCAMPO

NILAGDAAN AT SINUMPAAN SA HARAP KO, ngayong ika _____ ng

__________20____, matapos na ipakita ng nagsasalaysay ang kanyang Sedula na may
bilang __________________ nanakuha sa ________________________ noong ika
______ ng ______________________ 20____

Doc. No. _______

Page No. _______
Book No. ______
Series of _______