SURAT PERNYATAAN ‘oleh Kepala Keluarga/Wali) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Nursewan $.Sos Pekerjaan : PNS ‘Alamat kantor : Taman Bhineka,Desa Sinar Pagi, Kee. Kaur Selatan, Kab. Kaur, Prov. Bengkulu ‘Alamat tempat tinggal + Desa Pasar Baru, No.99, Kee. Kaur Selatan, Kab. Kaur, Prov. Bengkulu. ‘Adalah Kepala Keluarga/ Wel dari Nama Resmia Afite Nomor SBMPTN, 122161090273 Diterima pada Program Studi: PSIKOLOGI Fakultas :Kedokteran Menyatakan bahwa: 1. Data ekonomi sebegsimana yang telah diisi dan diunggah pada situs pendaftaran mahasiswa baru UNAND, sebagai syarat penentuan Kelompok UKT untuk biaya pendi likan di Universitas Andalas dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Kepala Keluarga (Wali) calon ‘mahasiswa baru Universitas Andalas, 2. Bersedia memenuhi kewajiban membayar biaya pendidikan sesuai Kelompok UKT. ‘yang ditentukan, 3. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenamya maka saya bersedia menerima sanksi dari Universitas Andalas, termasuk jika putraputri saya digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Andalas, 4. _Khusus calon mahasiswa yang diterima pada Program Studi yang mensyaratkan bebas bbuta warna, jika hasil pemeriksaan buta wama ternysta putra/putri saya dinyatakan tidak memenuhi syarat maka bersedia dipindahkan ke program studi yang tidak ‘mensyaratkan bebas buta wama. Bintuhan, 04 Juli 2022 Menyetujui, ‘Saya yang menyatakan as Resmia Afitri Nursewan, $.S0sSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama + Resmia Afitri ‘Tempat, Tg lahir : Bintuhan,09 April 2004 Jenis Kelamin —: Perempuan Jalurseleksi —: SBMPTM No Peserta Seleksi: 122161090273 NIM isi jika sudah memperoleh NIM) Program Studi: PSIKOLOGI Fakultas, Kedokteran. Scbagai mahasiswa Universitas Andalas Angkatan Tahun 2022 menyatakan bahwa saya: 1, Tidak akan terfibat dengan tindakan kriminal, perjudian, meminum minuman keras, Penyalahgunaan narkotika dan obat-obatan terlarang (Narkoba), melakukan tindakan asusila dan perilaku menyimpang lainnya yang tidak sesuai dengan nilai-nilai agama, ‘ada istiadat, norma dan etika yang berlaku di lingkungan kampus dan masyarakat pada ‘umumnya, 2. Menaati aturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Andalas, sebagaimana {ereantum dalam Peraturan Akademik Universitas Andalas dan Peraturan Rektor tentang ‘Tata Tertib Kehidupan Kemahasiswaan di Kampos. 3. Mengikuti serangkaian acara penerimaan mahasiswa baru yang dilaksanakan secara Ich Universitas Andalas dan tidak akan mengikuti kegiatan-egiatan lain yang dilaksanakan oleh sckelompok mahasiswa atau organisasi mahasiswa yang tidak ‘mendapatizin resmi dari Pimpinan Fakultas atau Pimpinan Universitas, 4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan tidak melaksanakan politik praktis yang ‘menganggu sistem pendidikan di Universitas Andalas. 5. Dalam mengisi dan/ mengungeah data ekonomi pada laman registrasi mahasiswa baru Universitas Andalas adalah merupakan data yang sesungguhnya dan sebenar- benamya. 6. Bersedia memenuhi Kewajiban membayar biaya SPP dan Sumbangan Pengembangan Institusi, atau UKT sesuai ketentuan yang telah ditetapkan, 7. ‘Jka terdaftar pada Program Studi yang mensyaratkan bebas buta wama, ternyata hasil pemeriksaan buta wama saya dinyatakan tidak memenuhi syarat maka saya bersedia 4ipindahkan ke program studi yang tidak mensyaratkan bebas buta wama, 8. Bersedia menerima sanksi berupa sanksi ringan, sedang, dan berat yaitu diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Andalas dengan tidak hormat apabila saya terbukti ‘melakukan pelanggaran di atas atau memberikan keterangan palsu Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenamya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, ‘Bintuhan, 04 Juli 2022 Mengetahui ogg Stvayang menyatakan 7 Y » Bpcreanaasd Nursewan, $.Sos Resmia Afiti