BAB VI PENATAUSAHAAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN BLUD setelah DBA dan Anggaran Kas BLUD telah disahkan PPKD maka selesailah proses pelaksanaan anggaran LUD dan mulai masuk ketahap tata usaha realisasi anggaran BLUD yang dinamakan penatausahaan keuangan BLUD. Pada tahap ini ada beberapa pihak yang terlibat sekurang-kurangnya menurut Permendagri 79/2018 yaitu: 1. Pemimpin BLUD; 2. Pejabat Keuangan BLUD; 3. Bendahara Penerimaan BLUD; dan 4. Bendahara Pengeluaran BLUD. Diluar dari yang diatur Permendagri terkadang ada pihak-pihak yang terlibat juga sehingga dapat terjadi realisasi anggaran BLUD seperti: 1. Pelaksana Teknis Kegiatan (PTK) yang juga dianggap sebagai PPTK pada kegiatan-kegiatan di BLUD, kegiatan yang dilakukan oleh unit yang mempunyai tugas dan fungsi tata usaha, PTK dilaksanakan oleh staf dari unit tersebut; 2. Unit Kerja Pengadaan Barang dan/atau Jasa yang selanjutnya disingkat UKPB! adalah unit kerja di BLUD yang menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa; 3. Kelompok Kerja Pemilihan yang selanjutnya disebut Pokja Pemilihan adalah sumber daya manusia yang ditetapkan oleh pimpinan UKPBJ untuk mengelola pemilihan Penyedia; 4. Pejabat Pengadaan adalah pejabat administrasi/pejabat fungsional/personel yang bertugas melaksanakan Pengadaan Langsung, Penunjukan Langsung, dan/atau E-purchasing; 5. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya disingkat PjPHP adalah pejabat administrasi/pejabat fungsional/personel yang bertugas memeriksa administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa; 6. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya disingkat PPHP adalah tim yang bertugas memeriksa administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang dan/atau Jasa; 7. Agen Pengadaan adalah UKPB) atau Pelaku Usaha yang melaksanakan sebagian atau seluruh pekerjaan Pengadaan Barang dan/atau Jasa yang diberi kepercayaan oleh BLUD sebagai pihak pemberi pekerjaan; 8. Penyelenggara Swakelola adalah Tim yang menyelenggarakan kegiatan secara Swakelola; dan 8. Bendahara APBD/Subsidi/BOP/8OK (biasanya di BLUD Kesehatan) yaitu Bendahara yang menerima, menyimpan, mengeluarkan/menyetor, mencatat dan mempertanggungjawabkan dana APBD yang berasal dari Rekening Kas Umum Daerah baik melalui mekanisme pelimpahan uang persediaan/ganti ang persediaan/tambah uang persediaan (UP/GU) maupun mekanisme langsung/lumpsump (LS). Untuk keperluan penatausahaan Keuangan BLUD ini, Bendahara APBD/Subsidi/B0P/BOK dapat diabaikan karena menggunakan mekanisme tersendiri sebagaimana yang telah diatur oleh Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2008 tentang Tata Cara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara serta Penyampaiannya (selanjutnya disebut Permendagri 55/2008). Pada Permendagri tersebut Bendahara tersebut disebut sebagai Bendahara Pengeluaran Pembantu yang membantu Kuasa Pengguna Anggaran (selanjutnya disebut KPA) secara administratif dan membantu Bendahara pengeluaran di SKPD secara fungsional. Namun dalam keadaan tertentu bisa saja Bendahara |APBD/Subsidi/80P/B0K dilibatkan dalam sistem Keuangan BLUD untuk mencatat transaksi-transaksi Yang sumberdananya dari Rekening Kas Umum Daerah. KPA tersebut sebagaimana telah dijelaskan pada Bab sebelumnya adalah Kepala UPTO atau Pemimpin BLUD.an Permendagri 79/2018 pada format Laporan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan serdasarkan lampiran Permenda 2350 a yp pos akun jas layanan, hibah, hail Kerjasama dan pendapatan BLUD yang sh, SO ae rytan APBD tidak terinat. Kemudian pada format Surat Pernyataan Tanggung Jawab ssp1)) ada 1 (satu) paragraf berbunyi ; . Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang pessnva-bersumber dari Jasa Layanan, Mibah, Hasil Kerja Sama dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah_dan digunakan langsung pada bulan tahun anggaran (Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pembiayaan terlampir) Berdasarkan kedua narasi tersebut dapat disimpulkan bahwa penatausahaan yang dilaksanakan tidak mencakup penggunaan dana yang bersumber dari pendapatan APBD karena sudah dilakukan oleh Bendahara APBD/Subsidi/BOP/BOK atau Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD. Sebagaimana yang telah dijelaskan dalam Bab sebelumnya, komponen pendapatan BLUD dalam RBA termasuk didalamnya pendapatan APBD. Kemudian contoh format Laporan Realisasi Anggaran pada lampiran PSAP 13 terdapat pos pendapatan jasa layanan dari entitas akuntansi/ entitas pelaporan yang diartikan sama dengan pendapatan APBD pada BLUD. Pasal 70 ayat (1) Permendagri 79/2018 menjelaskan bahwa untuk pengelolaan kas BLUD, pemimpin membuka rekening kas BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kemudian pada ayat (2) menjelaskan bahwa rekening kas BLUD digunakan untuk menampung penerimaan dan pengeluaran kas yang dananya bersumber dari pendapatan BLUD (dana yang bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah). Jika kita melihat ke Pemerintah Daerah terdapat rekening kas umum daerah, kemudian Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran juga memiliki rekening Bendahara Penerimaan dan rekening Bendahara Pengeluaran. Hal yang sama berlaku juga untuk Bendahara Penerimaan Pembantu dan Bendahara Pengeluaran Pembantu yang terdapat di UPTD. Jika melihat BLUD, ada 2 (dua) Bendahara yang diatur Permendagri 79/2018 yaitu Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran. Dengan demikian rekening kas BLUD dipegang oleh Pejabat ‘Keuangan. Pada mekanisme ini semua penerimaan dan pengeluaran kas BLUD bermuara di Rekening kas BLUD dipegang oleh Pejabat Keuangan ini. Bendahara Penerimaan BLUD dan Bendahara Pengeluaran BLUD berlaku seperti Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran di Pemerintah Daerah dan memiliki rekening bank tersenditi baik keduanya atau salah satunya. Bendahara Penerimaan BLUD dalam batas waktu yang ditentukan (untuk Pemerintah Daerah biasanya diatur paling lama 1 hari kecuali keadaan geografis kurang mendukung atau penerimaan tersebut merupakan dana titipan pihak ketiga, uang jaminan, uang muka pelayanan) menyetor penerimaan yang diterimanya secara tunai ke rekening kas BLUD. Pendapatan secara non tunai dilakukan dengan cara menyetor atau transfer langsung ke Rekening Bendahara Penerimaan dan/atau Rekening kas BLUD. Dalam hal Pemimpin BLUD berhalangan sementara atau tetap sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan, dapat ditunjuk pejabat yang diberi kewenangan untuk menandatangani Surat Otorises! Pencairan Dana (Surat-OPO). Dalam hal Pemimpin BLUD berhalangan sementara atau tetap, penunjukkan pejabat yang diberi kewenangan menandatangani Surat-OPD ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD Yang membawahi BLUD. Pejabat yang diberi kewenangan menggantikan Pemimpin BLUD berhlané2" sementara atau tetap tersebut dapat diambil dari pejabat di SKPD yang secara operasional membidanetugas dan fungsi UPT BLUD atau Pemimpin BLUD yang lain ng lain atau Pelaksan: i eer an epee lain atau Pelaksana Tugas (PLT) yang ditunjuk alam proses penyusunan penatausahaan penerimaan dan/atau pengeluaran BLUD dapat ditemukan adanya transaksi Koreksi atas pendapatan dan/atau belanja yang dilakukan/diterima sebelumnya. Oleh varena itu, perlu dilakukan penyesuaian atas koreksi tersebut. Koreksi yang dapat terjadi diantaranya adalal 3. Contoh koreksi kesalahan pendapatan: Koreksi pendapatan yang mempengaruhi kas BLUD dapat timbul dari adanya kesalahan perhitungan, kesalahan dalam penerapan standar dan kebijakan akuntansi, serta kesalahan interpretasi fakta, atau kelalaian. Dimana, dokumen pencairan yang dapat digunakan berupa surat pencairan dana BLUD, kuitansi atau dokumen lainnya yang sah. Perlakuan untuk transaksi koreksi pendapatan atas penerimaan pendapatan pada periode tahun berkenaan dibukukan sebagai pengurang pendapatan periode tahun bersangkutan. Sedangkan untuk koreksi dan Pengembalian atas penerimaan pendapatan yang terjadi pada periode tahun sebelumnya, dibukukan sebagai belanja lain pada periode ditemukan kesalahan, koreksi dan pengembalian tersebut. Misalnya pengembalian pendapatan/uang muka pasien yang terjadi pada periode berjalan ataupun periode sebelumnya, b. Contoh koreksi kesalahan belanja BLUD dapat melakukan koreksi karena suatu pengeluaran belanja diterima kembali oleh kas BLUD/Bendahara Penerimaan BLUD. Dimana, dokumen pencairan yang dapat digunakan berupa surat tanda setoran, nota kredit atau dokumen lainnya yang sah. Apabila koreksi belanja terjadi pada sebuah periode pengeluaran belanja, maka penerimaan kembali tersebut dibukukan sebagai pengurang belanja pada periode tahun yang sama. Namun, jika penerimaan atas koreksi kesalahan belanja tersebut diterima pada periode tahun berikutnya, maka penerimaan atas koreksi pengeluaran belanja dibukukan dalam pendapatan lain-Iain. Misalnya koreksi belanja gaji yang terjadi pada periode berjalan ataupun periode sebelumnya. Berdasarkan pos akun besar anggaran BLUD, penatausahaan dibagi menjadi 3 (tiga) jenis yaitu: penatausahaan pendapatan BLUD; penatausahaan belanja BLUD; dan penatausahaan pembiayaan BLUD, dan berdasarkan kemungkinan-kemungkinan mekanisme, jenis bendahara dan jumlah rekening kas yang, ‘as maka dapat dirumuskan penatausahaan keuangannya sebagai berikut: digunakan ‘A. Proses Pelaksanaan Pendapatan BLUD Untuk melaksanakan penatausahaan pendapatan BLUD perlu diingat Kembali apa saja komponen dari pendapatan BLUD tersebut. Pada Bab sebelumnya telah dijelaskan komponen-komponen pendapatan BLUD dapat bersumber dari: a. Jasalayanan Jasa layanan berupa imbalan yang diperoleh dari masyarakat. b. Hibah Hibah berupa berupa hibah terikat dan hibah tidak terikat yang diperoleh dari masyarakat atau badan lain. Hibah tersebut digunakan sesuai dengan tujuan pemberian hibah, sesuai dengan peruntuksnnya yang selaras dengan tujuan BLUD sebagalmana tercantum dalam naskah perjanjian hibah, : ©. Hasil kerjasama dengan pihak lain : Hasil kerjacama dengan pihak lain berupa hasil yang diperoleh dari kerjasama BLUD. |. APBD APBD berupa pendapatan yang berasal dari penerimaan dari kas umum daerah yang digunakan untuk belanje kegiatan yang bersumber dari DPA APBD Dinas Kesehatan diluar DPA BLUD atau DPA yang berasal dari anggaran belanja yang mengunakan dana BLUD (biasa dikenal dengan isitilah dana fungsional). jasa layanan yang diberikan kepada BLUD 241r42 fe. Lain-lain pendapatan BLUD yang sah Lain-lain pendapatan BLUD yang sah meliputi a) jasa giro; b)_pendapatan bunga; ©) keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing; 4d) komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh BLUD; e) investasi; dan f)_pengembangan usaha Pengembangan usaha dilakukan melalui pembentukan unit usaha untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat. Unit usaha merupakan bagian dari BLUD yang bertugas melakukan pengembangan layanan dan mengoptimalkan sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan BLUD. Realisasi 5 (lima) jenis pendapatan BLUD tersebut dapat dilaksanakan melalui suatu mekanisme berdasarkan beberapa alternatif. Untuk lebih memahami penatausahaan pendapatan BLUD ini, penjelasan akan menggunakan alternatif terlengkap yaitu terdapat 3 (tiga) rekening yaitu rekening kas BLUD, rekening di bendahara penerimaan BLUD, dan rekening di bendahara pengeluaran BLUD sebagai berikut: Tanda Bult. Bendahara Bendahara penerimaan BLUD menerima pembayaran sejumiah uang yang tertera pa Pembayaran (TBP) dan/atau dokumen lain yang dipersamakan dari pemberi pendapa “penerimaan BLUD mempunyai kewajiban untuk melakukan pemeriksaan kesesuaian antara jumiah tuang dengan jumlah yang tertera pada dokumen penerimaan uang, 5 Bendahara penerimaan BLUD kemudian membuat Tanda Bukti Pembayaran/bukti lain yang sah ‘minimal 3 (tiga) lembar dimana lembar asii untuk diberikan kepada pemberi pendapatan dan Salinan 1 untuk arsip Bendahara Penerimaan BLUD dan Salinan 2 untuk arsip. Setiap penerimaan yang diterima oleh bendahara penerimaan BLUD idealnya harus disetor ke rekening kas BLUD paling lambat 1 (satu) hari kerja berikutnya dengan menggunakan formulir Surat Tanda Setoran (STS). Dalam keadaan tertentu misalnya karena kondisi geografis atau ketersediaan Lembaga keuangan terdekat jauh dari lokasi BLUD atau karena jumlah penerimaan BLUD tidak sebanding dengan biaya penyetoran jika dilakukan setiap hari atau penerimaan tersebut merupakan dana titipan pihak ketiga, uang jaminan, uang muka pelayanan, maka batas waktu penyetoran paling tambat 1 (satu) hari kerja berikutnya dapat dikecualikan dan diatur batas waktu yang wajar bagi BLUD untuk dapat menyetor penerimaannya. Format dokumen Tanda Bukti Pembayaran (TBP) dan Surat Tanda Setoran (STS) dibuat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. Berikut adalah contoh format TBP dan STS yang dapat dijadikan contoh:Tabel 1 PEMERINTAH PROVINSUKABUPATENIKOTA BLUD 2) w TANDA BUKTI PEMBAYARAN NOMOR BUKTI : (3) ‘a, Bendahara Penerimaan BLUD “ telah menerima uang sebesar "ey ‘ )(6) .Dan Nama ” Alamat i ¢. Sebagai pembayaran A — Kode Rekening (10) T Sumfah (Rp) (11) XX0K KIO XXIII 0K 4, Tanggal uang diterima Mengetahui (13) Bendahara Penerimaan BLUD (ttd) (nama lengkap) (12) Pembayar/Penyetor/Kasir (13) (tay {nama lengkap) NIP. Lembar asii Untuk pembayarlpenyetor pihak ketiga Salinan 1 Untuk arsip bendahara penerimaan BLUD Salinan 2 Arsip “ttd untuk kasir optional Petunjuk Pengisian Tanda Bukti Pembayaran (T8P): 1. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota;, 2. BLUD diisi nama BLUD yang bersangkutan; 3. Nomor Bukti diisi nomor TBP; 4. Bendahara Penerimaan BLUD dilsi nama Bendaharan Penerimaan BLUD; 5. Telah menerima uang sebesar diisi dengan jumlah uang yang diterima secara nominal; 6. 7. 8 9. Diisi jumlah uang yang diterima dalam huruf, Nama diisi nama pembayar layanan barang dan/atau jasa BLUD; Alamat diisi alamat dari pemberi pendapatan; Sebagai pembayaran diisi dengan uraian pendapatan BLUD berdasarkan kodefikasi akun BLUD; 10. Kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek, sub rincian objek pendapatan berdasarkan kodefikasi akun BLUD; 11. Jumlah diisi dengan jumlah penerimaan yang diperoleh menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek, sub rincian objek pendapatan BLUD. 12. Tanggal uang diterima diisi tanggal saat penerimaan pendapatan dari pemberi pendapatan. 13. Tanda Bukti Pembayaran ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai dan Pembayar/Penyetor/Kasir.PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATENIKOTA. a BLUD ete (2) SURAT TANDA SETORAN (STS) STS No. . a) Bank :.... 7) No. Rekening 6) Harap diterima uang sebesar 5 (6) (dengan hurut) (eee . a) Dengan rincian penerimaan sebagai berikut: (7) No. Kode Rekening in Rincian Objek | Jumiah (Rp) Mengetahui, . Tanggal ......-0--- (9) Pemimpin BLUD Bendahara Penerimaan BLUD (ttd) (tta) (Nama Lengkap) Nama Lenakap) NIP. .. NIP. .. (Catatan: STS dilampiri Slip Setoran Bank) Petunjuk Pengisian Surat Tanda Setoran (STS) Provinsi/kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota; BLUD diisi nama BLUD yang bersangkutan; ‘Nomor Bukti diisi nomor STS; ‘Bank diisi nama bank tempat rekening kas BLUD; ‘No. Rekening diisi no rekening bank tempat rekening kas BLUD; Telah menerima uang sebesar diisi dengan jurlah uang yang diterima secara nominal dan jumlah vang yang diterima dalam huruf; 7. Tabel disi sebagai berikut 2. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening setlap rincian objek pedapatan; b. Kolom uraian rincian objek diisi dengan uraian nama rincian objek. © _ Kolom jumlah diisi dengan jumtah nilai nominal penerimaan setiap rinclan objek pendapatan. 8. Tanggal vang diterima isi tanggal saat penerimaan uang dari STS Jo, Lama tbukota,bulan, tahun disi berdasarkan pembuatan STS; STS ditandatangani oleh Bendahara Pé fenerimaan BLUD dan Pemimpin BLUD dengan mencantumkan nama lengkap.Contoh Format Nota Kredit Bank Nama Bank... (1) 20... (3) lamat ... (2) Alamat .... (2) vth Pimpinan BLUD. Alamat ... (4) NOTA kREDIT: Telah diterima pendapatan dari... (5) sebesar Rp. ret al (6) dan telah dikreditkan di nomor rekening .... (7) atas nama ji Pihak Bank, (9) (td) Nama/labatan Petunjuk Pengisian Nota Kredit: Diisi dengan nama bank rekening kas BLUD; Diisi dengan alamat bank rekening kas BLUD; Diisi dengan lokasi tempat dan tanggal bulan dan tahun nota kredit dibuat; Diisi dengan alamat BLUD; Diisi dengan jenis sumber pendapatan BLUD yang diterima; Diisi dengan jumlah besaran yang di-nota kreditkan; Diisi dengan nomor rekening bendahara atau rekening kas BLUD; Diisi dengan pemilik/pemegang rekening; Diisi dengan nama dan jabatan beserta tanda tangan dari pihak bank bersangkutan. Pembukuan Pendapatan Bendahara Penerimaan BLUD Transaksi penerimaan pendapatan BLUD yang menggunakan minimal dokumen TBP dan STS akan melalui sedikitnya 3 kemungkinan mekanisme pembukuan atau pencatatan berdasarkan cara penerimaan pendapatannya. Ketiganya adalah: 1, Pembukuan atas Pendapatan secara Tunai 2. Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Bank Bendahara Penerimaan BLUD 3. Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Kas BLUD Berikut adalah penjelasan lebih lanjut ketiga pola pembukuan pendapatan BLUD tersebut: 1, Pembukuan atas Pendapatan Secara Tun: Proses pencatatan yang dilakukan dimulai dari saat bendahara penerimaan BLUD menerima pembayaran tunai dari pemberi pendapatan. Apabila pembayaran menggunakan cek, maka pencatatan dilakukan ketika cek tersebut diuangkan bukan pada saat cek tersebut diterima. Selanjutnya pencatatan dilakukan pada saat bendahara penerimaan BLUD menyetorkan pendapatan yang diterimanya ke rekening kas umum BLUD. Pencatatan dilakukan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran. Langkah-langkah pembukuan pada saat penerimaan tunal adalah sebagai berikut: 4) Berdasarkan Tanda Bukti Penerimaan(T8P)/Bukti Lain Yang Sah, bendahara penerimaan BLUD mengisi Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian penerimaan kolom tanggal dan kolom nomor bukti. Bendahara penerimaan juga mengisi informasi di kolom uraian bawah pembayaran dilakukan secara tunal>) Kemusdian bendahara penerimaan mengidentifikasi jenis dan kode rekening pendapatan Lalu bendahara penerimaan BLUD mengisi kolom kode rekening. 3) Bendahara penerimaan BLUD mencatat nilai transaksi pada kolom jumlah, Langkah-langkah pembukuan pada saat penyetoran adalah sebagai berikut: 1) Bendahara penerimaan membuat STS dan melakukan penyetoran pendapatan yang diterimanya ke rekening kas umum BLUD. 2) Bendahara penerimaan mencatat penyetoran ke rekening kas umum BLUD pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian pengeluaran di kolom Tanggal, No. STS dan Jumlah Penyetoran 3) Selain pembukuan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran, bendahara penerimaan mengisi register STS. Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Bank Bendahara Penerimaan BLUD Pemberi pendapatan dapat melakukan pembayaran melalui rekening bendahara penerimaan BLUD. Dalam kondisi tersebut, pencatatan dilakukan saat bendahara penerimaan BLUD menerima informasi dari bank mengenai adanya penerimaan pendapatan pada rekening bendahara penerimaan BLUD hingga penyetorannya. Pencatatan dilakukan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada saat penerimaan dan pada saat penyetoran, Langkah-langkah dalam membukukan penerimaan yang diterima di rekening bank bendahara penerimaan BLUD adalah sebagai berikut: 1) Bendahara penerimaan BLUD menerima pemberitahuan dari bank (pemberitahuan tergantung dari mekanisme yang digunakan) mengenai adanya penerimaan di rekening bendahara penerimaan iz 2) Berdasarkan info tersebut dak info pembayaran dari penerima layanan barang dan/atau jasa_) (bisa berupa slip setoran atau bukti lain yang sah), bendahara penerimaan BLUD melakukan verifikasi dan rekonsiliasi atas penerimaan tersebut 3) Setelah melakukan verifikasi dan mengetahui asal penerimaan, bendahara penerimaan BLUD mencatat penerimaan di Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian penerimaan kolom no. bukti, kolom tanggal. Pada kolom uraian diisi dengan informasi pembayaran dilakukan melalui rekening bendahara penerimaan BLUD. 4) Kemudian bendahara penerimaan BLUD mengisi kolom kode rekening sesuai dengan jenis pendapatan yang diterima. Setelah itu bendahara mengisi kolom jumlah sesuai dengan jumlah penerimaan yang didapat. Langkah-langkah dalam membukukan penyetoran ke rekening kas umum pusat BLUD atas penerimaan pendapatan melalui rekening bank bendahara penerimaan BLUD adalah sebagai berikut: 1) Bendahara penerimaan membuat STS dan melakukan penyetoran pendapatan yang diterimanya dengan cara transfer melalui rekening bank bendahara penerimaan BLUD ke rekening kas BLUD. 2) Bendahara penerimaan mencatat penyetoran ke rekening kas BLUD pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian pengeluaran pada kolom Tanggal, No. STS dan Jumlah Penyetoran. 3) Selain pembukuan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran, bendahara penerimaan LUD ‘mengisi register STS.3, Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Kas BLUD Pember ened dapat melakukan pembayaran secara langsung melalui rekening kas BLUD. Pencatatan diiakukan saat bendahara penerimaan BLUD menerima informasi mengenai adanya ppenerimaan pendapatan pada rekening kas BLUD. Pencatatan dilakukan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran Langkah-langkah dalam membukukan penerimaan yang diterima langsung di rekening bank ‘umum kas BLUD adalah sebagai berikut: 1) Bendahara penerimaan menerima slip setoran/bukt lain yang sah d yemberi pendapatan atas pembayaran yang mereka lakukan ke rekening kas BLUD. 2) Berdasarkan slip setoran/buktilainnya, bendahara penerimaan mencatat penerimaan BLUD pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian penerimaan. 3) Lalu berdasarkan slip setoran/bukti lainnya, bendahara penerimaan BLUD juga mencatat pengeluaran pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian pengeluaran. Format dan cara pengisian Buku Penerimaan dan Penyetoran serta Register STS yang digunakan oleh Bendahara Penerimaan BLUD dokumen yang dapat dijadikan contoh adalah sebagai berikut: 247Teexouay een) ( IN €NTg veewusueg exeyepueg seS9998 Sey opjes 1edepia} Ue 1WeY YaIO drum Ip UeLojeKuad Uep UeEWILaUeg nyng * (2) Ng vided, nekuayinyeiabuoyy cee) 6) “oy jeb5uei ui wey ped efuuley 0 yueg opies 0 reuny ‘0 ) weg wipe, sey esis eyiojasiq Buek yeunr ueewusuag yejwne (9) yewing ania i SORTER IRE E [emy Opies 7 eT 2 9 5 ¥ & z r sus‘on | yejwne vueresn, Suwerey epoy, ewehequiod | 161 | syesuert | oy, _ z e189 yng “ON ey esojakueg i ueewiueueg = oer oF ) (2)petunjuk Pengsian Buku Penerimaan dan Penyetoran BLUD: 2 rowinsi/Kabupaten/Kota disi dengan nama ProvinsKabupaten, £10 dis nama BLUD yang bersangkutan, paten Kota; Tahun anggaran disi tahun anggaran saat Buku Penerimaan dan P imaan dan Penyetoran BLUD disusun; pengisian 11 (sebelas) kolom pada tabel disi dengan cara sebagai berikut. ‘+ Kolom (1) diis! dengan nomor urut transaksi Buku Penerimaan dan Penyetoran. (dimulai dari nomor 1 dan seterusnya) Nomor urut yang digunakan adalah nomor urut pr transaksi bukan per pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua atau lebih pencatatan, maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup menggunakan nomor urut transaksi yang pertama Kali dicatat + Kolom (2) diisi dengan nomor bukti transaksi penerimaan, ‘+ Kolom (3) diisi dengan tanggal transaksi penerimaan. ‘+ Kolom (4) diisi dengan cara pembayaran melalui kas bendahara atau bank + Kolom (5) diisi dengan nomor kode rekening, ‘+ Kolom (6) diisi dengan uraian transaksi. ‘+ Kolom (7) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan. + Kolom (8) diisi dengan nomor bukti transaksi STS. ‘+ Kolom (9) diisi dengan tanggal transaksi penyetoran + Kolom (10) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penyetoran. ‘© Kolom (11) diisi dengan uraian keterangan jika diperlukan, Jumlah diisi penjumlahan dari kolom penerimaan dan penyetoran; Diisi Jrmlah Rp penerimaan saldo pada saat tanggal penutupan Buku Penerimaan dan Penyetoran; *) Diisi Jumlah Rp penyetoran saldo pada saat tanggal penutupan Buku Penerimaan dan Penyetoran; *) Diisi Jumlah Rp saldo sampai dengan saat tanggal penutupan Buku Penerimaan dan Penyetoran; *) Diisinilai Rp sisa kas dalam huruf jumiah saldo Rp dengan huruf saat penutupan Buku Penerimaan dan Penyetoran; *) Diisi jumlah saldo Rp yang dirinci menurut jumlah tunai, saldo bank dan surat berharga saat penutupan Buku Penerimaan dan Penyetoran; *) Tanda tangan ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan BLUD dan Pemimpin BLUD disertai nama lengkap. *) +) piisi hanya pada saat penutupan di akhir bulan untuk keperluan penyusunan Laporan Pertanggungjawaban ‘Bendahara Penerimaan BLUD Tabel3 PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATENIKOTA ...... (1) REGTER STS Buu) TaHUN ANGEARAN... (2) Bendahara Penerinaan (8 Baan 8 (6) wo | Be | Tangoat| Kode Retaring aan Torah [Penyetor | Ket Ts Z 5 spt HRI ee 20 (7) MengetahuiMenyetujui Pemimpin BLUD Benin Bain iD (ta) (8) (nama lenakap) {oama lengkap) NIP. ™ NIP. - Petunjuk Pengisian Register Surat Tanda Setoran (STS): 1 2 Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota; BLUD diisi nama BLUD yang bersangkutan;3. Tahun anggaran diisi tahun anggaran penyusunan Register STS; Bendahara Penerimaan BLUD diisi nama Bendaharan Penerimaan BLUD; Bulan diisi Bulan periode daftar STS yang ada pada suatu Bulan; 6. Pengisian 8 (delapan) kolom pada tabel diisi dengan cara sebagai berikut: ‘+ Kolom (1) diisi dengan nomor urut transaksi STS. ‘* Kolom (2) diisi dengan nomor STs. ‘+ Kolom (3) diisi dengan tanggal STS. * _ Kolom (4) diisi dengan nomor kode rekening transaksi di STS. * Kolom (5) diisi dengan uraian transaks STS. ‘+ Kolom (6) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan yang disetor menggunakan STS, * Kolm (7) diisi dengan nama penyetor penerimaan ke Rekening Kas BLUD ‘+ Kolom (8) diisi dengan keterangan yang dianggap perlu. 7. Nama ibukota, tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan saat pembuatan Register STS; 8. Register STS ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan BLUD dan Pemimpin BLUD dengan ‘mencantumkan nama lengkap. Proses Pelaksanaan Belanja BLUD Untuk melaksanakan penatausahaan belanja BLUD perlu diingat kembali apa saja komponen dari belanja BLUD tersebut. Pada Bab sebelumnya telah dijelaskan komponen-komponen belanja BLUD adalah Belanja Operasional dan Belanja Modal. Realisasi dari belanja BLUD tersebut dapat dilaksanakan melalui suatu mekanisme berdasarkan beberapa alternatif yang dijelaskan sebelumnya. Untuk lebih memahami penatausahaan belanja / BLUD ini, penjelasan akan menggunakan alternatif terlengkap yaitu terdapat 3 (tiga) rekening yaitu rekening kas BLUD, rekening di bendahara penerimaan BLUD, dan rekening di bendahara pengeluaran BLUD sebagai berikut: Bendahara pengeluaran BLUD mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana (Surat-PPD) dalam rangka melaksanakan belanja. Dalam hal ini bendahara pengeluaran BLUD menyusun Surat-PPD yang dapat berupa 1. Surat-PPD Uang Persediaan (UP), dipergunakan untuk mengisi uang persediaan (UP) tiap-tiap BLUD. Pengajuan Surat-PPD-UP hanya dilakukan sekali dalam setahun, selanjutnya untuk mengisi saldo uang persediaan akan menggunakan Surat-PPD-GU., 2. Ganti Uang (GU); yang dipergunakan untuk mengganti UP yang sudah terpakai. Diajukan ketika UP habis. Misal, suatu PPD mendapatkan alokasi UP pada tanggal 4 Januari sebesar Rp 10.000.000. Pada tanggal 20 Januari UP tersebut telah terpakai sebesar Rp 9.750.000, maka PPD- GU yang diajukan adalah sebesar Rp 9.750.000 untuk mengembalikan saldo UP ke jumiah semula. 3. Langsung (LS); yang dipergunakan untuk pembayaran langsung pada pihak ketiga dengan jumlah yang telah ditetapkan Berikut adalah penjelasan lebih rinci atas ketiga jenis PPD tersebut. 1. Surat-PPD Uang Persediaan (UP) Bendahara pengeluaran mengajukan Surat-PPD Uang Persediaan (UP) setiap awal tahun anggaran setelah dikeluarkannya SK Pemimpin BLUD tentang besaran UP. Surat-PPD-UP dipergunakan untuk mengisi uang persediaan tiap-tiap BLUD. Pengajuan UP hanya dilakukan sekali dalam setahun tanpa pembebanan pada kode rekening tertentu. Penetapan besaran UP merupakan kewenangan BLUD masing-masing yang ditetapkan dalam Basan Pemimpin BLUD. Beberapa alternatif cara penghitungan besaran UP dapat dilakukan iantaranya adalah sebagai berikut:ora 1. Penetapan UP berdasarkan Pagu Anggaran ra perhitungan ini di Soataeaen are aa ae Cara menetapkan batas maksimal nisi UP berdasatkan fa Gigambarkan dalam contoh dibawah ini "A SKPD yang menampung dana BLUD sebagaimana maksimal RP-50.000.000, untuk Pagu DPA SkPD sampai dengan Rp 500,000.000. maksimal Rp.75.000.000, untuk Pagu Dp, fp 3.000.000,000. BU DPA SKPD diatas Rp.500.000.000 sampai dengan maksimal Rp.100.000.000, untuk Pagu DPA SKPD diatas Rp.1.000.000.000. Cara 2. Penetapan UP berdasarkan Rencana Pembayaran UP/GU Secara sederhana, penghitungan besaran UP dapat diawali dengan mengidentifikasi kelompok, jenis, objek ataupun rincian objek belanja dalam DBA yang direncanakan akan dilaksanakan dengan cara (5. Selanjutnya jumlah nilai secara keseluruhan dari DBA dikurangi dengan nilai yang akan dibayarkan melalui LS sisanya akan dibiayal dengan menggunakan mekanisme vang persediaan. Kemudian, dilakukan proyeksi berapa kali bendahara pengeluaran BLUD yang bersangkutan akan melakukan SPJ. Jika 12 kali, maka jumiah tadi dibagi 12, Jika 20 kali, maka dibagi 20. Dalam menghitung besaran UP, dengan cara ini menggunakan pendekatan rumus di bawah ini: Rencana Pembayaran dengan UP/GU 12 Rencana pembayaran dengan UP/GU diperoleh dari total belanja daerah pada BLUD dikurangi dengan rencana pembayaran dengan LS. Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah: Besaran UI a. Berdasarkan jumlah anggaran untuk belanja tidak langsung. tentukan rencana penarikan dana dengan cara Langsung (LS), b. Berdasarkan anggaran DBA tentukan mekanisme penarikan dengan UP atau LS dari masing- masing kegiatan belanja langsung. Menentukan jumlah (total) belanja langsung. d. Menentukan jumiah belanja daerah, yang merupakan penjumlahan antara belanja tidak langsung dengan belanja langsung. fe Menentukan besaran rencana belanja dengan LS, yang merupakan penjumlahan antara besaran LS dari belanja tidak langsung dan belanja langsung yang dilakukan dengan LS. {. Menentukan besaran rencana belanja dengan UP/GU, yang merupakan penjumlahan antara rencana pembayaran dengan UP/GU dari keseluruhan belanja langsung dari semua kegiatan. Menentukan besaran UP. ‘Memasukkan data-data di atas ke dalam format UP. i. Apabila BLUD menggunakan cara ini, maka setiap BLUD harus mampu melakukan estimasi ferdapat setiap belanja, apakah akan dilakukan dengan LS atau UP. Sehingga diperoleh perhitungan UP yang akurat dan sesuai dengan kebutuhan. 251lustrasi pet hitungan UP dengan format “ ee pada tabel berikut ini PEMERINTAH PROVINSIKABUPATENIKOTA ...... (1) FORMAT DASAR PERHITUNGAN UP BLUD @ TAHUN ANGGARAN ...... (3) __ Rencana Pembayaran- “ _[_uricu a — = ae Program A — Kegatant — sees |e [Kegiatan 2 7 — | Program 8 z= - Kegiatan3 Kegiatan ¢ Total Belanja Rencana Pembayaran dengan LS | Rencana Pembayaran dengan UPIGU ‘Besaran UP. s 20.48) Pemimpin BLUD (tta) (6) {nama lengkap) NIP Cara Pengisian Tabel Format Dasar Perhitungan UP: 1. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota; BLUD diisi nama BLUD yang bersangkutan; 2 3. Tahun Anggaran diisi tahun anggaran dilaksanakannya belanja program dan kegiatan BLUO; 4. Tabel diisi dengan cara: a b. a. f 8 h. Kolom 1 diisi Keterangan nama program dan kegiatan BLUD Kolom 2 diisi jumlah anggaran untuk masing-masing program dan kegiatan Kolom 3 diisi dengan jumlah anggaran belanja program dan kegiatan yang pelaksanaannya direncanakan dengan menggunakan LS Kolom 4 diisi dengan jumlah anggaran belanja program dan kegiatan yang pelaksanaannya direncanakan dengan menggunakan UP/GU Total Belanja Daerah adalah jumlah anggaran belanja program dan kegiatan yang dilaksanakan LUD Rencana Pembayaran Dengan LS diisi dari jumlah kolom 3 Rencana Pembayaran Dengan UP/GU diisi dari jumlah kolom 5 Besaran UP diisi dengan jumlah Rencana Pembayaran Dengan UP/GU dibagi jumlah rencana penggantian UP (misalkan 12 kali atau 24 kali) ‘5. Nama ibukota, tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan saat pembuatan Format Dasar Perhitungan UP; dan Format Dasar Perhitungan UP ditandatangani oleh Pemimpin BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. Setelah besaran UP sudah ditentukan berdasarkan Format Dasar Perhitungan UP yang ditetapkan oleh Pemimpin BLUD dengan surat keputusan maka bendahara pengeluaran LUO mempersiapkan dokumen-dokumen yang jerlukan sebagai lampiran dalam pengajuan Surat~ PPD UP, selain dari dokumen Surat-PPD UP itu sendiri. Lampiran tersebut antara lain: 2 Salinan Sk Pemimpin BLUD tentang Penetapan Uang Persediaan (UP) untuk BLUD b. Surat-Peo UP Lampiran lain yang diperlukan2 PEMERINTAH PROVINS/KABUPATE! NIKOTA ... SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA UANG PERS! (SURAT-PPD-UP) NoMoR. ) EDMAN 2) pepaubn- (3) tentang Penetapan Jumiah Uang Persediaan untuk sexsassan Keputusan Pemimpin LUD... Nomor..Tanggal 4), bersama ini Karni mengajukan Surat Per ud 4 'galukan Surat Permintaan Pencairan Dana Uang Persediaan sejumlah Rp... (5) erbiang (6) ama dan Nomor Rekening roa Bank 20...(8) Bendahara Pengeluaran BLUD (tta) (9) (nama lengkap) NIP. petunjuk Pengisian Formulir Rencana Penggunaan Surat-PPD-UP: 1. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota; 2. Nomor diisi dengan nomor Surat-PPD-UP. 3, Nomor Keputusan Kepala Daerah dis dengan nomor Keputusan Kepala Daerah yang mendasari penetapan jumlah dana UP. Diikuti dengan pengisian tanggal Keputusan Kepala Daerah tersebut. 4. BLUD diisi dengan nama BLUD yang menerbitkan PPD-UP dan besaran UP-nya ditetapkan lewat Keputusan Kepala Daerah. 5. Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang ditetapkan untuk BLUD tersebut. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan. 7. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran BLUD pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan Surat-PPD-UP; 8. Nama ibukota, tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan saat pembuatan Surat-PPD-UP; dan 9. Surat-PPD-UP ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. Surat-PPD Ganti Uang Persediaan (GU) Pada saat uang persediaan telah terpakai bendahara pengeluaran BLUD dapat mengajukan Surat-PPD Ganti Uang Persediaan (GU) dengan besaran sejumlah SPJ penggunaan uang persediaan yang telah disahkan pada periode waktu tertentu, dengan adanya persyaratan pengajuan GU yang dapat ditentukan mengikuti Kemampuan keuangan BLUD. Surat-PPD GU tersebut dapat disampaikan untuk satu Kegiatan tertentu atau beberapa kegiatan sesuai dengan kebutuhan yang ada. Misal, BLUD mendapatkan alokasi Uang Persediaan pada tanggal 4 Januari sebesar 8p100.000.000. Pada tanggal 20 Januari telah terlaksana 2 (dua) kegiatan yang menghabiskan uang UP sebesar Rp80.000.000, maka Surat-PPD GU yang diajukan adalah sebesar Rp 80.000.000 dengan pembebanan pada kode rekening belanja terkait kegiatan tersebut. UD mempersiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai Bendahara Pengeluaran BL jokumen Surat-PPD GU itu sendiri. lampiran dalam pengajuan Surat-PPD GU, selain dari d Lampiran tersebut antara lain: a. Salinan Anggaran Kas BLUDb, Surat-PPD GU c, Laporan Pertanggungjawaban Uang Persediaan d. Bukti-bukti belanja yang lengkap dan sah e.Lampiran lain yang diperlukan Tabel 6. PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA (SURAT-PPD GU) NOMOR (2) RINGKASAN (1) SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA GANTI UANG PERSEDIAAN ——_ ~Ringkasan DBA/DBAI Jumlah dana DBA/DBAP | Rp. mee Ringkasan Anggaran Kas —Anggaran Kas - - iwulan 1 Triwulan 2 = —Triwutan 3 - 7 Trwulan 4 7 — To Jumiah | Rp. wD Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan |p | a ett sebelumnya (Il) |? Ringkasan Belanja — Belanja UPIGU [ Belanja Ls 4 : 7 ae - — a Jumlah | Rp. i ‘Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan |p, (ill) RINGIAN PENGGUNAAN (4) Program: Kegiatan: Sub Kegiatan | Kode Rekening Uraian Jumiah Total ‘Jumlan PPD yang diminta 6 Terbilang 6) Nama dan Nomor Rekening Bank a” .20..(8) Bendahara Pengeluaran BLUD (tta) ) (rama lergkap) NIP.L 2 3 Petunjuk Pengisian Formuli Rencana Penggunaan Surat-PPO.GU: Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provin: Nomor diisi dengan nomor Surat-PPD-GU; Tabel diisi dengan petunjuk sebagai berikut: si/Kabupaten/Kota; Jumlah dana OBAVDBAP disi dengan bersangkutan, 'gan jumlah dana DBA/DBAP untuk satu tahun anggaran yang Ringkasan Anggaran Kas dis den dengan ngkasn Anggaran fas yang tla dterbitkar/dtetapkan UtokBLUD yang bersangkutn, Maing masingAnggoan as per Tiaua,dsikon dla lo kolom yang tersedia, Lalu seluruh Ar Ai luruh Anggaran Kas untul rsangkutan dijumlahkan (dist So eaesin =o Untuk BLUD yang bersangkutan djumahkan ( Pada tempat yang disediakan (bertanda Ill. Rp ) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DBA/OBAP untuk satu tahun a tu tahun anggaran dengan jumlah tot nggaran Kas BLUD Triwulan berkenaan dan triwulansebelumnnye, — an a ae Pada kolom di samping kanan Surat-PPO Perun Sura tukan UP disi dengan dana yang telah dicairkan untuk keperluan UP. See Pada kolom di samping kanan Surat-PPD Peruntukan GU diisi dengan dana yang telah dicairkan untuk keperluan GU. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD Peruntukan LS diisi dengan dana yang telah dicairkan untuk keperluan pembayaran LS, @. Seluruh dana yang telah dicairkan dijumlahkan dan difsikan pada tempat dengan tanda Ill. RP h. Pada tempat dengan tanda Ill Rp disikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh ‘Anggaran Kas berkenaan dengan dana yang telah di-Surat-PPD-kan. abel dilsi dengan petunjuk sebagai berikut a. Program diisi dengan nama program dari jenis belanja 'b. Kegiatan disi dengan nama kegiatan dar jenis belanja. c_Sub Kegiatan diist dengan nama sub kegiatan dari jenis belanj. dd. Kolom kode rekening diss dengan kode rekening jenis belanja, fe. Kolom uraian disi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah di pada kolom kode rekening. f. Kolom jumiah tidak perlu dis kecuali pada baris TOTAL. fg. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana Surat-PPD-GU yang diminta, Diisi dengan nilai jurnlah/total PPD GU yang diminta, Terbilang diist dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL Nama den nomor rekening bank disi dengan nama bank beserta nomor rekening bank bendahara pengeluaran BLUD pada bank tersebut yang akan dipakal untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan Surat-PPO-GU; Nama ibukota, tanggal, bulan, tahun disi berdasarkan saat pembuatan Surat-PPD-GU; dan Saree pPD-GU ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP. Surat-PPD Langsung (LS) Surat-PPD Langsung (Surat-PPD LS) dipergunakan untuk pembayaran langsung pada pihak ketiga dengor jumiah yang telah ditetapkan, Bendahara Pengeluaran BLUD mempersiapkan dokumen- dJohernen yang diperlukan sebagai lampiran dalam pengajuan Surat-PPD LS, selain dari dokumen Surat-PPD LS itu sendi, Lampiran tersebut antara lain Untuk Surat-PPD LS terkait Gaji Pegawai BLUD, Honor dan Tunjangan a b, salinan Anggaran Kas 8LUD Surat-PPD LS Gaji Dokumen-Dokumen Pelengkap Daftar Gaji yang terdir atas: = pembayaran gaji induk; gail susulan; © -kekurangan gait: ‘= gaji terusan;* uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/ kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas; «Sk Pegawai BLUD; SK CPNS; © SK PNS; © SK kenaikan pangkat; © SK jabatan; + kenaikan gaji berkala; + surat pernyataan pelantikan; ‘+ surat pernyataan masih menduduki jabatan; * surat pernyataan melaksanakan tugas; * daftar keluarga (KP4); * fotokopi surat nikah; © fotokopi akte kelahiran; ‘+ surat keterangan pemberhentian pembayaran (SKPP) gaji; * daftar potongan sewa rumah dinas; * surat keterangan masih sekolah/kuliah; © surat pindah; © surat kematian; © SSP PPh Pasal 21; dan © peraturan perundang-undangan mengenai penghasilan pejabat pengelola BLUD, pegawai BLUD, Satuan Pengawas Internal (SPI) BLUD dan Dewan Pengawas BLUD. Lampiran lain yang diperlukan ituk Surat-PPD-LS terkait Belanja Barang dan Jasa serta Belanja Modal Salinan Anggaran Kas BLUD Draft Surat-PPD-LS Belanja Barang dan Jasa serta Belanja Modal Dokumen-Dokumen Terkait Kegiatan (disiapkan oleh Pejabat Teknis Kegiatan) yang terdiri atas: ‘+ SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut; * surat perjanjian kerjasama/kontrak antara Pemimpin BLUD dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga;, berita acara penyelesaian pekerjaan; berita acara serah terima barang dan jasa; berita acara pembayaran; ‘*_kuitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan Pejabat Teknis Kegiatan sertai disetujui oleh Pemimpin BLUD; surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan nonbank jika diperlukan; © dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri + berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur Panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa; surat angkutan atau Konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah ceria; surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari Pejabat Teknis Kegiatan apabila pekerjaan mengalami keterlambatan; foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/ penyelesaian pekerjaan;potongan BPJS (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan BPS); dan Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya Personil (billing rate), berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran. d. Lampiran lain yang diperlukan Tabel 7. PEMERINTAH PROVINSUKABUPATENIKOTA .....(1) ‘SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG (SURAT-PPD LS) _ a __NOMOR 2) 7 : Ringkasan Kegiatan ~ 1, Program 8) 2. Kegiatan : (4) 3, Sub Kegiatan fos (5) 4. Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : eoeeeee(B) 5. Nama Perusahaan - am . O) | 6 Bentuk Perusahaan a PTINV bv d Fimac.Lainlan (@) 7. Alamat Perusahaan 5 - seco) 8. Nama Pimpinan Perusahaan : 20) 8. Nama dan Nomor Rekening Bank: se — (at) 410. Nomor Kontrak : a (12) 11. Kegiatan Lanjutan YalBukan (13) 12. Waktu Pelaksanaan Kegiatan os 14) 13. Deskripsi Pekerjaan : (15) C Ringkasan DBA/DBAP (16) | Jumiah dana DBA/DBAP Rp 0) Ringkasan Anggaran Kas [ _No. Urut ‘Anggaran Kas Jumiah Dana I at Triwulan 1 | 2 Triwulan 2 I 3 TTriwulan 3 — I a4 - TTriwulan 4 Jumian | fi [Bisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan sebelumnya (FI) | Rp Ringkasan Belanja [Belanja UPIGU. _ [Belanja LS. - suman | Thy |(Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan (I-Il) Rp. RINCTAN RENCANA PENGGUNAAN (17) [ne Kode Rekening Uraign 2niah 1 21000 2 Total L (08) Terbilang aa] Nama dan Nomor Rekening Bank oo. Mengetahui, Bendahara Pengeluaran BLUD Pejabat Teknis Kegiatan (tea) (22) (eta) (22) (nama lengkap) {nama lengkap) reba 7 NP. .Petunjuk Pengisian Formulir Rencana Penggunaan Surat-PPO LS: 10. un. 2 B 14, 15. 16, ru 18, 19, 20, a, 2 Provinsi/Kabupaten/Kota isi dengan nama Provinsi/Kabupaten Kota; Nomor diss dengan nomor Surat-PPD-S; Program diisi dengan kode dan nama program peruntukan LS. Kegiatan disi dengan kode dan nama kegiatan peruntukan LS. Sub Kegiatan dilsi dengan kode dan nama sub kegiatan peruntukan LS. Nomor dan tanggal DBA/DBAP disi dengan nomor dan tanggal penetapan DBA/DBAP untuk kegiata. Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan LS. Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih salah satu bentuk perusahaan yang tersedia atau menuliskan bentuk perusahaannya jika memang bentuk perusahaan tidak ada pada pillhan yong tersedia ‘Alamat perusahaan disi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan tS. Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang melaksanakan kegiatan Ls. Nama dan nomor rekening bank dis! dengan nama dan nomor rekening bank dari pelaksana kegiatan Is. Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara BLUD dengan perusahaan pelaksana kegiatan Ls. Kegiatan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang pekerjaan bersifatlanjutan dan pili tidak jika memang bukan pekerjaan lanjutan, Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan, Deskripsi kegiatan diisi dengan gambaran tentang kegiatan/pekerjaan dengan menggunakan kalimat yang padat dan singkat. abel diisi dengan petunjuk sebagai berikut: ‘2. _Jumlah dana 08A/DBAP diisi dengan jumlah dana DBA/DBAP untuk satu tahun anggaran van bersangkutan . Ringkasan Anggaran Kas diisi dengan ringkasanAnggaran Kas yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk BLUD yang bersangkutan. Masing-masing Anggaran Kas per ‘Triwulan,disikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Lalu seluruh Anggaran Kas untuk BLUD ‘yang bersangkutan dijumlahkan (disi pada tempat bertanda I. Rp. a Pada tempat yang disediakan (bertanda Il. RP ) disikan hasil pengurangan jumlah total dana DBA/OBAP untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana Anggaran Kas BLUD Triwulan berkenaan dan triwulan sebelumnya, d. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD Peruntukan UP diisi dengan dana yang telah dicairkan untuk keperiuan UP. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD Peruntukan GU disi dengan dana yang telah VLOWINaLWdNAWMISNIAGUd HVANISAWS 92 (992, 285286 Petunjuk Pengisian Buku Kas Unum Pi eabat Keuangiyn BLUD: 1. Provinsi/Kabupaten/Kota dist de na Provins¥/Kabupater 2. BLUD dist nama BLUD yang bersanghutrn pat anegaran cist tahun anggaran saat Buku Kos Umum Pejabat Keuanyan BLUD distsun 5 Perea lst masa disusunnya Buku Kos Unum Pelabat Keuangan BLUD diswsuns Pengisian 8 (delapan) kolom pad: a tabel dis Kolom (1) disi dengan nomor urut tr gan cara sebagat bert ansaks! Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD. (dina da pamer 1 dan stersnya} Nomor ut yang dgunshan ah amor sea br ane Bencataton, Masudoya apabia stu tamsaksl menghasla dor sow Kh pene fethadap penctatan keds dan setersnya coup menggunakan noner un tngoven ee kali dicatat, “ Kolm 2) isi dengan nomor buktitransaksi olom (3) dis! dengan tanggal transaksi Kolom (4) dis! dengan nomor kode rekening, olom (5) dis! dengan uraian transaksi Kolom (6) dls engan jumlah rupiah transaks! penesimaan. Kolom (7) diisi dengan jumiah rupiah transaksi pengeluaran Kolom (8) dis! dengan jumah atau saldo akumlas, 5 _Jumlah dis! penjumlahan dari kolom penerimaan, pengeluaran dan saldo; *) 7. Jumlah saat ini, tanggal disi tanggal penutupan Buku Kas Umur Pejabat Keuangan 8LUD;*) 8 isi Jumlah Rp saldo pada saat tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan 8LUD, 9. Dilsi Jumlah Rp saldo sampai anggal sebelumnya; *) 10, Jumlah s/d saat in, tanggal dist tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD *) 12. Diis|jumtah Rp saldo sampai dengan saat tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat Kevangan BLUD *) 2 Dis tanggal dan jumlah saldo Rp saat penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD *) 13, iis nilai Rp sisa kas dalam hurutjumlah saldo Rp dengan huruf saat penutupan Buku Kas Umum Pelabot Keuangan BLUO *) 14. Diisijumlah saldo Rp yang dirinei menurut jumlah saldo bank, surat berharga dan pajak saat penutupan ‘Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD *) 15. Tanda tangan ditandatangani oleh Pejabat Keuangan BLUD dan Pemnimpin BLUD dlserta nama lengkop.*) *)Diisi saat penutupan setiap hari untuk keperluan pelaporan pejabat keuangan BLUD kepada Pemimpin LUD Pertanggungjawaban Pendapatan BLUD Bendahara penerimaan BLUD wajib mempertanggungiawabkan pengelolaan uang yang menjadi anggungjawabnya kepada Pemimpin BLUD melalui Pejabat Keuangan LUD paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya. Laporan pertanggungiawaban (LP!) bendahara penerimaan BLUD memuat informas tentang ‘ekapitulasi penerimaan, penyetoran dan saldo kas yang ada di bendahara. LP) tersebut dilampin dengan : 1, BKU Penerimaan yang telah ditutup pada akhir bulan berkenaan; 2. Register STS; dan 3. Bukti penerimaan yang sah dan lengkap. \Langkah-langkah penyusunan dan penyampaian pertanggungjawaban bendahara penerimaan 8UD adalah sebagai berikut 1. Bendahara penerimaan BLUD memberikan La 8LUD melalui Pejabat Keuangan BLUD; 2. Atas Pertanggungiawaban Keuangan 8LUD akan mel tersebut; dan yporan Pertanggungjawaban kepada Pemimpin yang disampaikan oleh bendahara penerimaan BLUD, maka Pejabat lakukan verifikasi Kebenaran terhadap Laporan Pertanggunglawaban