Capitulo 2 ESTRUCTURA DE LA MEDULA OS} MIDE Maria Susana Introduccién Estructura funcional de la Médula Osea * Endotelio de los senos venosos © Irrigacion de la Médula Osea @ Inervacién de la Médula Osea # Liberacién de células de la Médula Osea a la circulacién sanguinea Mielograma normal © Métodos de obtencién de la Médula Osea # Miclograma-Relacién miclo-eritroideESTRUCTURA DE LA MEDULA OSEA ESTRUCTURA D INTRODUCCION fo del La médula ésea tiene un volumen de 3050 ml, por lo cual representa el 6rgano de mayor tama} ‘organismo.# Ena vida postnatal de los mamiferos las cavidades seas son los iinicos sitios de actividad hemopoyéticar A partir del nacimiento la médula ésea activa es reemplazada por médula dsea grasa que se expande centripetamente A-la-edad de 18.aios, en-1os.humanos, la actividad hemopoyética queda confinada Solamentea vértebras, costillas, craneo, pelvisy epitisis proximal del himero y fémur,que corresponde a 15-25 ml/kg de peso corporal. Lamédula ésea produce diariamente 3 billones de globulos rojos, 2.5 billones de plaquetas y 1.5 billones * de granulocitos por Kg. de peso, que son liberados a lacirculacién sanguinea: Estas células se originan en» las células stem medulares, que seran tratadas en el capitulo de hemopoyesis, ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LAMEDULA OSEA, La médula ésea es un tejido organizados con: ido por dos compartimientos: extravascular, sitio de » ‘maduracién de las células sanguineas;e intravascular formado por los senos venosos, donde se liberan » las célulasterminales que pasanalacirculacién. Lainterfase celular entre los dos compartimientos esté formada por una sola capa de eélulas endoteliales ue tienen ademas una membrana basal, y se rodean de células adventiciales en la zona extravascular hacia donde emiten prolongaciones, Lamédula 6sea tiene dos funciones: hemopoyética y endoci Esta iltimaes cumplida por el endotelio, el cual participa en el pasaje de células madurasa la circulacién, Endotelio de lossenos venosos Las células endoteliales tienen forma de hus, con adelgazamiento lateral del. citoplasma . Las organelas celulares, Golgi, mitocondrias y los lisosomas se ubican en la parte Central de la célula, Rodeando las células endoteliales de los senos venosos se alinean las células adventiciales en forma de capa discontinua, que tienen intervencién ena liber: idn de células.a la circulacién, Las paredes de los senos venosos son continuas? ‘Los senos venosos reciben sangre arterial de dos fuentes una esl arteria nutricia que penetra el hueso y Seramificaeneltejidomieloide,ylaotra es laredcapilar del peristio Ambasterminon ena peifera del Sspacio medularsLos vasos pequefosreingresany se unen para consttuir lo senos venosos, ésos se disponen radialmente en la médula 6sea y confluyen para formar los senos colectores que se a bren en un. {ran seno venoso central, Cuando éste atraviesa el agujero nutri Se denomina vena comitante, que eva las células maduras ala circulacién.ED URUCIURA UE LA MEDULA OSEA, Fig. 2-1 :Irrigacion de la médula ésea ARTERIA PERIOSTAL CAPILARES PERIOSTALES| CORTEZA SINUSOIDES| VENOSOS ESPACIOS" “HEMOPOYETICOS| Srna ae La mayor parte de la sangre arterial que llega a los senos venosos ha irrigado antes otros tejidos por lo cual tiene menor tensién de oxigeno. La hemodindmica en cl lecho vascular de la médula ésea ha sido estudiada en los animales de experimentacién .La sangre arterial penetra por el agujero nutricio a alta presién, pero luego decae, La circulacién por los sinusoides es lenta. La presién intrasinusoidal es trasmitida répidamente al tejido extrasinusoidal por los espacios que se producen en las paredes de los sinusoides. El sistema venoso es cinco veces mayor que el arterial y ofrece poca resistenciaal flujo sanguineo. La ubicacién del tejido medularen la cavidad ésea protege a las paredes finas de los sinusoides y venas del dajio de una brusca distension, La vena central y las tributarias carecen de misculo, por lo cual el drenaje venoso no esta facilitado, Esta situacién esté compensada por la conversion parcial de la presién arterial en una presién pulsatil intramedular, y el enrollamiento helicoidal de las ramas pulsatiles de la arteria nutricia alrededor de la venacentral. El flujo sanguineo es mayor en la médula ésea que tienc la actividad hemopoyética aumentada. No se hademostrado la presencia de unared linfatica en el tejido medular. n dela médula ésea Incrvac El nervio entra en la cavidad medular por el foramen de la epifisis y la metafisis..Las fibras nerviosas (mielinizadas 0 no mielinizadas) toman intimo contacto con el endotelio de los inusoides. Algunas fibras, preferentemente mielinizadas terminan entre las células hemopoyéticas. Las no miclinizadas, pericapilares y periarteriolares son colinérgicas y terminan en el parénquima, Las fibras nerviosas adrenérgicas se hallan en laadventicia de las arterias,arteriolas y se asocian.a vénulas y sinusoides. Entre las fibras nerviosas aferentes y eferentes se forma un arco reflejo que influye sobre la actividad medular.No se conoce el mecanismo fisiol6; -oque genera impulsos aferentes, 4da ESTRUCTURA DE LA MEDULA OSHA Ua actividad hemopoyética y la permeabilidad de los sinusoides al trinsito celular es mediado por sustancias quimicas liberadas por las terminacionesnerviosas. Hay estudios que indican que la actividad hemopoyética en la vida postnatal se inicia luego de la miclinizacin de las fibras nerviosas medulares, Liberacidn de eélulas dela médula dsea ala circulacién sanguinea Pasaje transmural deias células sanguineas El pasaje de las células terminales de la médula dsea se realiza por un pasaje transmural a través del endotelio de los senos venosos llegando por esa via a la circulacién sanguineask:l proceso es selectivo y , CFU-GM), No: Tequiere la locomocion de las células, ya que los eritrocitos que carecen de esta funcidn pueden atravesar solo pasan las células terminales, las células stem y algunos progenitores (BFU- elendotelio, En la inflamaci6n tas células migran por los espacios intercelulares de las células endoteliales, pero eny condiciones fisioldgicas se produce un pasaje transmural a través del cuerpo de las células endotelialese Esto se debe a la actividad de las células terminales que liberan sustancias que generan diafragmas fenestrados en la zona delgada de las células endoteliales. La fusi6n de los mismos produce un “poro de migracién”en el citoplasma que permite el pasaje de las células sanguineas y se cierra cuando han liegado* al espacio intravasculary El compartimiento hemopoyético presenta un ordenamiento celular especifico de sus células relacionado con el pasaje ala circulacién. Los megacariocitos se localizan en la adyacencia de los sinusoides cerca de las células adventiciales. El citoplasma que pasa a través de uno o varios poros de migracion hace hemia en la luz de los sinusoides y forma las proplaquetas que se fragmentan en la circulacién en maltiples plaquetas que llegan al torrente sanguineo, quedando en el tejido medularlos nticleos desnudos. Los eritrggxtos son producidos cerca de los senos venosos; formando islotes eritroblasticosy La granulopoyesis se ubicaa distancia de los senos venosos presentando una disposicién difusa oen nidos’ Se demostré una tasa Ita de la sintesis de DNA en la periferia de 1a médula ésea marcada con 3H+ ‘Thymidine una hora después de la marcacién, indicando que la formacién de linfocitos nuevos se produce ‘en ¢sa zona (en ratones). Posteriormente las células marcadas se detectan en todas las regiones. En los senos venosos el indice de marcacion es intermedio entre lo observado en Ia médula sea y la sangre periférica, indicando que $e ha producido el pasaje de los linfocitos “nuevos” alacirculacién, Los linfocitos identificables se hallan en grupos pequetios cerca de las paredes de los senos venosos y algunos en trinsito hacia el interior de los sinusoides. Los linfocitos B que adquieren Ig en su membrana ‘se ubican en el compartimiento extravascular por periodos breves antes de ser liberados a la circulacién Nohay f Los linfocitos circulantes que provienen del timo (linfocitos T) 0 de la médula dsea (Iinfocitos B) 0 los jento en sentido opuesto cuando migran al ganglio linfatico, a la pulpa los linfaticos distinguibles en la médula dsee recirculantes, tienen un movi aESTRUCTURA DE LA MEDULA OSEA “ blanca del bazoy alas placas de Peyer del intestino MIELOGRAMA NORMAL Métodos de obtencién dela médula 6sea. Preparaciény estudio de muestras medulares. Lamédula sea humanase obtiene por puncién aspiracién o por biopsia ésea. Los sitios de puncién aspiracién son el esternén y la espina iliaca posterior. EI material obtenido puede ser procesado de diferentes maneras. Se pueden realizar extendidos en portaobjetos , que se colorean con métodos destinados a estudios citomorfoldgicos (método de Pappenheim , técnicas citoquimicas ). Se puede evaluar la distribucién del hierro en los precursores eritroides y en los macréfagos tisulares. La determinacién de fenotipos celulares requiere del uso de anticuerpos monoclonalesy del citémetro de flujo. El material para la biopsia ésea se obtiene de la cresia iliaca posterior y se efectia por via percutinea con una aguja especial. Se pueden realizar improntas de la muestra para el estudio citomorfolégico. El material es fijado y remitido para histopatologia, Mielograma-Relacién Miclo-eritroide. La observacién microscépica de un extendido de médula dsea permite su evaluacién cuantitativa y cualitativa. A pequefio aumento se determina el grado de celularidad .A mayor aumento se procede al recuento diferencial, deduciéndose larelacién mielo-eritroide. La relacién miclo-eritroide se establece entre los precursores granulociticos y los precursores eritroides. (células morfolégicamente identificables). Los valores normalesson 1.5:1.a3.3:1. Cuando la serie granulocitica es normal ,el aumento de la relacién indica que hay una disminucién de los precursores eritroides. La disminuci6n de la relacién miclo-eritroide puede corresponder al aumento del componente eritroide. Cuando las dos series estin afectadas es dificil determinar Ia causa de la variacién en a relacion. Los datos clinicos ,el hemograma y los reticulocitos del paciente son elementos imprescindibles para la orientacién correcta en estas situaciones.ESTRUCTURA DE LA MEDULA OSEA Tabla 2-1 : Miclogeama normal Rangos normales para el recuento diferencial de médula osea aspirada Células reticulares 01-2% Hemocitoblastos O1-1% Seric granulocitica: Mieloblastos 01-35% Promiclocitos 55-5% Mielocitos: Eosindfilos 0.1-3% Neutréfilos * 5-20% Bas6filos 0-0.5% Metamielocitos: Formas jovenes 10-30% Formas maduras Polimorfonucleares: Eosin6filos 7-25 %! Noutréfilost 0.2 -3% Bas6filo8 00-05%! Serie linfitica: , Linfocitos 5-20% Sistema monocito-macréfago: Monocitos 0-02%! Megacariocitos no se determina porcentaje Serie eritropoyéti Proeritoblastos 0-5-5% E. policromatéfilos 2-20% E, ortocromaticos 2-10% Células plasmaticas 01-35% Relacién miclo-eritroide: 25-1 BIBLIOGRAFIA DE BRUYN PPH. "Structural Subtrates of bone marrow function", Sem Hematology. 1981; 18: 179- 193 DACIE JV. Lewis SM.:"Practical Hematology" Ed. J & A. Churchill Ltd. 1988. Wickramasinghe SN.: "Human Bone Marrow" - Blackwell Scientific Publications. 1975 Wintrobe’s Clinical Hematology. - Lee, G.R., Foerster J., Lukens J., Praskevas F.,Greer J.P., Rodgers GM., ed. de los autores, 1999 : Part. II "Laboratory Hematologic"- Examination of the Blood and Bone Marrow" pag. 9 a 35. $-Williams - Hematolgy - Sta edicion - International Edition 1995: Part Ill - "Examination of de marrow" Pag. 15 a 22.