CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ID

……/…..

ĐƠN XIN HỌC TỪ XA

Kính gửi: Phòng Quản Lý Đào Tạo Hòa Lạc

Tên em là: Lê Đức Anh Dũng MSSV: HS163413

Lớp: IB1709 ĐTDĐ: 0849695959

Lý do nộp đơn : Hiện tại em đang bị covid nên xin Phòng Quản Lý Đào Tạo Hòa Lạc cho em chuyển
hình thức học thành từ xa

Đề nghị của sinh viên: Hiện tại em đang bị covid nên xin Phòng Quản Lý Đào Tạo Hòa Lạc cho em
chuyển hình thức học thành từ xa
Hà nội, ngày 11 tháng 06 năm 2022
Xác nhận:________________________________________________ Người làm đơn Người nhận đơn
Dũng
Lê Đức Anh Dũng

1. Giải quyết của phòng QLĐT:_________________________ 3. Duyệt:______________________________________

2. .... /…… / 20….. 4. ...... /…… / 20…..