LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

1.  M. Yunus  Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
2.  Patimah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
3.  Rudi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
4.  Waginem Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
5.  Aziz Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
6.  Murtini Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
7.  Iwan Kurniawan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
8.  Affan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
9.  Nunu Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
10.  Wahyu Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban 
11.  Atan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
12.  Saptian Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
13. Hermina Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
14. Ujang Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
15. Suali Sodikin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
16. Warsih Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
17. Adi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
18. Enung Ernawati Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
19. H. Jamal Pasar Baru RT. 001 RW. 002  Hewan Qurban
20. Reza Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
21. Sutarman Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
22. Mulyadi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
23. Cepi HIdayat Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
24. Darya Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
25. Iriansyah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
26. Jaja Jahyadi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
27. Alex Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
28. Masriah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
29. Ipok (Kesnawati) Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
30. Mulyani Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
31 Elita Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
32. Aris Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
33. Amel Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
34. Mey Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
35. Yakub Arsy Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
36. Fadli Afandi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
37. Jamsari Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
38. Ahmad Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
39. Dede Iskandar Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

HALAMAN 1 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB:
LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

40 Masnun Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban

41 Jariah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
42 Sodikin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
43 Titin Sutinah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
44 Evi Sohifah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
45 David Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
46 Sopiyan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
47 Imam S. Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
48 Anah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
49 Dedi Rohaedi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
50 Mulki Mursaba Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
51 Agus iskandar Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
52 Maryanah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
53 Yanti Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
54 Yayan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
55 Solehudin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
56 Subhan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
57 Opik Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
58 Murni Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
59 Sudarno (Adang) Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
60 Yono Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
61 Isah Muhajar Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
62 Endang Iskandar Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
63 Hasan Basri Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
64 Heri Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
65 Agus (Uduk) Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
66 Suharsih Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
67 Suwardi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
68 Yono Sutisno Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
69 Badriyah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
70 Dede Suherman Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
71 Pujiono Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
72 Aloy Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
73 Toridin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
74 Eman Suherman Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
75 H. Awing Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
76 Rohiyat Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
77 Herman Rahayu Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
78 Kiki Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
79 Asim Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban

No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

HALAMAN 2 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB:
LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

80 Syarifudin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban

81 Izal Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
82 M. Roni Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
83 Ai Hanafiah Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
84 Didi Sumardi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
85 M. A Nurdin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
86 Engkus Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
87 Budiman Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
88 Wahyu Irawan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
89 Budi Hartono Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
90 Ijah Iji Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
91 Faruk Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
92 Santoso Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
93 Eko Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
94 Aris Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
95 Giri Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
96 Jogli Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
97 Rusnadi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
98 Siti M. Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
99 Yayan Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
100 Iin Mulyakin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
101 Untung Widodo Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
102 Elah Munasikin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
103 Rojali Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
104 Rima Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
105 Ucok Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
106 Ai Kokom Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
107 Rabiyo Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
108 Siti Sayur Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
109 Desi Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
110 Kiok Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
111 Imi (Suwardi) Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
112 Eko Wahono Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
113 Rusnanin Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
114 Nia Sudarmono Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
115 Jaja Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
116 Suparno Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
117 Dian Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
118 Nina Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
119 H. Arif Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban

No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

HALAMAN 3 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB:
LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

120 Karta Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
121 Nia Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
122 Ucok Warung Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
123 Ujang Pasar Baru RT. 001 RW. 002 Hewan Qurban
124 Rizal M. Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
125 Sumarni Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
126 Barsiah Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
127 Suherman Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
128 Sularsih Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
129 Wiwin Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
130 Wahyu R. Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
131 Hadi R. Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
132 Sarmi Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
133 Ilham Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
134 Sopiah Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
135 Dahim Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
136 Adang Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
137 Sabar Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
138 Catur Wibowo Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
139 Nurhayati (Ming) Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
140 Budi Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
141 Rendi Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
142 Ceto Harwoko Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
143 Murtafiah Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
144 Kiki Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
145 Yatno Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
146 Jali Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
147 Lidia Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
148 Fras Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
149 Sami Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
150 Ecih Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
151 Doni Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
152 Pa Usu Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
153 Purwahidin Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
154 Ajat Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
155 Nasita Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
156 Mala Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
157 Netty Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
158 Heryanto Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
159 Agun Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban

No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

160 Tjeng Wih Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban

HALAMAN 4 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB:
LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

161 Tjeng Sun Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
162 Eko Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
163 Martin Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
164 Rita Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
165 Hendri Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
166 Sri Wulan Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
167 Anes Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
168 Ten Nio Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
169 Chandra Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
170 Untek Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
171 Lin Nio Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
172 Yosep Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
173 Maria Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
174 Kristiana Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
175 Win Nio Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
176 Anggriana Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
177 Beni Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
178 Mer Tje Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
179 Septriadi Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
180 Sian Moy Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
181 Deni Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
182 M. Irfan Jampang Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
183 Stevanus D. Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
184 Desiana Muni / Eko Pasar Baru RT. 002 RW. 002 Hewan Qurban
185 Irwansyah Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
186 Hidayat Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
187 Agung Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
188 Halwani Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
189 Humaedi Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
190 Rokayah Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
191 Isma Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
192 Anis Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
193 Supriyatno Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
194 Rikki Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
195 Nanang Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
196 Budi N. Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
197 Heri F. Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
198 Hj. Siti Maryam Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
199 Puguh Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban

No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

200 Hj. Renni Rahman Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
201 Bagus Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban

HALAMAN 5 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB:
LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

202 Suparno Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
203 Ridwan Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
204 Eka Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
205 Supriyanto Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
206 Bayu / Habibi Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
207 Risma Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
208 Kartini Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
209 Soleh S. Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
210 M. Arya Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
211 M. Awaludin Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
212 Saeful Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
213 H. Otih Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
214 Reza Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
215 Afrinaldi Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
216 Tukiman Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
217 Asep H. Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
218 Dede Ery Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
219 Hendra Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
220 Giyatmin Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
221 Sandro Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
220 Neneng Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
221 Rusnani Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
223 Syamsul Bachri Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
224 Sandy Bachri Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
225 Dwiko Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
226 Hj. Sumiati Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
227 E. Ruhiyatna Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
228 Awing Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
229 Zaenal Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
230 Sayuti Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
231 Romli Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
232 Abdul Syukur Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
233 Ajay Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
234 H. Edi S. Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
235 Ratna Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
236 Suhendar Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
237 Andi R. Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
238 Hj. Ani Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban

No. Urut Nama Penerima Bantuan Alamat Lengkap Nama Paket Bantuan

239 Anwar Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
240 Basuni Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
241 Icha Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban

HALAMAN 6 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB:
LOGO YAYASAN/LEMBAGA/ORGANISASI

242 Hj. Sudarsih Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
243 Faizal Pasar Baru RT. 001 RW. 003 Hewan Qurban
244 R. Dewi Pupita Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
245 Ronny Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
246 Parni Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
247 Ardiyanto Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
248 Nurwasilah Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
249 Muh. Yusuf Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
250 Moch. Sugra Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
251 Andi L. Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
252 Winda Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban
253 Zakie F. Pasar Baru RT. 004 RW. 003 Hewan Qurban

Dengan ini, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

a. Atas nama Penanggung Jawab, kami selaku pihak penyalur bantuan bertanggungjawab penuh atas penyaluran
bantuan sesuai dengan tujuan pemberian, tidak akan digunakan untuk tujuan lain antara lain dalam rangka
mencari keuntungan, dan atau tidak akan mengalihkan objek bantuan kepada pihak manapun dan atau
mengubah tujuan penggunaan objek bantuan.
b. Kami menyatakan bahwa Data Penerima Bantuan Akhir (end user) sebanyak (jumlah penerima bantuan) orang
adalah data yang benar dan valid.
c. …………………… (BUMN Donatur) dibebaskan dari tanggung jawab atas kebenaran dan kesesuaian data.

Yang Bertanggung Jawab

(Nama Yayasan/lembaga/organisasi)

Stempel dan materai Rp. 10.000

( )
( )

HALAMAN 7 DARI 1

PARAF PENANGGUNGJAWAB: