BMKPM/02 – Pin 4

MAKLUMAT
PERIBADI PELAJAR
KOLEJ MATRIKULASI NEGERI SEMBILAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SESI 2022/2023

Lekatkan Gambar Anda

Di Sini

PRAKTIKUM KOLEJ KEDIAMAN TUTORAN

Nama Pelajar : SITI IZATTI NAZFA BINTI SYARUZAD

No. Kad Pengenalan : 040301050084
Nombor Matrik : MS2212102777
Jurusan : SAINS
No. Telefon Bimbit : 0199008823
 BMKPM/02 – Pin 4

PROGRAM MATRIKULASI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN

1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

a. No. Kad Pengenalan 040301050084
b. Tarikh Lahir 01/03/2004
c. Tempat Lahir
d. No. Sijil Kelahiran
e. Bilangan adik beradik
i. Lelaki
ii. Perempuan
iii. Anak ke berapa dalam 2
keluarga
f. Alamat rumah NO 10 JALAN 2 TAMAN BERLIAN 71600 71600
JELEBU NEGERI SEMBILAN
g. Alamat surat menyurat NO 10 JALAN 2 TAMAN BERLIAN 71600 71600
(jika berlainan daripada di atas) JELEBU NEGERI SEMBILAN
h. Penyakit kronik/OKU (sekiranya
berkaitan)
i. Nombor pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
j.Tarikh pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
2. MAKLUMAT KELUARGA
2.1 MAKLUMAT IBUBAPA Bapa Kandung Ibu Kandung
a. Nama SYARUZAD BIN SITI MASTURA BINTI
KAMARUZAMAN GHANI
b. No K/Pengenalan 780707055401 790502035836

c. Pekerjaan PENYELIA PENYELIA

d. Nombor Telefon 0199532598 0196992579

d. Status Ibu Bapa Masih hidup Masih hidup

Meninggal dunia Meninggal dunia
 BMKPM/02 – Pin 4

e.Hubungan Ibu Bapa Masih bersamam Masih bersamam

Bercerai hidup Bercerai hidup
Bercerai mati Bercerai mati
f. Pelajar sekarang tinggal Ibu bapa / bapa / ibu / penjaga
dengan

2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1) 

a. Nama
b. No Kad Pengenalan

c. Hubungan dengan pelajar i) Saudara Mara / Penjaga :

ii) Keluarga Angkat
 BMKPM/02 – Pin 4

2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

Nama Nombor Telefon Hubungan dengan pelajar
a.
b.
3.0 MAKLUMAT BANK (rujuk Panduan pendaftaran pelajar)
a. Nama Bank
b.
     

Nombor Akaun Bank

 BMKPM/02 – Pin 4

Lampiran

a. Salinan sijil lahir pelajar

Lekatkan sijil lahir pelajar

 BMKPM/02 – Pin 4

b. Salinan kad pengenalan pelajar, ibu bapa/penjaga

Sila lekatkan salinan kad pengenalan dalam petak yang disediakan.
Salinan kad pengenalan pelajar

Depan (Pelajar) Belakang (Pelajar)

Salinan kad pengenalan ibu/penjaga

Depan (Ibu) Belakang (Ibu)

Salinan kad pengenalan bapa/penjaga

Depan (bapa) Belakang (bapa)

Jika ibu/bapa kandung telah meninggal dunia, sila kepilkan sijil kematian
 BMKPM/02 – Pin 4

c. Salinan sijil kematian ibu/bapa kandung (Jika berkaitan)

Lekatkan sijil kematian ibu/ bapa kandung