£83, NotreDame Sar Intermédica Relacao de Atualizacdo N° Protecote Cadastral - RAC 2710437 sr 1552000] einai comb cadsmocesa | Emoresa ens sye20si4 IFAST LOGISTICAE TRANSPORTES LTDA 39757160000210 [SWART 200 + LESTE FLUCE ACOMDOACKO ENFERMARA Inclusto Exclusso | pata Admissso / Demissio Td TG) Dopondents | C1 user C)depondente [-ssnscoze Titular Nome do Tur [ANDERSON GOMES FIGUEIREDO ce Ro ea ci 241651768 124161035 cABADO ‘sexo ome [me [eee ‘race 2youit9e0 2 eon | 170 Name do Reporsivel (CPF do Reporsivel Nome da Mae do Tuer LUZIA GOMES FIGUEIREDO Dependentes Nome do Dependents LUARIAHELENADA SIVA SANTOS FIGUEIREDO (PF Deperdente | OstaNessmerto | Sexo Esto Ch Paretesco aod Peso [Atue 9247588725, aanarive2 Fewinino | cASADO FESPosa a e500 | 183 Nome da MBe Dependant JOSEFADA SILVA SANTOS, Enderego Residencial ceP Enaereno reoan91 [AVANTONIO CUNWA Nanero Compamenio ‘are +403 NAMERICA ccwsce uF “eefone Res eet Cour eal NovalGuacu Ru cy a9433502 vere fqusredo@astgisten com be Pri \cipais condigées de ad 10 (Lela atentamente) per «ain can rc igo cr lbs at ntmayien tre mat ine ¢ cei ROCHE ano de astra eal cn men tence deme peters pei Tru cet Say qu ab eas pedis eho meso gb oo i ane emt como rans deceit mene acronis vie gui VS Teh ac ee eran ib orn dv pr ect, evn om fhe dane amr ph WLS ala ae ee dasemetrnconradn he hen pts ara cei ll cnr Se ince oC ae men tami me 16 (Geo) mek to fen er ony mn cr pw ‘fea inlso do memo 0 plan al ee qr ec crm, vein prmin de eyo deren mee Nocera wv © cmp, em ni eigen ie mnt SRY i caren cabaret cnn mei pte is caine pa ime Locale Daa esnaura de ilar au respnsdvel (crime de Contrainte) 2 =, VIAUNICA INTERMEDICADeclaragao de Saude 1 Protoclo Simplificada 2TADAST: [ANDERSON GOMES FIGUEIREDO. pes Sete tate] iv vw iP F oe Seana en ota vip con casa ore rea TI iv iv iv 5 vn ae prone WIN aes I ines mmwwemoren | aI a en = [on [oe [eve [peo a Tm [oem [owe [ome lone ree [ave [Creep ra mies ern pera nin St Lev nse pti cnt ert omen anes ansecmotnaan cons ams awn ete ccd ree DO caverns» Operaora ‘aoa CPF ec bo DD pvc Gi cecne cen ners annem Te anon prop is gan seen erm perc nemetemaingemeningae aime ema ee* Para consultar lista completa de procedimentos de alta ‘complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saiide da ANS no enderego eletranico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiario. Em caso de duvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone (0800-701-9656 ou consulte a paging da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiario. BENEFICIARIO Local lemme Squares 25 Data: [ANDERSON GOMES FIGUEIREDO Nome: cre 19241631766 Assinatura: _* Nome legivel, assinatura e CPF do titular INTERMEDIARIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIARIO Local: Yor. Tyvace 2S Data: __/ Nome: Meituiles Uatarle Serna PF: 13.8 086 004-5 Assinatura: fesacots ne Sheawtea, ~" Nome legivel, assinatura © CPF