Posted Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios Avisos Homodave dl formato FF-COFEPRIS-03 Uso excusivo dela COFEPRIS Numero de RUPA Nimero de ingreso ‘Ante de one ext format les culdadoearante ol ineuctv, la gui istado de documentos anes. Uerareonieva de mole logis 9 maquina 9 computador, Extemato no sor algo presorstacadurseoenmendaduss ens nfrmactn 1 Homoctave, nombre y modaliad del tite [AVIS DE RESPONSABLE SANITARIO DE INSUMOS PARA LA SALUD DEL Homociave: COFEPRIS-05-011 Nombre: ESTABLECIMIENTO QUE OPERA CON LIGENCIA SANITARIA Modalidad 2. Datos del propitario. Persona fisca Persona moral RFC: RFC: CSUOB0S0ELRE CCURP (epson Denominacion o razén soca: Nomore(s: SAN LUCAS CARDIOLOGICA DEL SURESTE S.ADE CV. Primer aplico: RRepresentante legal o apoderado que soba el trémite ‘Segundo ape: RFC: MOMMA305311UA Lace: CURP fpaona):_ MOMM430531HCSROROB Teléfono: Nombre(s} MARIO HUMBERTO. Extension Primer apelide: MORALES Correo electénica Segundo apelido: MEDINA Lada: 01 961 Teléfone: 654 2489 Extensis Correo electénice: _mmmecardio@hotmai.com ‘De conformidad con os articulos 4 y 65-M,fraccién V de a Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para soliitar tramites y servicios deberan publicarse en ef Diario Oficial de fa Federacién (DOF)” Contact: Calle Oxiahoma No, 14, colonia Népols: MEXICO “MER Coteprists> Delogaion Benito ures, Cludad de México, Scene COL == Ge. a3et0 $elétono o1-800-038-5050 contacto@coteps gobimx Pagina 1 de 12Peted Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios Domico fiscal de propietario ‘Cédigo posta 29000 Localidad: _TUXTLA GUTIERREZ Tipo y nombre de vialidad ‘Municipio o alata: ‘TUXTLA GUTIERREZ CARRETERA TUXTLA GUTIERREZ-VILLAFLORES Entidad Federativa: CHIAPAS (Porson: ei, lor la, cars cai, iva, ers ee Ente viaidad ooynsmte CARRETERA Nimero exterior: 3830 Némero interior: Y wialidad doo yen MARGEN IZQUIERDO, Tipo y nombre dela colonia © asentamiento humano: ila posterior tiny ote PoAM A! oan ieereae ‘COLONIA COQUELEQUIXTAN aa 01.961 EE a Teléfono: 291 07 og Extension: 102 Qe JUL 28 pe CADACONES SAN TAS HCSMESARIAL ninth? 3, Dalos del establecimiento RFC: CSUOAO50aLRE Denominacion orazén social _ SAN LUCAS CARDIOLOGICA DEL SURESTE S.A DE CV. Indique la cave y descripcion del gro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasiicacion Indust de América del Norte Clave SCIAN Deserincén del SCIAN 4esitt FARMACIA SIN MINISUPER (INCLUYE DROGUERIAS Y BOTICAS CON VENTA DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS,BIOLOGICOS ¥ HEMODERIVADOS) [Numero de licencia santariaoindique si presentéaviso de funclonamiento: 07 101 09 0228 ‘eta Si el espacio es irsucone pals lives SCIAN sxcione ls renplones necesr, Responsable sanaro Hora del establecinento RFC: MOMM720621AA5 Horario de operaciones CCURP once; MOMM720621HCSRGROG 989 74 2000 Nombe(s): MARIO LUIS 800 1400 Primer apeligo: MORALES 6 os 2016 Segundo apalide: MOGUEL Domi dl etableciiento (Céigo posta 29060 Locales: TUXTLA GUTIERREZ Tipo y nombre de vliod Municpio o aleada:_TUXTLA GUTIERREZ (CARRETERA TUXTLA GUTIERREZ-VILLAFLORES Enidad Federawva: CHIAPAS (Parone: hn, Dolo ct, ceo cairn prereset Ente vid tpoyrerew) CARRETERA Nome exterior 3639 Numero iter: Y vialdad eo yore: MARGEN IZQUIERDO Tipo y name dea colonia © asentamieto huano Vila posterior yon COLONIA cOaUELEQUIXTAN Lada: 01 961 Teléfono: 291 07 80 Extension: 102 Contacto: - Gate Otlahoma No. 14, colonia Népoles MEXICO MER Cofepris 3> Delogacian Sento iuaren,Cuad de Mio, monn | Copy ORES oe o2et0 “Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris. gob mm Pagina 2 0 12Pot Comisién Federal para la Proteccion contra Riesgos Sanitarios Representant(s) laga(es) y personajs) eutorizada(s) Representante legal CCURP (escon: | MOMM430531HCSRDROB Nombro(s; MARIO HUMBERTO Primer apelido: MORALES Segundo apelido: MEDINA Lace: 01 961 TToléfone: 6542480 Extensin: Corre electénice: _ mmmecardio@otmal.com Persona autorizada cuRP ‘SIMMB®1007MCSLLROS Nombre(s): MARGARITA Primer apelide: SILVA ‘Segundo apelido: MOLINA aga: 01 961 Teléfono: 238 9352 Extension Correo electénice: _ proveedoressaniucas@hotmall.com Not: Repreduir os cvsros de represerianas) legals) vio personals) auizada() nas veces come Sea nacksaro Representanie legal CURE (roe: Nombre(): Primer apelido: ‘Segundo apetlido: Lacs: Telefon Extensis Correo electrénice: Persona auiorizada (CURP (eso Nombre(s: EUSTREBERTO Primer apelide: MOLINA Segundo apelido: MARTINEZ Lada: 01961 Teléfono: 668 6871 Extension: Correo electnico: _provesdoressanivcas@hotmal.com "Net: Reprodusrloscuados da epreserari() legals) yl parsoa(s) aioizada(e),lanias veces como sea necesario Representante legal CURE epaea: Nombre(s} Primer apelido: Segundo apelido: Lada: Teléfono: Extension: Comeo eletrénice: Persona autorizada CURP (eps Nombre(s} Primer apelico: Segundo apelido: Lade: Teléfono: Extensis Correo lectranico Nota: Reproduce cvadros de representa) legals) yb person(s) autozaa(s),tarias veces como sa necesario eg iMER Cpteprists> Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Napoes: Delegacion Benito udrez, Ciudad de México, CP. 03810. Teléfono 01-800-032-5050 contacto@coepris.gob.m Pagina 3.de 12gobmx Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios 4, Datos del producto Producto Para lena os incsos 1) y 2) de esta seccén consuite la seccién 4A del inetructvo de lenado, 1) Nombre de la clasficacin del producto o servicio ESTUPEFACIENTES 2) Especiicar: FRACCION | 3) Denominacién especiica del producto o servicio: 4) Nombre (marca comercial) 0 denominacién distintva: 5) Denominacién Comdn Internacional (OC), denominacién Genérica ‘onombre ciention 6) Forma farmacéutica 0 estado fisio: 7) Cantidad o volumen total 8) Unidad de medics: 9) Tipo de producte: 40) Uso espectico 123] [|e] 7lelelwlnlw]e proceso: 11) Concentracon del principio activo y valor total en dolares: 12) Fecha a realizar movimiento en caso de importacién o expertacion © fecha del dito balance para avso de prevision de compra, venta 13) Numero de Registro 0 Autorizacion Sanitaria Clave Alfanumérica: 14) Fraccén arancelaia: 15) Presentacién farmactuta 0 tpo de envase: 16) Cantidad de ltes: 17) Promoga de plazo para agotar existences: 18) Presentacion destnada a: Exportacién Sector salud ou Venta 19) Unidad de medida de aplicacion de a TIGIE (UMT) egTMeR Cofeprists> Producto Para lana os incsos 1) y 2) de esta seccién consulte la seccén 4A Gel instructive de lenado, 1) Nombre de la lasiicacion dl producto 0 servicio: PSICOTROPICOS 2) Especifcar FRACCION IY Il 3) Denominacién especitica del producto o servicio: 4) Nombre (marca comercial) © denominacion distniva '5) Denominacién Comin intemacional (OC), denominaclén Gandrica ‘onombre cientifce: 19,06 SAMI ay 6) Forma farmacéutica o estadostahs 7 canted vounen tal Mie ote a =) 8) Unidad de medica: (IL i\ Santis 8) Tipo de producto: RAL 10) Uso especifeo 0 “ets proceso: wom we wm moles oe eo 11) Concentracién del principio activo y valor total en dolares 12) Fecha a realizar movimiento en caso de importacion o exportacién © fecha del dito balance para aviso de previsién de compra venta 13) Numero de Registo 0 Autorizacén Sanitaria o Clave Alfenumérca 14) Fraccitn arancetaria: 15) Presentacion farmacéutica 0 tipo de envase: 16) Cantidad de ltes: 17) Proroga de plazo para ago 18) Presentaclén destnada a Exportacién Sector salud Gu Venta 18) Unidad de medida de aplcacion de ta TIGIE (UMT} Contacto: Calle Oklahoma No, 14, colonia Napoles; Delegacién Benito sre, Ciudad de México, CP. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris. ob. Pagina 4 de 12Posted Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios 20) Cantidad de unidad de medida de aplicacén dela TIGIE: 21) Modelo: 22) Descrpcion 0 denominacion del product: 20) Cantidad de unidad de medida de aplicacion de la TIGIE: 21) Modelo: 22) Deseripcién o denominacén del producto: Nols: Repreducr datos de product, tars veces come Se8 neces conform ao extablei en caa tipo de aite 4, Datos del producto Producto Para ienar los incisos 1)y2) de esta seccion consulte la seccén 4A, el nstructve de lenade. 1) Nombre dela clasifcacion del producto o servicio: BIOLOGICS 2) Especticar: ‘TOXOIDE ¥ VACUNAS 3) Denominacion especitca del producto o servic: 4) Nombre (marca comercial) 0 denominacion istiniva: 5) Denominacén Comin irtracional (0c) oe nombre cention 7) Cantidad 0 volumen total £8) Unidad de medics: 9) Tipo de product: TO)Uso especiico [i[2]s ls elelylalelwlw lala proceso: 11) Concentracon de principio active y valor total en dolar: 12) Fecha a realizar movimiento en caso 6eImportacién o exportacién © fecha del ultmo balance para avso de previsin de compra venta 13) Numero de Registro 0 Autorizacén Sanitaria 0 Clave Avfanumérica 14) Fraccion arancelara 15) Presentacin farmactutca 0 tipo de envase: 16) Cantad de lotes: 17) Proroga de plazo para agolar exstencias: MEXICO coTMER Cpteprists> Producto Para lenr los incisos 1) v2) de esta seccién consult la seccén 4A do instructive de lenado, 1) Nombre de a clasiicacén del producto 0 servicio 2) Especitcar 3) Denominacién especitca dl producto o service: 4) Nombre (marca comercial) 0 denominacion distiniva: ys Denominacién Comin Interacional (OC), denominacién Gendrica onomiecentia 6) Forma farmacéutica 0 estado fisico 7) Cantidad o volumen tta 8) Unidad de medica: 8) Tipo de producto: 10) Uso especitco 0 siapeferr ete fe lalate inocee! wee ewe ae ww 11) Concentracion del principio active y valor total en doares: 12) Fecha a realizar movimiento en caso de importacion o exportacién © fecha del ime balance para aviso de prevsion de compra venta 13) Numero de Registo o Autorizacién Sanitaria o Clave Alfanumérca 14) Fraccién arancelai: 18) Presentacionfarmactuta o tipo de envase: 16) Cantidad de ltes: 17) Praga de plazo para agotar existencas: Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Napoles Delogacion Benito Jusrez, Ciudad de México, CP. 03610. “Teléfono 01-200-033-5050 contacto@cofepris.gob.mx Pagina § de 12Posted Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios 18) Presentacin desinada a Exportacion Sector salud Gu Venta 18) Unidad de medida de apicacion de la TIGIE (UNT): 20) Cantidad de unidad de medida de apicacén dela TIGIE: 21) Modelo: 22) Descripcién o denominacin del producto: 18) Presentacion destinada a: Exportacion Sector salud ou Venta 18) Unidad de medida de aplicacion de a TIGIE (UMT: 20) Cantidad de unidad de medida de apicacion dela TIGIE: 21) Modelo: 22) Descripcion 0 denominacion del producto: Nol: Reprod dos del rodut, tars vere come sea necesari confome alo eeabecdo en caca pode trémt, 5. Modificacin o actualizacién 6 os datos ‘Seleccione la(s) modiicaién(es) 0 actualizacién(es) que desee realizar En {a tabla “Dice” coloca los datos completos actuals. En la tabla ‘Dobe decir colocar los datos complatos ya modiicados. Tipo de modiicacion Dice Codigo posta “Tipo y nombre de valida: Numero exterior Numero interior: Debe decir Codigo postal Tipo y nombre de vialdad: Nimero exterior [Numero interior: ‘Tipo y nombre de a colonia © asentamiento human: Domictio del —_{182.fe entre sex) propitao —"Localdt: "iscal) Municipio o acai Entidad Federativa: Entre vilidad yn: Y sila py tree \Vialided posterior tse yronto Lada: Teléfono: Extension: Tipo de modificacion Dice Lada Teléfono del establecimiento _Telsfone: Extension Horariodet 8 MOM SS aay 8 tt establecimieto yw wy ys ge Tipo y nombre de la colonia o asentamiente humano: Locaiiac: Municipio o alain: Entidad Federativa: Enire vialidad ea yon Y Vialided 0 yon Vialidad posterior ig yran Lata: Teléfono: Extension: Debe decir MEXICO co FMR Cpfepris[s> Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Napoles; Delogacién Benito iudrez, Ciudad de México, CP. 03810. Teléfono 01-800-033-5050, contacto@cofepris.gob.mx Pagina 6 de 12gob mx Comisi6n Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios “Tipo de modificacién Dice Debe deci CURP (sce: CCURP epee Nombre(s) Nombre(s Primer apelido: Primer apalico: Ropresentante Segundo apelid: ‘Segundo apelido: ‘egal Lada: Lata: Teléfono: Telefon: Extension: Extension Correo electénico Correo elecrénico: Nota: Reproduce pariado derepresenane legal, tnas veces como represananeslepaes nga nbieados 0 requis noes Tipo de modiicadon Dice Dabe decir CURP (cso: CCURP (escoa Nombre} Nombre\s) Primer apelido: Per apeldo: Persona ‘Segundo apelid: Segundo apelido: autorzada Lada: Lata: Teisfono: Telefon Exionsién: Extension Correo electronica Correo electrinice: Nets Reprodus el aparado de persona suorzada, tats veces como pereensh ausriadas tenga noicadas equera notice Suspension de actividades Reinico de actividades ‘Baja defnitva del establecimiento oe A op am a oo am ana FCN ome an Nota Elcamtio de vicacin de un esabecmiento con lene, equee a solid de una nueva leer, (Aticso 373 de la Ley general de Salud) 6. Datos del responsable sanitario En caso de alta o baja del responsable santa utlice la primera column En caso de modifica’ los datos del responsable santa utc la primera columna para anotar los datos actuslesy la segunda columna para los datos ya modifados. Primera columna ‘Segunda column Oa Baja Amoifcar ‘Ya modifcado RFC: MOMM720621AA5 RFC: CCURP (eso: MONIT720621HCSRGROS CCURP (eso Nombre(s): MARIO LUIS Nombe(s} Primer apelide: MORALES Primer apetigo: ‘Segundo apelido: MOGUEL Segundo apelid: Lada: 01 961 Lada: Teléfono: 155 65 80 Teléfono: MEXICO men Cotepris{s> Cele Oshoma No. 14, colonia Nols: =— sptepris Delegacion Benito Judrez, Ciudad de México, Es Ei CP. 03810. “lon -90-009-5050 Conia ater gobi Pagina 7 de 12gobmx Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios Extensien: Correo electronica: maro.cardio@hotmal.com Con titulo profesional de: Medico Crjano La Universidad Autonoma de Guadalajara 2413133 Titulo profesional expedido por [Numero de cédula profesional Con especialdad de: Titulo de especiatidad expedido por: [Numero de cédula de la especalidad: Extension: Comeo elective: Con tio profesional de: Titulo profesional expec por: Numero de eda profesional Con especialdad de: Titulo de especalidad expedido por: Numero de céduia de la especiaidad Horaro de operaciones Horaio de operaciones ofc «My so umm oe a olulm mts vis] do | eum | 8 wna otlm ws iv 8 de a itis vis de a Firma del responsable sanigo eriflire, ge abkllensaxeanrer “ y Deore we Ni) vo: FmaresemasdNan de seomooie \)IC1 04 JUL TEE AEN cen nen co mestncin scsinsin me Eanes ‘ent Oe Perso fist Datos de responsable santaro RE) RFC CCURP si CURE irc Nomtrets) Nombre) Primer apetico: Primer apelic Segundo peti: Sequdo aplide Persona moral Lada: REC Telfone Denaminadén o azn social: Extension (a) Seo cuando el enablecmints sa rao Correo elactdnic: Datos dela maqula Proceso a maqullar Motvo dela maqul ‘Tempo de duracién de la maqul: Namero de licencia santaria oindique si presenté aviso de funcionamiento: MEXICO coTMER Cpfeprists> Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Népoles: DDelegacion Benito usrez, Ciudad de México, CP. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 contacto@cofepris.ob. mx Pagina 8 de 12Posty Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios Demictio del maquilador Cédigo posta: Tipo y nombre de viaidad Namero exterior: Nimero interior: Tipo y nombre dela colonia @ azentamiente humano: Localisas Municipio o acai: Entdad Federatva Erie vilidad 0 yon: Y vialidad 0 yrono Viaidad posterior tp y rt Lace: Teléfono: Extonsi: 8. Datos con quien so efectia la operacién de importacién o exportacion Pais de orgen: Pais de destino Pals de procedencia: ‘Aduana de entrada o sald B.A. Datos del fabricante Persona fisica RFCS CCURP (epcoa Nomere(s): Primer apelio: ‘Segundo apelis: (@) S00 cuando ol estbleininio sea nacional Persona moral RFC Denominacion orazén social Domicio del fabrcante Cbeigo posta: ‘Tipo y nombre de vais: Numero exterior Numero interior: Tipo y nombre dela colonia © asentamiento humana: (a) "S80 cuando of esablocimint sea naconl Localidad: ‘Municipio o alcaldias© Entdad Federatva:®: Enire vial boy rontre Y vialdad oy \Vialidad posterior ig yon Contacto: Calle Oklahoma No, 14, colonia Naples: Delegacién Bonito Juarez, Ciudad de México, CP. 03810. Teléfono 01-00-032-5050 contacto@cofepris. gob. Pagina 9 de 12Pets Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios 8.8. Datos del proveedor Persona fica RFC: CCURP (eso Nombre(s) Primer apelido: Segundo apetce: (a) Sto cxando ol estbiecinint 2 nacional Persona moral RFC: Denominacién o razén soca: Domicio del proveesor ‘Cédigo posta: Tipo y nombre de valida: Parole: Avent, eve clare, cain, pas, arc re cr Nimero exterior Nomero interior: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humana (2) Séiocusndo el establecimiento sea racconal Localidad “Municipio 0 aealda' Entidad Federative: Enire vialiad poy one: YY validad po yrone \Viaisad posterior (oy nt) '8.C. Datos del facturadoro consignatario Persona fisica RF CCURP ese: Nombre(s} Primer apelido: Segundo apelido: (a)Slo cuando estabiecimieno sea nacional. Persona moral RFC: Deneminacién © Razén social. (@)Los dts del consist apes cama en el nt de exporacion de productos quimicos esenciles Domicio del facturadoro consignataio CCédigo posta Tipo y nombre de viaidad Numero exterior: Nimero interior: Tipo y nombre dela colonia 0 asentamiento humano: (a) Ss cuando el esiablecnieio sea nacional Localida: “Municipio o acai: Entdad Federativa:© Enive vialidad ip none Y alidad 90 yore Vialidad posterior igo yrana) MEXICO coTMen Coteprists> Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Népoles: Delegacion Benito Jusrez, Ciudad de México, CP.03610, ‘Teléfono 01-800-033-5050 ‘contacto@cotepris.gob.mx Pagina 10 de 12gobmx Comisi6n Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios 9. Informe anual de a actividad regulada Datos del establecimiento Persona fisica RFC: CURP ero Nombre(s} Primer apetico: Segundo apelido: Lada: Teléfono: Extension Correo electrénico Persona moral RFC: Denominacién orazén soci Domicilo establecmiento Codigo posta Tipo y nombre de vialidad (Pore: vr, en le, creers, caiv.phvsaercer ne ot Tipo y nombre dela colonia 0 asentamiento humano: Localidad Entdad Federative Nombre de la actividad regula: Fecha en la que se reali ta actividad: Sustancia Cantidad o volumen: [Numero de licencia 0 indique sl presento avso de funconamient: Datos del establecimiento Persona fisica RFC: (CURE (poor Nombre(s): Primer apelio: ‘Segundo apeligo Lace: Teléfono Extension Correo electro: Personal maral RFC: Denominacién orazén social: Domicio establecimiento Codigo posta Tipo y nombre de viaidad Tipo y nombre dela colonia © asentamiento humano: Specs Conon acer. anto tessamiante Locale: Entded Federatva: Nombre dela actividad regulade: Fecha on ta que se realiz6 la actividad Sustandia Cantidad o volumen [Numero de icencia 0 indique si presento avso de funclonamiento Not: Para el caso de mde dos establecmiencs,rgreduc eae recadie, tris veces sea necesao MEXICO co TMER Coteprisls> Contacto: Calle Oklahoma No, 14, colonia Napoes: Delegacion Benito udrez, Ciudad de México, CP. 03810. Teléfono 01-800-032-5050 contacto@eofepis.gob.mx Pagina 11 de 12gobmx Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios Deco bajo preasa decir verdad que curpo con les equstes y nomativided apcble, sin que me exan de ue la aoridad santa verque eu cumpimiento eso sin petacin de las canciones on que puodo uti or fasodad de dcaraciones Seda a ona auariad ¥ aceplo gue la noc de ea mts ae real a aves Sel ‘Cento Itgral de Services uocnas on ls estados coresponsetes al Sstara Feral Sardar (Aricuo 35 acon I dela Ley Federal de Procsdsmanic Aamiavaive), Los datos o anexos pueden contener informacién confidencial, zesté de acuerdo on hacerlos publicos?’ = @ si No Para cualquier acaracién, duda yo comentario con respacto a este trémite, sivase lamar al Centro de Alencién Telefénica dela COFEPRIS, en la Cludad de México de cualouir parte del pais marque sin costo al 01-800-033-6050 y en caso de requet al nimara de ingreso ylo sepuimiento de su trémite emviado al drea de Tramitacin Foranea marque sin costo al 01-800-420-4224, Contato: Cale Oklahoma No. 14, colonia Napoies: eo 7MER Cofeprists> Dalegacion Sento usr, Cues de Medco, = GP. o38t0 “Telétono 01-800-033-5050 ‘contacto@cofepis.gob.mx Pagina 12.40 12