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  • 3A Kernberg Otto - Desordenes Fronterizos y Narcisismo Patologico

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    3A Kernberg Otto - Desordenes fronterizos y narcisismo patologico

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    CwwiteLo T EL SINDROME. Intentaré presentar aqui una descripcién metédica de los aspectos sintomaticos, estructurales y genético-dindmicos de los desérdenes de la asi Hamada personalidad fronteriza. En la literatura especializada se hace referencia a esta psicopatologia utilizando denominaciones diversas, por ejemplo, “estados fronterizos” (35), estructura “pre. esquizofrénica” de la personalidad (43), “caracteres psicdticos” (14), “personalidad fronteriza” (40, 44). Ciertos autores no precisan con claridad si los términos “esquizofrenia ambulatoria” (53) y “esquizo- frenia seudoneurética” (24) se refieren a desdrdenes de la perso- nalidad fronteriza o a pacientes psicdticos mas regresivos cuya tomatologia es semejante a los desérdenes frontetizus. Las investi- gaciones psicoanaliticas de las personalidades “como si” (2), de las estructuras esquizoides de Ia personalidad (6) y de los casos de graves distorsiones yoicas (16) parecen ocuparse de individuos que también estan vinculados con el grupo de los pacientes fronterizos. Existe un importante grupo de constelaciones psicopatolégicas que comparten una forma bastante especifica y notablemente estable de patologia de la estructura yoica. Esta patologia yoica difiere de la observada en las neurosis y las perturbaciones caracterolégicas mas moderadas por una parte, y de las psicosis por la otra. Cabe consi- derar por lo tanto que estos pacientes ocupan un drea limitrofe entre la neurosis y la psicosis. El término organizacién fronteriza de la Personalidad, m&s que “‘estados fronterizos” 0 cualquier otra deno- minacién, es el que mejor describe a los pacientes que presentan una organizaci6n patolégica ‘de la personalidad, especifica y estable (29) Y Ro un estado transitorio que fluctia entre la neurosis y la psicosis. Los sintomas iniciales pueden ser similares a los de las neurosis Y los desérdenes caracterolégicos; de ahi que sin un exhaustivo estudio diagnéstico se corre el riesgo de pasar por alto la particular Organizacién caracterolégica de estos pacientes, limitando as{ las Posibilidades del tratamiento. La organizacién fronteriza de la perso- Nalidad requiere abordajes terapéuticos especificos que sélo pueden Surgir de un estudio diagnéstico preciso. 20 OTTO F. KERNBERG Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicéticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensidn o bajo los efectos del alcohol o las drogas. Por lo general estos episodios remiten con terapias relativamente breves pero bien es- tructuradas. Cuando se intentan abordajes analiticos clisicos, estos pacientes suelen experimentar una pérdida de la prueba de realidad @ incluso ideas delirantes que aparecen tinicamente en la transferen- cia. Por lo tanto, desarrollan una psicosis transferencial y no una neurosis transferencial (50). Lo usual es que conserven su prueba de realidad, salvo en las circunstancias especiales mencionadas: gran tensiOn, regresién inducida por alcohol o drogas y psicosis transfe- rencial (14). En las entrevistas clinicas, la organizaciOn formal de los procesos de pensamiento aparece intacta. Las pruebas psicolégi- cas, en particular los tests proyectivos no estructurados, revelan a menudo en estos pacientes una tendencia al funcionamiento del proceso primario (43). Mientras que generalmente es posible identificar las principales diferencias entre la organizacién fronteriza de la personalidad y los estados psicéticos (14), resulta més dificil identificar las existentes entre aquélla y las neurosis. Es precisamente el reconocimiento de tal dificultad lo que me lleva a intentar aqui la dilucidacién de esas complejas distinciones. Revision de la bibliografia Nuestro intento de analizar.los aspectos descriptivos, estructu- rales y genético-dinémicos de la organizacién fronteriza de la perso: nalidad, con especial énfasis en la t{pica patologia de las relaciones objetales, se basa en la obra de muchos autores pertenecientes a distintas corrientes tedricas y con enfoques terapéuticos diferentes. La bibliografia de las primeras épocas esta compuesta en su mayor parte por descripciones clinicas de pacientes que hoy en dia serian considerados “fronterizos”. Cabe mencionar entre otras las descrip- ciones de Zilboorg (53), de Hoch y Polatin (24) y las de Rapaport, Gill y Schafer, basadas en tests psicolégicos (43). Con posterioridad Zilboorg (54) amplio su descripcién, en tanto que Hoch y Cattell (23) elaboraron el diagnéstico de “esquizofrenia seudoneurética”. Bychow- sky (1) estudié otros aspectos de la sintomatologia de ciertos pacien- tes fronterizos y describié también algunas de sus caracteristicas estructurales més importantes, como la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el clivaje de las imégenes parentales en objetos buenos y malos. Es de hacer notar que Zilboorg y Hoch, que hicieron aportes fundamentales al andlisis descriptive de los desor- denes fronterizos, consideraron esquizofrénicos a todos estos pacien- ‘es; al parecer, no legaron a reconocer que s¢ hallaban frente # una forma diferente de psicopatologia. EL S{NDROME a Hasta hace poco tiempo, hubo gran confusién en la bibliografia especializada debido a que el término “fronterizo” se empleaba para referirse tanto a las manifestaciones agudas transitorias de pacientes que regresan répidamente de una sintomatologia neurética a una franca reaccién psicética, como a pacientes que funcionan crénica- mente de manera estable en un nivel limitrofe entre neurosis y psi- cosis (40, 44, 49). La denominacin de “fronterizo” debe quedar reservada para aquellos pacientes que presentan una organizacién caracterolégica crénica que no es ni tipicamente neurética ni tipica- mente psicética y que esté caracterizada por: 1) constelaciones sinto- méticas tipicas; 2) una constelacién tipica de maniobras defensivas del yo; 3) una patologia tipica de las relaciones objetales internali- zadas, y 4) rasgos genético-dindmicos tfpicos. Frosch (14) contribuyé a elaborar el diagnéstico diferencial entre personalidad fronteriza y psicosis; destacé que si bien los pacientes fronterizos presentan alte- raciones en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias de la realidad, conservan su prueba de realidad, en contraste con los pacientes que sufren reacciones psicéticas. La bibliograffa que se ocupa de los aspectos estructurales de la personalidad fronteriza puede ser dividida en dos grupos: 1) el que estudia las manifestaciones inespecificas de labilidad yoica y la regre- sion a primitivas estructuras cognitivas vinculadas con el pensamiento del proceso primario, y 2) el que estudia las operaciones defensives especificas, caracteristicas de la personalidad fronteriza. El primer grupo recibié la influencia de Rapaport, Gill y Schafer (43), en espe- cial por su descubrimiento de pacientes “preesquizofrénicos” en quie- nes la pruebas psicolégicas revelaron un predominio del pensamiento del proceso primario, que reflejaba también una marcada debilidad yoica, en comparacién con los tipicos pacientes neuréticos. Knight (35, 36) sintetiz6 los rasgos descriptivos generales de estos pacientes y la manera en que la labilidad de su yo afecta su tratamiento, Llamé la atencién sobre Ja severa regresién que sufren en la transferencia, asi como sobre la necesidad de modificar consecuentemente el abordaje psicoterapéutico de estos pacientes. Las més importantes contribuciones al segundo grupo, o sea el que estudia las operaciones defensivas especificas que forman parte de la organizacién estructural de los pacientes fronterizos, provienen de una orientacién tedrica diferente, en especial de quienes analizaron los procesos de escisién y su particular importancia en los individuos Ssquizoides, tal como los describieron Fairbaim (6, 7) y Melanie Klein (34). Freud fue quien primero se refirié al mecanismo de escisin (12, 13), que ms tarde fue ampliado por Fairbairn. Este autor utilizé el término escisién para referirse a un activo mecanis- fio de defensa, mds que a una cierta falta de integracién yoica, Rosenfeld (45, 46) y Segal (47) contribuyeron también al esciarecl. Triento del concepto escisién como operacién defensiva central del yo ‘en niveles ‘regresivos, y de su vinculacién con otros mecanismos afi- 2 OTTO F. KERNBERG nes, En otro trabajo (29), mencioné otra definicién del termine 265. dion” que es algo diferente y por cierto més restrictiva que Ja utilizada por los autores de la escuela Kleiniana. zada Pex Edith Jacobson analiz6 las defensas especificas de jos pacientes fronterizos (25, 26, 27). Por su parte, Anna Freud (10) pigirié la conveniencia general de ordenar cronolégicamente; las ope- seer defensivas del yo, partiendo de aquellas caracteristicas de las primeras etapas del desarrollo yoico en las que no existe ain una Ze un yo més maduro, Karl Menninger y sus colaboradores G9) propusieron la posibilidad de desarrollar una concepcién de enfer- proput gmental como proceso unitario, y de las diferentes formas de psicopatologia en relacién con grados o niveles especificos de orga eovncion defensiva. La obra de Menninger estimuld mis esfuerzos Por nyaCliar nuestro conocimiento acerca de los especificos niveles spontieos” de organizacién defensiva que se observan en los pacientes fronterizos. La ms importante contribucién a la comprensién de la organi: zacién fronteriza de la personalidad y su tratamiento surge del TaGlisis de Ia patologia de las relaciones objetales internalizadas de aes pacientes. El articulo de Helene Deutsch sobre las personal Gades “como si” (2) constituyé un primer y fundamental aporte- Siguicron después las conclusiones formuladas independientemente por Fairbairn (7, 8) y Melanie Kiein (34). Un buen numero de estudios acerca de Ia patol ciones objetales internalizadas proviene de la psicologia Gndlisis se ocupan de fendmenos similares a los descritos con una terminologia diferente por autores de la escuela inglesa, influenciada por Fairbairn y Klein; asi por ejemplo, cabe mencionar el apone Peslizado por Edith Jacobson en The Self and the Object World (28) fos importantes hallazgos de Grenson (17, 18) y el estudio de Erik Eriksen (5) acerca de la difusiOn de la identidad. Jacobson contri- buyé no solo a clarificar Ia patologia de las relaciones objetales inter- halzadas de los pacientes fronterizos, sino ademss al reconocimiento Ge la vinculacién de esta patologia con las vicisitudes de ia forma- tion del yo y el superyé de estos mismos pacientes. El detallado Sndlisis de Grenson acerca de las relaciones objetales internalizadas patologicas de las personalidades fronterizas y de sus efectos sobre Bas relaciones también patolégicas con otras personas, demuestra que turales, tanto respecto de las operaciones de defensa especificas como de Ia tipica patologia de las relaciones objetales de estos pacientes. ‘Muchos de los autores mencionados hasta aqui estudiaron tam- bién los aspectos genético-dindmicos de la personalidad fronteriza y EL. SINDROME B todos ellos cuinciden en destacar la importancia de los conflictos pregenitales de estos pacientes, sobre todo los orales, asi como la inusual intensidad de su agresién pregenital. Subrayan asimismo Ja peculiar combinacién de derivados instintivos pregenitales y geni- tales. Todos estos fenémenos han sido objeto de una detaliada descripcién por parte de Melanie Klein (33) y Paula Heimann (22). ‘No nos detendremos ahora en ia bibliografia dedicada al trate- miento de pacientes fronterizos, ya que dicho tema ser4 tratado en otros capitulos del presente volumen. Sin embargo, debido a la signi- ficacién que tienen respecto del andlisis diagnéstico de estos pacien- tes, debemos mencionar la descripcién de Wallerstein (50) de la reaccién transferencial psicdtica en pacientes que desde el punto de vista diagnéstico no son psicdticos, y el estudio de Main (38) acerca de los efectos que producen las maniobras defensivas de estos pa- cientes en el entorno hospitalario inmediato. En el capitulo II se aborda la utilizacién con fines diagnésticos de las reacciones contra- transferenciales que la personalidad fronteriza provoca a menudo en el terapeuta. Se han publicado las presentaciones hechas en el curso de dos paneles (40, 44) acerca de los desérdenes fronterizos, que contribuyeron al esclarecimiento de dichos fenmenos. En un articulo de Gitelson (16) y en el informe del panel det cual aquél forma parte, se plantean muchos interrogantes sobre este tema a los que atin no se hha dado respuesta; son pertinentes asimismo las observaciones realizadas por Rosenfeld en ese mismo panel, Por tiltimo, Ekstein y J. Wallerstein (4) y Geleerd (15) sintetizaron las particularidades de los desérdenes fronterizos en Ia infancia. Pasaré ahora a analizar los aspectos descriptivos, estructurales y genético-dindmicos de Ia organizacién fronteriza de la personalidad. Anilisis descriptive: elementos del diagnéstico “presuntivo” Los pacientes de personalidad fronteriza presentan al comienzo lo que superficialmente parece ser una tfpica sintomatologia neuré- tica. Sin embargo, sus sintomas neuréticos y su patologia caractero- logica exhiben ciertas peculiaridades que apuntan a una organizacién fronteriza subyacente. Slo un meticuloso examen diagnéstico reve- laré las particulares combinaciones de diferentes sintomas neuréticos. ‘Ninguno de estos sintomas es por s{ solo patognoménico, pero la Presencia de dos, o especialmente tres de los enumerados a continua- cién, constituye un fuerte indicio de una personalidad fronteriza subyacente. Todos estos elementos descriptivos son s6lo signos diagnésticos presuntivos de una personalidad fronteriza. El diagnés- tico definitive depende de la patologia yoica caracteristica y no de los sintomas descriptivos. Se enumeran a continuacién las principales categorias sintométicas, que sin embargo no componen una lista exhaustiva. 4 OTTO F. KERNBERG 1. ANSIEDAD Estos pacientes suclen presentar una ansiedad flotante, crénica y difusa, que adquiere especial significacion cuando esté presente toda una variedad de otros sintomas o rasgos patolégicos de! caréc- ter. Por lo tanto, la ansiedad tiene un caracter més definitorio que Jos otros sintomas 0 rasgos caracterolégicos, con la excepcién de la reaccién crénica de ansiedad que secundariamente ha legado a tener <1 significado especifico de un sintoma de conversién; perc probable- mente este fendmeno sélo puede ser detectado mediante la indaga- ‘

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