TEMA

LA LEPTOSPIROSIS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO, DURANTE EL PERIODO DE JULIO A DICIEMBRE del 2010

1. CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMTICO CONTEXTO NACIONAL, REGIONAL, LOCAL Y/O

1.1.

INSTITUCIONAL

Segn los registros estadsticos del departamento de Epidemiologa de la direccin de Salud de Ecuador, ascendieron a 86 los casos de leptospirosis diagnosticados en la provincia Manab durante el 2010, con una tasa de 1,3 por 10 000 habitantes. La cifra equivale casi el triple con respecto al ao precedente, en el que se contabilizaron 38 casos de la enfermedad infecciosa. Portoviejo, con 47 casos concentra el 54% del total. Le siguen otros cantones con 9; y 6 cada uno; en otras provincias como Machala se dan casos en el Guabo con 5; Arenillas con 4; y Pasaje con 3. Del total de casos, 82 de los casos fueron diagnosticados en el primer semestre del ao. Apenas 4, todos ellos, fueron detectados en el segundo. Este caso demuestra que en aquellos paciente s en los cuales se evidencia un cuadro de ictericia importante sin un origen comn y acompaado de fiebre, se debe siempre pensar en la posibilidad de leptospirosis, considerando que toda Latinoamrica es una zona endmica con alto riesgo de contraer la enfermedad. La forma ictericia de leptospirosis o Sndrome de Weil fue originalmente descrita en 1886 y esta asociada como en este caso con severa disfuncin heptica, ictericia marcada, hemorragias y alteraciones cardacas, pulmonares y neurolgicas. La ictericia ocurre intensa y sbitamente y aparece 3 a 7 das luego que han empezado los sntomas de la enfermedad. Frecuentemente los niveles de bilirrubina estn por sobre 15mg/dl; aunque la disfuncin heptica no es precisamente la principal causa de muerte, si est asociada con una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad. En el sndrome de Weil, como 2

correspondi en este caso, la afectacin renal es ms frecuente y severa, que en la forma anictrica de la leptospirosis, siendo tan frecuente como en 71% de los casos. Igualmente frecuente es la afectacin cardaca, probablemente debido a la miocarditis que la enfermedad provoca. Los fenmenos hemorrgico son relativamente comunes en la forma severa de leptospirosis, estos van desde equimosis y petequias, hasta hemorragia gastrointestinal, hemorragia pulmonar que puede ser masiva; el sangrado gastrointestinal puede ser el mayor factor contribuyente a la muerte. La falta respiratoria como en nuestro caso es secundaria a hemorragia intesticial y/o las manifestaciones propias del Sndrome Respiratoria Agudo. El diagnstico de leptospirosis se lo hace comnmente con aglutinacin srica microscpica o la identificacin de IgM especfica por tcnicas de ELISA. El cultivo en medios adecuados de leptospira en sangre, orina o lquido cefaloraqudeo, evidentemente dar el diagnstico, aunque el reporte de estos resultados demoran. La tcnica de examinacin directa de sangre u orina en microscopia de campo obscuro es insensible y posee una tasa alta de resultados falso - positivos, que fue la prueba que justamente en nuestro caso se report positiva al comienzo. Finalmente comentaremos, que dad la afectacin mutisistmica de la paciente, es que se plante la posibilidad de lupus eritematos o sistmico, diagnstico que se vio apoyado por las pruebas de anticuerpos antinucleares y anti-ADN. Lamentablemente, como lo corrobor la autopsia, esto no fue as. En la figura 4 que mostramos al final, presentamos la imagen de la espiroqueta en la visi n hispatolgica de tejido pulmonar. de Distress

1.2.

SITUACIN ACTUAL DEL OBJETO DE INVESTIGACIN

Podemos ver que este tipo de infecciones es muy frecuente en nuestro entorno debido a que se presenta en paciente de diversas edades aunque la mayor incidencia en personas de edad adulta. Por otro lado cabe resaltar que el acelerado ritmo de vida que tienen los pacientes han sido factores predisponentes para que la enfermedad se acente cada da ms en los pacientes positivos. Cabe enfatizar que aunque la enfermedad es un factor patgeno, existe desconocimiento sobre este tema por parte de los usuarios de nuestra unidad operativa. Diariamente se trata de realizar campaas informativas a fin de favorecer la prevencin, y esto nos ha motivado para la realizacin de esta investigacin

1.3.

FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.3.1. PROBLEMA GENERAL

Cul es la incidencia de le ptospirosis en pacientes que acuden al Hospital del VERDI CEVALLOS BALDA de Portoviejo durante el periodo de junio a diciembre del 2010?

1.3.2. PROBLEMAS DERIVADOS

Cules son los hbitos alimenticios de los habitantes del cantn Portoviejo? Cules son las consecuencias de un diagnstico clnico no oportuno en pacientes sospechosos de leptospiroris? Cul es el sexo y edad ms afectado por la presencia de Leptospirosis?

1.4.

DELIMITACIN DE LA INVESTIGACIN

Delimitacin Temporal: Junio a diciembre del 2010 Delimitacin Espacial: Pacientes sospechosos de leptospirosis Delimitacin Geogrfica: Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, provincia de Manab

1.5.

JUSTIFICACIN

La Leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial, producida por una espiroqueta de las cepas patgenas del gnero Leptospira, que afecta tanto a los animales silvestres y domsticos as como al hombre (Thiermann, 1984), caracterizada por: fiebre, mialgia, procesos hemorrgicos, ictericia, nefritis, hemoglobinuria, anorexia, nuseas, cefalea, etc. Los pases tropicales y subtropicales son los ms afectados pues las

condiciones climticas como: precipitacin, temperatura, humedad relativa as como el pH, estructura y la composicin de suelo) presentacin. La OMS. ha estimado una ms favorables a su tasa de incidencia en humanos de 1300 casos por 100 000

entre 4-100 casos por 100 000 habitantes en estos pases, dando a conocer que un brote en China alcanz una tasa habitantes (OMS., 1998). En la ganadera su importancia radica sobre las prdidas econmicas que produce en la reproduccin donde puede aparecer ,mortinatos, abortos y/o nacimientos de animales dbiles e infertilidad. Result a difcil estimar las prdidas por este concepto, en gran parte por las dificultades inherentes al diagnstico de la enfermedad (Ellis, 1994). Tambin, se debe aadir los gastos en medicamentos referentes a las personas que enferman por leptospira. Ahora bien, con la finalidad de hacer un poco ms didctico y prctico nuestro trabajo, se analizarn cuales son los mtodos de diagnstico clnico a fin de poder proponer alternativas de solucin viables al mejoramiento de la salud de los habitantes de nuestra ciudad, esperando adems que la realizacin del mismo nos permita fortalecer nuestra formacin profesional como Licenciados en Laboratorio Clnico.

1.6.

OBJETIVOS

1.6.1. GENERAL

Establecer la incidencia de leptospirosis en pacientes que son atendidos en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo en el periodo de junio a diciembre del 2010
1.6.2. ESPECFICOS

Determinar cuales son los serogrupos de leptospira que son los que han afectado a los pacientes que han sido atendidos en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo Conocer el sexo de los pacientes que han sido afectados con leptospirosis y que han sido atendidos en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ci udad de Portoviejo

2. MARCO TERICO ALTERNATIVAS TERICAS ASUMIDAS

2.1.

Dentro de la alternativa terica asumida, se ha escogido el Modelo Sociocrtico, que es un paradigma que surge como el planteamiento del pro desde una visin global, y este es el como del estudio de la presencia de LECTOSPIROSIS, para determinar sus componentes y factores sociales, considerando las condiciones ideolgicas, econmicas, polticas e histricas que la conforman y en lo que estn inmerso este grupo poblacional. Dentro la teora sumida, y el modelo sociocrtico, nos permite articular la realidad con los componentes esenciales del conocimiento a fin de buscar alternativas de solucin valederas para la sociedad. Por otro lado, se ver comprometida con la comprensin de la realidad inteligible de los sujetos que forman parte del proceso de inve stigacin, por lo tanto considero que est asumida desde la perspectiva crtica de la sociedad y la posicin de la misma frente al problemtica. Con esto se utiliza la bsqueda de la informacin y el anlisis de las misma, se realizar con lo sugerido e n los elementos del modelo sociocrtico. Pero se considera que este modelo facilita el desarrollo de la investigacin de acuerdo a este punto de vista me sustentar en el modelo cualitativo, por ser una metodologa a punta hacia el uso del mtodo hipott ico deductivo que va en orden secuencia y desarrollo.

2.2.

CATEGORAS DE ANLISIS CONCEPTUAL ASPECTOS HISTRICOS

La Leptospirosis es una enfermedad

infecto contagiosa de carcter

zoontico (Hutyra et al., 1973), de distribucin mundial, producida por cepas patgenas del gnero Leptospira, incluida en las especies L. interrogans (Ruiz, 1995); las cuales poseen las mismas caractersticas morfolgicas (Jubb y Kennedy, 1973) y fisiolgicamente uniforme, pero que serolgica y epidemiolgicamente son muy diversas (Muoz,1999); caracterizada por un estado septicmico y otro lesional durante el cual pueden present arse ictericia, hemorragias, albuminuria y meningitis, etc. (Adler et al., 1982); afectando varios rganos: rin, ojo, cerebro, el aparato reproductor grvido y no grvido de los mamferos y otros ( Kingskote, 1985). La Leptospirosis es una enfermedad conocida desde 1886, ao en que el mdico Alemn Adolf Weil describi una enfermedad a la que denomin Ictericia Hemorrgica en Heidelberg entre trabajadores agrcolas alemanes (Weil, 1886; van der Hoeden, 1958). No obstante, un sndrome idntico aparentemente fue descubierto varios aos antes en trabajadores de alcantarillados (Landouzy, 1983). La sabidura tarda o posteriores consigna que la descripcin de Leptospirosis ictrica podra haber existido al principio del siglo XVIIII, algunos aos ant es de la descripcin de Weil (Faine, 1994). Los primeros casos de Leptospirosis en humanos sin conocer el agente, los describieron, Weiss en 1881 y Weil en 1886. Los cientficos Japoneses Inada e Ido fueron los primeros en describir el agente causant e de la enfermedad al comienzo del 1915 (Everard, 1996); aislado por vez primera por estos mismos investigadores pero en 1916, siendo nombrado spiroqueta icterohaemorrhagiae, y luego renombrado Leptospira en 1917. Tambin en 1917, Noguchi aisl en rata s pero en Nueva York, EE.UU. (Noguchi, 1917). En 1917, se describe la infeccin en ratas gris (Rattus noruegicus) por el mismo agente y se postul su posible papel como transmisora de esta enfermedad al hombre (van der Hoeden, 1958; Michna, 1970; Amatredj o y 10

Campbell, 1975). La confirmacin de aparicin de la Leptospirosis en toda la frontera occidental europea fue obtenida rpidamente 1916; Stokes et al., 1917; W ilmaers y Renaux, 1917). Las primeras informaciones sobre la enfermedad de leptospira en los despus de la publicacin de los trabajos de Inada (Costa y Troisier, 1916; Dawson y Hume,

animales procedan de la leptospirosis humana, datan del 1852 en que Hofer describi una enfermedad de los perros antes desconocida que llam Tyfus Seu Febris Nervosa Canum. Keff en 1898 cambi el nombre de esta enfermedad por la enfermedad de los perros de Stuttgard (Stuttgarte Handesenchue). Sin embargo, su etiologa de esta enfermedad fue aclarada en 1922 por el Checoslovaco Lukes, el cual demostr que e l agente era una espiroqueta. Pero en la realidad, la primera descripcin de las Leptospiras como agentes productores de enfermedad en los animales se realiz en 1933, cuando Klarenbeck y Schuffner demostraron que la L. canicola era el agente etiolgico de la enfermedad Stuttgart en los perros (van der Hoeden, 1958). Michin y Azinov (1935) fueron los primeros en notificar la afectacin de leptospirosis en los bovinos en la antigua USSR, denominndola como hemoglubinuria infecciosa aguda, y del agen te aislado a L. L. al., icterohaemorrhagiae bovina. Estudios posteriores apuntaron

grippotyphosa como responsable

de aquella enfermedad. Freund et

(1941) y Jungherr, (1944) notificaron en esta misma especie tanto en Israel como en los Estados Unidos de Amrica respectivamente, quedando este ltimo como la primera notificacin en el continente Americano. Mientras y Perry, (1952) divulgaron los primeros casos en Canad. Los primeros diagnsticos hallados en el continente Africano datan casi al mediado del siglo XX por Donatien y Gayot, (1950) en Argelia; Cordier (1952) en Tnez y Farina y Sobrero (1960) en Somalia etc. La primera descripcin de Leptospirosis en equ inos fue en la antigua Unin Sovitica por Lubaschenko y Nowikowa, 1947 y desde entonces en Australia, Willington y Ferris, 1953; Yugoslavia, Zakarija, 1953; Hungra, Kasza y 11 el primer reporte en Gran Bretaa fue al cargo de (Field y Wellers, 1950). Smith

Kemenes, 1955; en los EE.UU. Roberts, Cork y Robinson, 1955 y Francia, Rossi y Kolochine Erber, 1955 (Hutyra et al., 1968). Pero anteriormente, haba notificacin sobre la primera observacin de Leptospira en el rin de equino ya en 1934 (Yamamuto, 1955). El conocimiento de la Leptospirosis humana en Cuba remonta sobre la

existencia por los reportes en casos humanos y as lo atestiguan los trabajos realizados por Francisco Navarro y Valds (La fiebre biliosa grave de los pases clidos no es la fiebre amarrilla, 1868) y de Emilio Martnez y Martnez (Curabiladad del ictero grave primitivo, 1888), donde se precisan ya casi todas las caractersticas epidemiolgicas de la Leptospirosis (Prez, 1968). Guiteras et al., (1920) notificaron la primera comunicacin de los casos presuntivos atribuibles a Leptospirosis ocurrido en 1910 en trabajadores que construan el alcantarillado de La Habana. Pero estos mismos autores en (1921) diagnosticaron los primeros casos de leptospiras en Mridos (ratas) capturados en mataderos de La Habana. Transcurren algunos aos sin que aparezcan investigaciones y es slo cuando Prez (1943) logr la comprobacin de la enfermedad en un 28% de caninos a travs de una encuesta serolgica. Luego la primera confirmacin en humano por el mtodo serolgico y microbiolgica fueron presentado por Mrqu ez, Soler y Curbelo en 1945 (Mrquez, 1945) Ramrez (1971) hace la primera notificacin de la existencia de anticuerpos especficos de valor diagnsticos de Leptospira bovina en Cuba.
SINONIMIAS

La Leptospirosis se conocen por otros nombres tales como: enfermedad de Weil (L. icterohaemorrhagiae); Fiebre de los arrozales (L.bataviae); manipuladores de pescados, ictericia enzotica; enfermedad de los heneficadoras; enfermedad de los porqueros (L.pomona); enfermedad de los enfermedad de Stuttgard (L. cani cola en Europa); ictericia hemorrgica; ictericia infecciosa; agua roja; fiebre de los 7 das (L. hebdomadis en Japn); fiebre otoal japonesa (L. autumnalis); fiebre de los ratones; tifus canino; fiebre de cieno, fiebre de los pantanos (L. grippotyphosa en los trpicos) fiebre 12

del agua; fiebre de los cosechadores; fiebre de los campos, etc.(Gonzlez et al., 1990; por Ferguson, 1993; Bofill et al.,1996 ;Fresno, 1996). Todas estas segn sus caractersticas epidemiolgicas, clnicas, denominaciones han sido utilizadas para describir la enfermedad producida leptospiras territoriales, especies afectadas, estacionalidad, etc.
IMPORTANCIA ECONMICA Y SANITARIA

La Leptospirosis considerada la epizoodemia ms difundida en el mundo, tiene tanto importancia econ mica como sanitaria (Radostits et el., 1994). La repercusin econmica ms importante en la explotacin, es el fallo reproductivo, secuela crnica de la enfermedad en las reproductoras, que causa mortinatos, abortos o nacimientos de animales dbiles (Ellis , 1994; Fernndez, 1999), disminucin de la fertilidad. Resulta difcil estimar las prdidas por este concepto en gran parte por las dificultades inherentes al diagnstico de la enfermedad (Thiermann, 1984). Tambin puede ser considerada importante la prd ida econmica asociada al Sndrome de cada de la leche o agalactia producida por estos microorganismos (Ellis, 1983). A estas prdidas, habra que aadir las originadas por desecho temprano y por aumento en la tasa de eliminacin de animales por causas reproductivas. La Leptospirosis es una zoonosis (Faine, 1982), por los efectos sobre la produccin animal, se le aade un importante aspecto sanitario donde en el ser humano est considerada una infeccin accidental (Sullivan, 1974; Heath y Johnson, 1994).Algunas prcticas laborales como los mineros, ganaderos, agricultores, deportistas acuticos, trabajadores en mataderos, veterinarios etc. As como ciertas actividades recreativas que implican contacto con aguas posiblemente contaminados de Leptospiras pu eden provocar enfermedad en ellos (Pumarola, 1995; Bofill et al., 1996). Adems del riesgo sanitario, hay que tener en cuenta la vertiente econmica derivada de los gastos originados por el cuidado mdico de los pacientes, bajas laborales, prdida de pr oductividad y capacidad de trabajo, vigilancia y control de los lugares de trabajo, ropas especiales de proteccin, seguros 13

mdicos para el personal en riesgo, evaluacin de vacuna, etc. (Faine, 1991; Benenson, 1992; Martnez et al., 1993; Pea, 1999).
BACTERIOLOGA TAXONOMA Y CLASIFICACIN

Las Leptospiras pertenecen a familia Leptospiraceae, segunda familia del orden Spirochaetales (Canale -Parola, 1984; Hartskeerl et al., 2000). En la edicin del Bergeys Manual of Systematic Bacteriology 1984, se reconoce como nico gnero dentro de la familia Leptospireceae al gnero Leptospira; dentro del cual se incluyen tres especies: Leptospira interrogans, Leptospira biflexa y Leptospira illini, esta ltima considerada de estado taxonmica incierta aislada de un buey en Illione, EE.UU. (Johnson y Faine, 1984a). En la ltima edicin del Bergeys Manual of Determinative Bacteriology 1994, ya se recoge como gnero independiente el Leptonema, cuya especie tipo (y nica especie del gnero) seria Leptonema i llini. De esta forma, la familia Leptospireceae est formada por dos generos, Leptospira y Leptonema (Hovind-Hougen, 1979; Johnson y Faine, 1984b; Holt et al., 1994). En los ltimos aos y gracias a la utilizacin de nuevas herramientas y mtodos de clasificacin, se han reconocido varias especies del gnero Leptospira (Holt et al., 1994).
Esquema # 1: Clasificacin taxonmica y especies de leptospira.

Division: Procariontes Clase: Schizomicete Orden: Spirochaetales Familia: Leptospiraceae Gnero: Leptospira Leptonema Turneria

14

Otros Familia: Spirochaetaceae Gnero: Cristispira Spirochaeta Brachyspira Brevinema Anguilina Serpulina Treponema Borrelia
Tabla 1. ESPECIES LEPTOSPIRA

Patgenas L. interrogans L. borgpetersenii L. noguchii L. santarosai L. alexanderi L. kirschneri L. meyeri* L. fainei * L. Weilii L. inadai *

Saprofitas L. biflexa L. wolbachii L. parva

(Holt et al., 1994; Perolat et al., 1998; Brenner et al., 1999; Quinn et al., 2002) Fue descrita recientemente, pero su capacidad patognica no est clara todava (Brenner et al., 1999).
y Sus estados patognicos no estn claro o cuestionable.( Hartskeerl et

al.,2000) Ms de 250 serovariantes agrupadas en 25 grupos 15

63 serovariantes agrpados en 38 serogrupos.

Tabla 2: Caractersticas diferenciales entre las especies de Leptospira

Leptospira Leptospira Interrogans illini * Patogenecidad No Crecimiento a 13 0 c Inhibicin del crecimiento por 8-azoguanina (225ug/ml) No Conversin de las celulas a formas espericas por NaCl 1M No Actividad lipasa Si % de G-C que hay en ADN 53 Crecimento en caldo soya-tripticasa Si Tubulos citoplasmaticos Si (Johnson y Rogers, 1964; Johnson y Harris, 1967)
*

Leptospira biflexa No Si Si No

Si No Si

S ? 35,3-39,9 No No

No Si 38,0-41,0 No No

En la 8va edicin del Manual

Bergey fue denominado como gnero

Leptonema, pero cambi a especie incertae sedis. (Ginebra, 2001). Levett (2001) y Arias et al., (2002) daban a conocer que en la ltima aprobacin por el comit de Taxonomia y Nomenclatura de Leptosp ira se establecen ms de 250 serovares agrupados en 25 serogrupos.

16

Tabla 3: Serogrupos y algunos serovares ms representativos de L. interrogans sensu lato.

Serogrupos Australis, Autumnalis Ballum Bataviae Canicola Celledoni Cynopteri Djasiman Grippotyphosa Hebdomadis Hurstbridge Icterohaemorrhagiae Zimbabwe Javanica Louisiana Manhao Mini Panama Pomona Pyrogenes Ranarum Sarmin Sejroe Semaranga Shermani Tarassovi javanica, poi louisiana, lanka manhao

Serovar(es) australis, bratislava, lora autumnalis, forbragg, bim, weerasinghe ballum, aroborea bataviae ca nicola celledoni cynopteri djasiman grippotyphosa, canalzonae, ratnapura hebdomadis, jules, kremastos hurstbridge icterohaemorrhagiae, copenhageni, lai,

mini, georgia, swajizak panama, mangus pomona pyrogenes ranarum sarmin sejroe, saxkoebing, hardjo patoc shermani tarassovi

Pumarola, 1994; Levett, 2001. (Modificado)

17

Los seroprupos no poseen taxonmia propia ni se encuentran definidos, pero tienen importancia epidemiolgica (Dikken y Kmety, 1978; Faine, 1991). El serovar es el taxn bsico (Timoney et al., 1988). Dikken y Kmety (1978); Kmety y Dikken (1993) y Johnson y Faine (1984b) platean que para la determinacin de los serovares tanto de, L. interrogans como, L. biflexa se logra por la aglutinacin despus de una absorcin cruzada con antgenos homlogos. Dentro de cada especie de Leptospira, se incluyen uno o ms serovares, que se diferencian entre si por su composicin antignica. La definicin de serovares fue formulada por vez primera en 1954 por Wolff y Broom, no ha sido para la clasificacin sistmica solamente sino p ara su aplicacin prctica y la descripcin de la relacin entre hospedero - parsito. La clasificacin reciente todava utiliza lo que estos dos autores dejaron planteado acerca de la determinacin de los serogrupos y serovares (Hartskeerl et al., 2000) Por razones prcticas, los serovares relacionados antigenicamente se clasifican bajo el mismo serogrupo (Regalado et al., 1992; Kmety y Dikken, 1993). Tambin hay reaccin cruzadas entre algunos serogrupos.
Esquena # 2: REACCIN CRUZADAS ENTRE ALGUNOS SEROGRUPOS.

PYROGENES CELLEDONI CANICOLA

JAVANICA

SARMIN

ICTEROHAEMORRHAGIAE

PANAMA

AUSTRALIS

18

DJASIMAN SEJROE

LOUISIANA MINI

AUTUMNALIS HEBDOMADIS

POMONA

GR IPPOTYPHOSA

SHERMANI

TARASSOVI

BATAVIAE

(Hartskeerl et al., 2000) Esta forma de clasificacin tambin se refiere como la clasificacin clsica u oficial. Se basa en las tcnicas de aglutinacin cruzada y aglutinacin cruzada tras absorcin utilizando el mtodo de prueba de Aglutinacin Microscpica (MAT).

EPIDEMIOLOGA

La Leptospirosis es considerada mundial (WHO, 1999).

la zooantroponosis de gran distribucin

El estudio de la epidemiolog a es complejo debido al gran nmero de factores que influyen en su presentacin, lo cual dificulta la extrapolacin entre las diferentes regiones geogrficas y obliga el conocimiento individualizado de cada continente, pas, regin o zona. Las distinta s cepas patgenas de Leptospira pueden afectar potencialmente a los mamferos, donde algunos actuarn como hospederos de mantenimiento o accidental en funcin del serovar considerado.

19

HOSPEDEROS ACCIDENTALES

Cualquier mamfero puede ser, potencialment e, hospedero accidental de las Leptospiras (Thiermann, 1984; Heath y Johnson, 1994). Las caractersticas de mayor importancia de un hospedero accidental durante la infeccin de leptospira son:  La transmisin es intraespecie y espordica  Signos de forma aguda grave ( hepatitis, crisis hemoltica)  Duracin de la leptospiruria es apenas semanas  Muestra para el diagnstico es el animal enfermo  Bajo porcentaje de animales seropositivos Ejemplo de serovares accidentales segn especie animal.
ESPECIE SEROVAR

Bovinos Porcinos grippotyphosa Perro Caballo Ciervo (Heath y Johnson, 1994).

grippotyphosa, pomona, icterohaemorrgagiae autumnalis, icterohaemorrgagiae, icterohaemorrhagiae pomona hardjo

FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIN DEPENDIENTES DEL AGENTE ETIOLGICO

A) Resistencia a condiciones medioambientales:

referido en (Pg. 9

), la

supervivencia del agente depende de la existencia de una humedad relativa alta, temperatura ptima entre 24-25 0C (Grell, et al., 1971), pH neutro o ligeramente alcalino y presencia de materia orgnica (van der Hoeden, 1958; Michna, 1970; Thiermann, 1984; Timoney et al., 1988; Prescott, 1993).

20

Siendo estas condiciones indispensables para la existencia de la infe ccin en una regin geogrfica. Por ello, las reas con lagunas, riachualos (bebederos en general) donde se congregan un gran nmero de animales, son las que ms frecuentemente estn implicadas en los focos de Leptospirosis (Thiermann, 1984; Ellis, 1994 ). En este sentido, existen diferencias (Elder et al., 1986). Estos factores ambientales otoo propicia la existencia de una cierta entre serogrupos o serovares como

pomona que es ms capaz de sobrevivir mejor en zonas ridas que hardjo

estacionalidad en la presencia de la enfermedad, siendo ms frecuente en en pases templados y en invierno en los pases tropicales y subtropcales; pocas ambas de lluvias (Sullivan, 1974; Thiermann, 1984; Carrol y Campbell, 1987; Millar et al., 1991; Prescott, 19 93). B) Capacidad infectante: los estudios han demostrado que la capacidad infectante y la patogenicidad varan en funcin del serogrupo o serovar en cuestin (van der Hoeden, 1958)
DEPENDIENTE DEL HOSPEDERO

A). EDAD: Los estudios realizado por Ellis y Michna, (1976) revelaron un 40 % de seropositividad con anticuerpos leptospirales en terneros hasta un ao de edad y 72 % en los adultos de hasta tres aos de edad, donde sta ha sido relacionada con el estado de portador renal en la ltima; mientra s los animales pequeos se caracterizan por eliminar mayor cantidad de Leptospiras en su orina. En bovino, la morbilidad se calcula hasta 75 % en los adultos y hasta 100 % en los terneros, donde en este ltimo la letalidad es de 5 % (Fernndez et al., 199 1). En los seres humanos la presentacin se frecuenta en las edades entre 20 -40 aos (Acosta, et al., 1994) mientras Lpez et al., (2002) pronostican entre 20 - 49 aos. En humano la mayoria de los autores platean que entre 90 -95 % de los casos de Leptospirosis corresponde a la forma anicterica (Acosta et al., 1994) y 21 de 5 -10 %

representa la forma ictrica (Sndrome de Weil) (Arean et al., 1964; Heath et al., 1965; Feigin y Anderson, 1974). B). GESTACION: Las publicaciones disponible demuestra que el a borto por Leptospirosis se produce principalmente en los ltimos estadio de la gestacin entre los 6 y 9 meses, adems, se supone que la infeccin parece producirse varias semanas antes, ya que el perodo de incubacin en los casos de abortos suele ser largo, ademas el aborta csi siempre en l amyoaria de las especies es provocado por serovares acidentales. ( Ellis y Michna, 1977; Ellis, 1983) C). ESTADO INMUNITARIO: En sentido general, un animal expuesto previamente, es refractario a la reinfeccion d e este mismo serovar aunque los niveles de anticuerpos en sangre hayan bajado (Ellis, 1983). Tambin tiene relacin con el nivel se inmunoglobulina (IgA e IgG) ya que aumento de estos en la orina hace disminuir la cantidad de Leptospira que se elimina en ella (Leonard, et al., 1993). D). FACTORES GENETICOS: Van der Hoeden, (1958) plantea que algunas cepas de ratones parecen tener ms resistencia a la infeccin siendo la letalidad baja en este grupo y la proteccin que se desarrolla es ms duradera. Tambin esta conclusin fue hecha en terneros de diferentes grupos donde algunos mostraron signos benignos transitorios mientras hubo letalidad en los otros.
DEPENDIENTES DEL MEDIO

A)

ALIMENTACION: Algunos autores han considerado este factor, ya

Leonard et al., (1992a, 1993) demostraron que, en los animales alimentados con ensilaje de grano como suplemento, provocaba que el pH bajra ms al nivel cido, reflejando en la orina la eliminacin de poca cantidad de leptospira. B) INFECCIONES CONCURRENTES: Ha quedado demostrado que aumenta la receptividad de estos

despus de una infeccin cualquiera, 22

animales

en contraer

al leptospirosis, lo que Van der Hoeden, (1958)

descubri en un brote grave de Leptospirosis por L. canicol a en cerdos, de los que se aisl simultneamente Salmonella suipestifer. C) APTITUD Y MANEJO: En la explotacin ganadera, se plantea que por la separacin temprana de los terneros de sus madres en la industria lechera hace que en estos animales la Leptospi rosis sea ms frecuente que en los de carne, una vez introducida en la explotacin, convierten en alto factor de riesgo para ellos. Adems el sistema intensivo que se practica favorece la transmisin entre ellos por el hacinamiento (Ellis, 1983; Leona rd et al., 1993, Lilenbaum et al., 1996).
VIAS DE TRANSMISION

Las principales vas de transmisin (Ingraham e Ingraham 1998).

se clasifican en: Directa e Indirecta

Horizontal directa: Esta forma de transmisin es la ms frecuente casos de serovares adoptados como hardjo (Ellis, 1994)

en los

A) Contacto directo: Esta va es la ms estudiada adems de tener diversas formas. La forma venrea fue tomada en consideracin despus que fue demostrada la presencia de Leptospira el en semen de un toro (van d er Hoeden. 1958). Se considera como la fundamental en algunas especies cuyos habitats se encuentran en reas de condiciones climticas favorables o de densidad poblacional desfavorables para la transmisin de la enfermedad de otra manera como ocurre co n la musaraa comn en zonas de Polonia o Rusia, donde se han observados varia epizootias de Leptospirosis en estos animales; asociadas a las pocas ms secas del ao, que por lo general, coincide con la poca de la reproduccin ( Little , 1986). En humanos se diagnostic la infeccin de una mujer luego de contacto sexual con su pareja durante la fase de leptospiruria (van der Hoeden, 1958). Adems de la venrea, la costumbre de los bovinos y perros de lamer los genitales y/o otras reas corpora les de sus compaeros, puede permitir tambin la transmisin de la infeccin (Amatredjo y Campbell, 1975). 23

B) Ncleos goticulares: Tienen importancia ya que Campbell, 1975), pudiendo

las gotas de orina procedentes de conjuntival

dispersan a varios metros del animal que orina (Michna, 1970; Amatrdjo y penetrar las Leptospiras animales con leptospiruria, tanto por inhalacin como por va Sequeiro, 2000).
HORIZONTAL INDIRECTA:

(Amatedjo y Campbell, 1975; Thiermann y Haudsaker, 1985; Vanasco y

Esta desempea un papel fundamental en las infecciones accidentales ya que se produce tras la exposicin al ambiente contaminado con material infectante (Ellis, 1994)
A) Fomites: El agua, alimentos, pastos y suelos contaminados pueden facilitar

el contacto entre el animal- humano y el agente. La forma importante y ms frecuente para la infeccin humana y animal es el contacto de la piel o las mucosas con aguas o barro contaminados con orina (Michna, 1970; Amatredjo y Campbell, 1975) y el contacto con rganos d e animales enfermos en el matadero (Terry et al., 2000). Los pastos contaminados juegan un papel importante para la transmisin intra e interespecie (Amatredjo y Campbell, 1975; Jimnez et al., 1996).
VERTICAL

A) Transplacentaria: El agente

puede atrav esar la placenta

durante

el

perodo de leptospiremia (Amatredjo y Campbell, 1975), tal y como se ha demostrado tanto en el ganado bovino, el cerdo y en el ser humano (Coghlam y Bain, 1969; Michna, 1970; Faine et al., 1984). Un caso especial sera la posibilidad de la infeccin del feto en el momento del parto, si esto no ha ocurrido anteriormente durante la gestacin (Ellis et al., 1983). B) Galactfora: Puesto que la infeccin por L. hardjo y L. pomona pueden producir una mastitis clnica , los microorganismos presentes en la glndula 24

mamaria podrian ser excretada con la leche e infectar al ternero por va oral (Amatredjo y Campbell, 1975). 1989) C) Va oral: En humano, por la ingestin de alimentos contaminados con la orina de animales enfermos o de reservorios. Antes se consideraba como una va importante, pero hoy se le da poco valor como modo de transmisin (Acosta et al., 1994).
PATOGENA E INMUNIDAD

En caso de ser humano, esta forma de

transmisin es poco estudiado , pero s hay informes al respecto ( Bolin,

Las Leptospiras son muy invasivas debido a la produccin de enzimas o a factores mecnicos, como la motilidad por excavacin sitios normalmente y a su tropismo orgnico. Ambas causas se han sugerido como mecanismos por los que stas alcanzan protegidos del organismo, como el La capacidad lesional de estos txicos (hemosilina, fibrolisinas, lquido cefaloraquideo (LCR) y el ojo. grmenes puede ser debida Torres, 1994; Ginebra, 2001). Las Leptospiras penetran en el organismo animal o humano, mediante la ingestin de los alimentos contaminados o agua, o a travs de las membranas mucosas de ojo, boca, fosas nasales, vagina y pene, o a travs de la piel daada o reblandecida por el agua, piel escoriada (Sullivan, 1974; Thiermann,1 984; Timoney et al., 1988;, Ellis , 1994; Chamizo, 1997). El agente se difunde a partir del punto sin dejar lesin, invadiendo la torrente sanguneo, multiplicndose en ste y en el parnquima heptico durante un perodo de incubacin entre 2 -30 das segn sea el caso, circulando en la sangre provocando leptospiremia por al menos 7 das (Syfres,1976; Thiermann, 1984; Ellis, 1994), producie ndo pirexia, eliminacin de leptospiras en la leche, anorexia, dao funcional de algunos rganos (hgado, bazo o celebro) (Thiermann, 1984; Timoney et al,1988; Ellis, 1994), especialmente en animales jvenes (Ellis, 1994). a factores

lipasas) y endotoxinas (catalasa, hialuronidasa) (Pumarola, 1994; Rodrguez -

25

La aparicin de anticuerpos especficos detectables aproximadamente a los 10 das de la infeccin ( Ellis, 1994) junto a la accin leptospiricida de las beta-macroglobulinas del suero y la accin del complemento y la lisozima ( Timoney et al., 1988), hacen que desaparezcan l as leptospiras en torrente sanguneo ( Michna,1970; Ellis, 1994) pero, se localizan en diferentes rganos, tales como: la cmara enterior del ojo, las meninges y el rin donde los anticuerpos tienen poco acceso y en el tero grvido (esto hace que se produzca aborto). Los signos de la enfermedad aguda generalmente coinciden con la fase de leptospiremia (Ellis, 1994; Heath y Johnson, 1994), donde estos pueden de determinados factores de patogenecidad atribuirse a la existencia

bacteriana, como las hemosilina y las lipasas (Timoney et al., 1988; Heath y Johnson, 1994) siendo la primera causa de la anemia (Timoney et al., 1988; Prescott, 1993). Estos factores son ms frecuentes en determinados serovares como: pomona o grippotyphosa (Timoney et al., 1988). Ms tarde, se le suma la accin de los anticuerpos situados en la superficie eritrocitaria que sensibilizan al eritrocito, causando su rotura -anemia- (Timoney et al., 1988; Prescott, 1993). Durante esta fase (leptospiremia) ocurre u na reaccin inflamatoria en la mama (mastitis). La hemlisis producida por la hemosilina y por el dao hepatocelular se le atribuye a las causas isquemicas y toxicas ictericia- (Prescott, 1993). Tras esta fase, las leptospiras se acantonan en el rin, lugar de difcil accesos para los anticuerpos, la ubicacin en los tbulos renales se ve facilitada por la produccin de ureasa por parte de las Leptospiras (Kadis y Pugh, 1974). Posteriormente, se multiplicaran en la luz de los tbulos contorneados renales ( Michna, 1970; Timoney et al.,1988), principalmente en las proximidades de la microvillocidades ( Timoney et al., 1988), donde la nefritis esta provocada por el dao capilar y la produccin de determinadas endotixinas y hemosilinas , que terminan por producir hemoglobinuria, por la posible isquemia debida anoxia y nefrosis a la agregacin

intravascular de hemoglobina que obstruira los capilares y tambin por la presencia de mononucleares infiltrados por una reaccin au toinmune ( Thompson y Manktelos, 1989), lo que 26 da lugar a la tercera fase

(leptospiruria) que puede tener carcter continuo o intermitente y de duracin variable segn la especie afectada (Jawetz et al., 1985; Ellis, 1994; Bofill et al., 1996). El bovino puede tener una leptospiruria hasta 7 meses; equino de 2-3 meses, el cerdo hasta un ao; perro hasta 6 meses o ms; roedores toda la vida (Pelezary, 1976; Jawetz et al., 1985; Bofill et al., 1996). La localizacin de agentes patgenas en el hgado y humor acuoso complica el cuadro y el desenvolvimiento clnicos, tambin el aborto es causa de la fiebre y la reaccin sistmica general, por el paso de hemosilina y otras toxinas a travs de la placenta destruyendo los eritrocitos fetales y los cambios degenerativos microscpicos en la placenta interfieren en le intercambio fisiolgico entre la madre y el feto, pudiendo originar la muerte fetal (Baskerville, 1986). Siempre hay que tener en cuenta que, en algunos casos, la aparicin del aborto es muy posterior al momento de la infeccin (Timoney et al., 1988; Ellis, 1994; Heath y Johnson, 1994). Por ltimo, la uvetis recurrente en equinos parece involucrar la produccin de anticuerpos contra el antgeno leptospiral en reaccin cruzada con tejidos oculares (Parma et al., 1987; Luchis y Parma, 1999). El dao de la retina con uvetis tiene una relacin con la presencia de linfocito B en la retina (Kalsow y Dwyer, 1998).
SINTOMATOLOGA

El perodo de incubacin generalmente es de 2-30 das, que a veces es de 5-14, los sntomas son muy variables (van Thiel, 1948), dependiendo de la especie animal, el serovar infectante, la virulencia del germen y la inmunidad del hospedero (Bofill et al., 1996 Chamizo, 1998; Ginebra, 2001).
HUMANO: Las manifestaciones van desde infeccin subclnica (comn en

veterinarios y cuidadores de animales), o un cuadro anictrico leve que ocurre en la mayora de un 90-95 % hasta una forma ictrica severa llamada

27

enfermedad de Weil en un 5 -10 % de los casos 1985).

(Heath et al., 1965; Lee,

Forma Anictrica: Esta fase siempre presenta de forma brusca que suele

slo durar una semana (7dias) con los signos siguientes: fiebre que puede ser ( bifsica) cefalea, escalofris, postracin , mialgias (principalmente de pantorrillas y regin lumbar, nuseas o vmitos, dolor abdominal, diarrea y artralgia (Alexander et al., 1963; Kelley, 1998 ;Benhnet y Plum, 1998; O.M.S.,2001) y a veces meningitis asptica en menos de 25 % (Schaeffer, 1951; Beeson, 1952; Gauld et al., 1952; Bernal, 2003), dolor ocular, proceso respiratorio, hepatomegalia y esplenomegalia ( Machado et al., 1998).
Forma Ictrica: Es la forma ms severa de la enfermedad dependiendo del

serogrupo de la bacteria

infectante. Entre

sus sntomas , se pueden

mencionar: irritacin conjuntival, irritacin menngea y rgidez de la nuca, insuficiencia renal, ictericia, manifestacin hemorrgica intestinal o pulmonar, arritmia o insuficiencia cardiaca o disnea y a veces hemorragia general izado (Weil, 1886; Van Thiel, 1948; Chiu y Liu, 1959; Ramos -Morales et al., 1959; Cinco y Banfi, 1983; Edwards et al., 1986, Watt et al., 1990; ONeil et al., 1991; Ruiz, 1995; Levett, 1999)
LESIONES ANATOMOPATOLOGICAS: Las lesiones que aparecen en la

Leptospirosis no son patognomnicas, por lo que no puede basarse en ellas para el diagnstico de la enfermedad (Baskerville, 1986). Tambien rganos y especie afectadas. El cadver animal revela ictericia manifiesta, necrosis de la piel; de los las lesiones pocas observables depende del serovar implicado as como; los

ollares, de la cavidad nasal y bucal (Benhnet y Plum, 1998). En la necropsia se observa acmulo de lquido serolo -gelatiliforo rojizo en el tejido subcutneo, hgado hipertrfico y p alidez heptica, o color amarillenta, vescula billiar llena, espesa y viscosa de color pardo o verde oscuro (Prez et al., 1982), bazo de tamao normal o ligero de color amarillento (Prez et 28

al., 1982), lesiones muy variables desde lesiones blanco amarillento en la superficie o focos hemorrgicos en pulmn (Prez et al., 1982; Thiesmann, 1984). El msculo cardaco degenerado y en algunos puntos hay hemorragias. Los riones estn edematosos de color rojizo o pardo oscuro con nefritis interticial, lesiones necrticas e ictricas por toda la superficie, tambin hemorragia (Prez et al., 1982; Thiermann, 1982). La vejiga, inflamadas (Chamizo, 1997). En los fetos abortados se observan congestin generalizada y deposiciones lquida (Ellis, 1994; Fernndez, 1999). Tambin se puede encontrar ictericia, mastitis, fludo libre en cavidades ndulos llena de orina turbia o rosada, los ganglios tumefactos y las mucosas intestinales pueden estar

corporales, lesiones petequiales dispersas, edema perirenal,

linfticos aumentados de tamao, bilis de consistencia pastosa y color negrusco (Michna, 1970; Prez et al., 1982; Thompson y Manktelow, 1989).
RESPUESTA INMUNE

La mayora de los estudios realizados se basa, nicamente, en la investigacin de la inmunidad humoral (Thiermann, 1984; Heath y Johnson, 1994). Tras la infeccin, inicialmente se produce una elevacin de las IgM, que alcanzan niveles detectables a los pocos das de la desaparicin del periodo febril que acontecen durante la fase de b acteriemia, es decir a los 2-5 das de la aparicin de los signos de la enfermedad aguda (Hanson, 1977; Timoney et al., 1988, Leonard et al., 1992b). Los anticuerpos IgM dificultan 1994), disminuyen poco despus detectarse la multiplicacin de las leptospiras, pero no las destruyen (Heath y Johnson, de la aparicin de las IgM, comienzan a la lisis de las leptospiras las IgG especficos, que producen

(Heath y Johnson, 1994). Estos anticuerpos persisten durante aos en el animal (Hanson ,1977; Timoney et al., 1988). Las IgM alcanzan su pico 29

mximo a las 3- 4 semanas (Michna, 1970; Leonard et al., 1992a; Smith et al., 1994) y las IgG a las 4- 12 semanas tras la infeccin (Leonard et al., 1992b; Smith et al., 1994). Durante toda la fase de lepto spiruria, los niveles de IgM pueden no

detectarse en sangre (Hanson, 1977). En cambio, se puede detectar las IgG en orina, aproximadamente a las 6 semanas despus de la infeccin. Adems, los animales suelen presentar una respuesta inmune local, lo que provoca la aparicin de IgA en la orina, hacia las 12 semanas de la infeccin. Esta presencia de IgA y la aparicin de IgG en la orina, parece tener un efecto negativo sobre la variabilidad de las leptospiras en sta, tal y como demostraron (Leonard et al., 1993). En la mayora de los casos, en el momento del aborto los niveles de lo

anticuerpos son bajos, incluso negativos (Ellis, 1986). Esto redunda en una dificultad a la hora de realizar el diagnstico de los abortos por leptospiras.
DIAGNSTICO

El diagnstico de los casos de Leptospirosis humana y animal puede ser complicado o difcil, debido, principalmente, a las caractersticas intrnsecas de las leptospiras y a la epidemiologa de la pantema (Ellis, 1994). En la actualidad, se cuenta con un gran nmero de tcnicas de laboratorios distintos, pero su realizacin previa, es conveniente recabar informacin sobre una serie de datos que puedan orientar en el diagnstico. Para ello, se debe combinar los siguientes: el diagnstico epidemio lgico, clnico y de laboratorio. El diagnstico real debera basarse en el aislamiento , cultivo e

identificacin , pero las peculiares caractersticas de las leptospiras tales como crecimiento difcil y lento, hacen que esta metodologa est indicada en aquellos casos que otros ms sencillos, como los serolgicos, carecen de confiabilidad ( Faine, 1991; Ellis, 1994) 30

En el caso de los estudios epidemiolgicos , en los que se cuenta un gran nmero de muestras y el objetivo es la obten cin de un resultado de prevalencia, las tcnicas indicadas son , las serolgicas, a pesar de que su interpretacin es muchas veces subjetivas ( Ellis, 1996). En aquella aparicin tanto humana como animal, en las que se encuentran con cuadros sintomatolgicos compatibles con un caso de Leptospirosis, se debe enfatizar en las anamnesis de los aspectos siguientes: Humanos: animales, edad, sexo, direccin, ocupacin, sntomas clnicos,

hospitalizacin (s/no), antecedentes y lugar de exposicin (contactos con ambiente), factores climticos: precipitacin, temperatura, inundacin, desastres naturales, nmero de casos, fecha del diagnstico, datos microbiolgicos y serolgicos (Savio y Lindner, 2002). Animales:  poca del ao en la que ha aparecido el brote, con especial atencin a las climticas: precipitacin, temperatura, humedad relativa  Aptitud del rebao, manejo y estado sanitario de la explotacin incluyendo, entrada de animales nuevos, manejo de la recra, alimentacin, si hay mon ta natural o inseminacin artificial etc.  Presencia de otras especies domsticas ejemplo. ovejas, perros, cerdos etc.  Control de animales silvestres portadores.  Si el rebao comparte el bebedero con otros animales silvestres  Edad y sexo de los animales afectados  Sintomatologas predominantes y caractersticas de los signos clnicos  Antecedentes de leptospiras  Si se realiza vacunacin contra la Leptospirosis. (Alonso Andicoberry et al., 2001).

31

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Las tcnicas bacteriolgicas son las ms complejas, pero nos briandan resultados muy importantes, tales como: la observacin, el aislamiento y la identificacin del microorganismo (Adler, 1986). El diagnstico debe basarse en el conocimiento de la patogena del detectan anticuerpos frente a las

microorganismo, as como de sus propiedades. Estos mtodos se pueden dividir en : tcnicas indirectas ,que leptospiras y tcnicas directas encaminadas a la deteccin de leptospiras o sus antigenos y/o cidos nucleicos en los tejidos y/o fluidos corporales. En caso de muestras procedentes de fetos, las tcnicas directas estn ms indicadas que las indirectas, ya que el diagnstico individual cobra mayor importancia. Para las muestras procedentes de realizar y su costo es de animales adultos, l as menor (Ellis, 1996). tcnicas indirectas se utilizan ms frecuentemente pues son ms sencillas Los animales vivos, se enviar sangre y leche en fase aguda de la enfermedad y orina en la crnica. De los fetos, los rganos d e eleccin son: hgado, rin, cerebro, glndula adrenal y pulmn, as como cualquier fluido interno (Ellis, 1996). Los animales muertos y sacrificados, las muestras que se deben enviar son: cerebro, mdula espinal, LCR y ojo cuando hay sntomas nerviosos, y la mayora de los rganos parenquimatosos en los casos que cursan con ictericia (hgado, rin, bazo etc.) (NRAG., 1983; Ellis, 1986; Chamizo, 1997) y la vejiga y su contenido, humor acuoso, aborto y contenido estomacal (Bofill et al., 1996) En humanos durante el perodo de leptospiremia, los productos patolgicos tiles son sangre (pareadas) y lquido cefalorraqudeo (durante la primera semana) y la orina en la segunda o tercera semana. Las muestras postmortem ms adecuada son: rin (parte cortical), hgado, bazo, as como sangre de corazn o liquido cefalorraqudeo, humor acuoso, lquido peritoneal, cerebro, fetos abortados, semen y leche materna, deben preservarse congelados en glicerol a partes iguales (Ginebra, 2001). 32

Para propsitos epidemiolgicos, pueden obtenerse muestras capturados (roedores u otros animales silvestres)
TCNICAS INDIRECTAS

de agua y

suelo, y en caso de epidemias o epizootias, sangre, rin, hgado de animales

Los mtodos serolgicos nos brindan un diagnst ico en corto tiempo y son capaces de detectar anticuerpos antileptospirales (que pueden ser de la clase IgM e IgG), las que constituyen las tcnicas de eleccin (Mazzonelli, 1994). Adems, son las pruebas de laboratorio ms utilizadas en el los niveles de diagnstico de la Leptospirosis, al igual que para la realizacin de estudios epidemiolgicos. El mayor problema que presenta es anticuerpos , aunque se mantengan durante aos, alcanzan niveles tan bajos en animales y personas infectados crnicamente que no siempre se detectan , adems en los casos de infeccin por serovares adaptados un porcentaje de los animales pueden no presentar respuestas con anticuerpos ( Ellis, 1996). Para el diagnstico serolgico se ha utilizado tcnicas tal es como: de aglutinacin microscpica (MAT), prueba de microscpica con antigeno prueba

microaglutinacin

muerto (MSAT), aglutinacin macroscpica,

prueba hemoltica, fijacin de complemento, ensayo inmunoenzimatico (ELISA) y PCR ( Heinemann et al., 200 0; Veloso et al.,2000; Arias et al., 2002; Fernndez et al., 2002; Greenlee,2002). A). MAT. Es el mtodo serolgico de referencia a la hora de evaluar otras pruebas para el diagnstico de Leptospirosis. Se emplea para detectar anticuerpos en sueros de sospechosos o enfermos (humanos y animales) donde el suero del paciente sospechos o enfermo leptospiras reacciona con antgenos vivos de de 10 das de crecimiento en medio lquido de EMJH con

enrequicimineto, y es el ms utilizado cotidianamente (E llis, 1986; Hartman, 33

1986; Timoney et al., 1988; Ellis, 1994;

Heath y Jonson, 1994; Ellis, 1996).

Adems es la prueba oficial para la exportacin e importacin de animales (Ellis, 1996). El MAT fue ideado por Martin et al., en 1917 y en 1918, Martin y Pettit lograron describir el fenmeno de aglutinacin y lisis con suero (Hartskeerl et al., 2000). Desde entonces, el mtodo ha sido modificado y mejorado por (Schffner y Mochtar, 1926; Borg-Peterson y Fagroeus, 1949; Wolff, 1954; Carbrey, 1960; Ga lton et al., 1965; Cole et al., 1973; Sulzer y Jones, 1973). Ellos trataron la edad de siembra. Antiguamente, era conocido como la p rueba de aglutinacin lisis por la de estandarizar factores como: tiempo y temperatura de incubacin, el punto de corte, la concentracin del antgeno y

formacin lisis de las bolas (Schffner y Mochtar, 1927) o lisis de glbulos (van Thiel, 1948) de despojos o ruinas celular en la presencia de alto ttulos de antisuero, pero Borg -Peterson, Wolff et al., (1954) demost raron que no se produca una lisis sino una aglutinacin. En la actualidad, para obtener una adecuada sensibilidad, se recomienda utilizar cepas representativas de todos los serogrupos presentes en un lugar determinado concreto y de la especie objeto de estudio (Ellis, 1986; Prescott, 1993; Smith et al., 1994). Tambin hay reportes de una sensibilidad y especificad de MAT hasta 92 % y 95 %, respectivamente, con un valor predictivo positivo de 95 % y negativo 100 % (Hickey, 2002). Para la realizacin de la prueba se tilizan cultivos de cuatro a ocho das de edad cuya suspensin necesario determinar produzca una transmitancia del 60 -70 % en un es es espectofometro a 400nm de longitud de onda (Ellis, 1996). Adems, el punto de corte, ttulo por d ebajo del cual

considerado que la aglutinacin es debido a reacciones inespecficas. El ttulo de anticuerpos del suero ser la dilucin ms alta en la cual aun encontramos 50 % de aglutinacin (Faine, 1982; Myers, 1985; Kmety y Dikken, 1993; Herrera, 2002). B) ELISA: Las deficiencias que permite el MAT ha obligado a los cientficos emplear esta tcnica que ayude a la deteccin de anticuerpos tanto en 34

tanque de leche (Adler et al.,

(Guijarro y Calvo, 1999) como en el suero. Ella la primera

es

capaz de detectar la IgM durante

semana de la enfermedad

1980; Edelweiss y Mailloux, 1982; Watt et al., 1988) y la

deteccin tarda de IgG que permite diferenciar infecciones recientes de pasadas (Smith et al., 1994). La deteccin de anti cuerpos especficos IgM con una sola muestra es confirmatoria de una infeccin reciente por leptospiras. Adems , se considera como ms sensible que MAT ( Thiermann,1983; Thiermann y Garret, 1983; ; Ribeiro et al., 1994;Winslow et al., 1997; Wooward et al.,, 1997; Cumberland et al., 1999), es fcil de estandarizar los antgenos, pueden almacenar durante meses, no tiene ningn riesgo para los tcnicos ( Hartmann, 1986) y poca reacciones cruzadas (Thiermann y Garret, 1983), tampoco diferencia los anticuerpos vacunales de las infecciones (Thiermann, 1983). A pesar de que es una prueba muy eficaz, aun no est considerada como prueba oficial. C) Hemoaglutinacin indirecta (HA): Es una prueba serolgica gnero -

especfica de alta sensibilidad y solamente detecta las IgM (Sulzer, 1975). Utiliza eritrocitos de ovejas o del grupo sanguneo O humano. A pesar de que siempre se ha considerado de utilidad, no ha llegado a despla zar al MAT y de hecho, se utiliza de manera paralela a l. Resulta de valor para el cribado de sueros y para la deteccin de infecciones recientes (Faine, 1982). Es tcnica desarrollada por CDC (Sulzer y Jones, 1973), revel una sensibilidad y especificad de 92 % y 95 % comparado con MAT respectivamente (Sulzer et al., 1975). Por estos altos valores en el territorio cubano es la tcnica elegida para el diagnstico de Leptospirosis humana (Obregn et al., 2001). Adems, al inicio demostrar una sen sibilidad de 92100 % durante la fase aguda y de convalecencia y 95 -97 % de especificidad (Levett, 1999; Effler et al., 2000; Hickey, 2002), pero algunos autores obtuvieron una sensibilidad de 81 % al sptimo da (Adler y Faine, 1978) de media y al 100 % al octavo da de promedio. Estos niveles contradice lo obtenido por Effler et al., (2000) el 15 % de sensibilidad al 14 da y 68 % de convalecencia despus de 14 da.

35

TCNICAS DIRECTAS

La demostracin de la presencia de Leptospiras, o sus componen tes en la sangre, tejidos y/o leche de animales y humanos con signos clnicos es de gran valor diagnstico (Ellis, 1996) A) Observacin en
microscopio de campo oscuro: Este mtodo se

realiza para la observacin de leptospiras en los fluidos orgnicos. Es difcil debido al gran nmero de artefactos que, por su parecido con las leptospiras, pueden crear confusin (Ellis, 1986; Ellis, 1994). Adems precisa que haya un gran nmero de microorganismos en las muestras (Ellis, 1986, Timoney et al., 1988; Ellis, 1994). B) Tincin Argnica: Dentro de este grupo podemos considerar diferentes tcnicas, como: la tcnica de Warthing -Starry y sus modificaciones y la tcnica de Steiner y Steiner (Faine, 1982). Se utiliza para la demostracin de Leptospiras en los rganos de animales presumiblemente muertos por leptospiras (Amatredjo y Campbell, 1975; Ellis, 1996). La presencia de leptospiras en fetos abortados y mortinatos son indicadores claros de que es una infeccin activa en el feto y crnica en la madre, considerando de valor diagnstico (Ellis, 1996). Adems de su baja especificidad y sensibilidad (Baskerville, 1986; Ellis, 1996), presenta las mismas inconveniencias que la anterior.
PROFILAXIS

Para que las medidas que se quieren tomar sean efectivas p ara el control de la enfermedad en cuestin, es sumamente imprescindible la identificacin lo antes posible de los animales afectados, as como el serogrupo y/o serovar actuante, puesto que la presencia de un serovar u otro depende principalmente de la existencia de su hospedero de mantenimiento especfico y segn sea el hospedador, las medidas de control sern diferentes (van der Hoeden, 1958; Ellis, 1994; Heath y Johnson, 1994).

36

Desde el punto de vista epidemiolgico, la Leptospirosis es una enfermedad difcil de controlar ya que el microorganismo se puede albergar en el rion y ser eliminado en la orina de muchos animales, perpetundose entre ellos el estado de portador. Sin embargo, se deben realizar esfuerzos para conocer la prevalencia de serotip os especficos en una determinada poblacin y describir los focos de contagio a fin de evitar aparicin de nuevos casos (WHO, 1982)
PROFILAXIS HIGINICO-SANITARIO

La profilaxis higinico -sanitario es esencial en el control de la leptospirosis en una poblacin humana y animal, pero siempre ha de formar parte de un sistema general de control, junto con la vacunacin y el tratamiento, ya que ninguna de estas medidas son eficaces por separado (Ellis, 1994). Las medidas higinicas- sanitarias deben basarse en dos puntos esenciales: el control de hospedadores de mantenimiento silvestres y el control de hospedaderos domsticos (Ellis, 1994; Heath y Johnson, 1994). Tambien los factores ecolgicos que influyen en la epizootiologa de la Leptospirosis como: densidad alta de poblacin animal, su migracin natural o planeada, las caractersticas geogrficas, agronmicas y meteorolgicas del ambiente y los cambios estacionales deben tomar encuenta (Ginebra, 2001).
PREPARACION

Algunas de las medidas principales recomendadas por varios autores son:  Educacin y difusin a las poblaciones en especial las de alto riesgo sobre la forma de contagio y como evitar la enfermedad.  Proteccin individual de los trabajadores como: ganaderos, trabajadores de alcantarillados, abreros agrcolas veterinarios, arrozales, caeros etc. mediante el uso de calzado y vestimentas apropiadas (botas, delantales guantes, antiparras, tapaboca) segn la tarea que se desempeen.  Higiene personal y del ambiente domstico, se debe impedir el ingreso de animales al interior de los domicilios as como a los galpones de produccin o

37

almacenamiento de alimento se debe

hacer hincape

en la higiene y

desinfeccin en los locales de ordeo etc., con hipoclorito de sodio.  Buen drenaje o relleno de terrenos bajos o fcilmente inundables de residuos lquidos y agua pluviales.  Se debe prohibir tanto el agente.  Disposicin, colecta y eliminacin de los residuos (recipientes apropiados, colecta permanente y coordinada con la poblacin, relleno sanitario correcto y en condiciones).  Control ecolgico de la poblacin animal salvaje.  Aislamiento de los animales domsticos.  Tratamiento especifico de personas y animales esquemas teraputicos.  Drenaje, canalizacin de cursos o espejos de agua que tienden a provocar inundaciones o que representen posible focos de esta enfermedad.  Realizar estudios epidemiolgicos para tener nocin sobre prevalencia de la enfermedad en la especies as como para saber que serogrupo o serovar esta circulando.  Desratizacin general de la explotacin y construccin de edificio a prueba de roedores.  Reducir el pastoreo conjunto con otras especies domsticas y con otros rebaos.  Mantener una poltica explotacin.  No separar las cras de las madres despus de parto (b ovino).  Evitar el uso de machos enfermos para la monta directa.  Las mascotas deben vacunarse anualmente.  Realizar informe anual sobre la situacin de la enfermedad en el territorio. (Faine, 1982; OIE., 1992; WHO., 1993; Ellis, 1994; Heath y Johnson, 1994; Fenga et al., 2000; Acha y Syfres, 2001; Lyford y Herrera, 2002; Willat, 2002) de ciclo cerrado y en su defecto someter a la cuarentena estricta a los animales de reposicin que entran nuevos en la enfermos segn los a la poblacin humana como animal beber o baarse en agua de ros, charcos y lagunas posiblemente contaminados con

38

HIPTESIS

Debido a los factores predisponentes, la presencia de leptospirosis es ms frecuente en varones que en mujeres atendidos en el H ospital Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, en el periodo junio a diciembre del 2010

VARIABLES Dependiente

Leptospirosis
Independiente

Factores predisponentes

39

METODOLOGA

3. METODOLOGA 3.1. TIPO DE ESTUDIO

El tipo de estudio que se realizar en la investigacin ser de Laboratorio, ya que mediante el mismo se podrn determinar la incidencia o no de la Leptospirosis, para ello se realizan los anlisis a las muestras que tomen, por lo tanto tambin nuestra investigacin tambin ser de campo, por ltimo se analizarn los datos de los pacientes que se atendieron el periodo de nuestra investigacin. Por lo tanto la investigacin ser de tipo descriptiva, ya que se analizarn cada uno de los cuadros clnicos de las pacientes atendidas
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA

Nuestro Universo sern los 153 pacientes, que se atendieron durante los meses de junio a diciembre del 2010, y la muestra la determinaremos utilizando la siguiente frmula

M! E

N
2

n  1  1

153 n= _____________

0.005 (153-1)+1

40

153 n= _________________

0.000025 (153-1)+1

153 n = _______________ 0.000025 (152)+1 153 n = _______________ (0.0038)+1 153 n = _____________ 1.0038 n= 153

Donde M = Total de Muestra. N = Total de Poblacin. E = Margen de error 0.5% El total de nuestra muestra para ser investigada es de 153 pacientes de la ciudad de Portoviejo

41

3.3. MTODOS Y TCNICAS 3.3.1. MTODOS

Inductivo Deductivo. Con este mtodo se podr ir del todo a las partes y de las partes al todo a fin de lograr un estudio eficiente de las variables objeto de estudio y el conocimiento de la realidad objetiva. Hipottico-Deductivo. Con la aplicacin de este mtodo se podr de manifiesto la formulacin de conclusiones que sern verificadas posteriormente a fin de llegar a la solucin del problema objeto de investigacin.
3.3.2. TCNICAS

Dentro de las tcnicas a utilizarse tenemos: Observacin a pacientes y procedimientos de laboratorio Toma de muestras Entrevista
3.4. PROCEDIMIENTO

El proceso que regir la investigacin ser el siguiente: Orientaciones previas Seleccin del tema Aprobacin del tema Seleccin de la bibliografa Delimitacin del campo de investigacin Recopilacin de informacin Anlisis de informacin y seleccin de contenido Realizacin de exmenes de ulceraciones 42

y y y y y y y y

y y y y y

Tabulacin y procesamiento Redaccin del borrador de la tesis Revisin del borrador Presentacin y aprobacin Sustentacin

43

4.

ISIS Y IS

SI

E ES

4. .

ISIS

E ES

EP

IE

ES E

I IE

E 2010

SEX / ESES B ES E ES A

li

ti

i i

44

30 25 20 15 15 10 10 5 0 8

28

18
16 16 12 12

HOMBRES 8 7
3

MUJERES

JUL.

AGO.

SEP. OCT. NOV.

DIC.

44

NUME

EP

IENTES P

SEX

SEX AS E E I A I

% ,40

56 53

6,60 00,00

MASCULINO
97

FEMENINO

45

IENTES P

E A 0-15 16-30 31-45 46 E A E A A E

# 4 48 63

% 15,69 31,37 41,18

18 153

11,76 100,00

24 0- 5
48

4 EN ADELANTE

46

- 0
-45

IENTES P

SE TORES

SE A BA BA A A

ES

# 98 12

% 64,05 7,84 28,10 100,00

I A

43 153

12

RURAL

98

URBANO

URBANO MARGINAL

47

IENTES POSITIVOS Y NE

TIVOS POR MESES

ULIO 2010

SEX B ES E ES A

P SI IV S 12 2 14

E A IV S 3 6 9

A 15,00 8,00 23,00

12
12

10
8

4
2 2

0
POSITIVOS NEGATIVOS

48

HOMBRES

MUJERES

AGOSTO 2010

SEX B ES E ES A

P SI IV S 8 4 12

E A IV S 8 6 14

A 16,00 10,00 26,00

8
8

5 4

4 HOMBRES MUJERES

2 1

0
POSITIVOS NEGATIVOS

49

 

SEPTIEMBRE 2010

SEX B ES E ES A

P SI IV S 20 9 29

E A IV S 8 7 15

A 28,00 16,00 44,00

20 20 18 1 14 12 10 8
4 2 0


9 8 7 MUJERES

HOMBRES


POSITIVOS NEGATIVOS

50

OCTUBRE 2010

SEX B ES E ES A

P SI IV S 7 3 10

E A IV S 5 0 5

A 12,00 3,00 15,00

7
7

5
4

2 1 0

0
POSITIVOS NEGATIVOS

 

HOMBRES MUJERES

51

NOVIEMBRE 2010

SEX B ES E ES A

P SI IV S 13 6 19

E A IV S 5 6 11

A 18,00 12,00 30,00

14 12 10
8

2 0
POSITIVOS NEGATIVOS

52


HOMBRES MUJERES

DICIEMBRE 2010

SEX B ES E ES A

P SI IV S 8 3 11

E A IV S 0 4 4

A 8,00 7,00 15,00

8
8

2 1 0

0
POSITIVOS NEGATIVOS

"

!
4 HOMBRES MUJERES

53

CONCLUSIONES

Del total de pacientes atendios y que son sospechosos de estar infectados con leptospira, el 81% de ellos son positivos

El sexo ms afcetado por leptospirosis siguen siendo los hombres ya que estadsticamente corresponden al 77% mientras que las mujeres al 23%

El serogrupo que ms predomina es el cancola con un 37%, seguido del Pomona con un 19%. Existe un nmero indeterminado que corresponde al 22% que se divide en dos serogrupos que presentaron una reaccin cruzada

No se han reportado casos de menores de edad, lo que estadsticamente no podemos tomar en cuenta en este trabajo

54

PROPUESTA ALTERNATIVA

CAMPAA DE PREVENCIN DE LA LEPTOSPIROSIS EN EL CANTN PORTOVIEJO

4.2.

OBJETIVOS

4.2.1. OBJETIVO GENERAL

y Bajar el ndice de pacientes infectados por leptospirosis

4.2.2. OBJETIVO ESPECFICO

y Brindar capacitaciones a los habitantes de Portoviejo sobre la gravedad de la

enfermedad
y Disear un plan de eliminacin de los principales focos reservorios del agente

transmisor

y Concienciar la importancia de l a prevencin de este tipo de en fermedades

55

4.3.

CONTENIDOS

y Sinonimia y Importaancia econmicay sanitaria y Bacteriologa y Epidemiologa y Distribucin geogrfica y prevalencia y Fuentes de infeccin y Factores asociados a la infeccin y Vas de transmisin y Patogena e inmunidad y Sintomatologa y Diagnstico y Profilaxis y tratamiento DESCRIPCIN DE LOS ASPECTOS OPERATIVOS DE LA

4.4.

PROPUESTA

Primero se realizar una visita a los sectores vulnerables, luego se realizar un diagnstico diferenciado del mismo haciendo que los habitantes nos muestren cuales son los principales focos de infeccin

Posterior a ello se realizarn jornadas de capacitaciones constante y la realizacin de pruebas de laboratorio para poder descartar la presencia de leptospirosis en el sector

4.5.

RECURSOS

Entre los recursos encontramos

56

Investigador Mdicos y especialistas Asesores Autoridades de salud

Materiales

tiles de oficina Materiales de laboratorio Materiales para realizar minga de limpieza.

Econmicos

Los costos para la ejecucin de la propuesta sern de $2.500, mismos que sern financiados por el grupo de investigacin y donaciones de personas voluntarias y preocupadas por la salud del pueblo

CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE LA PROPUESTA

Las actividades que se desarrollarn sern las siguientes:

AGOSTO

Diseo y Planificacin de la propuesta

57

SEPTIEMBRE

Solicitar colaboraciones y contribuciones a personal voluntario Diseo y elaboracin de materiales educativos para la distribucin

OCTUBRE

Visitas a la comunidad

NOVIEMBRE

Charlas y Mingas de limpieza

DICIEMBRE

Charlas y minga de limpieza

ENERO

Evaluacin de los resultados de la propuesta

58

6. BIBLIOGRAFA

1. Acha, N. P. y Szyfres, B. 2001. Zoonosis y Enfermedades Transmisibles comunes al hombre y a los animales 3rd Ed., OPS/OMS

2. Acosta, H., Hugo. M. C. y Vifara, D. 1994. Leptospirosis. Revisin de tema. Colombia Mdica, 25:36-42.

3. Adler, B. and Faine, S.

1978. The antibodies involved in the human immune

response to leptospiral infection. J. Med. Microbiol. 11:387-400[Abstract].

4. Adler, B., Murphy, A. M., Locarnini, S. A. and Faine, S.

1980. Detection of

specific anti-leptospiral immunoglobulins M and G in human serum by solid phase enzyme-linked immunosorbent assay. J. Clin. Microbiol. 11:452-457[Medline].

5. Adler, B., Chappel, R. J.

and Faine, S.

1982. The sensitivities of different

immunoassays for detecting leptospiral antigen. Zentbl. Bakteriol. 252:405-413.

6. Adler, B. 1986. Development of an improve selective medium for isolation of leptopires from clinical material. Vet. Microbiol. 121:377 -381.

7. Alexander, A. D., Benenson, A. S., Byrne, R. J., Daz-Rivera, R. S. y Evans, L. B. et al. 1963. Leptospirosis in Puerto Rico. Zoonoses Res. 2:152-227.

8. Alexander, A.D. and Rule, P. L. 1986. Penicilins, cephalosporins, and tetracyclines, in treatment of hamsters with fatal leptospirosis. Antimicrob Agents Chemother. 30:835-839.

59

9. Alonso- Andicoberry, C., Garca-Pea, F.J., Pereira Bueno, J., Costas, E. and Ortega-Moral, M. 2001. Herd-level risk factors associated with Leptospira spp. seroprevalence in dairy and beef cattle in Spain. Prev. Vet. Med. 52:109117. 10. Alonso- Andicoberry, C., Garca-Pea, F. J., Pereira Bueno, J., Costas, E.y Ortega-Moral, M. 2001. Epidemiologa, diagnstico y control de la Leptospirosis bovina (Revisin). Invest. Agr.: Prod. Sanid. Anim. 16(2): 1 -34.

11. Amatredjo, A. and Campbell, R.S.F., 1975. Bovine leptospirosis. Vet Bull 43: 875-891.

12. Anderson, D. C., Geistfeld, J. G., Maetz, H.M., Patton, C. M. and Kaufmann, A. F. 1978. Leptospirosis in zoo workers associated with bears. Am. J. Trop. Med. Hyg. 27:210-211[Medline].

13. Andr-Fontaine, G., Gani re, J.P. y Quiniou,M.A. 1988. Prvalence des anticorps antileptospires chez les bovins en Loire -Atlantique. I. tude comparative dans des cheptels avec et sans ant c dent abortif. Rec. M d. V t. 164:391 -395.

14. Andr-Fontaine, G., Peslerbe, X. and Ganiere, J. P. 1992. Occupational hazard of an noticed Leptospirosis in water ways maintenance staff. Eur. J. Epidemiol. 8:228-232[Medline].

15. Appassakij, H., Silpapojakul, K., Wansit, R. and Woodtayakorn, J. 1995. Evaluation of the immunofluorescent antibody test for the diagnosis of human
Leptospirosis . Am. J. Trop. Med. Hyg. 52:340-343[Medline].

16. Arean, V. M., Sarasin, G. and Green, J. H. 1964. 25: 836-843.

The pathogenesis of

leptospirosis: toxin production by Leptospira icterohaemorrhagiae. Am. J. Vet. Res.

60

17. Arias, R., Obregn [Resumen].

Ana y

Fernndez Carmen. 2002. Taxonoma de las

Leptospiras. XVIII Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias Habana, Cuba.

18. Arimitsu, Y., a simple

Kobayashi, S., Akama, K. and Matuhasi, T. 1982. Development of method for diagnosing Leptospirosis: a microcapsule

serological

agglutination test. J. Clin. Microbiol. 15:835-84

61

7. ANEXOS

62