[NO BAST 220615005, BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE PELAYANAN PASIEN COVID-19 NOMOR : 04402/TPKD.63/06.2022 Pada hari ini Selasa, 14 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari: 1, Nama RS : RS Umum Daerah dr. H. Andi Abdurrahman Noor 2, Alamat — : JI. HM. Amin KM. 10 RT. 03, Desa Sepunggur, Kee. Kusan Hilir, Kab.Tanah Bumbu, Kal. Sel. 3, Jumlah yang layak bayar : Rp 980,813,300 (Sembilan Ratus Delapan Puluh Juta Delapan Ratus Tiga Belas Ribu Tiga Ratus) TANGGAL TANGGAL NO NAMA NOFPK NoBAHY —-NoPeNcaiuaN TANGGAL TANGGAL staryscovID LOS BIAVA mot a 1 Ol ayy TOUERICVONI HTOIVectoveNee extotBccziosot0 oscanea! osmanozi «SUPER «Seno 2 YTING ——sroasatoveut sToMVeztevonee extotseceteounat eseanont samanoe —TERONFIRNASI@ 65008000 3 ATEN: movosercverze tronmves2soveoss etooitocztxceaT onmuatet neganet —TERKONFIAS! 218089000 4 KRISTOFORUS — azorqszicvon21 17O1HVnS21CVON86 1 14 1s 1 TERKDNFIRMAS! 6 1 KEISTOFORUS. rope sorslocetscoss teeazset —198z207 ONFRMAS! 64304600 § RUGNAY ——sTorosecvoue1_TotHveszicvonee sr0oISIccz‘oacose o2caz021 enezzozt TERKONFIRNAS! 214069000, € SUNDNAH ——Tortimcvoow tTotAVITaIeveet? smBOIECCZTOeOeE oakazea1 oSeUzNZY —TERKONFIRMAS! 218088000 7 sam srovtonioveexe rTornvioatover7e —setotsiccaoece4c Yecwzn21 zamaa021 —_TERKONFIRMAS! 7 s503000 & vawan sovtaatovecas rTonivtoatoverso s8torsioca0s00s9 ovine onmuzea1_TERKONFRMAS! 1473900, SURAT ——srovratoveostsTormvtotevonee aatonsiccatorotA enannat ouaoat««SUSPEK 2 t2700000 10 HENORAWATI —rToteeicvods! sToMAVtEatovonoe sstonticcztoronge ores! enamet —«SUSREK «22888000 1 MURAMMAD —roreptcvonet TONAVtEatCveEoe —estODIICcZioTogt acanoet ovoameat —«SUSPEK «2854000 12 SMIJUNAKH —rTovfztGvouz2 ToMiE2tcvorTe sstODISCCzioTozs oNcaa021 tA0amma1 | TERKONFRMAS! 6 «9519000 12 RANA rrowoonicveoe, towwuiozicveone ssiooteccaraTo0zs zscszo21 ascanuci ©—=««sUSPEK 3 m0288000 4 suwan sowenioveut “sTonweziovecos eavnteccziovas tacanon © teruacrt = SURPEK 427284000 16 MiseAHNOOR TTotoctoveet Tothvteatcvoeoe sarOOTSCCzTOTONE o1nan9M —enoveme —«SUSPEK—2_—7.169000 te HRMAT. ——srojosecveosi Tothvieatevocee —sootsccztoToes7 socaea1aneaamzt —«SUSPEK1_—=Set3000 ir RATMADEW! — srovttzicvece othvtt2teveet® soooISICcztoTonD a5can0e1 © zncaemet —«PROBAREL=—«2—_«t4abOOUD 18 sume srosztcweneo rvotmvioatcveosa esI001I0catOTISE 1kaz021 racarnat TERKONFRMAS! 214088600 19 HOAMNG ——rToIT2tcveEC0 rTotMvtr2tcveat? —est0otICczIOTOTS range raaamat_TERKONFRWAS! 14 —105,16900 20 MuRMAN ——TorHizicveor2ToMrT2ICvoeNe SHOOIICCZoTeoTEteKeoat rowan —««USPEK 2 (TSHRGGD 21 MERZ KARINA sTOIERICVOONE TONMVIeRICVOD estersicaterou © amowamat otoTana1 TERNONFRUAS! 310954000 zz MELY ——sratovetoveose rothvinatevoode saooisccztovows7 tacezon1 zzowemmt «=== SUSPEK (68000 yam sroscenioveoss toviviozicveoos sototeiccaereese cocaznet rocagacr—«SUSPEK «21285400 24 KARTE ——TOrtH210VO009 ToNHVITatCveRtT —stccteccetoTeR» oreaaeat NNT TERKONFIRUASI 984912000 25 RUSDANA ——_sTtTuatCvoceTOMMVIoaICON8Y eoteoslocateTou aammat _onOsBna1—TERKONFRMASL 4208000 2s PARWAH ——sTOOHELCWEOL2TOMVTORIOVONE sSIEOIIOCIOTONE ouAanat oROURDA! —TERKONFRMAS! 42819000 bpp red 011 TOIHVTOZICvo182 1 27 DARWAWAN rovioatovoo2s TotHvinetcvotse sacotlccetoeen2 oreane1onaTiawz1TERKONFIRMASI 919574000 WwNO NAMA. No FP No BAHY 29 SmMNRIKEM —fToYeeateveont ToRVa2:CvonNE Total Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiny Menyetujui. Pi, Direktur/ Kepala RS Rahman, 8. AP, MM TANGGAL TANGGAL norencaiuan TANEGAL TANGGAL status covIO LOS BIAYA ‘eoisicczowint —zrosent —odaranet—TERKONRRULAS 8 S4stS00 extensiocavomosr —weammattenazeat «== sUSEK «2 Sas00000 esteosiccatiancs 2woemset zsoanmotTERKONFRWASI 213804000 ‘Rp 980,513,300 Ketua Tim Penyelesaian Klaim Reviewer Dispute Provins <>” KALIMANTAN SELATAN, Y fe - HENDRY PRIADI, AMK, ahyudi sos, M.PHT ‘NIP.19700811 1992021001 BAST 22061300135 BAHV : ouyoarTPED.63/0¢-2022-