2021, No.316 -1792- di Saya yang bertanda tangan di bawah int Nama = umur tahun Nomor KTP Alamat ma USAHA : Alamat a Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat/Surat keterangan Laik sehat. Sebagai dasar pertimbangan k npirkan : 1. Fotokopi KTP 2. Foto terbaru 3. Surat keterangan domisili usaha 4, Denah lokasi dan bangunan tempat usaha sampaikan, —atas Demikian permohonan ini kami perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon (. {nama lengkap) INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL}/SELF ASSESMENT (Usaha akomodasi dengan KBLI 551 tofhotel bintang>) KBLI 55194 Apartemen Hotel Servicé 2 Hotel Melati, KBLI 551930 Vil 8 Meceuce Nalieg, Mpg Seta Putra 1 Reng. Sutore 7, Rasurcthers Blab 9/20 1, Nama Usaha 2. Nama Pemilik/Penanggung jawab 3. Alamat USAHA 4.Tanggal/Bulan/Tabun mulai beroperasi 5, Luas bangunan ‘Objek | Tanda] Nilai T, Tempat (nilai: 12) Tempat_usaha tidak terletak pada daerah Dipindai dengan CamScannerTawan Tongsor | | Memilikiroangan yang berfungs! untuk 7 tempat kerja, kamar tidur, ruang tunggu, dan ruang untuk | penyimpanan perlengkapan pendulung yang memadai z 2 [Memiiki perlengkapan pendokung untuk v usaha akomodasi (furniture, tempat tidur, meja, dll) yang memadai : [Stemiliki papan nama tempat usaha -1793- 2021, No.316 : 4 fcomodasi ~ ‘memiliki sistem pelayanan wsaha akomodat 5 | Vv | 2 [yang terstandar sesual jenis akomodasi 3 7 2 | Memilikt pagar peml jas dengan ingkungan Ti Peralatan (nilai 10) 7 z 2] Peralatan dan perlengkapan yang digunakan untuk pengaturan udara. VY | 2 | Perlengkapan instalasi penyediaan alr 2 Vv | 2) Peralatan/Perlengkapan instalasi list yang memadai TO |— 7] 2 | Perlengkapan imstalast pemadam Rebakaran yang terstandar iT 2 | Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan v dan kedaruratan (minimal oksigen set dan tandu) Ti. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilat 18) 12 S| Penjamah _makanan menuiliki sertiikat dn Ms pelatihan higiene sanitasi makanan Ula] 1S S [Petugas kebersihan _memiliki_sertifikat v pelatihan petugas' kebersihan usaha akomodasi (cleaning service) 1+ vy | 2 |Menggunakan pakaian Kerja yang bersih d fan rapi 1S 3 _[Melakukanpemeriksaan Kesehatan secara i v berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun | |"0Y dengan Kelrit fiv. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :18) || “¢*4¢dec. To 7] Bangunan kuat, aman, mudah dibersinkan, ¥ dan mudah pemeliharaannya 17 2 [Lanta bangunan kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak v menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi genangan air 18 Dinding bangunan kedap air, permukaan v rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah Dipindai dengan CamScanner2021, No.316 -1794- Tap dan lang Tang bangunan harus koat, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata, dan mempunyai ketinggian yang memungkinkan adanya pertukaran Kup nar dan perlengkapannya dalam keadaan bersih Toilet dalam keadaan bersily Kondisi raangan lobby, tangga (uke ada), Wilt ika ada), dan ruangan pendukung tain wn keadaan bersih Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap ruangan dan tempat sampah sementara disertai dengan ketersediaan SOP pengetola: pah 17 v zt a “lv a fy a Tersedia tempat pengolahan limbah_yany memadai sebelum air limbah tersebut||¥ dibuang ke saluran pembuangan kota, V. Ketersediaan i: 9) 25 v Wajib memenuhi persyaratan Kualitas air minum minimal parameter fisik dan E.Coli sesuiai yang ditetapkan dalam peraturan Menteri Kesehatan, Pengujian contoh air minum wajid Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk —oleh_—_Pemerintah Kabupaten/kota atau yang terakreditasi. ‘Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi dan kw ies aes | _culcup_ jalitasnya (nilai: 12) Pencahayaan cukup memadai_jika melakukan aktivitas di bawahnya Kondisi kualitas udara. dalam _setiap ruangan bersih dan nyaman ‘Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara minimal parameter debu PM2.%®)dan} fegionella sesuai yang ditetapkan dalam| peraturan menteri Kesehatan 722] v 30 v aT v Vu. , Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan 10) Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh pihak = usaha —akomodasi di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau vang terakreditasi Dilakcukan perawatan terhadap —sarana pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya secara berkala | produkns 33 v Menyesuaikan kriteria restoran hotel Vill. Pengelolaan linen (nilai: 6) dilakukan oleh pihak hotel bintang di|| , 4. (8) ka CR) Dipindai dengan CamScanner-1795- 3 3 nen yang disediakan dalam —keadaan a 7 TT] tinen yang aineiokan dna Renda yg 35 y | 2 | Tersedia SOP pengeloiaan linen dan’ Keyiatannva, TX, Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 6) 36 @—] Wan menmenuhi standar dan_persyaratan v vektor dan binatang pembawa penyakit sesuai dengan peraturan menteri kesehat a7 | Ttersedia SOP pengendahian vektor dan v binatang — pembawa —penyakit_ dan egiatannya 3X. Penilaian sendiri/mandiri (Self Asseament) (nilai 3s ap _pengelola/pel melakukan—— pengawasan—_terhadap Vv pemenuhan standar baku mutu kesehatan lingkungan dan persyaratan kesehatan hotel secara terus menerus dan dilaporkan satu kali dalam setahun dalam bentuk jenilaian sendiri/mandiri (self assesment) Too Petunjuk Pengisian : 1. CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda [V) pada kolom “Tanda” yang tersedia. Untuk obyek yang tidal: memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan. 1. CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V). 1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi persyaratan laik sehat. 2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah. ng jawab INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL}/SELF ASSESMENT (usaha akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan karavan dan taman caravan, KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama sekolah, kos dil), KBLI $5191 Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow, Guest House, Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel) 1. Nama USAHA 2. Nama Pemilik/Penanggung jawab 3, Alamat USAHA 4. Tanggal/Bulan/Tahun — mulai: beroperasi 2021, No.316 lu cv 5. Luas bangunan Dipindai dengan CamScanner-1831- 30 Penguyian —contoh air anu way dilakul oleh pihak =~ usaha gelanggang/arena renang di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang, terakreditasi sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sek: aT ‘Air tersedia sepanjang waktu dalam Kondvar cukup Wajib memenuhi peryaratan kualitas air kolam renang/air permandian alam minimal parameter fisik e.coli (khusus permandian alam) dan sisa chlor, atau residu bahan desinfektan lainnya ' yang disampaikan kepada pengunjung setiap hari, a3 Pengujian contoh air kolam renang/tempat permandian alam wajib dilakukan oleh pihak tempat olahraga setiap hari 3 Dilakukan pengganuan air kolam renang, secara berkala sesuai kondisi kualitas air. 35 v Dilakukan pembersihan air dan atau melakukan desinfeksi air dengan bahan desinfektan air yang sesuai takaran secara rutin setiap hari Vi. Kondisi udara dan kuslitasnya (nilai : 10) ‘Vil. Kondisi T+ [36 y 2] Pencahayaan cukup memadal —jika melakukan aktivitas di bawahnya 37 a 2 | Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan bersih dan nyaman 38 2 | Wajib memenuhi persyaratan knalitas udara minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang ditetapkan dalam peraturan menteri Kesehatan 2 | Pengujian contoh udara wajib dilakukan ‘empat pengelolaan makanan dan minuman dan roduknya (nilai: 12) oleh pihak usaha tempat _gelanggang Tenang/tempat permandian alam — di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang terakreditasi Dilakukan perawatan terhadap sarana pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya secara berkala al 12 1, Menyesuaikan kriteria_restoran/rumal makan 2. Menyesuaikan — kriteria__kantin/sentré jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya) ‘Vill. Pengendalian veltor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 4) Wajib memenuhi standar dan persyaratan vektor dan binatang pembawa penyakit sesuai peraturan menteri keschatan Dipindai dengan CamScanner 2021, No.3162021, No.316 -1832- Tersedin SOP pengendahan vektor dan binatang = pembawa —penyakit dan Kegiatannya, 1X. Penilaian sendiri/mandiri (Self Asseament) (nilal : 3) 7 3 __] Sctinp _pengelola/penanggung jawab way ] melakukan —pengawasan——_terhadap pemenuhan standar baku mutu kesehatan lingkungan dan persyaratan kesehatan Gelanggang Renang dan Tempat Pemandian ‘Alam secara terus menerus dan dilaporkan satu kali dalam setahun dalam bentuk mandir (self assesment Too Perunjuk Pengisian ? 1. CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda” yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan. Ml. CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara menjumiahkan nilai yang bertanda (V). 1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi persyaratan laik sehat. 2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi persyaratan laik schat, dan kepada pihak pemohon diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah. MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, nd. BUDI G. SADIKIN Dipindai dengan CamScanner2021, No.316 -1782- Kesimpulan: Tanda Tangan Tanda Tangan Pengelola Sentra Pangan Petugas Pemeriksa, Malang, 1% QUT a0a2 NIP. 19890906 201101 2004 Kepatan yang dilakukan ; a 4 a nee dengan mealkan pemenlesaan udata, pencahayaan , lebis a catgamilan sompl dir dan malcanon yong hesiinye Aiterkse velabuesda. pergecelian dan pemeriksaan kvalitas lingkeryan . Dipindai dengan CamScanner