Hemostasia y trombosis CAPT 5 TuLO Peter L. Gross, MD, MSc, FRCP(C), Robert K. Murray, MD, PhD y Margaret L. Rand, PhD ere he) plaquetara, IMPORTANCIA BIOMEDICA En este capitulo se describen los aspectos bisicos de las protel- nat del sistema de coagulacién de la sangre y de la fibrindisie. ‘Tambien se presentan algunos aspectos fundamentales dels ¢2- racteristias biolégicas de las plaquetas, Los estados hemorrigh cos ytrombétiens pueden causar seria urgencias médicas, yl (sombosis en ae arteriae coronaria y cerebrales som casts im- portantes de muerte en muchas partes del mind, El manejo racional de estas enfermedades require un entendimiento claro de las bases de Ia coagulacién de Ja sangre, la fibrindlisie y Ia agregacién plague! LA HEMOSTASIA Y LATROMBOSIS TIENEN TRES FASES EN COMUN La hemostasia es el cese de la hemorragia por un vaso cortado 0 roto, mientras que la tromboris ocurre cuando el endotelio que reviste alos vasossanguineos se data o elimina (p. een el mo _mento de la rotura de una placa aerosclerdtica). Estos procesos comprenden vasos sanguineos, agregacién plaquetariay protel nat plasmiicas que eaueanlaformacién 0 disolucisn de agre’ dos plaquetarios y fibina "En la hemostasia hay vasoconstriccininicial dl vaso eso. nado, lo que eauss flujo sanguineo disminuido en posicién dis- talalla lesién, Entonces la hemostasiay la trombosis comparten tres fases: 1, Formacin de un agregado plaquetario axo ytemporalen el sitio dela lesign. Las plaguetas e unen al cokigeno en esto de a lesin de la pared del vaso, yforman trombaxano A, ¥ 650 EntenderIaimportancia de a hemostasia ya trombosis en la salud y enfermedad, Esbozar las vias de la coagulacién que dan lugar alla formacién de fibrina, Identificar los factores de la coagulacién dependientes de a vita Proporcionar ejemplos de trastornos genéticos que llevan a sangrado. Describir el proceso dela fibrindiss. Esbozar los pasos que llevan ala agregacin plaquetaria, Identificar los érmacos antiplaquetarios y su modo de inhibicin dela agregacién K. Hberan ADP. que activa otras plaguetas que fluyen en la ve ‘indad dea lesin, (El mecanismo de activacion plaquetaria se describe mis adelante) La trombina, que se forma dura tela coagulacién en elmismo sitio, usa mis activacion pl quotaria En cl momento de ln activaciin, ae plaquetas ‘ambian de forma y, en presencia de fibrindgene,ylo del fa tor de von Willebrand, se agregan para formar e apn he- :mosttico (ena hemostasia) oun trombo (en la trombosis) 2, Formacién de una red de Bibrina que se une al gzegado plaguetario, y forma un tapén hemostitico ms estale 0 trombo, 3, Disolucién parcial o completa del tspén hemostético © ‘combo por a plasmin. Hay tres tipos de trombos Se dstinguen tees tipos de trombos codgulos, Los tes conti zen fibrina en diversas proporciones. 1. El trombo blanco est compuesto de plagueta y fbrina, y tiene contenido relativamente bajo deeritrocitos. Se forma ‘nel sitio de una lesién o pared de vato anormal, particular- mente en éreas donde el flujo sanguineo es répido (arteria) 2. FL trombo rojo consta principalmente de eritroctos y fbrina, Semeja desde el punto de vista morfoligico el cod gulo formado en wn tubo de ensayo, y puede formaree it vivo en dreas de flujo sanguinea retardado o estas (P. eb» venas) con Tesi vascular o sin ella 0 en un siti de lestbn © en un vaso anormal canjuntamente con un tapén plaque tario iniciador 3. Un lercer ipo es un depésito de fibrina diseminado en vasos sanguineos de calibre muy pequeso ocapilaresPrimero se describiré le via dela coagulacin que leva ala formaciin de fibrina. Después se describirin brevemente algu- noe aspectos de lapartcipacién de la plaguetasy de las paredes Ae los vasos sanguineos durante el proceso general. Esta sepa racién de factores de la coagulacién y plaquetas cs artificial, puesto que ambos desempefan funciones intima y a menudo interdepensdientes en la hemostasis y la teombosis, pero fait ia descripién de los procesos generalesinvolucrados, Las vias tanto extrinseca como intrinseca dan por resultado la formacién de fibrina Dos vias Hevan la formacién de eodgulo de fibrina: las vas cextringeca ¢intrinseca, Estas viee no son independientes como sectela, Sin embargo, en el texto que sigue se reticne eta dietin- cidn artificial para faiitar su descripeién -Elinicio dela formacién del cosgulo de fbrina en respuesta aesin de tjido se eva a cabo mediante la via extrinseca. La via intrinseca es ativada por superfices con carga negativa in vitro, por eemplo, vidio, Ambas vias llevan ala activaciéa de protrombina hacia trombina, yla divisén,catalizada por trom- bina, de! fibrinégeno, para formar el coégulo de fibrina. Las vis son complejs y comprenden muchas proteinas diferentes (figu- tas 5L-1 y 81-2; cuadro $I-1), En general, estas proteinae pac- en clasficarse en cinco tipos (cuadro $1-2): 1) zimégenos de proteasas dependientes de serina, que quedan ativadas durante proceso de coagulacién; 2) cofactores; 3) fibrindgeno; 4) una ‘ransglutaminasa, que estaba el coagulo de fibrins, y 5) pro- teinas reguladoras y de otros pos. La via extrinseca lleva aactivacion del factor X La via extrinseca comprende el facto tisular, os factores VIL y X, y Ca", y da por resultado Ia produccién de factor Xa (por ‘onvencién, el sulijo a” indica factores dea coagulacién activa 4408), Seiniciaen el sito de Tesi de tejido con la exposicibn de factor tisular (figura 51-1), ubicado en el subendotelio y sobre ‘monocitosactivados. El factor histico ineractia con, y activa, el factor VII (53 kDa, un zimégeno que contiene residues y-car boxiglstamato {Gla} dependientes de vitamina K; cap. 44), sn- tetizado en el higado. Cabe hacer notar que en los zimégenos aque contienen Gla (fatores If, VI, Ky X), os residuoe Gla en las regiones amino terminal de las moléculassieven como sitios {de union de alta afin para el Ca Hl factor tsar acta como an cofactor para el factor VIIa; aumenta ou actividad enzimé- ‘ica para activar el factor X (56 kDa) La reaceién mediante la cual el factor X es activado requiere el montaje de componente, lamados complejo de tenasa extrinseco, sobre una superficie de membrana celular que expone el fosfolipido procoagulante fosfatidiserina; estos omponentes son el Ca, l facto isla, factor Vis y el factor X. El factor Vila divide un enlace Arg-lle cen l factor X para producir a serina proteasa de dos eadenas, 1 factor Xa. El factor histcoy el factor VIla también activan el fae tor Xen la via intrinseca, De hecho, ahora se considera que la formacién de complejos entre el factor histico ye factor Vila ce¢ el proceso clave involuerado en el inicio dela coagulacién de la sangre in vivo eaptruios) erarsssyranbone 651 sangre: ta via fextrinseca est indicada enla parte superirlnquer Inerinsecs, en a superior derecha (as vias convergen en a formacién a factory clmnan con a formacén de bina con enlaces ‘rzador Los compleos defacto iti y factors actvan no slo Alfacto x (Kasaexenseea tenasa) sino también al factor ken fava Inclnseca lech punteac). Adem, [a etoacegn por rembina activa enor sitios incieados Mechas acorns y tren act 61 {actor Vi ala (gue ne se muestra}. Las es complejs predaran Taxa extrinsea fs Xasainrinseca a protrombinsa est ndcades elas eenas ls reacciones equieren procoagulant aiénco {osfoipide de membrana cal. as proteasasactvadssaparecen en ‘actos con contorne continues cofactoresatvosesin en cadrot fon contorna alscontoue, ls fates Iacth0s no estan en cuadtos (PK recaereina; HK cnindgeno de alto peso molecular HM) Hl inhibidor de la via del factor histico (TFPI) es un im portant inhibidorfisoldgico dela coagulacién, Es una proteina ‘que cizcula en la sangre aociada con ipeproteinas, El TFPI i ibe de manera directa el factor Xa al unirse ala enzims cerca de su sitio activo; este complejo de factor Xa-TFPI a continuacién tnhibe el complejo del factor Vila-factor histo, La via del factor intrinseco también lleva a la activacién del factor X La activacion del factor Xa es el principal sitio donde comvergen las vias intsinsecay extrinseca(Gigura 51-1). La via intrinseca (Bgura 51-1) comprende los factores XII, XI, IX, VI y X, as como precalicreina cininégeno de alto peso molecular (HMW)}, Ca" y fosflipid Da lugar ala produccin de factor Xa que es Aividido por el complejo de tenass el factor Ika acta co serina proteasa,y el factor VIlla como el cofactor, de la via in- lrinzeca, La activacién del factor X proporciona un importante enlace ent ls vias intrinsecay extrinseca, ‘La wia intrinseca puede iniiarse con la “fase de contacto” en la cua a precalicreina, el cinindgeno de HMW, el factor XII