……………………………………………………………………………….

( NAMA IBU/BAPA/PENJAGA)

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
(ALAMAT SEKARANG) Tarikh:……………………

KEPADA:

Guru Besar,
………………………………………………………………………………
TUAN,
PERMOHONAN PERTUKARAN KE SEKOLAH SWASTA / KELUAR NEGARA / BERHENTI

Dengan segala hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Dimaklumkan bahawa saya membuat permohonan bagi *anak / anak jagaan saya untuk *
bertukar ke sekolah swasta / berhijrah keluar negara / berhenti sekolah disebabkan perkara
berikut:

2.1……………………………………………………………………………………
2.2……………………………………………………………………………………
3. Butir-butir anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut:
3.1 Nama:……………………………………………………………………………
3.2 Tarikh Lahir:…………………………………………………………………….
3.3 No.Mykid:……………………………………………………………………….
3.4 Jantina:…………………………………………………………………………..
3.5 Darjah :……………………………………………. / Tahun:………………..
3.6 No.Telefon; (H/P) ……………………………. (R)……………………………
3.7 Pekerjaan ibu / bapa / penjaga:…………………………………………………..
3.8 Nama dan Alamat Majikan:………………………………………………………

4. Nama sekolah swsta yang dimohon atau nama nagara yang akan berhijrah:
4.1 Sekolah swasta:…………………………………………………………….
 Mulai Tarikh:……………………………………………………………..

4.2 Keluar negara:………………………………………………………………

Mulai Tarikh:……………………………………………………………..

5. Bersama surat ini disertakan 2 salinan dokumen berikut:

5.1 Sijil Kelahiran / Sijil Anak Angkat
5.2 Kad Pengenalan ibu dan bapa / penjaga
5.3 Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan
5.4 Sijil Perceraian dan Perintah Mahkamah Hak Penjagaan
5.5 Surat Akuan Berkanun
5.6 Laporan Perubatan / Sijil Cuti sakit
6. Perakuan pemohon (ibu / bapa / penjaga)
6.1 Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.

…………………………………………………….
(Tandatangan dan nama pemohon)
( )

Untuk tindakan sekolah

***Permohonan disokong / tidak disokong
(potong mana yang tidak berkenaan)

……………………………………………… Tarikh:…………………
(Tandatangan Guru Besar dan Cap sekolah

DIISI DALAM 3 SALINAN

1 salinan untuk JPNPP
1 salinan untuk fail sekolah
1 salinan untuk ibu/bapa/penjaga