Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian
Saya yang bertanda tangan di baw ins
‘Nama [Sma Dewy
‘Asal institusi = Unyueeitoss Musuin WBonesia
‘NIM 15) 2016 204,
Nomor peserta: 2516 MDS % a
‘Alamatasal = .URSAN) Hoo KotaKabupaten WM ODE Provinsi Syl SeL
Tempat ujian = CBT Center KUNA Kota’Kabupaten AKAGI
‘menyatakan bahwa benar pda tanggal *.2%.., ulan3M, tahun 2673; tela berada di kota tempat
ujian dan akan tetap berada di kota terscbut hingga saya sclesai mengikuti UKAI metode CBT 5-6
Februar 2022.
Seg uber ys anita soven oot Gl map da ne
bul Meahun 2B-eta but tiketperalanan ka a),
Alamat domisili saya selma berade i kota tempat wan adalah di J.puol KotKabupsten aks
Provins. 6 =O
Saya juga menyatakan bohwa telah memati prnsp isolsVRaranina mandi dan physical
dlsiancing, seca konsisten menjalankan anjuran pola hip bersih dan shat (PHS), menghindar
3 € (Close places, Crowded places, dan Close Contac) seta mlakukan SM (memakai masker,
rmencuc tangan, meng rk, menghindai Kerman dan merbalasi mobili selama brads di
eta tempat un
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, sebagai salah satu persyaratan
rmengikuti UKAT metode CBT 5-6 Februari 2022. Jka di kemudian hari ditemukan bukt-buktl yang
tidak sesuai dengan pemyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak
mmemibebankan keslahan kepada pak mangpan
No. peset: 21150690455 36
Keterangan:
‘minimal + 1 minggu sebelum hari H ujan (untuk syarat 7 hari)
Halaman 112Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *,
komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satelite. Tampilkan Jandmark/penanda jalan/gedung/daerah
‘vane mudah dikenali oleh Penyelia PusalK oordinator CBT Center.
tan MY hun 222 boleh menggunakan alias
, a
MEDUSA Bulute
WORKSHOP 1
Es Teh Indonesi:
5 Faisal Raya
Rating tertinggi
9 ssi
= a ee
Bukti scam/foto/file PDF tiket perjalananlboarding pass daraVlauVudara (jika ada) pada tanggal
*coene DUIAM sn ARUN.
Halaman 212