Professional Documents
Culture Documents
SUGIH
PESERTA KB
NAMA SUAMI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAM
1 2 3 4 5
ISTRI ALAMAT
TANGGAL
NAMA LAHIR
5 6 7
PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/
BPJS KESEHATAN
PENCABUTAN DAN
PENCABUTAN
KEGAGALAN
NO. HANDPHONE
PEMASANGAN
PEMASANGAN
MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
3 √ 3
3 √ 3
2 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 4
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
1 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
1 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
1 √ 3
1 √ 3
PKM GUNUNG
SUGIH
PESERTA KB
NAMA SUAMI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAM
1 2 3 4 5
ISTRI ALAMAT
TANGGAL
NAMA LAHIR
5 6 7
PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/
BPJS KESEHATAN
PENCABUTAN DAN
PENCABUTAN
KEGAGALAN
NO. HANDPHONE
PEMASANGAN
PEMASANGAN
MANDIRI
LAINNYA
TIDAK
APBN
APBD
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 4
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
1 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
1 √ 4
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
3 √ 3
1 √ 3
1 √ 3