0

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM HỮU ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – XÉT NGHIỆM

BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ HBsAg(+) TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hải Phòng, năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM HỮU ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – XÉT NGHIỆM

BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ HBsAg(+) TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.01.40

Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Văn Nhiên

Hải Phòng, năm 2014

 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là kết quả nghiên cứu của riêng tôi. Mọi số
liệu, thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,
chưa được công bố trên các bài báo hay tạp chí nào cả.

Tác giả

Phạm Hữu Anh

 LỜI CẢM ƠN

Mở đầu luận văn của mình tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội Trường Đại
học y Dược Hải Phòng.
- Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị việt Tiệp Hải Phòng.
- Đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
- PGS.TS Phạm Văn Nhiên- Trưởng bộ môn nội Trường Đại học y
Dược Hải Phòng đã trực tiếp dìu dắt, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong học
tập và trong nghiên cứu.
- PGS.TS Đỗ Thị Tính; PGS.TS Nguyễn Thị Dung bộ môn Nội
Trường Đại học y Dược Hải Phòng đã nhiệt tình truyền đạt những kiến thức
quý báu trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- Tôi xin bày tỏ và biết ơn đến các thầy, cô trong Hội đồng thông qua
đề cương và các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo cho tôi
những điều quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
- Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình,
anh em, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ những khó khăn, động viên khích lệ
và giúp đỡ tôi để tôi có được kết quả ngày hôm nay.

Hải phòng, ngày 15 tháng 12 năm 2014

Phạm Hữu Anh

 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFP : Alpha foietoprotein (Kháng nguyên bào thai)

ALT : Alanine Amino Transaminase
AntiHBcAg : Hepatitis B core Antibody
(Dấu ấn miễn nhiễm của viêm gan mạn)
AntiHBeAg : Hepatitis B e Antibody
(Kháng thể kháng nguyên e của vi rút viêm gan B)
Anti HCV : Anti Hepatitis C virus
(Kháng thể kháng vi rút viêm gan C)
Anti-HBsAg : Hepatitis B Surface Antibody
AST : Aspactate Amino Transaminase
ELISA : Enzyme linked Immunosorbent Assay
(Kỹ thuật miễn dịch gắn men)
GGT : Gamma glutaryl Transaminase
Hb : Hemoglobin
HBeAg : Hepatitis B Antigen
(Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B)
HBsAg : Hepatitis B surface Antigen
(Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B)
HBV : Hepatitis B virus
(Vi rút viêm gan B)
Ht : Hematocrit
PCR : Polymerase chain raction
SLHC : Số lượng hồng cầu
TMC : Tĩnh mạch cửa
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa
WHO : World Health Organization
 MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1
Chương 1 ............................................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................................... 3
1.2. Sinh lý bệnh xơ gan .................................................................................................... 4
1.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan.............................................................. 6
1.3.1. Xơ gan tiềm tàng .................................................................................................. 6
1.3.2. Xơ gan còn bù ...................................................................................................... 6
1.3.3. Xơ gan mất bù ..................................................................................................... 7
1.3.3.1. Lâm sàng ....................................................................................................... 7
1.3.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................................. 7
1.4. Tiên lượng xơ gan ....................................................................................................... 8
1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan ...................................................................... 9
1.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................................... 15
1.6.1. Huyết học ........................................................................................................... 15
1.6.2. Sinh hóa ............................................................................................................. 17
1.7. Vai trò của virus viêm gan B trong xơ gan ............................................................... 19
1.7.1. Dịch tễ HBV ...................................................................................................... 19
1.7.2. Bệnh sinh viêm gan vi rút B .............................................................................. 22
1.7.3. Lâm sàng và tiến triển của bệnh viêm gan virus B ............................................ 23
1.7.4. Chẩn đoán viêm gan virus B .............................................................................. 26
1.7.5. Các dấu ấn virus viêm gan B ............................................................................. 27
1.7.6. Hậu quả nhiễm virus viêm gan B....................................................................... 34
Chương 2 ............................................................................................................................. 37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................... 37
2.1.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................................ 37
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan ............................................................................ 37
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 38
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................................ 39
2.2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................ 39
2.2.3.1.Triệu chứng lâm sàng .................................................................................. 39
2.2.4.3.Các chỉ số xét nghiệm .................................................................................. 40
2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu .................................................... 42
2.2.4.1. Hỏi và khám lâm sàng ................................................................................ 42
2.2.4.2. Cận lâm sàng .............................................................................................. 42
2.2.5. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan .............................................. 43
2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 44
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................. 44
 2.2.8. Khống chế sai số ................................................................................................ 44
Chương 3 ............................................................................................................................. 45
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................. 45
3.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm bệnh nhân có HBeAg(+), HBeAg(-) ........... 45
3.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................................. 45
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng - xét nghiệm ......................................................................... 49
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm bệnh nhân có HBV DNA< 105 copies/ml và
≥105 copies/ml. ................................................................................................................ 59
3.2.1. Đặc điểm chung ................................................................................................. 59
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................................... 59
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng - xét nghiệm ......................................................................... 63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................................. 80
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................................ 80
4.1.1. Về độ tuổi và giới. .............................................................................................. 80
4.1.2 Về địa dư ............................................................................................................. 82
4.1.3 Về nghề nghiệp.................................................................................................... 82
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ở hai nhóm có HBeAg dương tính
và HBeAg âm tính ............................................................................................................ 82
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính ... 82
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan ở hai nhóm có HBeAg dương
tính và HBeAg âm tính ................................................................................................. 84
4.3. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan theo nồng độ HBV-
DNA. ................................................................................................................................ 89
KẾT LUẬN.......................................................................................................................... 97
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................... 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................. 100
PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ............................................................... 110
Phụ lục 2 ............................................................................................................................ 112
 DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 45
3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 47
3.3 Các triệu chứng cơ năng 49
3.4 Các triệu chứng thực thể 50
3.5 Phân loại theo Child-Pugh 51
3.6 Xét nghiệm thiếu máu 51
3.7 Kết quả xét nghiệm tiểu cầu 52
3.8 Kết quả tỷ lệ Prothrompin huyết thanh(PT) 53
3.9 Kết quả AST huyết thanh 54
3.10 Kết quả ALT huyết thanh 55
3.11 Kết quả Bilirubin toàn phần huyết thanh 56
3.12 Kết quả Protein toàn phần huyết thanh và Albumil huyết thanh 57
3.13 Kết quả Glucose máu lúc đói 58
Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở bệnh nhân có HBV
3.14 59
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ở bệnh nhân có HBV
3.15 61
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân có HBV
3.16 63
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân có HBV
3.17 64
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Phân loại theo Child-Pugh ở bệnh nhân có HBV
3.18 65
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân có HBV DNA<105copies/ml và
3.19 66
HBV DNA ≥10 copies/ml
5
 Kết quả xét nghiệm tiểu cầu ở bệnh nhân có HBV
3.20 67
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Kết quả tỷ lệ Prothrompin huyết thanh (PT) ở bệnh nhân có
3.21 68
HBV DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Kết quả AST huyết thanh ở bệnh nhân có HBV
3.22 70
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Kết quả ALT huyết thanh ở bệnh nhân có HBV
3.23 72
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Kết quả Bilirubin toàn phần huyết thanh ở bệnh nhân có HBV
3.24 74
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Kết quả Protei nhuyết thanh toàn phần và Albumil huyết thanh
3.25 ở bệnh nhân có HBV DNA<105copies/ml và HBV DNA 76
≥105copies/ml
Kết quả Glucose máu lúc đói ở bệnh nhân có HBV
3.26 79
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
 DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 46
3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 48
Phân bố bệnh nhân theo giới ở bệnh nhân có HBV
3.3 60
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Phân bố bệnh nhân theo địa dư ở bệnh nhân có HBV
3.4 62
DNA<105copies/ml và HBV DNA ≥105copies/ml
Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA ≥105 và PT huyết
3.5 69
thanh
3.6 Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA ≥105 và AST 71
3.7 Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA ≥105 và ALT 73
Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA ≥105 và Bilirubin
3.8 75
toàn phần huyết thanh
Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA ≥105 và Protein
3.9 77
huyết thanh
Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA ≥105 và Albumin
3.10 78
huyết thanh
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh phổ biến trên toàn thế giới. Ở nước ta đứng hàng đầu
trong số các bệnh gan mật. Tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng Hôn mê, xuất
huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa... Ở các nước phát triển xơ
gan chủ yếu do rượu, còn ở nước ta xơ gan lại gặp chủ yếu là sau viêm gan
virus B [13].
Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm tàng) triệu chứng nghèo nàn
cho đến khi triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, khoảng 10
năm sau khi được chẩn đoán xơ gan thì tỷ lệ bệnh nhân xơ gan mất bù đã xấp
xỉ 60%, với tỷ lệ sống là 50% và hầu hết các trường hợp tử vong là do biến
chứng [21], [9]. Xơ gan mất bù là xơ gan có dịch cổ chướng, điều trị ít đáp
ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng có thể xảy ra như: Xuất huyết tiêu hóa
do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hôn mê gan, suy thận do xơ gan (HC gan
thận), ung thư gan…tỷ lệ tử vong cao [31], [28].
Có nhiều loại vi rút gây viêm gan. Ngày nay người ta đã xác định được
7 loại vi rút gây viêm gan: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, trong
đó vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan c là 2 loại nguy hiểm hơn cả vì những
hậu quả nặng nề như viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan tiên phát.
Nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) là một vấn đề mang tính toàn cầu. Việt
Nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan vi rút B nặng. Tỷ lệ người mang
HBsAg(+) theo các số liệu điều tra khoảng 15-25% trong cộng đồng tùy theo
địa phương và đối tượng [1], [7], [56], [57]. Tại Viện Y học lâm sàng nhiệt đới-
Bệnh viện Bạch Mai, có tới 64,8% bệnh nhân viêm gan vi rút có
HbsAg(+)[42]. Như vậy vi rút viêm gan B là căn nguyên chính trong các vi rút
gây viêm gan ở Việt Nam.
 2

Ở Hải Phòng đã có một số nghiên cứu về bệnh xơ gan nhưng chưa có

nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân xơ gan
có HBsAg (+). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dấu ấn viêm gan virus
B ở bệnh nhân xơ gan có HBeAg(+) và HBeAg(-).
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có
nồng độ HBV DNA < 105 copies/ml và ≥ 105 copies/ml.
 3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Những vấn đề chung về xơ gan

Bệnh xơ gan được công bố vào lần đầu năm 1919 do Lanenec - nhà lâm
sàng học người Pháp, ông đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu
hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [27]. Viêm gan virus B
được phát hiện ra muộn hơn vào năm 1965 bởi Blumberg nhờ việc tìm ra
kháng nguyên Australia. Kháng nguyên Australia ngày nay được gọi là kháng
nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) [13]. Với sự phát triển của khoa
học kỹ thuật giúp cho chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về bệnh sinh, bệnh căn
của xơ gan và virus viêm gan B.
Xơ gan là bệnh tương đối hay gặp ở Việt Nam và Thế giới, theo thống kê
trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37,8% trong các bệnh gan mật.
Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ bệnh nhân xơ gan nam/nữ gần
bằng 1/3, tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan ước tính là từ 40-50 tuổi sớm
hơn so với tuổi trung bình ở các nước châu Âu 55-59 tuổi [24].
Theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ
gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Trong vòng 15 năm gần
đây, tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới [17].
Năm 2004-2008, Phạm Quang Cử nghiên cứu trên tổng số 350 bệnh
nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện 19.8 cho thấy có 312 nam (89,2%) và 38 nữ
(10,8%), tỷ lệ nam/nữ là 8,2, trong đó bệnh nhân xơ gan có tuổi trung bình là
55,6 : 10,3 mà tuổi bệnh nhân xơ gan gặp nhiều ở nhóm tuổi từ 41-69 chiếm
86,8% tổng số bệnh nhân xơ gan [17].
 4

1.2. Sinh lý bệnh xơ gan

Gan có vai trò rất quan trọng trong cơ thể và nó đảm nhiệm rất nhiều
chức năng, và có tác giả ví gan như một phòng thí nghiệm tinh vi và phức tạp.
Gan lại ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên dễ bị các chất độc ở ngoài tác hại. Sự
phản ứng của gan với các yếu tố gây bệnh cũng không đơn thuần, ngoài nhu
mô gan còn có tổ chức nội mô, tuần hoàn tại gan, ống dẫn mật, những bộ hận
này liên quan chặt chẽ với nhau. Lúc đầu chỉ có một bộ phận tổn thương,
nhưng chẳng bao lâu sẽ kéo theo bộ phận khác vào vòng bệnh lý. Đó là đặc
điểm nổi bật của hoạt động gan. [62].
Bệnh sinh của quá trình xơ gan được bắt đầu tại nơi phát sinh hoại tử
nhu mô gan, tổ chức xẹp lại khiến cho các mạch máu của bó gánh xích lại gần
tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu có thể chạy thẳng từ động
mạch gan vào tĩnh mạch gánh đến tĩnh mạch trung tâm, bỏ qua các tĩnh mạch
xoang (tức là các mao mạch khúc khuỷu) ở cạnh các vùng gan không bị tổn
thương, kết quả là sự cung cấp máu cho nhu mô gan ở sát cạnh bị rối loạn, có
thể dẫn tới hoại tử do thiếu máu tại chỗ. Ngoài ra giảm oxy tổ chức làm cho tổ
chức liên kết phát triển dẫn tới xơ gan. Hoại tử các tế bào gan gây ra sự tái tạo
nhu mô gan. Các cục tổ chức tái tạo sắp xếp lộn xộn, đè ép các mạch máu,
góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn trong gan, mà hậu quả là hoại tử nhu
mô gan lan rộng và xơ gan ngày một phát triển.
Gần đây có ý kiến cho rằng xơ gan do viêm gan truyền nhiễm phát sinh
theo cơ chế tự miễn dịch. Tế bào gan bào gan bị hoại tử sinh ra chất protein lạ
đối với cơ thể. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên đó, nghĩa
là chống lại tế bào gan của bản thân mình. Tế bào mới bị tổn thương lại sinh
ra kháng thể mới và quá trình cứ tiếp diễn làm cho gan luôn bị viêm nhiễm và
dần dần xơ hóa [6].
 5

Cơ chế trên đây dựa vào cơ sở miễn dịch học phát hiện ra kháng thể
chống lại tế bào gan và điều trị viêm gan mạn tính với các thuốc giảm miễn
dịch thấy có tác dụng nhất định.
Tổn thương nhu mô gan do nhiều nguyên nhân gây ra, những nguyên
nhân này có thể đơn độc tác dụng hoặc phối hợp tác dụng. Tổn thương nhu
mô gan ít phụ thuộc vào tính chất của nguyên nhân gây bệnh mà phụ thuộc
nhiều vào độc lực của chúng.
Khi nguyên nhân gây bệnh rất độc như trong viêm gan nặng do virut,
nhiễm độc nặng, thấy có hiện tượng hoại tử lan tràn khắp nhu mô gan thay thế
bằng những đám chảy máu lớn ở trung tâm tiểu thùy cho nên gan không chắc
mà lại mềm, khi độc lực của nguyên nhân không lớn lắm thì sự hủy hoại ít
hơn. Do chưa chết ngay nên có một số tế bào tái sinh, những chỗ nhu mô mất
đi bị xẹp lại làm cho gan nhỏ lại chỉ còn tổ chức đệm và mỡ, gọi là "vùng gan
teo".
Khi độc của nguyên nhân kém hơn nữa thấy tổn thương thu hẹp xung
quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm ít bị tổn thương tổ chức xơ
phát triển. Nhu mô có tái sinh song bị hạn chế bởi tổ chức xơ. Nếu quá trình
xơ phát triển nhanh chóng hơn qua trình tái sinh thì gan sẽ to ra gọi là gan xơ
sau hoại tử, loại xơ gan này tùy theo quá trình tổn thương bắt đầu quanh ống
mật (do nguyên nhân mật) thì sẽ có xơ gan mật, quanh tĩnh mạch gánh thì có
xơ gan gánh.
Những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan không
còn đảm đương được chức năng của nó cùng với sự đảm đương được chức
năng của nó, với sự dẫn lưu của hệ mạch máu trong khoảng cửa bị cản trở, sự
bài tiết mật ứ chệ kết hợp với sự suy giảm chức năng của gan gây ra một loạt
các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [5].
 6

1.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan

Việc hỏi về tiền sử các bệnh có liên quan hoặc có khả năng tiến triển về
xơ gan tuy không phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán nhưng cũng là
yếu tố quyết định trong chẩn đoán nhưng cũng là yếu tố quan trọng để các
thầy thuốc kết hợp với lâm sàng và cận lâm sàng hướng tới một chẩn đoán
chính xác bệnh xơ gan. Nghiên cứu lâm sàng 220 ca xơ gan của Hoàng Gia
Lợi [21] cho thấy: số bệnh nhân nam(173) nhiều hơn so với bệnh nhân nữ
(17) và tuổi đời đa số từ 41-60 chiếm 56,35 %. Về tiền sử bệnh thường có: sốt
rét 20 %, viêm gan vi rút 19 %, sau cắt dạ dày 4,89 %, cường lách 3,18 %, các
bệnh khác 3 %. Trong nghiên cứu này cho thấy triệu chứng lâm sàng thường
gặp nhất là mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, phù, vàng da, xuất huyết. Ngoài những
triệu chứng trên còn gặp gan to, đau tức hạ sườn phải, nước tiểu sẫm màu,
sao mạch, lòng bàn tay son. [21].
Tương tự như vậy theo Phạm Quang Cử (Bệnh viện 19.8) nghiên cứu trên
350 bệnh nhân xơ gan cho thấy những bệnh nhân hay gặp nhất trên lâm sàng là
mệt mỏi (100 %), phù (82,5 %), tuần hoàn bàng hệ (94 %), sao mạch
(89,1%).[6]
Về mặt lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn
bù – Xơ gan mất bù.[31],[43],[28] .
1.3.1. Xơ gan tiềm tàng
Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện
tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác.
1.3.2. Xơ gan còn bù
Xơ gan giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào gan
chưa rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ, đặc biệt là chưa
có rối loạn cổ trướng, các rối loạn sinh hóa ở mức độ nhẹ, để chẩn đoán dựa
vào soi ổ bụng và sinh thiết.
 7

1.3.3. Xơ gan mất bù

1.3.3.1. Lâm sàng
- Toàn thân gầy sút nhiều, chân tay khảng khiu, da khô sạm…
- Rối loạn tiêu hóa thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng,
sống phân.
- Mệt mỏi thường xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng
- Nôn ra máu, ỉa phân đen nếu có xuất huyết tiêu hóa
- Có thể có sốt nếu có các nhiễm khuẩn nấm kèm theo
- Có thể đau bụng thành cơn nếu có nhiễm khuẩn màng bụng hoặc đau
bụng do các nguyên nhân khác như: Viêm loét dạ dày, hành tá tràng, viêm
đường mật do sỏi…
- Da, niêm mạc vàng, nước tiểu đậm
- Cổ trướng tự do
- Tuần hoàn bàng hệ
- Sao mạc, lòng bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết dưới da…
- Gan teo hoặc to, mật độ chắc, bờ sắc
- Lách to, chắc
- Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…
1.3.3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học: Thường giảm cả 3 dòng HC, BC, TC. Hồng
cầu và huyết sắc tố giảm khi có xuất huyết, bạch cầu tăng, công thức bạch cầu
chuyển trái khi có nhiễm khuẩn…
- Xét nghiệm sinh hóa máu:
+ Protein giảm, điện di Protein: Albumin giảm, globulin tăng cao, tỷ lệ
A/G < 1
+ Tỷ lệ Prothrombin < 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây, test
kohler âm tính.
- NH3 tăng cao > 30 μmol/l
- Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17 mmol/l
- Xét nghiệm GOT, GPT tăng
 8

- Xét nghiệm nước tiểu: + Urobilinogen tăng

+ Bilirubin dương tính
- Siêu âm ổ bụng:
+ Gan: Kích thước thay đổi to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân
thùy đuôi thường hay bình thường hay phì đại, bờ gan không đều hoặc mấp
mô, âm gan tăng sáng đều hoặc không đều, nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác
nhau.
+ Tĩnh mạch cửa giãn to > 13 mm
+ Lách to, tĩnh mạch lách giãn trên 10 mm
+ Ổ bụng có dịch tự do
- Nội soi dạ dày:
+ Giãn tĩnhmạch thực quản
+ Giãn tĩnh mạch phình vị
+ Có thể có xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch
- Soi ổ bụng và sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan
1.4. Tiên lượng xơ gan
Hiện nay tiên lượng xơ gan chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn Child-Pugh (1991)

Yếu tố đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin toàn phần (μmol/l) < 35 35-50 > 50

Albumine huyết thanh (g/l) > 35 28-35 <28

Prothrombin (%) > 35 44-54 < 44

Cổ trướng Không có Ít hoặc vừa Nhiều

Thần kinh (hội chứng não gan) G.Đoạn 0 G.Đoạn 1,2 G.Đoạn 3,4
Child-Pugh A (5-6 điểm): Xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt
 9

Child-Pugh B (7-9 điểm): Xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng trung
bình
Child-Pugh A (>10 điểm): Xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu
Năm 2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên 350 bệnh nhân (2004-
2008) tại bệnh viện 19.8 có nhận xét xơ gan ở mức độ Child-Pugh A là 14 %,
Child-Pugh B là 46,8 %, Child-Pugh C là 39,1 %.[6]
Năm 2010 Nguyễn Thị Minh Châu và Nguyễn Duy Thắng lại thấy 70
bệnh nhân xơ gan được nghiên cứu đang điều trị tại Bệnh viện nông nghiệp từ
2008-2009 có 31,8 % ở mức độ Chid-Pugh C. [8]
Năm 2008 Trần Văn Hòa nghiên cứu 72 bệnh nhân (2007-2008) điều
trị tại Bệnh viện Thái Nguyên chia theo bảng của Child-Pugh C: 40,3 %. [19]
Theo các kết quả nghiên cứu trên cho thấy trong cùng khoảng thời gian
nghiên cứu tương đối gần nhau mà ở thái Nguyên là địa phương nghiên cứ có
,

tỷ lệ xơ gan mức độ nặng (Child-pugh C) cao nhất, khả năng do trình độ dân
trí và nền kinh tế ở đây thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ về căn bệnh
này hoặc người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở những nơi nhận thức của
người dân cao hơn đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh
tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm có lẽ tỷ lệ này sẽ thấp hơn.
1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan
- Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó đem
đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và trong bệnh xơ
gan.
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Giãn tĩnh mạch thực quản hình thành hầu hết ở bệnh nhân xơ gan, trong
đó 1/3 bệnh nhân có biến chứng vỡ gây chảy máu, đây là một biến chứng
thường gặp trong xơ gan, là biến chứng nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Nguyên
nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch
thực quản hoặc giãn vỡ tĩnh mạch phình vị. Có thể có nhiều lý do gây XHTH
 10

trên cùng một bệnh nhân. Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi
giãn tĩnh mạch thực quản là hay gặp hơn cả, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực
quản. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh
mạch thực quản lần đầu dao động từ 15% - 68% (trung bình là 32%) so với
thời gian theo dõi trung bình là 2 năm. Cứ mỗi năm có từ 5-15 % bệnh nhân
xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản mới, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu
do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không có xơ gan là 5-10 %, có xơ gan từ 40-
70 % tùy theo mức độ suy tế bào gan (5% ở Child A, 25% ở Child B, trên
50% ở Child C). Ở bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 40% sẽ tự cầm
máu nhưng 30% sẽ có chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 70% tái phát
trong vòng 1 năm. Nếu tĩnh mạch thực quản không vỡ tái phát trong vòng 6
tuần đầu thì tiên lượng tử vong của bệnh nhân tương đương chưa bị vỡ lần
nào(Trích luận văn Vũ Thị Ngọc- ĐHY-HP/2010).[34]. Thường sau mỗi lần
chảy máu bệnh nhân nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn.
Triệu chứng của chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
điển hình thường có:
+ Dấu hiệu báo trước: cảm giác hoa mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn
nôn, nôn, nặng hơn có thể choáng, ngất.
+ Nôn ra máu: là triệu chứng thường có, chất nôn thường đỏ tươi, số
lượng nhiều, có thể lần máu cục, nếu máu đã xuống dạ dày rồi thì chất nôn có
lẫn thức ăn và dịch dạ dày, nếu máu chưa xuống dạ dày thì chất là máu đỏ
tươi có khi ra ngoài mới đông.
+ Ỉa phân đen như bã cà phê, mùi thối khẳn. Tùy theo mức độ và mức độ
chảy máu mà hình thành phân có thể thành khuôn, sền sệt hay lỏng, số lượng
nhiều hay ít lần trong ngày. Tuy nhiên chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
thường là nhanh và nhiều nên bệnh nhân thường ỉa lỏng nhiều lần, phân đen,
khẳn.
 11

+ Biểu hiện thiếu máu thường nặng, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch
nhanh, huyết áp tụt nêu thiếu máu nặng. Công tức máu ngoại vi có số hồng
cầu, Hemoglobin, hematocrit giảm nặng.
+ Nội soi thực quản ống mềm cho phép chẩn đoán nhanh và chính xác
nguyên nhân chảy máu, mức đọ chảy máu, nguy cơ tái phát và qua nội soi có
thể tiến hành cầm máu can thiệp.
* Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản nhưng cách phân
loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến:
Độ 0: không giãn
Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng
Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
đường kính búi giãn < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các
búi giãn.
Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính > 1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở
loét.
- Nhiễm trùng
Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại
vi khuẩn, giảm sức đề kháng của cơ thể là do:
+ Rối loạn chức năng gan đại thực bào của tế bào Kuffer;
+ Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu,
hậu quả của giảm bổ thể và các fibronectin.
+ Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ làm giảm chức
năng chống đỡ vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian.
Nhiễm trùng có thể gặp ở mọi vị trí, đôi khi khó phát hiện được ổ
nhiễm trùng để điều trị kịp thời nên bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan, do đó
 12

khi có biểu hiện nhiễm trùng dùng ngay kháng sinh không độc cho gan dự
phòng biến chứng hôn mê gan là biện pháp cần thiết trong điều trị
- Xơ gan ung thư hóa
Theo một số tác giả tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ung thư hóa khá cao gặp từ
70% - 90%. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Các biểu hiện của xơ gan;
+ Gan to cứng chắc, lổn nhổn;
+ Gầy sút nhanh;
+ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân;
+ Siêu âm hoặc CT scanne phát hiện có khối u trong gan;
+ α FP tăng > 500ng/ml;
+ Sinh thiết gan: thường gặp ung thư biểu mô tế bào gan.
- Viêm phúc mạc tiên phát
Là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng không tìm được nguồn gốc bệnh. Ở
người lớn hầu hết bệnh nhân bị viêm phúc mạc nguyên phát có xơ gan
TALTMC, trong đó giai đoạn Chil C chiếm 70 %.[15]
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa khi áp lực TMC >
15mmHg hoặc khi gradient áp lực TMC và TMC > 5mmHg.[15]-. Tuần hoàn
bàng hệ cửa chủ thường gặp trên 50% các trường hợp xơ gan. [14] [11],
thường tỷ lệ thuận với tăng áp lực tĩnh mạch cửa với các vòng nối(Rốn thực
quản, mạc treo, trực tràng)thường được phát hiện qua nội soi dạ dày(nếu giãn
tĩnh mạch thực quản, tâm vị, phình vị) hay trĩ ngoại do giãn tĩnh mạch mạc
treo đại tràng dưới.
Lách to ứ máu thường gặp 40-50% trường hợp xơ gan mất bù[14][58][20]
thường lách không to nhiều chỉ to độ I hoặc độ II, trong trường hợp xuất huyết do
chảy máu từ tĩnh mạch thực quản có thể làm lách nhỏ lại.
 13

- Cổ trướng trong xơ gan

Cổ trướng là sự xuất hiện trong khoang màng bụng giữa hai lá thành và
lá tạng, mặc dù cổ trướng gặp trong nhiều bệnh do nhiều nguyên nhân khác
nhau và cơ chế hình thành cũng khác nhau xong được chia làm hai loại khác
nhau là cổ trướng dịch thấm và cổ trướng dịch tiết. trong xơ gan thường là cổ
trướng tự do, dịch thấm [32],[35] theo cơ chế sau:
+ Tăng ALTMC: Ở xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức xơ phát triển mạnh
chèn ép tại xoang và cả sau các xoang gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn
đến tăng áp lực thủy tĩnh làm cho tăng áp lực thẩm thấu gây tăng thoát dịch
vào khoang phúc mạc.
+ Giảm Albumin huyết tương do gan suy không tổng hợp đầy đủ dẫn
đến giảm áp lực keo trong máu gây thoát dịch vào các khoang phúc mạc.
+ Tăng Aldosterol thứ phát do gan bị suy không hủy được, mặt khác
tăng Aldosterol tiên phát là do hệ RAA(do thiếu máu đến cầu thận trong xơ
gan) kích thước vỏ thận tăng tiết Aldosterol. Tăng Aldosterol làm tăng hấp
thụ natri ở ống lượn xa, tăng lượng natri máu kéo theo tăng giữ nước trong cơ
thể làm tăng tình trạng phù và cổ trướng.
+ Tăng lượng ADH do tăng áp lực thẩm thấu gây kích thích các thụ
cảm thể thùy sau tuyến yên gây tăng tiết ADH. Hormon ADH có vai trò
chống bài niệu gây giữ cho cơ thể làm tăng phù và cổ trướng.
+ Tăng tính thấm thành mạch do thiếu oxy và nhiễm độc gan mạn tính
do gan suy trong xơ gan gây thoát dịch ra khỏi lòng mạch gây phù và cổ
trướng[47],[17],[15]. Xơ gan có tiên lượng nặng khi cổ trướng hoặc có suy
thận(HC gan thận).
- Hội chứng gan thận
Là một dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy ra ở bệnh nhân suy
gan nặng. Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân
xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, và giảm mức lọc cầu thận thứ
phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó
 14

hình thành và phát triển cổ trướng, giảm natri máu do pha loãng, và dẫn đến
suy thận chức năng hay hội chứng gan thận.
Câu lạc bộ cổ trướng quốc tế 1996 phân chia hội chứng gan thận thành
hai týp:
+ Hội chứng gan thận týp I: Cấp tính, suy thận tự phát ở bệnh nhân có
suy gan, diễn biến rất cấp tính. Có dấu hiệu suy giảm chức năng thận được
định nghĩa bằng chỉ số Creatinin huyết thanh ≥ 225 µmol/l hoặc mức lọc cầu
thận ≤ 40ml/phút trong hai tuần. Tiến triển của hội chứng gan thận týp I rất
nguy kịch và 80% tử vong trong hai tuần. Chức năng thận được khôi phục
một cách tự nhiên nếu chức năng gan trở về bình thường;
+ Hội chứng gan thận tuýp II: Mạn tính, suy thận tiến triển chậm, tiên
lượng xấu trong vòng vài tháng bệnh nhân có dấu hiệu suy gan và hạ huyết áp
nhưng mức độ ít hơn so với hội chứng gan thận tuýp I.
Hội chứng gan thận có đặc điểm cổ trướng nặng ít hoặc không đáp ứng
với lợi tiểu, đó là cổ trướng khó điều trị. Hội chứng gan thận tuýp II có thể
chuyển thành tuýp I sau nhiễm khuẩn hoặc có yếu tố thuận lợi khác.
- Hôn mê gan
Hôn mê gan là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến
chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng.
Hôn mê gan cũng là một nguyên nhân dẫn đén tử vong. Hôn mê gan có thể
xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu thuận lợi như
XHTH, nhiễm khuẩn, ỉa chảy… Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào bị suy
thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi tế bào gan cưa tới mức độ đó thì
không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có, một số điều kiện thuận lợi thì vẫn
xảy ra hôn mê. Có nhiều yếu tố, điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó
XHTH là hay gặp nhất, XHTH làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng
trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
 15

+ Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng
trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
+ Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc xác thờ ơ xác định bằng mất phương
hướng, hành vi không phù hợp, nói líu nhíu.
+ Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho
tới sững sờ.
+ Giai đoạn 4: hôn mê
1.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.6.1. Huyết học
 Hồng cầu
Thiếu máu là một biểu hiện thường gặp trong xơ gan, mức độ thiếu
máu thay đổi tùy theo nguyên nhân, giai đoạn và các biến chứng của xơ gan
[2] [36] [48] [17] [11]. Nguyên nhân thiếu máu có thể do mất máu do chảy
máu tiêu hóa cấp và mạn, do sự thiếu hụt dinh dưỡng (chủ yếu acid folic và
vitamin B12), do cường lách. Đặc biệt trong xơ gan do rượu thiếu máu còn do
tác dụng trực tiếp của rượu tới tủy xương gây ức chế tạo máu [58].
Đặc điểm thiếu máu trong xơ gan do rượu thường gặp hồng cầu to, thể
tích trung bình hồng cầu tăng vừa phải, trên tiêu bản máu thường gặp hồng
cầu to tròn mảnh với những tế bào hình bia không đều biến dạng ít. Nguyên
nhân hồng cầu to chủ yếu là do sự thiếu hụt folate do nghiện rượu, do thiếu
dinh dưỡng, chế độ dinh dưỡng không thích hợp và sự giảm hấp thu folate do
chứng rối loạn hấp thu ở bệnh nhân xơ gan [89].
Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy phần lớn các bệnh
nhân xơ gan do rượu có thiếu máu hồng cầu to, theo Mundle G. là 48% [79],
Tonnesen H là 50%[89], Frommlet F., Kazemi L. là 53% [69].
 16

 Bạch cầu
Số lượng bạch cầu đa số bình thường ở bệnh nhân xơ gan, chỉ tăng khi
có nhiễm trùng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị
bệnh gan do rượu đặc biệt là xơ gan do rượu hay có số lượng bạch cầu giảm,
cơ chế giảm bạch cầu được giả thuyết là do sự tác động của rượu tới tủy
xương gây ức chế tủy xương sản xuất dòng bạch cầu đồng thời một phần do
cường lách trong xơ gan [2]. ở những bệnh nhân bệnh gan do rượu mà có
bạch cầu giảm tiên lượng thường rất nặng, nguy cơ nhiễm trùng tăng cao [19]
[21].
 Tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu thường giảm ở bệnh nhân xơ gan do rượu. Tỷ lệ giảm
tiểu cầu và thay đổi tùy theo mức độ xơ gan và tình trạng nghiện rượu, tỷ lệ
này dao động từ 50% đến 80% ở những bệnh nhân xơ gan mất bù [49]. Cơ
chế giảm tiểu cầu là do cường lách và do tác dụng ức chế của rượu tới tủy
xương. Tiểu cầu giảm cùng với giảm các yếu tố đông máu huyết tương là
nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan. Đây là một trong những yếu
tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ gan..
 Tỷ lệ prothrombin
Tỷ lệ prothrombin giảm ở tất cả các bệnh nhân xơ gan do rượu trong
giai đoạn muộn [47].[54].[19] phản ánh sự suy giảm chức năng của các tế bào
gan. Gan là cơ quan có vai trò quan trọng đối với chức năng đông máu của cơ
thể. Gan tổng hợp nhiều yếu tố đông máu huyết tương như fibrinogen, yếu tố
V, yếu tố XIII, các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X), gan cũng tổng
hợp các chất ức chế sinh lý đông máu chính yếu như: AT III, protein C,
protein S, và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen,
alpha-antiplasmin. Xét nghiệm PT (prothrombin time) được sử dụng để thăm
dò toàn bộ các yếu tố của quá trình đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và
X), khi tỷ lệ prothrombin giảm chứng tỏ sự giảm hoặc mất các yếu tố này [6].
 17

Trong xơ gan mất bù, tỷ lệ prothrombin thường giảm nặng do gan không tổng
hợp được các yếu tố đông máu của con đường ngoại sinh.
1.6.2. Sinh hóa
 Nồng độ enzyme gamma glutamyl transferase (GGT)
GGT là enzyme xúc tác việc vận chuyển nhóm glutamine từ các peptid
như glutathion sang các dạng acid amin khác, đóng vai trò quan trọng trong
quá trình vận chuyển acid amin, nó có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra
còn có ở thận, thành ống mật, ruột, tim, não, tụy, lách…GGT tăng hay gặp
nhất trong các bệnh gan đang tiến triển do nhiễm độc, do rượu, do thuốc hay
do hóa chất. Tuy nhiên một số rối loạn khác của tim, thận, tụy... cũng làm
tăng GGT, đặc biệt nghiện rượu. Trong huyết thanh người nghiện rượu gặp
một tỷ lệ cao GGT và thường tỷ lệ thuận với lượng rượu tiêu thụ nhưng thay
đổi giữa người này với người khác [27] [28] ở người nghiện rượu nặng và kéo
dài, GGT tăng khoảng 70 - 80% bệnh nhân [43] [15].
 Transaminase huyết thanh
Đây là các enzyme nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin
của acid amin sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển
hoá protid và glucid. Bao gồm ALT (alanin aminotranferase) và AST
(aspartat aminotranferase). ALT gặp chủ yếu ở gan, trái lại AST thì lại hiện
diện ở nhiều mô gồm mô tim, cơ xương, thận, não. ở tế bào gan, ALT hoàn
toàn ở bào tương còn AST có ở cả trong bào tương và các tiêu thể. Trong
huyết tương, lượng transaminase ổn định, khi có tổn thương hoại tử hoặc khi
tăng tính thấm màng tế bào ở tổ chức, các enzyme này đổ vào máu nhiều gây
tăng nồng độ trong máu [23] [5].
Trong bệnh lý gan do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống ty lạp thể,
gây tăng cao AST hơn ALT. Tỷ lệ AST/ALT thường >2 [16] [5] [58] . Điều
này được giải thích là do ở người nghiện rượu, sự giảm pyridoxal 5-
phosphate, một dạng hoạt động của vitamin B6 cần thiết cho hoạt động của cả
 18

hai enzym. Mặc dù AST và ALT đều thuộc hệ enzyme phụ thuộc pyridoxine,
ALT phụ thuộc nhiều hơn vào pyridoxine. Thêm vào đó, ALT là một enzyme
tan trong dịch nội bào là chủ yếu, trong khi AST lại kết hợp với các bào quan.
Vì các bào quan thường bị tổn thương hơn là hoại tử cả tế bào nên việc giải
phóng AST từ các bào quan có thể làm cho nồng độ AST trong huyết thanh
cao hơn ALT. Khi tỷ lệ AST/ALT thấp hơn 2, cần xem xét có nguyên nhân
gây tổn thương nào khác ngoài rượu. Đồng thời trong xơ gan do rượu nồng độ
transaminase huyết thanh hiếm khi tăng quá 400 IU/l (quá 10 lần bình
thường). Khi transaminase tăng quá cao cần xem xét liệu có ngộ độc thuốc
hoặc các nguyên nhân khác như virus… phối hợp [47] [50] [46] [24] [34]
[14].
 Bilirubin huyết thanh
Trong xơ gan do rượu bilirubin toàn phần trong huyết thanh thường
tăng nhẹ hoặc vừa thậm chí không tăng [5] [34] . Theo các nghiên cứu cho
thấy lượng bilirubin toàn phần huyết thanh ở các bệnh nhân xơ gan do rượu
chỉ dao động trong vòng dưới 50 μmol/l, lượng bilirubin này chỉ tăng cao ở
giai đoạn cuối của bệnh [58] .
 Protein toàn phần, albumin huyết thanh và globulin huyết thanh
Albumin huyết thanh thường giảm trong khi globulin huyết thanh tăng do
đó nhiều khi protein toàn phần có thể giảm hoặc không thay đổi thậm chí hơi
tăng. Giảm albumin huyết thanh phản ánh một phần tổn thương toàn bộ tổng hợp
protein của gan trong khi đó tăng globulin huyết được cho là do sự kích thích
không đặc hiệu của hệ liên võng nội mô. Tuy nhiên sự giảm albumin và tăng
globulin huyết là không đặc hiệu trong xơ gan do rượu nhưng nó có ý nghĩa tiên
lượng [6].[34].
 Acid uric máu
Acid uric máu thường tăng trong bệnh gan do rượu và những người
nghiện rượu [5] [58]. Cơ chế gây tăng acid uric do tình trạng tiêu thụ rượu
 19

quá mức gây tăng phân hủy ATP ở gan và tăng tạo ra urat đồng thời có thể
gây tăng acid lactic huyết dẫn đến giảm bài tiết urat ở thận [21].
 Glucose máu
Ở bệnh nhân bệnh gan do rượu thường có rối loạn đường huyết.
Glucose máu thường giảm do giảm quá trình tân tạo đường song cũng có thể
tăng do không dung nạp glucose do kháng insulin nội sinh [5].

 Các xét nghiệm khác

Urê huyết thường tăng khi có biến chứng xuất huyết tiêu hoá hoặc hội
chứng não gan. Creatinin tăng kèm theo tăng ure huyết khi có hội chứng gan
thận [5] [58].

Giảm magiê và phosphat huyết thanh do thiếu hụt trong chế độ ăn và

mất theo nước tiểu [8]. ở bệnh nhân cổ trướng giảm natri huyết do bị pha loãng
và giảm kali huyết do mất qua nước tiểu và tăng aldosterol [9] .

Sự thay đổi nồng độ sắt huyết thanh không đặc hiệu trong xơ gan do
rượu ngược lại tăng nồng độ feritin huyết thanh rất có ý nghĩa trong xơ gan do
rượu [24] .

1.7. Vai trò của virus viêm gan B trong xơ gan

1.7.1. Dịch tễ HBV
* Căn nguyên gây bệnh: HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là vi rút
hướng gan có cấu trúc ADN được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleic, trọng
lượng phân tử 2 x 106 dalton [38] . Đây là vi rút gây bệnh cho người nhưng
cũng có thể gây bệnh trên một số loài linh trưởng khác. Trong huyết thanh
bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động nhân đôi của HBV , dưới kính hiển vi điện
tử người ta tìm thấy 3 kiểu cấu trúc: [42]
 20

Hình 1.2. Hình dạng và cấu trúc HBV

 Cấu trúc hình cầu có đường kính 20nm.

 Cấu trúc hình ống hay hình trụ, đường kính 22nm, chiều dài từ 40 – 400
nm, các cấu trúc này có thể do các cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau
tạo thành.
Hai cấu trúc trên chính là phần kháng nguyên bề mặt của HBV được sản
xuất tại bào tương của tế bào gan, cho nên cũng mang đặc tính như HBsAg. Nồng độ
của HBsAg trong huyết thanh khoảng 10 – 100 copies/ml (gấp 100 – 1000 lần so với
lượng virion). Trong khi đó nồng độ của HBeAg thường > 10 copies/ml.
 Hạt vi rút hoàn chỉnh cấu trúc hình cầu lớn, đường kính 42 nm, bao gồm 3 lớp:
– Lớp vỏ bọc bên ngoài (bao ngoài) là KN bề mặt của HBV (HBsAg).
– Vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ KN lõi (HBcAg).
– Lớp trong cùng có chứa cấu trúc ADN chuỗi đôi và các men như ADN
polymerase, protein kinase vv.. [38]

* Tình hình nhiễm HBV

Hiện nay theo thống kê của TCYTTG, ước tính có hơn 2 tỷ người đã
từng nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người đang mang mầm bệnh, hàng năm
có xấp xỉ 50 triệu người nhiễm HBV mới và trên 250.000 người chết vì hậu
 21

quả của bệnh này (xơ gan, ung thư gan...) [38]. Sự phân bố tình trạng
nhiễm vi rút thường được xác định bằng 3 mức độ, thể hiện ở tần suất
nhiễm HBV, tỷ lệ nhiễm vi rút toàn bộ, độ tuổi nhiễm vi rút và cách thức
truyền bệnh.

Hình 1.3. Bản đồ dịch tễ viêm gan vi rút B [30]- .

– Vùng dịch lưu hành cao: có mức độ mang HBsAg mạn tính từ 7-
20% và trên 70 % số người đã từng nhiễm HBV. Gồm các nước châu Á (trừ
Nhật Bản và Ấn Độ) và Châu Phi, các nước vùng Trung Cận Đông, vùng lưu
vực sông Amazon (Nam Mỹ), các nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương,
một số dân tộc vùng Bắc Cực. Ở những vùng này nhiễm cao ngay sau khi ra
đời, và đạt đỉnh điểm ở tuổi vị thành niên. Phương thức lây truyền là truyền
dọc từ mẹ sang con [30] .

– Vùng dịch lưu hành trung bình: có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính 2-7% và
số người đã nhiễm HBV 20-50% như Ấn Độ, một phần Trung Cận Đông, Tây Á,
Nhật Bản, Liên Xô cũ, các nước Đông Âu, khu vực Nam và Trung Mỹ. Phương
 22

thức lây truyền đa dạng ở mọi lứa tuổi, song chủ yếu ở trẻ lớn và thành niên. Tình
trạng lây truyền dọc chỉ chiếm 10-20 % [30] .

– Vùng dịch lưu hành thấp: Tần suất người mang HBsAg mạn < 2%.
Vùng dịch lưu hành thấp thuộc các nước ở Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu Úc, vv...
Nhiễm bệnh chủ yếu ở người lớn liên quan đến lứa tuổi hoạt động tình dục
[38].

Theo TCYTTG, Việt Nam xếp vào vùng dịch nhiễm HBV lưu hành
cao. Đã có nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt Nam
trên các đối tượng người khoẻ mạnh, phụ nữ có thai và các đối tượng nguy cơ
cao. Đa số các tác giả nhận thấy tỷ lệ này dao động từ 10 - 20 % [33] .

Viêm gan B là một trong những mầm bệnh hay gặp nhất trên thế giới.
Nhiễm HBV tiên phát dẫn tới viêm gan mạn tính ở 2-5% số người lớn có
miễn dịch toàn vẹn. Sau khi xâm nhập tế bào gan, DNA của vi rút được tích
hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ, RNA của vi rút được dịch mã bằng men
sao chép ngược của HBV để tạo ra DNA mới và protein của vi rút . Sự sao
chép ngược có thể bị ức chế bởi các thuốc ức chế men sao chép ngược loại
nucleoside hoặc nucleotide. Sự tích hợp của vi rút vào gen (tế bào gan)của vật
chủ khiến không thể loại bỏ được vi rút .

1.7.2. Bệnh sinh viêm gan vi rút B

HBV xâm nhập vào tế bào gan nhờ thụ thể trên bề mặt tế bào gan. Có
thể tóm tắt chu trình nhân lên của HBV qua 4 giai đoạn [41] ,[61] .

 Giai đoạn 1: Giai đoạn tạo ra 1 DNA vòng bị xoắn cuộn. Sau khi xâm
nhập vào tế bào gan HBV giải phóng lớp vỏ ngoài chỉ còn phần lõi chứa phân
tử DNA để tiếp tục xâm nhập vào nhân tế bào. Lúc đầu cấu trúc DNA có
chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngoài, nhờ DNA polymerase chuỗi trong được bổ
 23

xung để tạo nên một DNA vòng khép kín (Covalently closed circular DNA -
cccDNA) và bị xoắn cuộn lại nhờ các liên kết đồng hoá trị.

Sự hiện diện của cccDNA này trong tế bào gan bị nhiễm giữ vai trò quan
trọng trong việc duy trì tình trạng mạn tính của nhiễm HBV.

– Giai đoạn 2: Giai đoạn tổng hợp sợi RNA. Sợi RNA này được tổng hợp
từ sợi âm của cccDNA dưới tác dụng của RNA polymerase ở tế bào. Sợi RNA
này có chứa toàn bộ thông tin di truyền của HBV và nó sẽ là khuân mẫu để tổng
hợp nên sợi DNA âm của bộ gen vi rút sau này. Ngoài ra các protein của capsid và
polymerase được tổng hợp từ sợi RNA thông tin thứ 2.

– Giai đoạn 3: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài có cực tính âm.

Đây là giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khuân mẫu là RNA nên được gọi là quá
trình sao chép ngược. Quá trình này diễn ra trong bào tương của tế bào gan.

– Giai đoạn 4: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, cực tính dương,
thông qua hiện tượng lai ghép giữa chuỗi dài với chuỗi ngắn.

Trong lúc này phần lõi của vi rút sẽ được lắp ghép thêm phần vỏ bọc rồi
được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích ra khỏi tế bào
gan dưới dạng virion hoàn chỉnh.

1.7.3. Lâm sàng và tiến triển của bệnh viêm gan virus B
 24

Hình 1.4. Sàng lọc HBV. [41]-

– Nhiễm HBV cấp tính.

Thời kỳ ủ bệnh: Nhiễm HBV cấp có thời gian ủ bệnh từ 6 – 8 tuần (40 –
180 ngày) tuỳ thuộc vào số lượng vi rút và các yếu tố cơ địa BN.
Thời kỳ khởi phát (thời kỳ tiền hoàng đản): Các triệu chứng lâm sàng
thường là sốt nhẹ, mệt mỏi, tiểu vàng, chán ăn. BN có thể có biểu hiện đau
khớp, nổi ban, sốt vài ngày trước khi vàng da xuất hiện. Thời kỳ này kéo dài 2
– 16 ngày.
Thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàng đản): Vàng da vàng mắt tăng dần, nếu
vàng da đậm có thể ngứa do ứ sắc tố mật, khi vàng da thì hết sốt. Nước tiểu ít và
sẫm màu, phân bạc màu. BN thấy mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng khó tiêu.
Khám: gan thường to ít, ấn tức và lách to chiếm 10 – 20%. Khi cả gan
và lách to tiên lượng thường xấu.

Xét nghiệm:

 Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: AST, ALT tăng cao.
 25

 Hội chứng ứ mật: Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.

 Hội chứng suy tế bào gan: Albumin giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, nếu
giảm < 40% thường diễn biến nặng.

 HBsAg (+), IgM anti HBc (+).

Thời kỳ lui bệnh: Viêm gan cấp thường khỏi sau 4 – 6 tuần. Bệnh nhân
ăn ngon miệng, tiểu nhiều, vàng da vàng mắt giảm dần là biểu hiện lui bệnh.
Các xét nghiệm trở về bình thường. Không để lại di chứng.

HBV có thể tự ổn định 90% các trường hợp. Tuy nhiên vẫn có trường
hợp xảy ra viêm gan tối cấp, 10% bệnh nhân HBV phát triển thành mạn tính
(trong đó 90% là trẻ sơ sinh). Các tổn thương mạn tính có thể dẫn đến xơ gan,
ung thư biểu mô tế bào gan (15-25%) [18] .

Bảng 1 tổng kết cách phiên giải các kết quả huyết thanh. Sàng lọc HBV
ở bệnh nhân nhiễm HIV thường bắt đầu bằng HBsAg, anti-HBs và anti-HBc.
Nếu HBsAg (+), cần xét nghiệm HBeAg, anti-HBe và HBV DNA. Còn có
tranh cãi về nhiễm trùng “ẩn” (occult) do “trốn tránh” miễn dịch, có nghĩa là
bệnh nhân không có HBsAg nhưng HBV DNA (+). Các nghiên cứu gần đây
không tìm thấy bằng chứng của các nhiễm vi rút “ẩn” này và tỷ lệ và tác
độngg của hiện tượng này vẫn còn chưa rõ.
 26

Bảng 1.3: Phiên giải kết quả xét nghiệm huyết thanh HBV [91] .
anti- Anti- anti- HBV-
Phiên giải HBsAg HBeAg
HBs HBc HBe DNA
Chưa bao giờ tiếp xúc
– – – – – –
với HBV
Nhiễm vi rút cấp tính + – + (IgM) + – +
Nhiễm vi rút từ trước
– + + (IgG) – + –
và đã có miễn dịch
Viêm gan B mạn + – + (IgG) + – +
Nhiễm vi rút “ẩn”1 – – + (IgG) – – +
Đột biến tiền nhân + – + (IgG) – + +
Người lành mang vi rút + – + (IgG) – + –
Miễn dịch sau tiêm chủng – + – – – –

Nói chung, bệnh nhân viêm gan B mạn tính cần được sàng lọc ung thư
biểu mô tế bào gan mỗi 6-12 tháng. Alpha fetoprotein huyết thanh và siêu âm
gan là các xét nghiệm cần làm. Khuyến cáo này không phụ thuôc tình trạng
xơ gan do 10-30% số bệnh nhân ung thư không có xơ gan từ trước.
1.7.4. Chẩn đoán viêm gan virus B
Người ta áp dụng các thử nghiệm phát hiện HBsAg và các kỹ thuật
miễn dịch học để phát hiện kháng nguyên và kháng thể của virus. Bên cạnh
đó kỹ thuật kính hiển vi điện tử có thể được ứng dụng để xác định HBV trong
máu hoặc trong sinh thiết các tổ chức gan.
- Phương pháp trực tiếp: là phát hiện hạt virus (hạt Dane) hoặc các
thành phần cấu trúc của virus. Cụ thể là phát hiện: hạt virus, ADN của virus
kháng nguyên HBsAg, kháng nguyên HBeAg, kháng nguyên HBcAg trong tế
bào gan (kết hợp với làm sinh thiết gan).
 27

- Phương pháp gián tiếp: (là các phương pháp huyết thanh học) phát
hiện kháng thể, cụ thể là anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Các kỹ thuật được
dung để phát hiện gồm:
+ Miễn dịch sắc ký (Test nhanh)
+ Ngưng kết hồng cầu thụ động
+ Miễn dịch gắn enzyme (ELISA)
+ Miễn dịch huỳnh quang
+ Miễn dịch phóng xạ
+ Sinh học phân tử (PCR)
1.7.5. Các dấu ấn virus viêm gan
1.7.5.1. HBsAg
HBsAg là kháng nguyên bề mặt (kháng viêm vỏ) của virus viêm gan B.
Xuất hiện trong huyết thanh rất sớm trước khi có triệu chúng lâm sàng từ 2 –
6 tuần và từ 2 – 12 tuần sau khi tiếp xúc. Sự hiện diện của HBsAg trong huyết
thanh có ý nghĩa nhất cho biết tình trạng đang nhiễm HBV, chứng tỏ có ADN
của virus trong tế bào gan. Chính vì vậy mà nhiều bệnh nhân nhiễm HBV tuy
không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm có HBsAg dương
tính [12], [65].
HBsAg xuất hiện rất sớm, tăng cao dần và biến mất sau 4 – 8 tuần kể từ
khi có triệu chứng. Tuy nhiên có một số trường hợp HBsAg mất rất sớm trước
khi có triệu chứng lâm sàng và có liên quan đến tuổi nhiễm HBV. Nếu nhiễm
HBV từ khi tuổi còn nhỏ thì tỷ lệ HBsAg chuyển thành âm tính càng thấp
[12].
Nếu sau 6 tháng mà HBsAg vẫn còn, dẫn đến nguy cơ chuyển thành
người mang trùng mạn tính. Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu hàm
có nguy cơ trở thành người mang trùng mạn tính [26].
 28

Có một số trường hợp viêm gan B nhưng HBsAg âm tính, có thể là

nồng độ thấp mà các kỹ thuật hiện đại chưa phát hiện được hay bị trung hòa
bởi lượng antiHBs trội hơn [12].
Ngoài ra cũng có một tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg âm tính nhưng vẫn có
anti HBc dương tính hay HBV DNA dương tính trong máu ngoại vi hay trong
tổ chức nhu mô gan. [12]
1.7.5.2. Anti HBs
Là kháng thể của cơ thể vật chủ tạo ra kháng lại HBsAg. Anti HBs có
thể được tạo thành một cách tự nhiên sau nhiễm HBV hoặc do tiêm chủng
vacxin phòng viêm gan B. Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs có thể xảy ra
một thời gian ngắn ngay sau khi mất HBsAg nhưng cũng có thể kéo dài sau 2
đến 16 tuần sau khi HBsAg biến mất. Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh
đã được cải thiện, nó có khả năng tạo miễn dịch suốt đời, chống tái nhiễm
[12].
Ở những bệnh nhân tiêm phòng vacxin, đáp ứng miễn dịch thường
không mạnh như nhiễm virus tự nhiên và kháng thể do virus tạo ra không tồn
tại lâu mà giảm dần. Tuy nhiên hiệu quả của vacxin cho thấy đáp ứng của
anti HBs thể dịch đối với các kháng nguyên bề mặt có khả năng bảo vệ chống
lại nhiễm HBV [12].
Thông thường thì HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ
lẫn nhau, tức là khi cái này dương tính thì cái kia âm tính và ngược lại. Tuy
nhiên trong một số trường hợp có thể cùng tồn tại cả hai hoặc không có mặt
cả hai. Trong giai đoạn của sổ cả hai dấu ấn chưa xuất hiện. Khi đã có triệu
chứng lâm sàng có HBsAg, cơ thể tạo ra kháng thể anti HBs nhưng chưa đủ
mạnh để trung hòa HBsAg; hay HBsAg âm tính do tác động của đột biến trên
vùng S và cơ thể không tạo ra được anti HBs [5], [26], [67].
 29

Hình 1.2 : Diễn biến các dấu ấn trong viêm gan mạn có chuyển đổi
huyết thanh.
1.7.5.3 HBcAg
HBcAg là kháng nguyên nhân của virus viêm gan B. Nó chỉ xuất hiện ở
trong tế bào gan và chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan. Khi có
mặt HBcAg trong gan thì bao giờ cũng có mặt HBsAg trong màng tế bào gan
[12], [26], [67].
1.7.5.4 Anti HBc
Khi nhiễm virus tự nhiên, kháng thể đối với kháng nguyên lõi của virus
viêm gan B (Anti HBc) được sản xuất. Anti HBc được phát hiện trong giai
đoạn nhiễm virus cấp cùng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyên
giảm. Ở những người có miễn dịch tự nhiên, anti HBc thường hiện diện cùng
với anti HBs. Những người đã tiêm chủng, chưa từng nhiễm HBV, sẽ chỉ có
anti HBs dương tính [12], [26], [65].
1.7.5.5 HBeAg
HBeAg xuất hiện sớm: đồng thời hoặc ngay sau khi có HBsAg. Sự hiện
diện của nó thể hiện quá trình nhân đôi mạnh của virus viêm gan và liên quan
 30

đến sự hiện diện của các hạt siêu vi hoàn chỉnh. Lúc này tính lây nhiễm rất
cao [12], [26], [67].
Trong nhiễm virus viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính, một số
lượng lớn virus được lưu hành trong hệ tuần hoàn. Mất HBeAg thường đi
kèm với viêm gan bùng phát qua trung gian miễn dịch, biểu hiện với ALT
tăng cao và hoại tử tế bào gan. Với sự phát triển anti HBe sau đó, thường có
sự sụt giảm đáng kể sao chép virus và giảm HBV DNA lưu thông xuống mức
thấp hơn [12].
Sự chuyển đổi huyết thanh với HBeAg là dấu hiệu tốt với sự giảm quá
trình nhân lên của virus, giảm phản ứng viêm và tổn thương mô bệnh học,
làm chậm quá trình xơ hóa. Chuyển đổi huyết thanh tự nhiên với nhiều tỷ lệ
khác nhau với khoảng từ 15 – 23% mỗi năm, với tỷ lệ chuyển huyết thanh cao
hơn trong lứa tuổi 20 – 35. [12]
Tuy nhiên ở một số trường hợp HBeAg mất đi nhưng nồng độ HBV
DNA và men ALT vẫn tăng cao, nguyên nhân là do phát triển của HBV đột
biến không có khả năng tổng hợp kháng nguyên e. Bệnh nhân thường có một
đột biến trong vùng tiền lõi (precore) của bộ gen, chủ yếu tại nucleotit 1986.
Các bệnh nhân nhiễm virus đột biến tiền lõi thường có tiên lượng xấu hơn với
nguy cơ phát triển viêm gan mạn tấn công, xơ gan, ung thư gan nguyên phát.
Nguy cơ đột biến xảy ra khi có sự mất đi của HBeAg nhưng nồng độ HBV
DNA ở bệnh gan mạn tính tăng trên 105 copies/ml, còn ở bệnh nhân xơ gan là
trên 104 copies/ml[55], [67].
Nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường có mức
độ tiến triển cao và nồng độ HBV ADN dương tính cao và khả năng lây
nhiễm cũng cao hơn so với HBeAg âm tính [12],[65]. Chính vì vậy mà
HBeAg có vai trò rất quan trọng trong lây truyền mẹ con. Nếu mẹ mang
HBsAg có HBeAg dương tính thì tỷ lệ truyền cho con rất cao: 70 – 90% trẻ
có HBsAg trong 3 tháng đầu và khoảng 85 – 90% số này sẽ trở thành người
 31

mang HBsAg mạn tính. Nếu mẹ mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính với anti
HBeAg dương tính thì nguy cơ truyền cho con thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 5 –
20% [93]. Trong nghiên cứu mối liên quan giữa HBeAg và khả năng lấu
truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con, Đỗ Trung Phấn và cộng sự thấy rằng
67.1% trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính thì sau 12 tháng vẫn
có HBsAg dương tính tồn tại trong máu trẻ. Nguy cơ mang HBsAg ở nhóm
trẻ 12 tháng tuổi sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính cao gấp 16.6
lần so với trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính nhưng HBeAg âm tính [37].
1.7.5.6 An ti HBe
Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra khi HBeAg dương tính chuyển sang
âm tính và anti HBe từ âm tính chuyển sang dương tính. Hiện tượng này phản
ánh sự nhân đôi của virus đã giảm hoặc chấm dứt, đồng thời là sự giảm nồng
độ HBV DNA (dưới 105 copies/ml) và bình thường hóa men ALT. Lúc này
bệnh nhận được coi là người mang virus không hoạt động. Ngày nay người ta
nhận ra sự sao chép của virus vẫn còn tiếp tục diễn ra trong giai đoạn này mặc
dù ở mức độ thấp. Bằng kỹ thuật khuếch đại gen PCR, HBV DNA có thể
được phát hiện trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân mang virus không
hoạt động nhưng hiếm khi nồng độ HBV DNA vượt quá 10 5 copies/ml [67].
Một nghiên cứu với 85 bệnh nhân mang virus viêm gan B không hoạt động
cho thấy trung bình nồng độ HBV DNA là 1300 copies/ ml, giá trị trung bình
của ALT và AST là 24 ± 7 và 23 ± 7 IU/L [81]. Tuy nhiên khi có đột biến
mặc dù HBeAg âm tính, anti HBe dương tính nhưng nồng đồ HBV ADN và
ALT trong huyết thanh vẫn cao. Thực ra vẫn có sự nhân lên của virus nhưng
phần lớn có sự che dấu virus do đột biến trên vùng precore hay core promoter
ức chế quá trình tổng hợp HBeAg. Các trường hợp này thường liên quan đến
viêm gan tái hoạt động [71].
 32

Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra một cách tự nhiên và phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội và môi trường sống, tuổi, giới tính,
chủng tộc, kiểu gen và nồng độ men ALT.
Ngoài ra sự chuyển đổi huyết thanh có thể được thúc đẩy nhanh nhờ
phương pháp trị liệu kháng siêu vi. Viêm gan B mạn HBeAg dương tính có
chuyển đổi huyết thanh, cùng với sự bình thường hóa ALT và giảm nồng độ
HBV DNA xuống dưới 105 copies/ml có thể đạt được xấp xỉ 20 – 30% sau
khoảng thời gian điều trị 6 tháng với interferon, 16 – 18% trong khoảng 1
năm điều trị với Lamivudin và 12% trong khoảng 1 năm điều trị với Adefovir
[60]-. Tác giả Trần Văn Huy theo dõi trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn
HBeAg dương tính được điều trị bằng Adefovir dipivoxil thấy tỷ lệ mất
HBeAg là 27.77% sau 12 tháng và 52.77% sau 24 tháng. Tỷ lệ chuyển đổi
huyết thanh HBeAg thành anti HBe là 11.11% sau 12 tháng và 30.55% sau 24
tháng [22].
Mặt khác, sự chuyển đổi huyết thanh không phải là quá trình vĩnh viễn,
có thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg âm tính thành HBeAg dương
tính và anti HBe dương tính thành anti HBe âm tính đặc biệt ở nhóm bệnh
nhân đồng tính luyến ái, người điều trị hóa chất và corticoid [12].
1.7.5.7 HBV DNA
HBV có một DNA vòng, nhỏ (32kb) gần như là mạch kép chứa một
vòng mạch đơn ngắn. Nắm trong một vỏ ngoài, gen virus này được tạo vỏ
gồm kháng nguyên lõi virus viêm gan B và có một DNA polymerase virus có
khả năng lấp đầy phần mạch đơn của DNA trong khi sao chép. Trong huyết
thanh, lớp capsid bên trong này được phủ bởi một vỏ ngoài HBsAg. Các
phương pháp đo lường DNA polymerase hoặc HBV DNA được dùng để định
lượng virus [52], vì vậy xác định nồng độ HBV DNA huyết thanh đã thành
một xét nghiệm đánh giá ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính, nó cho phép
ta dự báo tổn thương gan tiến triển cũng như đáp ứng các điều trị. Xác định
 33

HBV DNA đã làm sáng tỏ tình trạng lây nhiễm của một người mà các xét
nghiệm miễn dịch của kháng nguyên hoặc kháng thể còn mơ hồ [12]. Các tác
giả còn cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ HBV DNA trong
huyết thanh và nồng độ HBV DNA ở trong tế bào gan (r = 0.717, P = 0.018)
[75].
Các xét nghiệm phối hợp HBeAg, anti HBe và HBV DNA cho phép
xác định được sự chấm dứt hay tái hoạt động nhân sự lên của virus [12]-,
[54], [65].
Sự chấm dứt nhân lên có thể xảy ra tự nhiên hay nhờ điều trị thuốc
kháng virus. Hiện tượng này thường có sự chuyển đổi huyết thanh bằng sự
mất đi của HBeAg và xuất hiện anti HBe. Trong một số trường hợp, trước khi
ngừng sao chép HBV DNA, trasaminase tăng cao [52]. Trong trường hợp này
HBV DNA thường không còn phát hiện nữa dù vẫn còn tồn tại HBeAg.
HBeAg biến mất muộn hơn và sau đó anti HBe xuất hiện.
Những người HBeAg huyết thanh dương tính thường có quá trình nhân
lên mạnh của virus và được chứng minh bằng sự có mặt của HBV DNA trong
huyết thanh và các phần tử trung gian DNA sao chép trong gan với nồng độ
cao. Tuy nhiên một số bệnh nhân không có HBV DNA dù HBeAg dương tính
và không có điều trị. Điều này có thể là do mức mức sao chép HBV DNA
thấp hoặc do tổng hợp HBeAg từ HBV DNA hòa nhập mà không có hiện
tượng tạo vỏ.
Trong nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính, anti HBe dương tính mà vẫn
định lượng được nồng độ HBV DNA thì hay gặp trong các trường hợp đột
biến precore hoặc corepromoter. Nồng độ HBV DNA ở nhóm có đột biến
precore/ corepromoter cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có đột biến.
1.7.5.7. Ý nghĩa của Nồng độ <10 5 copies/ml và ≥ 105 copies/ml.[45]
Định lượng nồng độ vi rút có ý nghĩa quan trọng cho chẩn đoán và điều
trị kháng vi rút.
 34

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mạn(chronic hepatitis B)

+ HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg(+) và Anti HBcIgG(+)
+ HBV – DNA > 105copies/ml hoặc >104copies/ml ở nhóm HBeAg(-)
+ AST/ALT tăng liên tục hoặc từng đợt
+ Tổn thương viêm và hoại tử gan mức độ vừa, nặng
Tiêu chuẩn điều trị (APASL - 2008)
Nhóm bệnh nhân có HBeAg(+)
+ HBV – DNA ≥ 105 copies/ml
+ ALT ≥ 2 ULN
+ Hoặc người bệnh trên 35 tuổi có HBV- DNA ≥ 105 copies/ml, nhưng ALT
bình thường hoặc tăng từ 1-2 ULN nếu có tổn thương mô bệnh học với HAI inf ≥ 9,
HAI fib ≥ 3.
Nhóm bệnh nhân có HBeAg(-)
+ HBV-DNA ≥ 104 copies/ml
+ ALT ≥ 2 ULN
+ Hoặc người bệnh trên 35 tuổi có HBV- DNA ≥ 104 copies/ml, nhưng ALT
bình thường hoặc tăng từ 1-2 ULN nếu có tổn thương mô bệnh học với HAI inf ≥ 9
điểm, HAI fib ≥ 3 điểm.
Nhóm bệnh nhân xơ gan
+ HBV-DNA ≥ 104 copies/ml
1.7.6 Hậu quả nhiễm virus viêm gan B
Viêm gan B mạn là hậu quả của quá trình nhiễm HBV. Bệnh nhân
nhiễm HBV mạn có thể được coi như là người mang virus hoạt động hay
không hoạt động phụ thuộc vào nồng độ aminotransferase, hoạt động viêm
của tế bào gan, sự sao chép của virus (thông qua HBeAg và HBV DNA).
Người mang virus viêm gan B không hoạt động không có triệu chứng lâm
sàng, nồng độ aminotransferase bình thường, hoạt động viêm của tế bào gan
bình thường hoặc nhẹ, sự sao chép của virus rất thấp (không có HBeAg và
nồng độ HBV DNA thấp). Người mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính và
nồng độ aminotransferase bình thường ít khi lây nhiễm sang người khác và
thương không gây bệnh gan tiến triển [54], [51].
 35

Nhiều nghiên cứu dọc đã chứng minh được rằng sự hiện diện của virus
hoạt động và hoại tử viêm kéo dài của tế bào gan sẽ tiến triển thành xơ gan,
ung thư gan. Trong một nghiên cứu với 366 bệnh nhân viêm gan B mạn tính
theo dõi trong vòng 6 năm có 45 bệnh nhân (12%) tiến triển thành xơ gan và
23 bệnh nhân (6 %) chết do ung thư gan nguyên phát [86].
Xơ gan làm giảm thời gian sống của bệnh nhân và có biến chứng ung
thư hóa cao hơn viêm gan mạn. Thời gian sống của bệnh nhân xơ gan còn bù
là 85% trong 5 năm nhưng giảm xuống còn 55% - 70% sau 1 năm và 14% -
35% trong 5 năm đối với xơ gan mất bù [78], [79]. Một nghiên cứu khác cũng
có kết quả tương tự, đối với bệnh nhân xơ gan còn bù thời gian sống 5 năm là
84% và 10 năm là 68%. Đối với xơ gan mất bù thời gian sống sau 5 năm chỉ
còn 14% [40]. Nghiên cứu về thời gian sống của bệnh nhân xơ gan, tác giả
Hui Ma và cộng sự thấy thời gian sống của bệnh nhân giảm có ý nghĩa thống
kê ở nhóm bệnh nhân xơ gan HBeAg âm tính so với nhóm bệnh nhân xơ gan
HBeAg dương tính (P = 0.0024) [62].
Karayiannis thấy rằng khi có sự hiện diện của HBV DNA cao trong
huyết thanh của người mang anti HBe, thường liên quan với bệnh gan nặng
như xơ gan, ung thư gan. 40% bệnh nhân ung thư gan có bằng chứng tiếp tục
sao chép virus [69]. Uchenna tiến hành nghiên cứu dọc trên 3852 bệnh nhân
nhiễm virus viêm gan B không điều trị ở Thái Lan trong 11 năm thấy có 365
bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan mới, đồng thời nồng độ virus viêm gan B
có ý nghĩa dự đoán mạnh nhất nguy cơ xơ gan [91]. Trong nghiên cứu của
Wang.J cũng chỉ ra rằng biến chứng xơ gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn có
liên quan mạnh mẽ với nồng độ HBV DNA. Nồng độ HBV DNA làm tăng
nguy cơ tiến triển thành xơ gan (P = 0.021) [92]. Nồng độ HBV DNA ở
nhóm bệnh nhân có biến chứng xơ gan (1.5x10 6) cao hơn nhóm bệnh nhân
không có biến chứng xơ gan (0.18x10 6) với p = 0.02. Nhưng biến chứng xơ
gan vẫn tiếp tục phát triển ở những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA dưới
 36

105 copies/ml. Bệnh nhân HBeAg dương tính biến chứng xơ gan có nồng độ
ALT và HBV DNA cao hơn nhóm viêm gan mạn không có biến chứng và có
đến 24.5% bệnh nhân viêm gan mạn có biến chứng xơ gan có nồng độ HBV
DNA dưới 104 copies/ml. [1]
 37

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) và được chia thành 2
nhóm HBeAg(+) và HBeAg(-), đối với HBV DNA cũng được chia làm 2
nhóm HBV DNA ≥ 105 copies/ml và HBV DNA < 105 copies/ml. Tất cả bệnh
nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Thời gian từ
tháng 01/2014 đến tháng 8 năm 2014.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Bệnh nhân có hai hội chứng
Hội chứng suy chức năng gan
- Lâm sàng: Thể trạng bệnh nhân suy sụp, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, sợ
mỡ, đầy bụng, chậm tiêu, thường phù 2 chân, có thể có sao mạch, lòng bàn
tay son hay xuất huyết dưới da.
- Xét nghiệm:
+ Protein toàn phần huyết thanh giảm <65g/1
+ Prothrombin giảm ≤ 70%
+ Globulin huyết thanh tăng >35g/1
+ Albumin huyết thanh giảm <35g/1
+ Tỷ lệ A/G<1
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
- Lách to (có thể bình thường)
- Cổ trướng tự do, xét nghiệm dịch cổ trướng Rivalta (-), Protein <30g/1.
- Siêu âm ổ bụng: Nhu mô gan thô, tăng âm không đều, tĩnh mạch cửa
giãn ≥ 12mm, tĩnh mạch lách giãn >10mm, có dịch tụ do ổ bụng.
 38

- Nội soi dạ dày: Giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hoặc kèm theo
giãn tĩnh mạch tâm vị, phình vị.
Tiêu chuẩn nhiễm virus viêm gan B: HBsAg(+)
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C (Anti HCV +)
- Lạm dụng rượu: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 và DMS –IV,
lạm dụng rượu là sử dụng nhiều rượu đủ để gây hại cho cơ thể (>40g
ethanol/ngày, kéo dài từ 1 năm trở lên). Lượng rượu bệnh nhân uống mỗi
ngày được quy đổi ra gram ethanol theo công thức : số gram ethanol bệnh
nhân sử dụng mỗi ngày = Số lượng rượu uống/ngày (ml) x độ rượu x 0,79
(trong đó 0,79 là số gram ethanol tinh khiết trong 1ml rượu)[62].
- Bệnh gan do thuốc: Một số bệnh mạn tính: Basedow, Đái tháo
đường…
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
- Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trong thời gian
nghiên cứu và chúng tôi chọn được 170 bệnh nhân.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện
không xác xuất.
- Bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) được chia làm 2 nhóm: HBeAg(+) và
HBeAg(-).
- Bệnh nhân được định lượng nồng độ virus và chia làm 2 nhóm: HBV
DNA ≥105 copies/ml và HBV DNA <105 copies/ml.
 39

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư
- Thời gian mắc bệnh xơ gan: Là thời gian từ khi bệnh nhân được chẩn
đoán xơ gan cho đến thời điểm nghiên cứu:
+ < 5 năm
+ 5 – 10 năm
+ > 10 năm
2.2.3.1.Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng,
chảy máu chân răng hay xuất huyết dưới da, niêm mạc (thường xảy ra sau
tiêm truyền hoặc va chạm)
- Triệu chứng thực thể: phù, vàng da, thiếu máu, sao mạch, lòng bàn tay
son, xuất huyết dưới da, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, gan to, lách to, hội
chứng não gan.
+ Phù: phù mềm 2 chi dưới, trắng, ấn lõm
+ Vàng da, củng mạc mắt
+ Thiếu máu: da, niêm mạc mắt nhợt
+ Sao mạch: Là những điểm giãm mạch hình sao thường xuất hiện ở
vùng cổ, ngực có khi ở mặt.
+ Lòng bàn tay son: Mô cái và ô mô út có màu hồng
+ Tuần hoàn bàng hệ: Là hiện tượng các tĩnh mạch dưới da bụng giãn
từ rốn đến vùng thượng vị và hạ sườn phải.
+ Lách to: Là khối chắc liên tục bờ sườn trái
+ Gan to: Khi chiều cao của Gan tăng lên hoặc giới hạn của Gan rộng ra.
+ Xuất huyết dưới da:
 40

+ Cổ trướng tự do: Mức độ nhiều thấy ở bệnh nhân có bụng căng vồng,
rốn phẳng hoặc lồi gây khó thở, đi lại khó khăn; mức đọ vừa và ít thì gõ đục ở
vùng thấp.
+ Rối loạn ý thức:
+ Độ 1: Bao gồm ngủ nhiều, mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ ngày,
đêm, thay đổi nhân cách, giảm chú ý và trí nhớ chậm chạp trong tính toán các
phép tính đơn giản.
+ Độ 2: Ngủ lịm kèm theo hành vi bất thường, rối loạn định hướng thời
gian nhẹ, khó khăn trong thực hiện các phép tính đơn giản.
+ Độ 3; ngủ gà, lú lẫn
+ Độ 4: Hôn mê
2.2.4.3.Các chỉ số xét nghiệm
Các xét nghiệm được làm vào thời điểm bệnh nhân mới nhập viện,
bệnh nhân được các điều dưỡng của khoa Nội tiêu hóa lấy máu tĩnh mạch,
nước tiểu vào lúc sáng sớm theo quy chuẩn của từng xét nghiệm kết quả được
áp dụng theo các hằng số sinh lý người Việt Nam.[29]
- Xét nghiệm huyết học
+ Số lượng hồng cầu: Bình thường: ≥ 4 T/l.
Giảm nhẹ: 3,0 đến < 4 T/l.
Giảm trung bình: 2,0 đến < 3,0 T/l.
Giảm nặng: < 2,0 T/l.
+ Hemoglobin: Bình thường: ≥ 120 g/l
Giảm nhẹ: 100 đến < 120 g/l.
Giảm trung bình: 80 đến < 100 g/l.
Giảm nặng: < 80 g/l.
+ Số lượng tiểu cầu: Bình thường : Từ 150 - 300G /L
Giảm nhẹ : 81 – 100 G/L
Giảm nặng : < 50 G /L
 41

+ Số lượng bạch cầu: Bình thường: 4-10 G/l;

Giảm: < 4 G/l
Tăng: > 10 G/l
+ Tỷ lệ prothrombin: Bình thường ≥ 70%
Giảm nhẹ : 54% < PT < 70%
Giảm trung bình : 44 - 54 %
Giảm nặng : < 44%
- Xét nghiệm sinh hóa máu: theo hằng số sinh lý của người Việt Nam [29] .
Bình thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng cao
AST(U/L) <40 40-80 81-400 >400
ALT(U/L) <40 40-80 81-400 >400

+ Bilirubin toàn phần : Bình thường < 17 µmol/l

Tăng nhẹ : 17 đến < 35 µmol/l
Tăng vừa : 35 -50 µmol/l
Tăng cao : > 50 µmol/l
+ Albumin : Bình thường > 35 g/l
Giảm nhẹ : 28-35 g/l
Giảm nặng : < 28 g/l

+ Protein toàn phần: Bình thường: ≥ 65 g/l

Giảm: < 65 g/l.
+ Glucose máu lúc đói (theo tổ chức y tế thế giới):
Bình thường: 3,9 – 5,6 mmol/l
Rối loạn dung nạp đường: 5,6 – 6,9 mmol/l
ĐTĐ: ≥ 7,0 mmol/l
 42

- Vi sinh:
+ Định lượng HBV-DNA, được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, ngưỡng phát hiện từ 300copies/ml, nồng đọ
nghiên cứu chia làm hai mức[90].
HBV DNA: > 105 copies/ml
HBV DNA: <105 copies/ml
+ Xét nghiệm miễn dịch HBsAg, HBeAg, được thực hiện bằng phương
pháp ELISA tại khoa vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, khi kết quả
dương tính cho thấy bệnh nhân bị nhiễm virút viêm gan B.
+ Xét nghiệm HBeAg, được thực hiện bằng phương pháp ELISA tại
khoa vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, khi kết quả cho phép xác định
được sự chấm dứt hay tái hoạt động nhân sự lên của virus
2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm
mẫu theo bệnh án thống nhất
2.2.4.1. Hỏi và khám lâm sàng
- Học viên trực tiếp hỏi kỹ về tiền sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng:
ăn kém, nôn máu, đi ngoài phân đen,…
- Khám ngay khi bệnh nhân vào viện, khám lại hàng ngày, đo mạch,
huyết áp, khám da, niêm mạc….
2.2.4.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm vào thời điểm bệnh nhân mới
vào viện. Các xét nghiệm máu được lấy máu vào sáng sớm lúc đói theo quy
chuẩn của từng xét nghiệm.
- Huyết học: xét nghiệm công thức máu và xác định tỷ lệ Prothrombin
được thực hiện bằng máy đếm tự động Celtac và máy đông máu tự động
Stago tại Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải
Phòng.
 43

- Sinh hóa máu: Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, protein toàn
phần, albumin, bilirubin toàn phần, AST, ALT, GGT, được làm từ máu tĩnh
mạch bệnh nhân, được thực hiện bằng máy sinh hóa máu tự động Cobas 6000
modul 501 tại khoa Sinh hóa Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
- Xét nghiệm vi sinh
+ Nồng độ vi rút viêm gan B(HBV DNA): được xác
định bằng phương pháp Real time PCR với cặp primer: Máy Stratrgene MX
3000P sản xuất tại Mỹ, bộ kít LightPowerNA HBVqPCR(VA.A02-001D) là
sản phẩm của công ty Việt Á. Xét nghiệm được thực tại khoa sinh hóa Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
+ HBsAg, HBeAg và anti HCV thực hiện tại Khoa
hóa sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, làm test nhanh và phương
pháp ELISA.
2.2.5. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan
Sau khi được chẩn đoán xơ gan, bệnh nhân được phân loại theo Child-
Pugh và đánh giá các giai đoạn.
Phân loại Child-Pugh dựa vào 5 thông số và mỗi thông số được tính
theo mức từ 1 điểm đến 3 điểm
Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không có Ít Nhiều
Hội chứng não gan Không có Nhẹ Hôn mê
Tỷ lệ Prothrombin (%) > 50 40- 50 < 40
Albumin (g/l) > 35 28 – 35 < 28
Bilirubin ( µmol/l) < 35 35 – 50 > 50

Đánh giá:
- Child- Pugh A : < 6 điểm: xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt
- Child- Pugh B: 7- 9 điểm: xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng trung bình
- Child- Pugh C: 10-15 điểm: xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu.
 44

2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Tất cả các số liệu thu thập được qua bệnh án nghiên cứu được xử lý
bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo đúng phê duyệt của Hội đồng xét
duyệt đề cương Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng và được sự cho phép của
Ban giám đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới quá trình điều trị của bệnh nhân
2.2.8. Khống chế sai số
- Các cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn kỹ càng.
- Các xét nghiệm đều do các Bác sỹ chuyên khoa thực hiện trên hệ
thống máy móc hiện đại và quy chuẩn của bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.
- Xây dựng mẫu bệnh án chuẩn mực và thống nhất.
- Hỏi nhiều lần và sử dụng nhiều câu hỏi khác nhau về cùng một vấn
đề, hỏi người nhà và những người xung quanh để kiểm chứng thông tin.
 45

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 170 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan có HBsAg(+):
đối với HBeAg chia làm 2 nhóm là HBeAg(+), HBeAg(-); đối với HBV DNA
cũng được chia làm 2 nhóm HBV DNA ≥ 105 copies/ml và HBV DNA < 105
copies/ml. Tất cả bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp –
Hải Phòng từ tháng 01/2014 đến tháng 8/2014 chúng tôi thu được kết quả như
sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm bệnh nhân có HBeAg(+),
HBeAg(-)
3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Kết quả HbeAg(+) HBeAg(-) Tổng
p
Tuổi n % n % n %
20-29 0 0,0 1 1,2 1 0,6
30-39 3 3,5 5 5,9 8 4,7 >0,05
40-49 22 25,9 20 23,5 42 24,7 >0,05
50-59 30 35,3 42 49,4 72 42,4 >0,05
≥ 60 30 35,3 17 20,0 47 27,6 <0,05
Tổng 85 100 85 100 170 100
X ±SD 57,0 ± 12,2 53,7 ± 10,3 55,4 ± 11,3 >0,05
Lớn nhất (tuổi) 93 81 93
Nhỏ nhất (tuổi) 30 24 24

Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên
cứu là 55,4 ± 11,3, chủ yếu gặp ở nhóm tuổi > 40. Không thấy có sự khác biệt
về độ tuổi mắc bệnh khi so sánh giữa 2 nhóm HBeAg dương tính với HBeAg
âm tính
 46

% 82.4
100 82.4
(n=70) (n=70)
90
80
70
60
50
Nam
40 17.6 17.6
(n=15) Nữ
30 (n=15)
20
10
HBeAg
0
HBeAg(+) HBeAg (-)

Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ trong nhóm bệnh nhân có HBeAg(+) và

HBeAg(-) có sự khác biệt nhau với tỷ lệ (82,4% so với 17,6%)

- Bệnh nhân xơ gan gặp chủ yếu ở giới nam trong cả 2 nhóm nghiên cứu
HBeAg dương tính và âm tính, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý
nghĩa thống kê với p>0,05.
 47

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Kết quả HbeAg(+) HbeAg(-) Tổng
p
n % n % n %
Nghề nghiệp
Nông dân 15 17,7 30 35,3 45 26,5 <0,05
Công nhân 20 23,5 21 24,7 41 24,1 >0,05
Tiểu thương –
5 5,9 7 8,2 12 7,1 >0,05
nội trợ
Viên chức 15 17,6 10 11,8 25 14,7 >0,05
Hưu trí 30 35,3 17 20,0 47 27,6 <0,05
Tổng: 85 100 85 100 170 100

Nhận xét: Tỷ lệ xơ gan có HBeAg dương tính gặp cao hơn ở nhóm hưu
trí (35,3%), trong khi đó HBeAg(-) gặp nhiều hơn là nông dân(35,3%). Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
 48

56.5
% (n=48)
60 50.6
(n=43)
44.7
50 (n=38) 41.2
(n=35)

40

Nội thành
30 Ngoại thành
Hải đảo
20

4.7 2.4
10 (n=4) (n=2)

0 HBeAg
HBeAg (+) HBeAg (-)

Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét:
- Ở nhóm HBeAg dương tính nhóm bệnh nhân ở nội thành chiếm tỷ lệ
cao hơn ở ngoại thành(50,6%/44,7%), ở Hải đảo gặp ít nhất(4,7%)
- Ở nhóm HBeAg âm tính nhóm bệnh nhân ở nội thành chiếm tỷ lệ cao
hơn ở ngoại thành(56,5%/41,2%), ở Hải đảo gặp ít nhất(2,4%)
 49

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng - xét nghiệm

Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng

Nhóm HbeAg(+) HbeAg(-) Tổng

p
n % n % n %
Triệu chứng
Chán ăn, chậm 84 98,8 84 98,8 168 98,8 >0,05
tiêu

Rối loạn phân 47 55,3 32 37,6 79 46,5 >0,05

Đau hạ sườn phải 10 11,8 8 9,4 18 10,6 >0,05

Run tay chân 84 98,8 83 97,6 167 98,2 >0,05

Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng hay gặp ở cả hai nhóm bệnh nhân
là chán ăn, chậm tiêu (98,8%), run tay chân (98,2), rối loạn phân (46,5%).
Không có sự khác biệt về triệu chứng cơ năng khi so sánh ở 2 nhóm
 50

Bảng 3.4. Các triệu chứng thực thể

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng

p
(n=85) (n=85) (n=170)
n % n % n %
Triệu chứng
Sao mạch, bàn tay 68 80,0 65 76,5 133 78,2 >0,05
son
Tuần hoàn bàng hệ 51 60,0 55 64,7 106 62,4 >0,05
Cổ trướng 43 50,6 42 49,4 85 50,0 >0,05
Thiếu máu 33 38,8 29 34,1 62 36,5 >0,05
Vàng mắt, vàng da 74 87,1 74 87,1 148 87,0 >0,05
Phù 25 29,4 27 31,8 52 30,6 >0,05
Lách to 5 5,9 8 9,4 13 7,6 >0,05
Gan to 25 29,4 22 25,9 47 27,6 >0,05
Xuất huyết dưới da 29 34,1 34 40,0 63 37,1 >0,05

Nhận xét: Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là vang da, vàng mắt
(87%), sao mạch lòng bàn tay son (78,2%), triệu chứng ít gặp nhất là lách to
(7,6%). Không có sự khác biệt về triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.
 51

Bảng 3.5. Phân loại bệnh theo Child-Pugh

Nhóm HBeAg(+) HbeAg(-) Tổng
p
Child-Pugh n % n % n Tỷ lệ %
Child-Pugh A 16 18,8 32 37,7 48 28,2 <0,05
Child-Pugh B 59 69,4 45 52,9 104 61,2 <0,05
Child-Pugh C 10 11,8 8 9,4 18 10,6 >0,05
Tổng: 85 100 85 100 170 100

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm Child-Pugh B chiếm tỷ lệ cao nhất

với 61,2%, và tỷ lệ này gặp ở nhóm có HBeAg dương tính cao hơn so với nhóm
HBeAg âm tính (69,4% /52,9%) (p<0,05)

Bảng 3.6. Xét nghiệm thiếu máu

Nhóm HbeAg(+) HBeAg(-) Tổng
p
Hồng cầu n % n % n %

Bình thường 11 12,9 26 30,6 37 21,8 <0,05

Mức độ nhẹ 42 49,4 39 45,9 81 47,6 >0,05

Mức độ 31 36,5 19 22,3 50 29,4 <0,05
trung bình
Mức độ 1 1,2 1 1,2 2 1,2 <0,05
nặng

Tổng 85 100 85 100 170 100

Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân xơ gan đều có thiếu máu ở mức độ
nhẹ và trung bình, rất ít bệnh nhân thiếu máu nặng. Tỷ lệ không thiếu máu ở
bệnh nhân có HBeAg âm tính cao hơn so với nhóm có HBeAg dương tính.
 52

Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng

(n=85) (n=85) (n=170) p
SL tiểu cầu n % n % n %
Giảm nặng 47 55,3 34 40,0 81 47,6 <0,05
Giảm nhẹ 27 31,8 27 31,8 54 31,8 >0,05
Bình thường 11 12,9 24 28,2 35 20,6 <0.05
X ± SD (G/l) 96,1 ± 52,6 126,7± 93,4 109,1±88,0 <0,05
Lớn nhất (Max) (G/l) 346 593 593
Nhỏ nhất (Min) (G/l) 22 40 22

Nhận xét:
- Số lượng tiểu cầu trung bình là 109,1 ± 88,0 G/l, cao nhất là 593G/l,
thấp nhất là 22 G/l.
- Số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm thấp hơn ở bệnh nhân có HBeAg
dương tính (96,1±52,6 < 126,7±93,4, p< 0,05).
 53

Bảng 3.8. Kết quả tỷ lệ Prothrombin huyết thanh(PT)

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng

(n=85) (n=85) (n=170) p
PT (%) n % n % n %
< 44 25 29,4 42 49,4 67 39,5 <0,05
44 đến < 54 24 15,3 9 10,6 22 12,9 >0,05
54 đến < 80 28 32,9 22 25,9 50 29,4 >0,05
≥ 80 19 22,4 12 14,1 31 18 >0,05
X ± SD (%) 58,7 ± 21,3 51,9 ± 21,6 55,3 ± 21,6 >0,05
Lớn nhất (Max) (%) 98 97,2 98,2
Nhỏ nhất (Min) (%) 11,2 7,11 7,11

Nhận xét:
Tỷ lệ PT giảm là một triệu chứng rất hay gặp ở cả hai nhóm bệnh nhân
nghiên cứu với giá trị trung bình là 55,3 ± 21,6. Tỷ lệ PT thấp < 44% gặp
nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có HBeAg âm tính(49,4% so với 29,4%,p<0,05)
 54

Bảng 3.9. Kết quả AST huyết thanh

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng
(n=85) (n=85) (n=170) p
AST(U/l) n % n % n %
Bình thường (<40) 5 5,9 7 8,2 12 7,0 >0,05
40 – 80 15 17,6 20 23,5 35 20,6 >0,05
81- 400 65 76,5 56 65,9 121 71,2 >0,05
> 400 0 0 2 2,4 2 1,2
X ± SD (U/l) 145,8 ± 79,3 140,4 ± 95,7 143,1 ± 87,7 >0,05
Lớn nhất (Max) (U/l) 350 486 486
Nhỏ nhất (Min) (U/l) 4,5 4,5 4,5

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có AST huyết thanh tăng từ 81- 400 U/L chiếm tỷ lệ
cao nhất với 71,2%, và không có sự khác biệt ở hai nhóm nghiên cứu.
 55

Bảng 3.10: Kết quả ALT huyết thanh

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng
(n=85) (n=85) (n=170) p
ALT(U/l) n % n % n %
Bình thường (<40) 18 21,2 20 23,5 38 22,4 >0,05
40 – 80 18 21,2 24 28,2 42 24,7 >0,05
81- 400 48 56,5 41 48,2 89 52,4 >0,05
> 400 1 1,2 0 0 1 0,6
X ± SD (U/l) 106,6 ± 76,4 69,0 ± 68,8 101,3 ± 72,7
Lớn nhất (Max) (U/l) 425,7 330 425,7 >0,05
Nhỏ nhất (Min) (U/l) 10,4 25 10,4

Nhận xét:

Chỉ số ALT tăng > 2 lần chiếm tỷ lệ cao(52,4%) và không có sự khác biệt hai
nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính.
 56

Bảng 3.11: Kết quả Bilirubin huyết thanh

Nhóm
HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng
(n=85) (n=85) (n=170)
Bilirubin p
TP huyết thanh
n % n % n %
(mol/l)
Bình thường (<17) 24 28,2 20 23,5 44 25,9 >0,05
17 đến < 35 24 28,2 34 40,0 58 34,1 >0,05
35 – 50 16 18,8 10 11,8 26 15,3 >0,05
> 50 21 24,7 21 24,7 42 24,7 >0,05
X ± SD (mol/l) 38,7 ± 29,2 38,0 ± 28,6 38,3 ± 28,8
Lớn nhất (Max) (mol/l) 108 103 108 >0,05
Nhỏ nhất (Min) (mol/l) 5,7 4,2 4,2

Nhận xét:

Chỉ số Bilirubin trung bình là 38,3 ± 28,8, tăng trên mức bình thường
chiếm tỷ lệ > 70%, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu
 57

Bảng 3.12. Kết quả protein máu toàn phần và albumin máu

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng

(n=85) (n=85) (n=170) p
Chỉ số n % n % n %
Protein (g/l)
Bình thường 20 33,5 32 37,7 52 30,6 < 0,05
Giảm 65 76,5 53 62,3 118 69,4

Albumin (g/l)
Bình thường 8 9,4 10 11,8 18 10,6 >0,05
Giảm nhẹ 40 47,1 56 65,9 90 56,4 <0,05
Giảm nặng 37 43,5 19 22,3 62 32,0 <0,05

Nhận xét:

Hầu hết bệnh nhân xơ gan có giảm Protein và Albumin. Tỷ lệ bệnh nhân
HBeAg dương tính có Protein giảm gặp nhiều hơn so với nhóm HBeAG âm
tính(76,5%/62,3%. p< 0,05). Albumin giảm nặng gặp ở nhóm bệnh nhân có
HBeAg dương tính cao hơn (43,5%/22,3%. p< 0,05)
 58

Bảng 3.13: Kết quả Glucose máu lúc đói

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Tổng

(n=85) (n=85) (n=170)
p
n % n % n %
Glucose lúc đói(mmol/l)
Bình thường 27 31,8 23 27,1 50 29,4 >0,05
Rối loạn dung nạp glucose 43 50,6 41 48,2 84 49,4 >0,05
Đái tháo đường 15 17,6 21 24,7 36 21,2 >0,05
X ± SD (mmol/l) 6,4 ± 1,8 6,9 ± 2,5 6,7 ± 2,2
Lớn nhất (Max) (mmol/l) 14,8 17,5 17,5 >0,05
Nhỏ nhất (Min) (mmol/l) 4,2 3,8 3,8

Nhận xét:
- Rối loạn dung nạp đường huyết và đái tháo đường là hai triệu chứng
hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, và không có sự khác biệt ở giữa nhóm có
HBeAg dương tính với HBeAg âm tính(p>0,05).
 59

3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm bệnh nhân có HBV
DNA< 105 copies/ml và ≥105 copies/ml.
3.2.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Kết quả HBV DNA≥ 105 HBV DNA< 105
Tổng
copies/ml copies/ml p
Tuổi
n % n % n %
20-29 0 0 1 1,3 1 0,6
30-39 6 6,7 2 2,5 8 4,7 >0,05
40-49 22 24,4 20 25 42 24,7 >0,05
50-59 38 42,2 34 42,5 72 42,4 >0,05
≥ 60 24 26,7 23 28,8 47 27,6 >0,05
Tổng 90 100 80 170 100
X ±SD 55,7 ± 12,1 55,1 ± 10,5 55,4 ± 11,3
Lớn nhất (tuổi) 93 85 93 >0,05
Nhỏ nhất (tuổi) 34 24 24

Nhận xét:
- Bảng 3.14 cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ của HBV giữa 2
nhóm khi so sánh giữa các nhóm tuổi tương ứng (p>0,05).
- Tuổi cao nhất trung bình 2 nhóm là 93 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi
 60

% 83.8
81.1
90 (n=63)
(n=73)
80

70

60

50 Nam
Nữ
40

30 18.9 16.2
(n=17) (n=13)
20

10

0
HBV DNA≥ 105 copies/ml HBV DNA< 105 copies/ml

Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

- Ở cả hai nhóm nghiên cứu thì nam giới đều chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ

- Nhóm HBV-DNA ≥105 nam là 81,1%, nữ là 18,9%

- Nhóm HBV-DNA ≥105 nam là 83,8%, nữ là 16,2% (p<0,05)

 61

Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Kết quả HBV DNA≥ 105 HBV DNA< 105

Tổng
copies/ml copies/ml p
n % n % n %
Nghề nghiệp
Nông dân 15 16,7 30 37,5 45 26,5 <0,05
Công nhân 20 22,2 21 26,3 41 24,1 >0,05
Tiểu thương-nội trợ 5 5,6 7 8,7 12 7,1 >0,05
Viên chức 15 16,7 10 12,5 25 14,7 >0,05
Hưu trí (>60 tuổi) 35 38,8 12 15 47 27,6 <0,05
Tổng: 90 100 80 100 170 100

Nhận xét:
Bệnh nhân xơ gan được phân bố đều ở các nghề nghiệp của xã hội, đặc
biệt tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân Hưu trí (27,6%) và thấp nhất ở nhóm tiểu
thương và nội trợ (7,1%). Chỉ riêng nhóm nghề nông dân có xu hướng gặp nhiều
hơn ở nhóm bệnh nhân có nồng độ HBV-DNA > 105 copies/ml
 62

% 53.4 53.8
60
(n=48) (n=43)
44.4
50 (n=40) 41.2
(n=33)
40
Nội thành
30 Ngoại thành
Hải đảo
20
5
10 2.2 (n=4)
(n=2)
0
HBV DNA≥ 105 copies/ml HBV DNA< 105 copies/ml

Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân phân bố chủ yếu ở nội thành và ngoại thành, nhưng ở
nội thành gặp nhiều hơn

- Nhóm bệnh nhân có HBV DNA≥ 105 copies/ml nội thành chiếm 54,4%,
ngoại thành 44,4%, hải đảo thấp nhất là 2,2%

- Nhóm bệnh nhân có HBV DNA<105 copies/ml nội thành chiếm 53,8%,
ngoại thành 41,2%, hải đảo thấp nhất là 5%
 63

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng - xét nghiệm

Bảng 3.16. Các triệu chứng cơ năng

Nhóm HBV DNA≥ HBV DNA<

Tổng
105 copies/ml 105 copies/ml p
Triệu chứng n % n % n %

Chán ăn, chậm 90 100 78 97,5 168 98,8 >0,05

tiêu

Rối loạn phân 50 55,6 29 36,3 79 46,5 <0,05

Đau hạ sườn phải 11 12,2 7 8,8 18 10,6 >0,05

Run tay chân 90 100 77 96,3 167 98,2 >0,05

Nhận xét:

Hai nhóm bệnh nhân có HBV DNA≥ 105 copies/ml và HBV DNA< 105
copies/ml thì các triệu chứng: Chán ăn, chậm tiêu, run tay chân là hai triệu
chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan (tỷ lệ là:100%/100% so với
97,5%/96,3%), sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
 64

Bảng 3.17. Các triệu chứng thực thể

Nhóm HBV DNA≥ 105 HBV DNA< Tổng

copies/ml 105 copies/ml (n=170) p
n % n % n %
Triệu chứng
Sao mạch, bàn tay 74 82,2 57 71,3 131 77,1 >0,05
son
Tuần hoàn bàng hệ 61 67,8 45 56,3 106 62,4 >0,05
Cổ trướng 52 57,8 33 41,3 85 50,0 <0,05
Thiếu máu 40 44,4 22 27,5 62 36,5 <0,05
Vàng mắt, vàng da 84 93,3 61 76,3 145 85,3 <0,05
Phù 26 28,9 26 32,5 52 30,6 >0,05
Lách to 7 7,8 6 7,5 13 7,6 >0,05
Gan to 31 34,4 16 9,4 47 27,6 <0,05
Xuất huyết dưới da 37 41,1 26 32,5 63 37,1 >0,05

Nhận xét:

Qua bảng 3.17 chúng tôi nhận thấy các triệu chứng: vàng da, sao mạch cổ
trướng và tuần hoàn bàng hệ là các triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất ở bệnh
nhân xơ gan nhưng gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có HBV DNA≥ 105
copies/ml(gần 70%)

- Nhưng triệu chứng thiếu máu , gan to gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có
HBV DNA≥ 105. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Lách to, phù, xuất huyết dưới da gặp đều ở cả hai nhóm, không có sự
khác biệt giữa hai nhóm(p>0,05).
 65

Bảng 3.18. Phân loại bệnh theo Child-Pugh

Nhóm HBV DNA≥ 105 HBV DNA< 105 Tổng

copies/ml copies/ml (n=170) p
Child-Pugh n % n % n %
Child-Pugh A 18 20,0 31 38,8 49 28,8 <0,05
Child-Pugh B 61 67.8 42 52,5 103 60,6 <0,05
Child-Pugh C 11 12,2 7 8,7 18 10,6 >0,05
Tổng: 90 100 80 100 170 100

Nhận xét:
Qua bảng 3.18 chúng tôi nhận thấy kết quả như sau: ở giai đoạn Child A,
tỷ lệ gặp bệnh nhân có HBV DNA < 105 copies/ml nhiều hơn (38,8% với 20%,
p<0,05); ở giai đoạn Child B, tỷ lệ bệnh nhân có HBV DNA > 105 copies/ml
cao hơn (67,8% với 52,5%. P<0,05). Như vậy có mối liên quan giữa nồng độ
HBV-DNA với tiên lượng bệnh nhân xơ gan, nồng độ HBV-DNA cao liên quan
đến mức độ Chid B.
- Không có sự khác biệt về xơ gan giai đoạn Child-Pugh C ở hai nhóm
nghiên cứu
 66

Bảng 3.19. Xét nghiệm thiếu máu

Nhóm HBV DNA≥ 10- HBV DNA< 105 Tổng

5
copies/ml copies/ml (n=170)
p
n % n % n %
Thiếu máu

Bình thường 16 17,8 21 26,3 37 21,8 >0,05

Mức độ nhẹ 27 30,0 36 45,0 63 37,1 <0,05

Mức độ trung 47 52,2 21 26,3 68 40,0 <0,05
bình
Mức độ nặng 0 0 2 2,5 2 1,2

Tổng 90 100 80 100 170 100

Nhận xét:
Qua bảng 3.19 chúng tôi thấy thiếu máu mức độ trung bình gặp nhiều hơn
ở nhóm có nồng độ có HBV DNA > 105 copies/ml (52,2% với 26,3%, p<0,05),
và ngược lại, triệu chứng không thiếu máu và thiếu máu mức độ nhẹ lại gặp
nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có nồng độ có HBV DNA < 105 copies/ml
(p<0,05).
- Thiếu máu ở bệnh nhân có nồng độ HBV-DNA > 105 copies/ml gặp
nhiều hơn so với nhóm có nồng độ HBV-DNA < 105 copies/ml. Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
 67

Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu

Nhóm HBV DNA≥ HBV DNA< Tổng

105 copies/ml 105 copies/ml (n=170) p
SL tiểu cầu(g/l) n % n % n %
Giảm nặng 47 27,6 34 20,0 81 47,6 >0,05
Giảm nhẹ 27 15,9 27 15,9 54 31,8 >0,05
Bình thường 11 6,5 24 14,1 35 20,6 <0,05
X ± SD (g/l) 96,1 ± 52,6 126,7 ± 93,4 111, ± 77,1 <0,05
Lớn nhất (Max) (G/l) 366 593 593
Nhỏ nhất (Min) (G/l) 22 25 22

Nhận xét:
Số lượng tiểu cầu trung bình ở nhóm bệnh nhân có nồng độ HBV-DNA
> 105 copies/ml thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm có HBV-
DNA < 105 copies/ml (96,1 ± 52,6 < 126,7± 93,4, p< 0,05 )
 68

Bảng 3.21. Kết quả tỷ lệ Prothrombin huyết thanh (PT)

Nhóm HBV DNA≥ HBV DNA< Tổng

105 copies/ml 105 copies/ml (n=170) p
PT(%) n % n % n %
< 44 36 40,0 31 38,8 67 39,4 >0,05
44 đến < 54 13 14,4 9 11,3 22 12,9 >0,05
54 đến < 80 27 30,0 23 28,8 50 29,4 >0,05
≥ 80 14 15,6 17 21,3 31 18,2 >0,05
X ± SD (%) 54,5 ± 20,7 56,2 ± 22,7 55,3 ± 21,6
Lớn nhất (Max) (%) 98 97,2 98 >0,05
Nhỏ nhất (Min) (%) 19,8 7,11 7,11

Nhận xét:
- Qua bảng 3.21 chúng tôi thấy tỷ lệ prothrombin trung bình là 55,3 ±
21,6 hầu hết bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ prothrombin thấp dưới mức bình
thường trong đó giảm nặng gặp ở 39,4%. Sự khác biệt giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
 69

Phương trình hồi qui: y = 7,185.10-10x + 54,087 với r = 0,055

Hình 3.5. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và PT huyết thanh

Nhận xét:

Hình 3.5 cho thấy mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và PT
huyết thanh là mối tương quan thuận, tuy nhiên r= 0,005 nên không có mối
tương quan.
 70

Bảng 3.22. Kết quả AST huyết thanh

Nhóm HBV DNA≥ HBV DNA< Tổng

105 copies/ml 105 copies/ml (n=170)
p
AST
n % n % n %
(U/l)
Bình thường (<40) 4 4,4 8 10,0 12 7,1 >0,05

40 – 80 14 15,6 21 26,3 35 20,6 >0,05

81- 400 72 80,0 49 61,3 121 71,2 <0,05

> 400 0 0 2 2.5 2 1,2

X ± SD (U/l) 152,9 ± 81,9 131,9 ± 93,0 143,1± 87,7

>0,05
Lớn nhất (Max) (U/l) 361,7 486 486
Nhỏ nhất (Min) (U/l) 18,4 4,5 4,5

Nhận xét:
- Qua bảng 3.22 chúng tôi thấy AST từ 81-400 U/L giữa hai nhóm lần
lượt theo tỷ lệ là 80,8% so với 61,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p<0,05, ít gặp ở mức từ 40-80 U/L và > 400U/L.
 71

Phương trình hồi qui: y = 9,742.10-9 x + 147,499 với r = 0,182

Hình 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và AST huyết thanh

Nhận xét:

Hình 3.6 cho thấy mối tương quan giữa HBV DNA và AST là mối tương quan
thuận, tuy nhiên hệ số tương quan r = 0,182 nên không có mối tương quan.
 72

Bảng 3.23: Kết quả ALT huyết thanh

Nhóm HBV DNA≥ HBV DNA< Tổng

105 copies/ml 105 copies/ml (n=170) p
ALT(U/l) n % n % n %
Bình thường (<40) 17 18,9 21 26,3 38 22,4 >0,05
40 – 80 18 20,0 24 30 42 24,7 >0,05
81- 400 55 61,1 34 42,5 89 53,4 <0,05
> 400 0 0 1 1,3 1 0,6

X ± SD (U/l) 110,0 ± 69,9 90,4 ± 74,1 101,3 ± 72,7

Lớn nhất (Max) (U/l) 298 425 425 >0,05
Nhỏ nhất (Min) (U/l) 19 10,4 10,4

Nhận xét:
- Kết quả trung bình hai enzym giữa hai nhóm là 101,3 ± 72,7 ALT
tăng từ 81-400U/L lần lượt theo hai nhóm là 61,1% so với 42,5%. Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Mức 40-80 U/L và > 400U/L ít gặp
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p>0,05).
 73

Phương trình hồi qui: y = 9,98.10-9 x + 105,36 với r = 0,22

Hình 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và ALT huyết thanh

Nhận xét :

Hình 3.7 cho thấy mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và ALT
huyết thanh là mối tương quan thuận, tuy nhiên r= 0,22 nên không có mối
tương quan giữa nồng độ vi rút và ALT huyết thanh.
 74

Bảng 3.24. Kết quả Bilirubin toàn phần huyết thanh

Nhóm Tổng
HBV DNA≥ 105 HBV DNA< 105
(n=170) p
copies/ml copies/ml
Bilirubin
TP huyết thanh n % n % n %
(mol/l)
Bình thường (<17) 29 32,2 15 18,8 44 25,9 <0,05
17 đến < 35 26 28,9 32 40,0 58 34,1 >0,05
35 – 50 17 18,9 9 11,3 26 15,3 >0,05
> 50 18 20,0 24 30,0 42 24,7 >0,05
X ± SD (mol/l) 36,4 ± 28,1 40,5 ± 29,6 38,3 ± 28,8
Lớn nhất (Max)
(mol/l) 108 105,7 108 >0,05

Nhỏ nhất (Min)

(mol/l) 6.7 4,4 4,2

Nhận xét:

Nồng độ Bilirubin huyết thanh ở các bệnh nhân có HBV DNA ≥105
copies/ml cũng tương tự như ở các bệnh nhân có HBV DNA< 105 copies/ml
(p>0,05).
 75

Phương trình hồi qui: y= 6,706.10-10 x + 35,989 với r = 0,1

Hình 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và Bilirubin toàn phần
huyết thanh

Nhận xét: Hình 3.8 cho thấy mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA
với Bilirubin toàn phần huyết thanh là mối tương quan thuận nhưng với hệ số
tương quan nhỏ r = 0,1 nên không có mối tương quan giữa nồng độ vi rút và
bilirubin toàn phần huyết thanh.
 76

Bảng 3.25. Kết quả Protein máu toàn phần và albumin máu

Nhóm HBV DNA≥ HBV DNA< Tổng

105 copies/ml 105 copies/ml (n=172) p
Chỉ số n % n % n %
Protein (g/l)
Bình thường 24 26,7 33 41,3 57 33,5 <0,05
Giảm 66 73,3 47 58,8 113 66,5
Albumin (g/l)
Bình thường 6 6,7 12 15,0 18 10,6 >0,05
Giảm nhẹ 38 42,2 37 46,3 75 44,1
Giảm nặng 46 51,1 31 38,8 77 45,3

Nhận xét:
Xét về kết quả protein toàn phần và albumin huyết thanh, chúng tôi thấy
giảm protein và albumin huyết thanh là những triệu chứng hay gặp ở bệnh
nhân xơ gan ở bất kỳ nồng độ HBV-DNA nào( 66% và 89,4%), nhưng giảm
albumin huyết thanh gặp nhiều hơn so với giảm protein huyết thanh.
 77

Phương trình hồi qui: y = -1,003.10-9 x + 54,484 với r = 0,105

Hình 3.9. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và Protein huyết thanh

Nhận xét:
Hình 3.9 cho thấy mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA với Protein
huyết thanh là mối tương quan nghịch, hệ số tương quan thấp r= 0,105 nên
không có mối tương quan giũa nồng độ vi rút và protein huyết thanh.
 78

Phương trình hồi qui: y = - 5,923.10-10 x + 28,067 với r = 0,17

Hình 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và Albumin huyết thanh

Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữ nồng độ HBV DNA
và Albumin là mối tương quan nghịch tuy nhiên hệ số tương quan r = 0,17
nên không có mối tương quan.
 79

Bảng 3.26: Kết quả Glucose máu lúc đói

Nhóm HBV HBV

Tổng
DNA≥ 105 DNA< 105
(n=170) P
copies/ml copies/ml
Glucose lúc đói(mmol/l) n % n % n %
Bình thường 25 27,8 25 31,3 50 29,4 >0,05
Rối loạn dung nạp đường 51 56,7 33 41,3 84 49,4 <0,05
ĐTĐ 14 15,6 22 27,5 36 21,2 <0,05
X ± SD (mmol/l) 6,6 ± 2,2 6,7 ± 2,2 6,7 ± 2,2
Lớn nhất (Max) (mmol/l) 15,6 17,5 17,5 >0,05
Nhỏ nhất (Min) (mmol/l) 4,3 3,8 3,8

Nhận xét:
Rối loạn dung nạp đường và đái tháo đường là hai triệu chứng hay gặp
ở cả hai nhóm nghiên cứu, trong đó rối loạn dung nạp đường gặp nhiều hơn ở
nhóm bệnh nhân có HBV-DNA≥ 105 copies/ml còn đái tháo đường thì gặp
nhiều hơn ở nhóm có HBV-DNA< 105 copies/ml.
 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Thông qua kết quả nghiên cứu 170 bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) và
được chia thành 2 nhóm HBeAg(+) và HBeAg(-), đối với HBV DNA cũng
được chia làm 2 nhóm HBV DNA ≥ 105 copies/ml và HBV DNA < 105
copies/ml. Tất cả bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp –
Hải Phòng từ tháng 01/2014 đến tháng 8/2014 chúng tôi xin đưa ra một số
bàn luận như sau:
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Về độ tuổi và giới.
Tuổi:
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 55,4 ± 11,3 và có xu hướng
cao hơn ở nhóm có HBeAg +, trong đó tuổi thấp nhất là 24 và cao nhất là 93,
độ tuổi mắc bệnh gặp chủ yếu ở nhóm > 40 tuổi. Trong nhóm bệnh nhân có
HBeAg dương tính thì lứa tuổi > 60 gặp nhiều hơn so với nhóm HBeAg âm
tính (35,3% với 20%, p< 0,05). Khi phân tích sự phân bố bệnh nhân theo
nhóm tuổi ở từng nồng độ HBV DNA khác nhau, chúng tôi thấy không có sự
khác nhau ở từng độ tuổi ở cả hai nhóm có nồng độ HBV DNA cao hay thấp.
Độ tuổi mắc bệnh xơ gan gặp nhiều nhất ở cả hai nhóm nghiên cứu là > 40
tuổi (94,7%), trong đó gặp ở nhóm có độ tuổi 50-59 là 42,7%. Xơ gan là hậu
quả của viêm gan mạn tính diễn biến trong một thời gia dài, do vậy xơ gan
thường gặp ở người trung niên và cao tuổi. Kết quả này của chúng tôi tương
đối phù hợp với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Hoàng Tiến Tuyên
(2011) thấy độ tuổi trung bình của 38 bệnh nhân xơ gan tham gia nghiên cứu
là: 48,9 ± 12,1 tuổi; 50,6 ± 10,3; 47,8 ± 10,5 tuổi (p>0,05) [39]. Tại Việt
Nam, kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thanh Bình và CS (thành phố Hồ Chí
Minh) cho thấy, tuổi trung bình là 49,5 ± 14,0 tuổi với nam, 52,8 ± 9,6 tuổi
 81

với nữ, của Lê Hữu Song tại Hà Nội là 51 tuổi [40]. Lê Cẩm Tú, Bùi Hữu
Hoàng (thành phố Hồ Chí Minh) nghiên cứu trên 46 bệnh nhân xơ gan thấy
tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 55,52 ±11,91, tương tự với kết quả
của chúng tôi. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả
như: Phan Từ Khánh Phương,Trần Xuân Chương (Huế) nghiên cứu trong thời
gian từ tháng 4/2010 đến hết tháng 3/2012, đã chọn được 74 bệnh nhân đưa
vào nghiên cứu độ tuổi trung bình là 38,6±12,17 tuổi [70]. Kết quả nghiên
cứu của Chien CH và cộng sự (Đài Loan) cho thấy tuổi trung bình là 44,4 ±
12,0 tuổi [64], của Ding X và cộng sự (Trung Quốc) là 45,8 ±10,3 tuổi, của
Tangkijvanich (Thái Lan) là 48,8 ±10,1 tuổi[88]. Lý giải cho điều này chúng
tôi cho rằng có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, và trình độ dân
trí ở mỗi địa điểm. Các bệnh nhân của chúng tôi không dùng tiêu chuẩn sinh
thiết gan để chẩn đoán sớm xơ gan và đánh giá mức độ xơ, mặt khác, hầu hết
các bệnh nhân không có thói quen khám sức khỏe định kỳ mà chỉ đến Bệnh
viện khi có triệu chứng rõ ràng, do vậy thường muộn hơn so với các địa điểm
nghiên cứu khác nên tuổi của đối tượng nghiên cứu cũng cao hơn. Khi so
sánh về độ tuổi nghiên cứu giữa các nhóm theo HBeAg hay nồng độ của HBV
DNA chúng tôi không thấy có sự khác biệt nào trong từng độ tuổi ở các nhóm
này. Điểm quan trọng là đa số bệnh nhân trong nhóm HBeAg (-) của chúng
tôi đều chưa từng được điều trị và chỉ mới được chẩn đoán viêm gan B mạn
lần đầu tiên ở tuổi trung bình >40 (88%) và 100% đều có xơ gan mức độ
trung bình (Child B) và nặng (Child C). Chúng tôi cho rằng đặc điểm này là
giống nhau cho cả khu vực Châu Á, nơi lây truyền dọc là chủ yếu và khả năng
tiếp cận với xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện mật độ HBV-DNA >4-
5 log copy/ml còn hạn chế. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán để điều trị
sớm hơn ảnh hưởng của điều trị sẽ cao hơn và ít biến chứng xơ gan hay bệnh
gan giai đoạn nặng, chi phí trị liệu sẽ ít hơn và chất lượng sống của bệnh nhân
sẽ tốt hơn.
 82

Giới:
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu là 82,4%, chiếm tỷ lệ cao hơn so với
nữ giới. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như Phan
Từ Khánh Phương,Trần Xuân Chương (Huế) nam 54 bệnh nhân (chiếm 73%),
nữ 20 bệnh nhân (chiếm 27%) [70]. Lê Ngọc Lan và Hoàng Văn Phiệt (thành
phố Hồ Chí Minh)[25]. Hoàng Tiến Tuyên nam giới chiếm 80,8%[39]. Tác
giả Nguyễn Trọng Chính cũng đưa ra kết quả tương tự (nam chiếm 80,6%, nữ
chiếm 19,4%))[10]. Hầu hết các nghiên cứu khác đều chỉ ra tỷ lệ xơ gan ở
bệnh nhân nam cao hơn so với nữ giới. Điều này liên quan đến rất nhiều vấn
đề như: thói quen sinh hoạt không tốt ở nam giới: uống bia rượu, hút thuốc lá,
miễn dịch của cơ thể, thời điểm phát hiện bệnh.
4.1.2 Về địa dư
Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ở nội thành cao hơn so với ở
ngoại thành. Lý giải cho điều này, chúng tôi thấy có một nguyên nhân như
sau: do Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp chủ yếu điều trị cho những bệnh nhân
có bảo hiểm y tế ở nội thành (theo phân tuyến đã quy định của thành phố)
4.1.3 Về nghề nghiệp
Phân bố bệnh nhân nghiên cứu tương đối đồng đều giữa các nhóm nghề
khác nhau, tuy nhiên có xu hướng cao nhất ở nhóm nông dân, công nhân và
hưu trí(>60 tuổi). Ba nhóm trên là 3 ngành nghề chính của nước ta, đường lây
truyền HBV chủ yếu ở Việt Nam nói riêng và các nước Đông Nam Á nói
chung là lây truyền mẹ-con, và trong nhiều năm về trước thì viêm gan B
không được kiểm soát nên kết quả này là hoàn toàn hợp lý.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ở hai nhóm có
HBeAg dương tính và HBeAg âm tính
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm có HBeAg dương tính và
HBeAg âm tính
 83

Có thể nói xơ gan là đích đến cuối cùng của quá trình viêm gan mạn
tính. Do vậy bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan không có sự khác biệt nhiều về
các triệu chứng lâm sàng của viêm gan mạn, khác chăng là về mức độ nặng
khác nhau ở từng bệnh cảnh cụ thể. Các triệu chứng lâm sàng của xơ gan
thường nghèo nàn và không đặc hiệu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các
triệu chứng cơ năng khai thác được ở bệnh nhân xơ gan gồm có: chán ăn,
chậm tiêu (98,8%), run chân tay (98,2%), những triệu chứng cơ năng ít gặp
hơn gồm có: rối loạn phân (46,5%), đau hạ sườn phải (10,6%). Các triệu
chứng này nằm trong bệnh cảnh lâm sàng chung của bệnh nhân xơ gan và
không có sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính hay âm tính.
Các triệu chứng thực thể được phát hiện bao gồm: vàng da, vàng mắt(87,0%),
sao mạch, lòng bàn tay son(78,2%), tuần hoàn bàng hệ (62,4%), xuất huyết
dưới da (37,1%), cổ trướng (50%), gan to (27,6%), phù (30,6%), hiếm gặp
hơn là lách to (7,6%). Trong các triệu chứng trên, triệu chứng cơ năng có tỷ lệ
gặp nhiều nhất là triệu chứng về tiêu hóa: chán ăn, chậm tiêu và run chân tay;
về thực thể: vàng da vàng mắt là dấu hiệu hay gặp nhất (87%), dấu hiệu sao
mạch bàn tay son cũng rất hay gặp với (78,2%). Tỷ lệ bệnh nhân có lách to ít
gặp với 7,6%, các triệu chứng này thường gặp ở giai đoạn xơ gan muộn, bệnh
nhân đã có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tương ứng với tỷ lệ xơ gan có điểm
Child C. Các triệu chứng lâm sàng của xơ gan hoàn toàn không có ý nghĩa
phân biệt hay đặc hiệu cho từng thể bệnh xơ gan do HbeAg dương tính và âm
tính. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Chính ở 32 bệnh nhân xơ gan thấy các
dấu hiệu lấm sàng hay gặp là mệt mỏi (100%), vàng da, vàng mắt (87,5%),
sao mạch (62,5%), rối loạn tiêu hóa (31,25%)[10]. Mai Hồng Bàng và cộng
sự nghiên cứu trên 170 bệnh nhân xơ gan cho thấy các triệu chứng hay gặp là:
ngủ kém (94,7%), chán ăn (89,4%), vàng da (94,7%), tuần hoàn bàng hệ
(37%), gan to (82%)[4]. Kết quả của chúng tôi tương tự của tác giả Nguyễn
Trọng Chính nhưng lại khác biệt với tác giả Mai Hồng Bàng, lý giải cho điều
 84

này, chúng tôi cho rằng có thể do các triệu chứng cơ năng thường phụ thuộc
vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân nên tỷ lệ có thể khác nhau ở từng đối
tượng nghiên cứu, mặt khác, tác giả Mai Hồng Bàng tiến hành nghiên cứu tại
khoa nội tiêu hóa, bệnh viện 108, là bệnh viện tuyến trung ương nên thu dung
rất nhiều bệnh nhân nặng từ các tuyến tỉnh chuyển lên, do vậy bệnh cảnh lâm
sàng thường nặng hơn, tỷ lệ các triệu chứng thực thể cũng khác biệt hơn
nghiên cứu của chúng tôi. Như vây, các dấu hiệu cơ năng và thực thể có ý
nghĩa ở bệnh nhân xơ gan là chán ăn, vàng da, tuần hoàn bàng hệ. Trong
nghiên cứu của mình, chúng tôi cũng nhận thấy mặc dù bệnh nhân xơ gan có
HBeAg dương tính hay âm tính thì bệnh cảnh lâm sàng xơ gan cũng không có
khác biệt về triệu chứng hay mức độ nặng.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan ở hai nhóm có
HBeAg dương tính và HBeAg âm tính
Thiếu máu là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Nguyên
nhân thiếu máu là do chức năng gan bị suy giảm, đặc biệt là chức năng tổng
hợp protein và tạo máu của gan bị giảm hoạt động. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy, có 133/170 bệnh nhân có thiếu máu ở các mức độ khác
nhau từ nhẹ đến nặng, và mức độ thiếu máu cũng khác nhau ở từng nhóm đối
tượng nghiên cứu. HBeAg là một sản phẩm dư thừa được sản xuất ra trong
quá trình vi rút viêm gan B nhân lên, do vậy HBeAg được coi là dấu ấn nhân
lên của vi rút viêm gan B. Một số nghiên cứu đã chứng tỏ, ngoài việc gây tổn
thương ở gan, HBV còn gây ra các biểu hiện lâm sàng ngoài gan như thiếu
máu bất sản, thực nghiệm in vitro cho thấy nhiễm HBV làm ức chế tế bào
mầm tạo máu. Trong nhóm bệnh nhân xơ gan có HBeAg dương tính, thiếu
máu mức độ trung bình gặp nhiều hơn nhóm có HBeAg âm tính (36,5% với
22,3%, p<0,05). Triệu chứng không thiếu máu gặp ở nhóm có HBeAg âm tính
nhiều hơn (30,6% với 12,9%, p<0,05). Như vậy ở nhóm bệnh nhân có HBeAg
dương tính, dấu hiệu thiếu máu hay gặp hơn so với nhóm HBeAg âm tính.
 85

Trong một số trường hợp, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đã chỉ ra
tình trạng bệnh nặng hơn ở nhóm bệnh nhân xơ gan có HBeAg dương tính,
tuy nhiên cần có những nghiên cứu lớn hơn và cụ thể hơn để xác thực điều
này.
Để tiên lượng bệnh nhân xơ gan, chúng tôi sử dụng bảng điểm Child-
Pugh để đánh giá. Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá tiên lượng mức độ xơ
gan bằng cách cho điểm các tổn thương như hội chứng não gan, mức độ cổ
trướng, hàm lượng bilirubin toàn phần, nồng độ albumin huyết thanh, tỷ lệ
prothrombin huyết thanh. Xét phân độ Child- Pugh về xơ gan theo nghiên cứu
này, > 70% bệnh nhân tiến triển với phân độ Child- Pugh B và C. Nhóm bệnh
nhân viêm gan B mạn có HBeAg (+) có biểu hiện bệnh gan tiến triển hơn
(71%), cao hơn nhóm HBeAg (-) (61%) (p< 0,05). Theo Kobayashi, bệnh
nhân viêm gan HBeAg (+) không mang đột biến precore (G1896) có khuynh
hướng hồi phục tốt hơn, ngược lại đột biến precore (A1896) thường gặp hơn
trên bệnh nhân xơ gan có thể liên quan với tác dụng thúc đẩy diễn tiến xơ gan
nhanh hơn.
Khi phân tích mối liên quan giữa điểm Child Pugh với sự xuất hiện của
HBeAg ở bệnh nhân xơ gan, chúng tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân HBeAg
âm tính thì tỷ lệ Child A là 37,7%, cao hơn so với nhóm có HBeAg dương
tính (18,8%) một cách có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Và ở mức độ Child B,
thì tỷ lệ bệnh nhân có HBeAg dương tính gặp nhiều hơn ( 69,4% với 52,9%,
p<0,05). Điều này cho thấy, các bệnh nhân có HBeAg âm tính thường tiến
triển âm thầm và có bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn so với bệnh nhân có HBeAg
dương tính. Còn đến giai đoạn child C thì tỷ lệ bệnh nhân ở cả hai nhóm này
là tương đương nhau. Như vậy ta chưa thấy sự khác biệt nào giữa HBeAg với
tiên lượng nặng của xơ gan, tuy vậy để khẳng định điều này ta cần một cỡ
mẫu lớn hơn và thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn. Kết quả nghiên cứu
của Hoàng Tiến Tuyên ở 38 bệnh nhân xơ gan thấy, tỷ lệ xơ gan có điểm
 86

Child A và B chiếm tỷ lệ 57,8%, child C chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,2,%[39].

Kết quả này hoàn toàn ngược lại so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có
thể do nghiên cứu của tác giả này tiến hành trên một số lượng bệnh nhân ít
hơn rất nhiều so với chúng tôi. Trên bệnh nhân châu Âu nhóm viêm gan
HBeAg (-), bệnh nhân cũng có tuổi lớn hơn, tỷ lệ có người trong gia đình
mang HBV nhiều hơn, mật độ HBV DNA thấp hơn và xơ gan có tỷ lệ cao
hơn. Zarski nhận định tỷ lệ xơ gan cao hơn có lẽ liên quan với thời gian diễn
tiến kéo dài hơn (Zarski 1994).
Xét nghiệm độ nồng độ của ALT huyết thanh được tiến hành thường
quy với tất cả các bệnh nhân. Nồng độ ALT tăng hơn so với bình thường biểu
hiện cho tổn thương hủy hoại tế bào gan đang diễn ra. Ở các nước khu vực
châu Âu (Fattovich 1992, Lampetigo 1997, Tassopoulov 1999), tỷ lệ có viêm
gan hoại tử nặng vào thời điểm được chẩn đoán viêm gan HBeAg (-) cũng
>50%. Ở khu vực Địa Trung Hải, vùng được xem là lưu hành của viêm gan
HBeAg (-) cũng có 29-38% có xơ gan vào thời điểm được phát hiện đầu tiên.
Từ nghiên cứu năm 1987, Liaw đã nhận định tuy có tần số cơn bùng
phát nhiều hơn nhưng nhóm HbeAg (+) có đặc điểm lâm sàng và xét
nghiệm trong các cơn viêm gan bùng phát không khác so với bệnh nhân
HbeAg (-). Hadziyannis 2001 cũng ghi nhận tương tự khi tổng kết từ nhiều
nghiên cứu khác nhau.
Chúng tôi phân tích kết quả xét nghiệm bằng cách tính trung bình và so
sánh giữa các nhóm. Nồng độ trung bình cuả ALT ở cả hai nhóm là 101,3 ±
72,7, trong đó > 50% có tăng từ 2-10 lần bình thường, 22,4% không tăng
ALT, và khi so sánh giữa nhóm có HBeAg dương tính với nhóm âm tính
chúng tôi không thấy có sự khác nhau về giá trị của ALT. Nghiên cứu của
Nguyễn Trọng Chính tiến hành ở 30 bệnh nhân xơ gan thấy ALT trung bình
là 169 ± 13 U/l, cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi [10]. Một
nghiên cứu khác được tiến hành trên 32 bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện 108
 87

của tác giả Nguyễn Trọng Chính thấy nồng độ trung bình của ALT là 144,3 ±
190,8 U/l. Như vậy ALT tăng là một triệu chứng cận lâm sàng hay gặp với
77,1%, tuy nhiên ALT chỉ tăng dao động trong khoảng từ 2-10 lần. Điều này
cho thấy tổn thương gan luôn luôn xảy ra mà không liên quan đến việc bệnh
nhân có HBeAg dương tính hay âm tính.
Căn cứ vào các chức năng của gan, chúng tôi đã sử dụng các chỉ số
sau để đánh giá tổn thương suy chức năng tế bào gan ở bệnh nhân xơ gan, bao
gồm: bilirubin toàn phần huyết thanh; protein và albumin huyết thanh; tỷ lệ
prothombin máu; số lượng tiểu cầu trong máu. Kết quả bilirubin toàn phần
huyết thanh trung bình của chúng tôi 38,3± 28,8 µmol/l, và không thấy khác
biệt ở nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính hay âm tính. Đối với kết quả
protein toàn phần huyết thanh và albumin huyết thanh, chúng tôi thấy protein
giảm trong 118/170 bệnh nhân, và giảm rõ rệt hơn ở nhóm bệnh nhân có
HBeAg dương tính, còn về chỉ số albumin thì giảm ở 152/170 bệnh nhân,
trong đó giảm nhẹ ở nhóm có HBeAg âm tính và giảm nặng ở nhóm có
HBeAg dương tính. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Chính, chỉ số protein
trung bình là 66,2 ± 5,4 g/l, chỉ số albumin trung bình là 33,1  2,2g/l, tiểu
cầu trung bình 121,4  15 G/L, tỷ lệ prothombin trung bình 78,4 ± 20,2
%[10].
Tỷ lệ prothrombin trung bình là 55,3± 21,6, nhóm HBeAg dương tính
thì tỷ lệ prothrombin giảm < 44% gặp nhiều hơn với 29,4%. Khi so sánh với
kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Chính tiến hành trên 30 bệnh nhân xơ
gan, chúng tôi thấy kết quả của tác giả này cao hơn so với của chúng tôi:
bilirubin toàn phần trung bình ở bệnh nhân xơ gan là 102,1± 3, tỷ lệ
prothrombin trung bình là 71± 13%. Một nghiên cứu khác trên 42 bệnh nhân
xơ gan ở Bệnh viện Nhiệt đới, thành phố Hồ Chí Minh thấy 80% có giảm
 88

albumin máu <30g/l, 60% có tỷ lệ prothrombine ≤50%, 68% có tiểu cầu giảm
<150.000/mm.
Bệnh nhân xơ gan hầu hết đều bị giảm số lượng tiểu cầu, hay nói cách
khác giảm tiểu cầu là một dấu hiệu hay gặp trong xơ gan. Chúng tôi tiến hành
đánh giá số lượng tiểu cầu trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu và so sánh ở 2
nhóm có HBeAg dương tính và âm tính để tìm ra sự khác biệt. Kết quả thu
được như sau: số lượng tiểu cầu trung bình là 109,1 ± 88,0 G/l, cao nhất là
593G/l, thấp nhất là 22 G/l. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu
của Nguyễn Trọng Chính, số lượng tiểu cầu trung bình là 119±21 G/l[10]. Số
lượng tiểu cầu có xu hướng giảm thấp hơn ở bệnh nhân có HBeAg dương tính
(96,1± 52,6 so với 126,7±93,4, p< 0,05). Phải chăng sự hoạt động của vi rút
viêm gan B với bằng chứng là HBeAg dương tính đã gây nên tình trạng giảm
tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan.
Một trong những chức năng quan trọng của gan là dự trữ đường
glucose dưới dạng glycogen và chuyển hóa từ glycogen thành glucose, do vậy
những bệnh nhân xơ gan thường có những bất thường về Glucose máu. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường máu và
đái tháo đường là 70,6% với lượng glucose máu trung bình là 6,7 ± 2,2
mmol/l và không có sự khác biệt ở nhóm có HBeAg dương tính hay âm tính.
Kết quả này tương đối phù hợp với bệnh cảnh của xơ gan và kết quả nghiên
cứu của các tác giả khác. Điều này cho thấy các bệnh nhân xơ gan nói chung
và xơ gan do vi rút viêm gan B nói riêng rất cần thiết phải theo dõi, phát hiện
sớm và điều chỉnh glucose máu để duy trì lượng glucose ổn định trong máu,
ngăn ngừa các biến chứng do rối loạn đường máu gây ra.
 89

4.3. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan theo
nồng độ HBV-DNA
Bệnh nhân của chúng tôi được chia làm 2 nhóm: có nồng độ HBV-
DNA < 105 copies/ml và ≥ 105 copies/ml. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
thu được như sau:
Về triệu chứng cơ năng chung gặp ở cả hai nhóm gồm: chán ăn chậm
tiêu (98,8%), run tay chân (98,2%), rối loạn phân (46,5%), đau hạ sườn phải
(10,6%).
Các triệu chứng thực thể của xơ gan bao gồm: sao mạch, lòng bàn tay
son, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, thiếu máu, vàng da, vàng mắt, phù, gan to,
lách to, xuất huyết dưới da. Trong các triệu chứng này hay gặp nhất là vàng
da, vàng mắt (85,3%), sao mạch (77,1%), tuần hoàn bàng hệ (62,4%). Tuy
nhiên các triệu chứng lâm sàng của xơ gan ở hai nhóm có HBV-DNA < 105
với HBV DNA > 105 copies/ml có sự phân bố khác nhau tùy theo từng nhóm.
Theo đó triệu chứng: cổ trướng, vàng da, vàng mắt, gan to gặp nhiều hơn ở
nhóm có nồng độ HBV DNA ≥ 105 copies/ml (57,8% với 41,3%; 93,3% với
76,3%; 34,4% với 9,4%, p< 0,05). Kết quả này tương đối phù hợp với Phan
Từ Khánh Phương,Trần Xuân Chương (Huế) nghiên cứu ở 74 bệnh nhân
viêm gan mạn đã nhận thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: ngủ kém,
mệt mỏi, chán ăn, vàng da, vàng mắt, gan to…và các triệu chứng này gặp
nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân viêm gan mạn có HBV DNA ≥ 105 copies/ml
[70].
Thiếu máu là một triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân xơ gan (36,5%), đặc
biệt cao hơn ở nhóm bệnh nhân có HBV DNA ≥ 105 copies/ml so với nhóm
HBV DNA <105 copies/ml (44,4% với 27,5%, p< 0,05). Khi phân tích mức
độ thiếu máu theo nồng độ HBV-DNA, thiếu máu mức độ trung bình gặp
nhiều hơn ở nhóm có nồng độ có HBV DNA ≥105 copies/ml (52,2% với
26,3%, p<0,05), và ngược lại triệu chứng không thiếu máu và thiếu máu mức
 90

độ nhẹ lại gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có nồng độ có HBV DNA < 105
copies/ml (p<0,05). Bệnh gan mãn tính thường được kết hợp với các bất
thường về huyết học. Thiếu máu nguyên nhân đa dạng xảy ra ở khoảng 75%
bệnh nhân có bệnh gan mãn tính [74]. Một nguyên nhân chính gây thiếu máu
liên quan đến bệnh gan mãn tính là xuất huyết, đặc biệt là ở đường tiêu hóa.
Bệnh nhân xơ gan phát triển các yếu tố đông máu như hậu quả của rối loạn
chức năng nội mạc, giảm tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố đông máu và các rối
loạn liên quan khác nhau [40].
Trong bệnh xơ gan giảm tổng hợp protein huyết tương gan sản xuất dẫn
đến giảm nồng độ trong huyết thanh của một số yếu tố đông máu. Xuất huyết
có thể xảy ra như là một biến chứng của xơ gan do gan sản xuất thiếu một hay
nhiều yếu tố đông máu, giảm tiểu cầu, hoặc chức năng tiểu cầu bị suy giảm.
Xuất huyết ở những bệnh nhân này cũng có thể xảy do giãn vỡ tĩnh mạch dạ
dày, thực quản. Các con đường sinh tổng hợp của các yếu tố đông máu II,
VII, IX và X xảy ra trong các tế bào gan và phụ thuộc vào vitamin K. Nồng
độ thấp của các yếu tố có liên quan với sự kéo dài thời gian prothrombin (PT).
Khi bị suy chức năng tế bào gan, các yếu tố này không được cải thiện bởi tình
trạng thiếu vitamin K; để khắc phục tình trạng này cần cung cấp đầy đủ các
yếu tố đông máu còn thiếu từ các chế phẩm từ máu. Lách to, mà thường là do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan, dẫn đến tan máu, làm tăng thể
tích huyết tương, macrocytosis và thiếu máu hồng cầu khổng lồ.
Triệu chứng thiếu máu trong xơ gan hoặc suy gan cung cấp một cơ sở
để nghiên cứu vai trò của gan trong việc hình thành và phá hủy các hồng cầu.
Thật vậy, một loạt các cơ chế khác nhau có thể được liên quan đến sự phát
triển của bệnh thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh gan. Tóm lại, bản thân gan có
liên quan đến hàng loạt các cơ chế khác nhau, góp phần vào sự phát triển của
tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan
 91

Để đánh giá mức độ xơ gan, chúng tôi đã sử dụng thang điểm Child
Pugh score, kết quả được chia làm 3 mức: Child A (5- 6 điểm): nhẹ, Child B
(7-9 điểm): vừa, Child C (10-15 điểm): nặng. Trong 170 bệnh nhân có 49
bệnh nhân Chidl A, 103 bệnh nhân Chidl B, 18 bệnh nhân Chidl C. Khi phân
tích mối liên quan giữa điểm Child –Pugh và nồng độ HBV DNA, chúng tôi
nhận thấy kết quả như sau: ở giai đoạn Child A tỷ lệ gặp bệnh nhân có HBV
DNA < 105 copies/ml cao hơn HBV DNA ≥ 105 copies/ml (38,8% với 20%,
p<0,05); ở giai đoạn Child B tỷ lệ bệnh nhân có HBV DNA ≥ 105 copies/ml
cao hơn HBV DNA < 105 copies/ml (67,8% với 52,5%. P<0,05). Như vậy một
cách sơ bộ chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa nồng độ HBV-DNA với
tiên lượng bệnh nhân xơ gan, nồng độ HBV DNA cao liên quan đến mức độ
Chid B. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu ở Bệnh viện nhiệt đới Thành phố
Hồ Chí Minh, 93% có xơ gan mức độ vừa và nặng (Child-Pugh B hay C).
Yoo nhận xét trên bệnh nhân Hàn Quốc vùng lưu hành của genotype C,
93,7% bệnh nhân viêm gan HBeAg có đột biến A1896 nhưng không tìm thấy
sự liên hệ với mật độ HBV DNA hay mức độ tiến triển của tổn thương gan.
Nghiên cứu của Hoàng Tiến Tuyên tìm hiểu sự phân bố bệnh nhân theo mức
độ nặng giữa hai nhóm bệnh nhân kiểu gen B và kiểu gen C đã nhận thấy có
sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân Child A và Child C[39]. Ở nhóm bệnh nhân
kiểu gen B, child A chiếm tỷ lệ cao hơn so với Child A (62,5% (10/16) so với
6,3% (1/16)) thì ngược lại nhóm bệnh nhân kiểu gen C là Child A cao hơn
Chidl C ( 36,3% (8/22) so với 27,2%(6/22), p< 0,05).
Để tìm hiểu mức độ hủy hoại tế bào gan ở nhóm bệnh nhân xơ gan có
nồng độ HBV DNA khác nhau, chúng tôi đã đo ALT và AST huyết thanh.
Kết quả trung bình của 2 enzym này lần lượt là : 101,3 ± 72,7% và 143,1±
87,7. Tuy nhiên khi so sánh kết quả giữa ALT, AST huyết thanh ở nhóm có
HBV DNA ≥ 105 copies/ml với nhóm có nồng độ HBV DNA < 105 copies/ml
chúng tôi thấy chỉ số tăng ALT/ AST từ 2- 10 lần gặp nhiều hơn ở nhóm có
 92

nồng độ HBV DNA ≥ 105 copies/ml (61,1% với 42,5%, p<0,05 và 80,8% so
với 61,3%). HBV DNA là một chỉ tiêu rất quan trọng để đánh giá mức độ
nhân lên của vi rút viêm gan B. Khi nồng độ HBV DNA càng cao thì mức độ
nhân lên của vi rút càng lớn. Tuy nhiên theo diễn biến tự nhiên của bệnh do
nhiễm HBV, tùy theo giai đoạn mà mức độ nhân lên của vi rút khác nhau. Cụ
thể thông thường trong giai đoạn dung nạp miễn dịch, khi cơ thể chưa nhận
biết được sự có mặt của vi rút viêm gan B trong cơ thể thì sự nhân lên của vi
rút viêm gan B không chịu tác động bởi hệ thống miễn dịch nên nồng độ
HBV rất cao ở giai đoạn này. Đến giai đoạn thải loại vi rút khi cơ thể vật chủ
nhận biết được vi rút thì hệ thống miễn dịch được kích hoạt và cơ thể sẽ huy
động cả cơ chế miễn dịch dịch thể và cơ chế miễn dịch tế bào để nhằm đào
thải vi rút ra khỏi cơ thể. Quá trình này thường kèm với hủy hoại tế bào gan,
biểu hiện là enzyme ALT tăng cao. Bệnh nhân xơ gan của chúng tôi có độ
tuổi trung bình cao, tương đương với giai đoạn thải loại vi rút nên trong kết
quả nghiên cứu của chúng tôi thì nồng độ ALT tăng cao có ý nghĩa ở nhóm có
nồng độ HBV DNA ≥ 105 copies/ml là hoàn toàn phù hợp. Kết quả này cũng
tương đồng với các tác giả khác như Lê Thị Ngọc Lan, Phạm Hoàng Phiệt
(TP Hồ Chí Minh), Nguyễn Trọng Chính (Hà Nội) [25] ,[10]. Nghiên cứu của
Hoàng Tiến Tuyên trên 38 bệnh nhân xơ gan trong đó có 8 bệnh nhân được
chẩn đoán qua hình ảnh mô bệnh, 30 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng đã
cho kết quả tương tự. Tìm hiểu sự khác biệt về tần suất xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng trên cả hai nhóm bệnh nhân xơ gan , kết quả cho thấy tần suất
xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở cả hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn tương
đương [39].

Với xơ gan, kết quả nghiên cứu của Hoàng Tiến Tuyên thấy hàm lượng
trung bình, hoạt độ enzyme ALT trung bình ở bệnh nhân xơ gan cao hơn
nghiên cứu của chúng tôi (166,2 ± 139 mol/l; 211,8± 119,1U/l). Nghiên cứu
 93

của Tangkijvanich P tại Thái Lan trên 54 bệnh nhân xơ gan cũng cho kết quả
tương tự [88]. Kết quả phân tích hồi quy logistic cho thấy giữa ALT và nồng
độ HBV DNA có mối tương quan thuận, tuy nhiên với r=0,22 nên không có
mối tương quan giữa nồng độ vi rút và ALT huyết thanh.
Đây là tiền đề cho những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm
chứng mối tương quan này. Xem xét mối tương quan giữa nồng độ HBV
DNA với các chỉ số bilirubin huyết thanh, protein và albumin máu, tỷ lệ
prothrombin, và số lượng tiểu cầu, chúng tôi nhận thấy như sau. Bilirubin
toàn phần huyết thanh trung bình ở cả hai nhóm là 38,3 ± 28,8, chỉ số
bilirubin bình thường gặp ở nhóm có HBV DNA ≥10 5 copies/ml cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê (32,2% với 18,8%, p< 0,05). Tuy nhiên phân tích
hồi quy logistic để tìm mối liên quan giữa bilirubin với nồng độ HBV DNA
thì chúng tôi nhận thấy không có mối tương quan ( r= 0,1).
Xét về kết quả protein toàn phần và albumin máu, chúng tôi thấy giảm
protein và albumin huyết thanh là những triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân xơ
gan ở bất kỳ nồng độ HBV DNA nào, nhưng giảm albumin máu gặp nhiều
hơn so với giảm protein máu. Điều này hoàn toàn phù hợp với cơ chế tổn
thương trong xơ gan cũng như các dấu hiệu kinh điển đã được sách giáo khoa
mô tả. Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ của HBV
DNA với các chỉ số này (r= 0,055).
Một trong những chức năng quan trọng của gan là tổng hợp các yếu tố
đông máu, duy trì sự ổn định của chức năng đông máu. Khi tế bào gan bị suy,
các chức năng này sẽ giảm tùy theo mức độ tổn thương của gan. Các triệu
chứng trên lâm sàng và xét nghiệm sẽ là xuất huyết dưới da, niêm mạc, tỷ lệ
prothombin giảm, INR tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
prothrombin trung bình là 55,3 ± 21,6. Giảm prothrombin chiếm đa số bệnh
nhân với 81,8%, trong đó giảm nặng gặp ở 39,4%. Phân tích mối tương quan
 94

giữa tỷ lệ prothrombin với nồng độ HBV DNA bằng phương trình hồi quy
tuyến tính chúng tôi không tìm thấy mối liên quan nào giữa các biến
này(r=0,055).
Về thay đổi số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan, kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy số lượng tiểu cầu trung bình là 111,4 ± 77,1 trong đó ở
nhóm bệnh nhân có HBV DNA ≥ 10 5 copies/ml thì trị số trung bình của tiểu
cầu thấp hơn so với nhóm HBV DNA < 10 5 copies/ml (96,1 ± 52,6 với 126,7
± 93,4 p< 0,05). Thêm vào đó trong 20,6% bệnh nhân không bị giảm tiểu cầu
thì tỷ lệ bình thường nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có nồng độ HBV DNA <
10 5 copies/ml (14,1% với 6,5%, p< 0,05). Một cách sơ bộ, chúng tôi thấy có
mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và nồng độ HBV DNA Ở bệnh nhân xơ
gan.
Rối loạn dung nạp đường máu và đái tháo đường là một bệnh lý rất hay
gặp ở bệnh nhân xơ gan và được coi như là một hậu quả của xơ gan. Một
trong những chức năng quan trọng của gan là tích lũy glucose dưới dạng
glycogen ở nguyên sinh chất và nhân của tế bào gan và chuyển hóa glycogen
thành glucose và vận chuyển vào máu. Trong trường hợp gan bị tổn thương
chức năng này sẽ bị rối loạn, dẫn đến bệnh nhân có tình trạng tăng đường máu
cao sau ăn và hạ đường máu khi xa bữa ăn và nếu không điều trị kịp thời sẽ
dẫn đến tình trạng rối loạn dung nạp đường máu và đái tháo đường. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,rối loạn dung nạp đường máu ở bệnh nhân
có HBV DNA ≥ 10 5 copies/ml tính chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm có HBV
DNA < 10 5
copies/ml (56,7% với 41,3%, p< 0,05) nhưng tỷ lệ bệnh nhân
được chẩn đoán đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân có HBV DNA < 10 5

copies/ml lại cao hơn nhóm bệnh nhân có HBV DNA ≥ 10 5 copies/ml (27,5%
với 15,6%, p<0,05). Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi thấy có mối liên
quan giữa xơ gan và tiểu đường. Kết quả nghiên cứu của bác sỹ Phạm Thu
Thủy tiến hành trên 1750 bệnh nhân xơ gan do viêm gan B thấy tỷ lệ tiểu
 95

đường ở những bệnh nhân này là 5,18%, thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu
của chúng tôi. Sở dĩ nghiên cứu của chúng tôi tiến hành ở những bệnh nhân
xơ gan giai đoạn cần nhập viện điều trị nội trú, bệnh cảnh lâm sàng thường
nặng nề và ở những giai đoạn muộn của bệnh, còn tác giả Phạm Thị Thủy
nghiên cứu trên những bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú nên tỷ lệ tiểu
đường thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi là điều dễ hiểu[51]. Trong một
nghiên cứu ở châu Âu, Mason và cộng sự cho thấy tỉ lệ tiểu đường ở HBV
12% ,tỉ lệ này thấp hơn của chúng tôi có thể vì tác giả này nghiên cứu trên
những bệnh nhân nhiễm viêm gan B ở các giai đoạn khác nhau, còn nghiên
cứu của chúng tôi chỉ tiến hành trên những bệnh nhân xơ gan do HBV. Sự
xuất hiện tiểu đường có thay đổi theo tuổi, chúng tôi thấy tuổi càng cao tỉ lệ
tiểu đường càng cao .
Xơ gan là yếu tố góp phần cho nguy cơ bị tiểu đường ở bệnh nhân viêm
gan đặc biệt là siêu vi B, điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên
có tác giả Likewise cho rằng xơ gan không là yếu tố nguy cơ cho tiểu đường
mặc dù xơ gan là một trong những nguyên nhân gây bất dung nạp glucose.
Theo nghiên cứu của chúng tôi và nhiều nghiên cứu khác HBV là yếu tố quan
trọng cho bất dung nạp glucose hơn là xơ gan và sự phối hợ hai yếu tố càng
làm tăng thêm nguy cơ của tiểu đường .
Có những yếu tố liên quan tiểu đường và bệnh gan mãn tính chúng tôi
chưa phân tích trong nghiên cứu này: nghiện rượu, tăng chỉ số cơ thể, gan
nhiễm mỡ. Xơ gan có thể là hậu quả của nhiễm HBsAg mạn tính. Bệnh đái
tháo đường đôi khi cũng có thể dẫn đến xơ gan; Tuy nhiên, vai trò của viêm
gan mạn tính do HBsAg với tiểu đường chưa được nghiên cứu. Một nghiên
cứu của Huo TI (2000) nghiên cứu trên 1 nhóm bệnh nhân gồm 500 người
mang HBsAg (398 người; tuổi trung bình lúc nhận vào 42 +/- 15 tuổi) đã
được theo dõi dọc. Sau một thời gian theo dõi trung bình 5,8 +/- 3,3 năm, 71
(14,2%: 70 người đàn ông) bệnh nhân phát triển xơ gan[59]. Tăng nguy cơ xơ
 96

gan đã được tìm thấy trong số những người đàn ông và người cao tuổi (p
<0,001). Mười lăm (21,1%) bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận đã có DM
cho 2-15 năm trước khi sự phát triển của xơ gan. Ngược lại chỉ có tám (1,9%;
p <0,001) của bệnh nhân không xơ gan phát triển DM. Khi bệnh nhân xơ gan
được so sánh với 102 nhóm chứng không-xơ phù hợp về tuổi, DM và độ cao
của nồng độ transaminase huyết thanh alanine được tìm thấy là yếu tố độc lập
gắn liền với sự ra đời của xơ gan trong phân tích đa biến. Các yếu tố khác bao
gồm cả đợt cấp tính, hoại tử bắc cầu gan, và bội nhiễm viêm gan C hoặc D
virus, không đáng kể. Kết quả này cho thấy rằng DM có thể đóng một vai trò
trong sự tiến triển đến xơ gan ở người mang HBsAg mạn tính.
 97

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 170 bệnh nhân xơ gan có HBsAg dương tính và được
chia thành 2 nhóm HBeAg(+) và HBeAg(-), đối với HBV DNA cũng được
chia làm 2 nhóm HBV DNA ≥ 105 copies/ml và HBV DNA < 105 copies/ml.
Tất cả bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng
trong thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 8/2014 chúng tôi rút ra một số kết
luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có HBeAg
dương tính và HBeAg âm tính
- Bệnh nhân xơ gan có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính nam mắc
bệnh là chủ yếu là nam giới chiếm 82,4%, gặp ở những tuổi trung niên và cao
tuổi với > 70% ở lứa tuổi > 40, nội thành cao hơn ngoại thành, chủ yếu là
nông dân và hưu trí(26,5/27,4%).
- Chán ăn-chậm tiêu, run chân tay là triệu chứng gặp chủ yếu trong 2
nhóm(98,8%/98,2%)
- Vàng da-vàng mắt, sao mạch-lòng bàn tay son gặp nhiều nhất ở 2
nhóm(87,0%/78,2%)
- Tỷ lệ PT<44% gặp nhiều ở nhóm HBeAg âm tính(44,9% so với
29,4%)
- Tỷ lệ AST/ALT tăng nhiều nhất từ 81-400U/L(71,2%/52,4%)
- Phân loại mức độ nặng xơ gan theo Child-Pugh: Child-Pugh B
(61,2%), Child-PughA(28,2%), Child-PughC(10,6%)
Tỷ lệ Protein, Albumin giảm nhiều ở nhóm HBeAg dương
tính(76,5%/62,3% và 43,5%/22,3%)
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nồng
độ HBV DNA ≥ 105copies/ml và HBV DNA < 105copies/ml
 98

- Tỷ lệ bệnh nam mắc bệnh là chủ yếu(80%), gặp ở những tuổi trung
niên và cao tuổi với > 70% ở lứa tuổi > 40, nội thành cao hơn ngoại
thành(81,1%/83,8%), chủ yếu là nông dân và hưu trí(26,5/27,6%).
- Chán ăn-chậm tiêu, Run chân tay là triệu chứng cơ năng gặp nhiều
nhất ở 2 nhóm(98,8%/98,2%)
- Sao mạch-bàn tay son, vàng da-vàng mắt là triệu chứng gặp chủ yếu ở
2 nhóm(71,7%/85,3%), ít gặp Lách to(7,6%)
- Tỷ lệ PT giảm nhiều nhất là dưới 44% (39,4%)
- Có mối liên quan nồng độ HBV DNA với mức độ xơ gan theo phân
độ Child-Pugh(nồng độ HBV-DNA cao liên quan đến mức độ Chid B,
67,8%/52,5%,p<0,05)
- Không có mối liên quan giữa nồng độ HBV DNA với một
prothrombin và biliribin huyết thanh( r=0,055 và r= 0,1)
- Không có mối liên quan giữa nồng độ HBV DNA với AST và ALT
huyết thanh(r = 0,182 và r = 0,22)
- Không có mối liên quan giữa nồng độ HBV DNA với protein và
albumin huyết thanh (r=0,105 và r =0,172)
 99

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu 170 bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+), chúng tôi đề
nghị: Tất cả bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) được xác định HBeAg và định
lượng nồng độ HBV DNA để giúp ích cho việc định hướng điều trị và đánh
giá tiên lượng.
 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT
1. Vũ Triệu An (1987) Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B ở việt nam, y học
Việt Nam, 2/137; tr1-5.
2. Nguyễn Đức Anh (2006), Một số đăc điểm tế bào máu ngoại vi và tuỷ
xương ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại
học Y Hà Nội.
3. Phạm Thị Thu Anh (2005), “Sinh lý bệnh chức năng gan”, Sinh lý bệnh
học, Nhà xuất bản Y học, 372-391.
4. Mai Hång Bµng (2002), “§iÒu trÞ viªm gan vi rót B m¹n tÝnh b»ng Zeffix
(Lamivudin). KÕt qu¶ 2 n¨m ®iÒu trÞ”, T¹p chÝ th«ng tin Y d­îc, sè ®Æc biÖt
chuyªn ®Ò bÖnh gan mËt, tr. 77-82.
5. Đào Ngọc Bảo (1991) “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở 100 bệnh nhân xơ
gan (VQY 103), tạp chí y học quân sự số 4, Tr 66-80.
6. Phạm Quang Cử (2004) nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm
lâm sàng hội chứng não gan ở bệnh nhân xơ gan, tạp chí YHTH số 01/2004;
trang 15-17.
7. Vũ Hồng Cương (1998) Điều tra tỷ lệ HBsAg, Anti HBs và hiệu lực đáp
ứng miễn dịch của vaccin viêm gan B do Việt Nam do xuất tại Thành phố
Thanh Hóa , Luận án Tiến sỹ Y học, tr 47-66.
8. Nguyễn Minh Châu, Nguyễn Duy Thắng (2010), Đặc điểm lâm sàng, nội
soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan, tạp chí y dược lâm sàng .
9. Nguyễn Thị Chi (2003) “ Nhận xét hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ
gan theo phân loại Child-Pugh” Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Đại học
y Hà Nội.
 101

10. Nguyễn Trọng Chính (2011), “ Nghiên cứu sự phân bố kiểu gene của vi
rút viêm gan B và mối liên quan của chúng với các thể bệnh”, Tạp chí Y dược
lâm sàng 108, 6, tr 62-71.
11. Nguyễn Đình Chúc, Nguyễn Mạnh Trường (2006), Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh siêu âm gan trong bệnh lý xơ gan, Tóm tắt các quá trình nghiên
cứu thực hiện tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa TW Thái
Nguyên tháng 9/2006, Tr 19.
12. Đỗ Xuân Chương (1992), Xơ gan, Bệnh học nội khoa sau đại học, NXB
Học viên Quân Y,tập 2, tr. 27-34.
13. Vũ Bằng Đình, Đặng Kim Thanh, (2005), Viêm gan virus và hậu quả,
NXB Y học.
14. Trần Hồng Hà (2007), Nghiên cứu hàm lượng Alpha- Feotoprotein huyết
thanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và xơ gan, Luận văn Thạc sĩ Y
học, Đại học y khoa Hà Nội.
15. Nguyễn Thị Thu Hà (2000), Những chỉ số của tiểu cầu và mối tương
quan, Tạp chí y học thực hành, Bộ y tế xuất bản số 12, Tr 27-29.
16. Nguyễn Thị Duyên Hải, Trần Hoài Nam (2002), “Nghiên cứu sự biến đổi
một số chỉ số hóa sinh máu góp phần chẩn đoán phân biệt các bệnh viêm
gan”, Tạp chí Y học thực hành, 420: 194-197.
17. Phạm Thị Phương Hạnh (2006) “ Tìm hiểu tỷ lệ suy thận và nồng độ
Aldosterol huyết thanh trên bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng ”, luận văn
Thạc sỹ Đại họ y khoa Hà Nội.
18. Nguyễn Đức Hiền (2007), “Viêm gan vi rút”, Bài giảng Truyền nhiễm,
Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm và Nhiệt đới Quốc Gia Hà Nội, tr. 94-108.
19. Trần văn Hòa (2008), Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu
ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên, Lv tr 86-90.
20. Đồng Đức Hoàng, Dương Hồng Thái (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên,
 102

tóm tắt báo cáo hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ trường Đại học y khoa
Thái Nguyên tháng 12/2007, Tr 15-16; 58-59.
21. Nguyễn Hoàng Hội (2008) “ Nghiên cứu rối loạn Glucose máu ở bệnh
nhân xơ gan”, Học Viện Quân Y.
22. Trần Văn Huy (2007),Nghiên cứu kết quả điều trị Adefovir Dipivoxil
trên các bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+), Tạp chí nghiên cứu Y học,
Tập 48 (số 2), tr. 74 - 78.
23. Nguyễn Thế Khanh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong
lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 650-682.
24. Nguyễn Thế Khánh; Phạm Tử Dương (2006) Thăm dò chức năng gan
với cơ chế đông máu, xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, NXB y học Hà
Nội, Tr 678-692.
25. Lê Ngọc Lan và Hoàng Văn Phiệt (2006), “Nồng độ HBV ở bệnh nhân
xơ gan”, Tạp chí y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, số 4, năm
2006.
26. Trịnh Thị Minh Liên (2000), Ý nghĩa lâm sàng và tiên lượng viêm gan
virus B dựa vào một số thông số miễn dịch, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học
Y Hà Nội.
27. Đào Văn Long (2002), Bệnh học tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, 604-608.
28. Hoàng Gia Lợi (1989) “ Nhận xét lâm sàng 220 ca tại Viện Quân y 103,
tạp chí y học quân sự số 4, Tr 18.
29. Hoàng Gia Lợi và cộng sự (2003), Bệnh xơ gan, Bệnh học Nội tiêu hóa
tập II, sau đại học, HVQY Tr 29-38.
30. Hà Văn Mạo, Vũ Bằng Đình (2009), “Viêm gan virus B”, Bệnh học gan
mật tụy, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr 280-307.
31. Nguyễn Hữu Mô “ Sinh lý gan”, Học viện Quân y.
32. Lê Quang Nghĩa, Lê Quang Nhân (2005), Hội chứng gan thận, điều trị
xơ gan và các biến chứng, NXB YH chi nhánh Hồ Chí Minh, Tr 85-87.
 103

33. Trịnh Thị Ngọc (2001), “Tình trạng nhiễm các vi rút viêm gan A, B, C,
D, E ở các bệnh nhân viêm gan vi rút tại một số tỉnh phía bắc Việt Nam”.
Luận án tiến sỹ Y học.
34. Vũ Thị Ngọc (2010), Nghiên cứu kết quả búi thắt tĩnh mạch thực quản
đang chảy máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện hữu nghị Việt tiệp Hải
Phòng.
35. Đặng Thị Kim Oanh (2002), Nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh học
của niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, Luận án Tiến sĩ, Đại học y Hà Nội.
36. Đặng Thị Kim Oanh (2007), “Nhận xét sự thay đổi sắt và Ferritin huyết thanh ở
bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, 2(5), 291- 295.
37. Đỗ Trung Phấn, Vũ Thị Tường Vân, Phạm Song, Nguyễn Xuân Quang,
Thủy Cao Thị Thanh Thủy (1996), mối liên quan giữa HBeAg và khả năng
lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con”, Tạp chí Y học thực hành (Số 7),
tr. 12 - 13.
38. Phạm Hoàng Phiệt (2006), Sổ hướng dẫn xử lý HBV vùng Châu Á - Thái
Bình Dương, Trường Y khoa và Y tế cộng đồng thuộc Viện Đại Học
Wisconsin.
39. Phan Từ Khánh Phương, Trần Xuân Chương, (2012),” Nghiên cứu các
chỉ điểm nhân lên của HBV và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm gan
B mạn tính”. http// vchas.org/viVN/Home/download.aspx?did=31.
40. Lª H÷u Song vµ céng sù (2009), “Vi rót viªm gan B. Bé gen vµ kiÓu gen
vµ mèi liªn quan cña chóng ®èi víi bÖnh c¶nh l©m sµng”, BÖnh häc gan mËt
tuþ , NXBYH, Hµ Néi, tr. 435-448.
41. Phạm Song (2009), Viêm gan virus B, D, C, A, E, G cơ bản, hiện đại và
cập nhật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội8, Nguyễn Đức Hiền (2007), “Viêm gan
vi rút”, Bài giảng Truyền nhiễm, Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm và Nhiệt đới
Quốc Gia Hà Nội, tr. 94-108.
 104

42. Phạm Song, Đào Đình Đức, Đỗ Trung Phấn và cộng sự (1995), Nghiên
cứu lâm sàng, căn nguyên bệnh học và các biện pháp dự phòng viêm gan vi
rút, Đề tài KY01-09, tr60-142.
43. Nguyễn Hữu Sơn (2009) “ Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải ở
bệnh nhân mắc bệnh mạn tính”.
44. Hoµng TiÕn Tuyªn, NguyÔn V¨n Mïi, TrÞnh ThÞ Xu©n Hoµ (2011), “T×m
hiÓu mèi liªn quan gi÷a kiÓu gen víi mét sè triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m
sµng ë bÖnh nh©n x¬ gan do vi rót viªm gan B”, T¹p chÝ gan mËt ViÖt Nam),
15, tr 13-19.
45. Hoàng Tiến Tuyên: Bài giảng Viêm gan vi rút mạn, Học viện quân y .
46. Dương Hồng Thái, Nguyễn Thành Chung (2008), đặc điểm huyết học,
siêu âm bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa BV đa khoa Trung ương Thái
Nguyên, tạp chí y học Việt Nam tháng 10- số 02/2008.
47. Hoàng Trọng Thảng (2006), “Xơ gan”, Bệnh tiêu hóa gan – mật, Nhà
xuất bản Y học, 315-330.
48. Hoàng Trọng Thảng, Nguyễn Thị Hiền (2006), “Nghiên cứu đăc điểm
lâm sàng, sự biến đổi men transaminase và gamma glutamyl transpeptidase ở
bệnh gan do rượu”, Y học Việt Nam, 12, 160-167.
49. Hoàng Trọng Thảng, Nguyễn Thị Mộng Hương (2008), “Giá trị và ý
nghĩa tiên lượng của creatinin và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa
học tiêu hóa Việt Nam, 3(11), 682-690.
50. Hoàng Trọng Thảng, Võ Thái Dương (2009), “Liên quan giữa thời gian,
lượng rượu với sự biến đổi của men transaminase và thể tích hồng cầu ở bệnh
nhân viêm gan do rượu”, Tạp chí nội khoa, (1), 553-559.
51. Dương Tiến Thịnh, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học (2014), Nghiên
cứu tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp
Hải Phòng.
 105

52. Đặng Thị Thúy (2002), Tìm hiểu tỷ lệ uống rượu và virus viêm gan B, C
ở bệnh nhân viêm gan mạn tính tính, ung thư gan tại khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch mai, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
53. Phạm Thu Thủy, (2001) “Mối liên quan giữa viêm gan C và tiểu đường”,
Trung Tâm Y khoa Medic Hồ Chí Minh. https://www.google.com.vn/ .
54. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2009), “Xơ gan”, Bài giảng
bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 156-161.
55. Bùi Xuân Trường, Yasushi Seo, Yoshihiko Yano, Phạm Thị Thu Hồ,
Trần Minh Phương, Nguyễn Trường Sơn, Nguyễn Công Long, Nguyễn
Khánh Trạch (2007), một số đặc điểm lâm sàng và đặc điểm phân tử của virus
viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính có đột biến
A1899 trên vùng precore, Tạp chí nghiên cứu y học, Tập 48 (số 2), tr. 64-68.
56. Vũ Thị Tường Vân (1996), Nghiên cứu tình trạng nhiễm vi rút viêm gan
B (HBV) ở phụ nữ có thai tại Hà Nội và khả năng lây truyền của HBV từ mẹ
sang con. Luận án phó Tiến sỹ khoa học Y dược.
57. Cao văn Viên, Trần Duy Hưng (2003), Khảo sát tình trạng nhiễm trùng
viêm gan vi rút B tại công ty xi măng Hoàng Thạch (Hải Dương - năm 2002)
Tạp trí Y học dự phòng 2003, tập XIII, số 1(59) phụ bản , tr106-109.
58. Vũ Văn Viễn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm
cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận, Luận văn CK II,
Học viện Quân y.
 106

TIẾNG ANH
59. Amany Zekry, John G.M Chutchison (2007), “Hepatitis B virus”,
Schiff’s Diseases of the liver, p. 712-717. 25 Arie Regev, Schiff E.R (2005)
“Clinical Features of Hepatitis”, Viral Hepatitis; editor: Howard C. Thomas,
chapter 3, p. 33 – 49.
60. Anna S.F.Lock, (2005), Long term management of patients with chronic
hepatitis B virus infection, Gastroenterology, Vol 2, 1, pp. 127- 153.
61. Arie Regev, Schiff E.R (2005) “Clinical Features of Hepatitis”, Viral
Hepatitis; editor: Howard C. Thomas, chapter 3, p. 33 – 49.
62. Asmaa Inrahim Gomma, Sahid A Khan, Mireille B Toledano, Imam
Waked, Simon D Taylor Robinson, (2008), Hepatocellular carcinoma:
Epidemiology, risk factor and pathogensis, World journal of Gastroenterol,
14, (27), 4300- 4308.
63. Charles S. Lieber, (2004), “Relationships between Nutrition, Alcohol use
and Liver Disease”, National Institute on Alcohol abuse and Alcoholism, 220-
231.
64. Chien-Hsieh Chiang and Kuo-Chin Huang, (2014) “Association between
metabolic factors and chronic hepatitis B virus infection”, World J
Gastroenterol. 20(23): 7213–7216.
65. David Zakim, Thomas D. Boyer (2000), Hepatitis B and D, Hepatology,
Vol II,pp. 959 – 989.
66. Ding H., Peng L. et al. (2008), “Prevalences of S region deletion and its
related factors in patients with chronic HBV infection”, J. Hepatology, 2(1),
pp. 122.
67. Eune R. Schiff, Miael F.Sorrell, Wisc C.Maddrey, (1998), The hepatitis
viruses, Schiff's diseases of the liver, (vol 1),pp.725 – 791.
68. FehÐr J, Lengyel G, Szabã G. (2006), “Carbohydrate – Deficient
Transferrin as the marker of alcohol abuse”, Orv Hetil, Medline, (147), 1915-
 107

1920.
69. Frommlet F, Kazemi L. (2008), “Biomarkers in diferential diagnosis
between NASH and ASH”, Winener Klirische Wochenschrift, 120 (1),
25-30.
70. Hietala J, Koivisto H, Anttila P, Niemela O. (2005), “Comparison of the
marker GGT – CDT and the conventional laboratory marker of Alcohol abuse
in heavy drinkers, moderate drinkers and abstainers”, Alcohol and
Alcoholism, 40(6), 511-514.
71. Hui Ma, Lai Wei, Fang Guo, Sainan Zhu, Yan Sun, Hao Wang, (2000),
Clinical features and survival in Chinese patients with hepatitis B e antigen
negative hepatitis B virus – related cirrhosis, Journal of Gastroenterology and
Hepatology, 34, pp.456 – 462.
72. Huo TI1, Wu JC, Lee PC, Tsay SH, Chang FY, Lee SD, (2000),
“Diabetes mellitus as a risk factor of liver cirrhosis in patients with chronic
hepatitis B virus infection”, J Clin Gastroenterol.30(3): 250-4.
73. James R. Burton, Thomas Jr, Shaw-Stiffel A. (2001), “Approach to
gastrointestinal problems in the intensive care unit”, The intensive care
manual, 261-274.
74. Li W., Shen Y. et al . (2008), “Reseach on hepatitis B virus genotype and
subgenotype among Bai nationality in Dali, Yunnan province”, Virologica
sinica,23 (1), pp.57-62.
75. Liaw YF, Lin DY, Chen TJ, Chu CM, (1989), Natural course after the
development of cirrhosis patients with chronic type B hepatitis: aprospective
study, Liver, 9, pp.235 – 241.

76. Marco A., Rowen K. (2000), “Alcoholic liver disease”, Liver Disease:
Diagnosis and Management, 119-125.
77. Mark E. Mailliard, Micheal F. Sorrel (2007), “Alcoholic liver disease”,
Harrisons Principles of Internal Medicine, (17), 1752-1754.
 108

78. Moller S. (2006), “Determinants of the renin – angiotensin – aldosteron –

system in cirrhosis with special emphasis on the central blood volume”,
Gastroenterology, (42), 441-458.
79. Mundle G, Ackermann K, Steinle D, Mann K. (1999), Influence of age,
alcohol consumption and abstinence on the sensitivity of CDT, GGT and
MCV”, Alcohol and Alcoholism, 34(5), 760-766.
80. Munkes J, Mundle G. (2000), “Sex differences of Carbohydrate -
Deficient Transferrin, Gamma-Glutamyltransferase and Mean Corpuscular
Volume in Alcohol-Dependent Patients”, Alcoholism: Clinical and
Experimental Reseach, Vol 24 Issue 9 September 2000, 1400-1405.
81. Nahum Mendez – Sanchez, Juan R. Aguilar – Ramirez, Angel Reyes,
Margarita Dehesa (2004), Etiology of liver cirrhosis in Mexico, Hepatology, 3
(1), pp. 30 – 33.
82. Raymond T. Chung, Daniel K. Dodolsky (2001), “Alcoholic cirrhosis”,
Harrisons Principles of Internal Medicine, (15), 1754-1756.
83. Raymund S, Albuisson E, Malet L. (2004), “The use of biological
laboratory markers in the diagnosis of alcohol misuse: an evidence – base
approach”, Drug Alcohol depend, 74(3), 273-279.
84. Rex M. (1998), “Amino acid catabolism and biosynthesis”,
Biochemistry: a case-oriented approach, (6), 252-255.
85. Scott L. (2007), “Clinical manifestations and diagnosis of alcoholic liver
disease”, Up to date, June 2007.
86. Singh DK, Rastogi A, Sakhuja P, Gondal R, Sarin SK (2010),
“Comparison of clinical, biochemical and histological features of alcoholic
steatohepatitis and non-alcoholic steatohepatitis in Asian Indian patients’’,
Indian J Pathol Microbiol, 53, 408-13.
87. Tadataka Yamada (2009), “Alcoholic liver disease”, Text book
Gastroenterology, (1), 2247-2273.
 109

88. Tangkijivanich P. et al. (2005), “Hepatitis B virus genotpe and

hepatocellular carcinoma in Thailand”, Word J Gastroenterol, 11(15),
pp.2238-2243.
89. Tonnesen H, Hejberg L, Andersen J. (1986), “Erythrocyte mean cell
volume – correlation to drinking pattern in heavy alcoholics”, Pubmed –
Indexed for Medline, Acta Med Scand, 219(5), 515-518.
90. Uchenna H Iloeje, Hwai-I Yang, Jun Su, Chin – Lan Jen, San – Lin You,
Chien – Jen Chen, (2006), Predicting cirrhosis risk based on the level of
circulating hepatitis B viral load, Gastroenterology, 130, 678 – 686.
91. Wolfgang Preiser, (2007), “HIV and coinfection with HBV/HCV”, HIV
medicine 2007, chapter 18, 586-605.
92. Wolfgang Preiser, (2007), “HIV and coinfection with HBV/HCV”, HIV
medicine 2007, chapter 18, 586-605.
93. Yogesh Chwla, (2005), "Hepatitis B virus: Inactive carriers", Virilogy
journal, 2, pp. 82 – 86.

94. Zekry.A.,Mchutchison.J.G.(2007),“The hepatitis viruses”, Hepatitis B

virus, Schiff's diseases of liver,10 th edition, pp.713-717.
 110

PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số:……….….mã bệnh án………..……..phòng……….ngày…….…………..

1. Hành chính:
Họ và tên:……………………….. ……..Tuổi:…….....giới………..…………
Địa chỉ:……………………………………………………………….………...
Nghề nghiệp:…………………………………………………….……..............
Ngày vào viện:……………….…… Ngày ra viện:………….………………..
Lý do vào viện:………………………………………………..……………….
2. Tiền sử: (1 có-2 không)
Bản thân:
Viêm gan virus…….…………..thời gian phát hiện…………….…………….
Xơ gan…………….…………...thời gian phát hiện…………….…………….
Lạm dụng rượu……...Ngày uống TB ml…..……Thời gian uống……..…….
Khác……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Gia đình: Bố, Mẹ, anh, Chị, Em ruột có bị viêm gan B không……………….
Tên bệnh…………………………………………………..
3. Bệnh sử:
Tiểuriệu chứng vào viện: (1 có-2 không)
Nôn máu ……..……..ỉa phân đen ……..………..phù 2 chi dưới …….………
cổ trướng………………….…..đái ít……………………..……..
Vàng da……… nước tiểu vàng sẫm…….đau hị sườn phải……khó thở……
Kích thích…..sốt….ỉa chảy……táo bón………….mệt mỏi………..chán ăn….
Triệu chứng khác………………………………………………….……………
……………………………….…………………………………………………
………………….………………………………………………………………
 111

4. Khám bệnh: (1 có-2 không)

Mạch…………..huyết áp…………….tri giác…………..khó thở……….…….
Phù……..xuất huyết dưới da……………….vàng da………….kết mạc mắt
vàng…………………………………………………………………...………..
Niêm mạc mắt nhợt……………..thăm hậu môn phân đen……………dịch
sode dạ dạ dày máu đen hoặc đỏ tươi……………cổ trướng ………….tuần
hoàn bàng hệ cửa chủ…………………………………………..…………….
Gan to………lách to……………sao mạch………..lòng bàn tay son…………
Khám khác……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Xét nghiệm:
HC.................Hb.................PLT......................BC.....................PT.....................
Ure…………….Creatinin………….….Natri………………Kali……..………
Glucose………………Bilirubin TP……………Bilirubin TT…….…………..
Protein………..Albumil……………GOT……..……GPT…………………...
AlphaFB…………………..
Siêu âm ổ bụng: Gan…………………..dịch tự do ổ bụng................................
Tĩnhmạch Lách……………Lách………………TM cửa………….………….
Dịch ổ bụng: Tế bào…………….N…………..L………………M…………...
Protein……………………………Phản ứng Rivalta………………………….
Soi TM thực quản: giãn TMTQ độ……………………………….………..….
Vi sinh: HBsAg…….....…….HbeAg……….....….AntiHCV….......……………
Nồng đọ Virus HBV DNA.....................................................................................
(1 dương- 2 âm)
Chẩn đoán bệnh:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 112

Phụ lục 2
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN HỮU
NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

SỐ
HỌ VÀ TÊN TUỔI VÀO VIỆN ĐỊA CHỈ MÃ BA
TT
1 Nguyễn Văn Kh 45 02/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 45217
2 Nguyễn Văn Ph 43 03/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 45863
3 Lưu Hồng H 59 03/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 45621
4 Nguyễn văn Q 62 04/01/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 46196
5 Trần Quốc T 41 04/01/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 46245
6 Phạm Văn H 45 04/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 46275
7 Nguyễn Thị L 57 05/01/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 46447
8 Nguyễn Văn Th 46 05/01/2014 Dương Kinh-Hải Phòng 46340
9 Trương Bà L 47 05/01/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 47684
10 Phạm Thế T 58 06/01/2014 Kinh Môn-Hải Dương 46762
11 Trần Thế V 40 06/01/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 6864
12 Nguyễn Văn Th 63 06/01/2014 Kiến Thụy-Hải Phòng 46818
13 Đoàn Minh T 55 06/01/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 47159
14 Nguyễn Thị L 57 07/01/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 7524
15 Hoàng Thị Q 67 08/01/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 97900
16 Nguyễn Văn Th 57 08/01/2014 An Dương-Hải Phòng 48302
17 Đặng Quốc H 57 09/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 48816
18 Trần Trọng N 49 10/01/2014 Hải An-Hải Phòng 48875
19 Nguyễn Thái S 45 10/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 48867
20 Phạm Văn Kh 56 15/01/2014 Tiên Lãng-Hải Phòng 51309
21 Đỗ Thị M 73 17/01/2014 Cát Bà-Hải Phòng 52443
22 Lê Thị Nh 70 19/01/2014 Thanh Miện-Hải Dương 52790
23 Phạm Văn M 57 21/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 53832
24 Nguyễn Thị U 72 21/01/2014 Cát Bà-Hải Phòng 44946
25 Nguyễn Văn L 51 21/01/2014 Kinh Môn-Hải Dương 114870
26 Trịnh Thị H 72 23/01/2014 Lê Chân-Hải Phòng 34904
27 Phùng Văn M 66 24/01/2014 An Dương-Hải Phòng 55224
28 Phạm Ngọc D 56 24/01/2014 Xuân Trường-Nam Định 55338
29 Đào Văn R 53 27/01/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 56409
30 Đặng Quốc H 57 01/02/2014 Hải An-Hải Phòng 57631
31 Lê Thị Nh 70 01/02/2014 Thanh Liêm-Hà Nam 52790
32 Nguyễn Văn C 54 01/02/2014 Thanh miện-Hải Dương 57158
33 Lâm Văn H 43 02/02/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 57254
34 Nguyễn Xuân L 64 03/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 57369
35 Phùng Quang N 53 03/02/2014 Lê Chân-Hải Phòng 57061
36 Lê Quang V 51 04/02/2014 Hải An-Hải Phòng 57592
37 Nguyễn Văn B 59 04/02/2014 Cát Bà-Hải Phòng 57521
38 Lê Văn V 42 05/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 57867
 113

39 Châm Văn X 43 05/02/2014 Đồ Sơn-Hải Phòng 4089

40 Trần Văn Q 53 06/02/2014 An Dương-Hải Phòng 3386
41 Bùi Xuân Tr 48 06/02/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 58318
42 Nguyễn Văn N 50 06/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 57924
43 Nguyễn Xuân Kh 46 06/02/2014 Lê Chân-Hải Phòng 58407
44 Lê Văn N 57 08/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 59250
45 Trần Văn H 40 13/02/2014 Kiến An-Hải Phòng 1345
46 Dương Văn Kh 46 13/02/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 61390
47 Nguyễn Văn H 47 13/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 61177
48 Đỗ Khắc D 59 13/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 61364
49 Nguyễn Văn Kh 50 14/02/2014 TT. An Dương-Hải Phòng 61691
50 Phạm Văn S 70 14/02/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 61681
51 Nguyễn Văn Th 61 14/02/2014 Cát Hải-Hải Phòng 61807
52 Đồng Đức V 43 14/02/2014 An Dương-Hải Phòng 1729
53 Nguyễn Văn T 66 14/02/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 61554
54 Vũ Văn Tr 48 15/02/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 62007
55 Nguyễn Văn H 59 17/02/2014 Lê Chân-Hải Phòng 62602
56 Vũ Đình V 50 18/02/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 2992
57 Nguyễn Văn L 41 20/02/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 3942
58 Phạm Ngọc H 75 24/02/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 47045
59 Phạm Công L 54 27/02/2014 Hải An-Hải Phòng 28441
60 Nguyễn Mạnh C 48 01/3/2014 An Dương-Hải Phòng 67922
61 Trần Thế C 52 02/3/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 70700
62 Nguyễn Thị L 93 02/3/2014 Đồ Sơn-Hải Phòng 67566
63 Phạm Ngọc H 75 02/3/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 47045
64 Phạm Công L 53 02/3/2014 Hải An-Hải Phòng 28491
65 Phùng Văn T 23 02/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 68472
66 Hoàng Thanh B 50 03/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 68714
67 Phạm Văn V 78 04/3/2014 An Dương-Hải Phòng 69436
68 Nguyễn Đức T 54 04/3/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 69436
69 Nguyễn Danh Nh 59 04/3/2014 Kiến Thụy-Hải Phòng 68561
70 Đỗ Thị M 75 04/3/2014 An Dương-Hải Phòng 7063
71 Đặng Duy Ph 54 06/3/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 69982
72 Nguyễn Thị Ng 51 07/3/2014 Kiến An-Hải Phòng 07533
73 Trần Ngọc T 61 07/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 70492
74 Đặng Văn Th 65 08/3/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 71612
75 Đường Trọng C 35 09/3/2014 Hải An-Hải Phòng 71166
76 Nguyễn Văn Tr 57 12/3/2014 An Dương-Hải Phòng 72458
77 Đoàn Thị H 54 13/3/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 73402
78 Nguyễn Hữu M 64 13/3/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 73070
79 Trần Ngọc H 40 13/3/2014 Đồng Hòa-Kiến An-Hải Phòng 75449
80 Trần Thứ Đ 54 13/3/2014 Thượng Lý-Hồng Bàng-HP 73121
81 Nguyễn Thị Q 68 14/3/2014 Hợp Đức-Đồ Sơn-Hải Phòng 28708
82 Trần Ngọc T 59 17/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 70492
83 Nguyễn Phúc B 54 17/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 74615
84 Trịnh Thị Th 65 17/3/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 0903947
 114

85 Đỗ Tráng L 53 19/3/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 76107

86 Nguyễn Văn H 51 21/3/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 76763
87 Đinh Khắc V 58 21/3/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 77026
88 Nguyễn Văn N 49 25/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 29420
89 Phạm Văn Ph 56 27/3/2014 Lê Chân-Hải Phòng 51309
90 Nguyễn Đình Th 49 01/4/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 81811
91 Phạm Thị C 72 01/4/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 20374
92 Nguyễn Văn S 44 02/4/2014 Tiên Lãng-Hải Phòng 76132
93 Nguyễn Thị H 54 04/4/2014 Hải An-Hải Phòng 64771
94 Vũ Văn B 36 04/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 11292
95 Vũ Thị S 59 04/4/2014 Kiến Thụy-Hải Phòng 11329
96 Nguyễn Văn T 54 07/4/2014 Dương Kinh-Hải Phòng 84480
97 Nguyễn Văn Th 54 07/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 84494
98 Nguyễn Hồng Ngh 69 07/4/2014 Lê Chân-Hải Phòng 11331
99 Đường Trọng C 35 08/4/2014 Hải An-Hải Phòng 84643
100 Nguyễn Văn V 66 10/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 12168
101 Trần Thế L 77 10/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 11842
102 Trịnh Văn D 61 11/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 12160
103 Lê Đình H 62 13/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 12170
104 Bùi Huy H 58 14/4/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 87809
105 Nguyễn Khánh H 54 14/4/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 87823
106 Nguyễn Văn Đ 56 14/4/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 12146
107 Phạm Văn G 45 16/4/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 12732
108 Nguyễn Thị Thụy 44 22/4/2014 Dương Kinh-Hải Phòng 91883
109 Đinh Xuân C 54 23/4/2014 Đồ Sơn-Hải Phòng 91523
110 Đào Ngọc H 56 28/4/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 98894
111 Bùi Ngọc S 59 29/4/2014 Hải An-Hải Phòng 14216
112 Vũ Văn Tr 78 03/5/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 14663
113 Phạm Khắc S 59 03/5/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 14532
114 Vũ Thị Tr 78 03/5/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 14663
115 Trịnh Đức H 42 04/5/2014 An Dương-Hải Phòng 14907
116 Nguyền Thị H 57 05/5/2014 Lê Chân-Hải Phòng 14999
117 Trần Đình Kh 51 07/5/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 20115
118 Phạm Văn K 24 12/5/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 20999
119 Đinh Thị X 71 13/5/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 21210
120 Ngô Đình Kh 46 13/5/2014 Kiến An-Hải Phòng 20995
121 Hoàng Văn N 61 13/5/2014 Cát Hải-Hải Phòng 21267
122 Nguyễn Thị H 62 14/5/2014 Hải An-Hải Phòng 21368
123 Hoàng Văn T 58 16/5/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 102402
124 Bùi Thị S 56 17/5/2014 Kiến Thụy-Hải Phòng 21721
125 Ninh Hoàng Kh 41 18/5/2014 Hải An-Hải Phòng 21843
126 Nguyễn Văn Th 74 19/5/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 21841
127 Trần Văn B 51 19/5/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 22014
128 Nguyễn Văn D 45 21/5/2014 An Dương-Hải Phòng 22329
129 Trần Minh Ph 55 26/5/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 107011
130 Nguyễn Hồng Ph 46 02/6/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 22828
 115

131 Hoàng Huy T 49 10/6/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 24860

132 Phạm Kh 73 12/6/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 25036
133 Nguyễn Văn Ch 77 14/6/2014 Kiến An-Hải Phòng 25290
134 Trần Thị Ng 57 16/6/2014 Dương Kinh-Hải Phòng 114729
135 Ngô Thị H 55 17/6/2014 An Dương-Hải Phòng 25845
136 Đặng Văn Th 65 17/6/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 25773
137 Vũ Văn Đ 75 18/6/2014 Kiến Thụy-Hải Phòng 11700
138 Nguyễn Văn Ch 81 29/6/2014 Kiến An-Hải Phòng 27095
139 Nguyễn Thái D 54 02/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 27637
140 Hoàng Thị Nh 65 05/7/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 28394
141 Vũ Văn Nh 49 06/7/2014 Kiến An-Hải Phòng 27988
142 Trần Danh D 77 06/7/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 27899
143 Đỗ Thị D 56 06/7/2014 An Lão-Hải Phòng 21703
144 Trần Hồng V 45 08/7/2014 Hồng Bàng-Hải Phòng 28380
145 Nguyễn Khả T 60 08/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 28075
146 Vũ Văn S 37 10/7/2014 Hải An-Hải Phòng 28662
147 Đỗ Minh H 39 11/7/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 28695
148 Nguyễn Khắc Th 48 13/7/2014 Kiến Thụy-Hải Phòng 28818
149 Bạch Thành Na 41 14/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 28941
150 Nguyễn Thị Ngh 64 15/7/2014 Cát Hải-Hải Phòng 29075
151 Nguyễn Hữu Đ 74 17/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 29427
152 Tạ Hữu V 47 17/7/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 131436
153 Trần Đức V 48 17/7/2014 An Dương-Hải Phòng 3544
154 Nguyễn Văn M 53 10/7/2014 Hải An-Hải Phòng 25384
155 Vũ Đình V 50 20/7/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 29932
156 Đinh Hữu Kh 57 21/7/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 29911
157 Vũ Thị Tr 76 25/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 135675
158 Phạm Văn L 42 26/7/2014 Vĩnh Bảo-Hải Phòng 135801
159 Đỗ Văn H 39 27/7/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 30891
160 Lương Văn Tr 42 28/7/2014 Tiên Lãng-Hải Phòng 30885
161 Đặng Thế S 50 29/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 31026
162 Hoàng Đình Ngh 55 29/7/2014 Đồ Sơn-Hải Phòng 30868
163 Lê Văn N 44 30/7/2014 Lê Chân-Hải Phòng 31140
164 Nguyễn Thị H 67 30/7/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 31229
165 Trần Thị Y 85 01/8/2014 Thủy Nguyên-Hải Phòng 138189
166 Nguyễn Văn T 57 01/8/2014 Ngô Quyền-Hải Phòng 9158
167 Đào Văn M 30 04/8/2014 An Lão-Hải Phòng 31945
168 Nguyễn Văn D 45 05/8/2014 An Dương-Hải Phòng 31693
169 Hoàng Đình Th 53 06/8/2014 An Dương-Hải Phòng 32019
170 Lê Đình H 54 07/8/2014 An Dương-Hải Phòng 14191

XÁC NHẬN CUẢ NGƯỜI HƯỚNG DẪN XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN