CAPITULO 36 Hemostasia y coagulacion sanguinea Acontecimientos en la hemostasia El término hemostasia signic fica prevencién de la pérdida SA de sangre Siempre que secorta ‘se rompe un vaso, se leg la ‘hemostasia por varios mecanismos: 1) el espasmo vascular; 2) la formacién de un tapén de plaquetas; 3) la formacién de un cofgulo sangulneo como resultado de la coagulacién san {guinee, y 4 la proliferacidn final de tejidofibroso en el eos gulo sanguineo para cerrar el agujero en el vaso de manera permanente. Espasmo vascular Inmediatamente después de que se haya cortado o roto un vvaso sanguineo, el estimulo del traumatismo de la pared del vaso hace que el miiscul liso dela pared se contraign: esto reduce instanténeamente el flujo de sangre del vaso roto. La contraccién es el resultado de: 1) un espasme miégeno local: 2) los factores autacoides locales procedentes de los tejidos traumatizados y de las plaquetas sanguineas, y 3) los reflejos nerviosos. Los zefleos nerviosos se inician a parti de impul s0s nerviosos de dolor u otros impulsos sensoriales que se riginan en los vasos con traumatismos o en cejidos cerca. nos. Pero probablemente se produce aiin una mayor vaso. constriecién par Ia contraccién midgena local de los vasos sanguineos iniciada por el dato directo de la pared vascular, Y, en los vasos més pequertos, las plaquetas son las responsa- bles dela mayor parte de la vasoconstriccién, porque lberan tuna sustancia vasoconstrictor, el tromboxano A, Cuanto mas gravemente se ha traumatizado un vaso, mayor es el grado de espasmo vascular. El espasmo puede urar muchos minutos o incluso horas, y durante est tiempo pueden tener lugar los procesos del taponamiento plaquela: Flo y dela coagulacién sanguinea. Formacién del tapén plaquetario Si el corte en el vaso sanguineo es muy pequeto (de hecho aparecen muchos agujeros vasculares muy pequehos por todo el cuerpo al dia) suee sellarse eon un tapén plaquetario, en ver de con un cosgulo sanguineo, Para comprender esto, (©2011, Hever Espa, SL. Reservas tod ls derechos es importante que primero expongamos la naturaleza de las propias plaquetas. Caracteristicas fisicas y quimicas de las plaquetas Las plaquetas (también Hlamadas trombocitos) son discos dliminutos de 12 yam de digmeto, Se forman en la médula sea a partir de los megacariacitas, que son cul extrema- damente grandes de Ia sevie hematopoyética de ls médula sea; los megacaricitos sefragmentan en plaquetasdiminu- tasen fa médula dsea o nada mis entrar en Ia sangre, cialmente esando constrien los capilaes. a concentracién normal de las plaquetas en Ia sangee esté entre 150.000 y 300.000 por i Las plaquetas tienen muchas de las caracterfsticas fun- cionales de las edulas completas, aunque no tienen niileos ni pueden reprodcitse. En sa citoplasma hay factores acti= vos del tipo: 1) mléeulas de actina y de miosina, que son proteinas contréctles similares a las que se encuentran en Jas celulas musculares, y ademas hay otra pr Ul a tromboastenina, que puede contract las plaquelas: 2) restos de retieuloendopldsmico y de aparato de Golgi que sintetizan varias enzimas y especialmente almacenan can tidades grandes de jones calcio; 3) las mitocondrias y los Sistemas enzimiticos que tienen la capacidad de formar ti fosfato de adenosina (NTP) y difosfato de adenosina (ADP); 4# sistemas enzimiticos que sinttizan prostaglandins, que son hormonas loceles que causan muchas reacciones vas culatesy en otros tejidos locales; 5) una important proteina llamada factor estabilizador de fibrina, que expondremos inis tar na contrac ie en relacién con la cosgulacién sanguinea, y 6) an {factor de crecimiento que hace que las células endotelisles ‘vasculares, las células musculares vasculares lisas y los fbro- blastos se multipliquen y crezcan, lo que provoca el erect riento celular que finalmente ayuda a reparar las paredes vasculares dafiadas. La membrana celular de las plaquetas también es impor. tante. En su superficie hay una capa de glucoproteinas que evita su adherencia al endotelio normal y provoca sin ‘embargo la adherencia a las zonas dariadas de la pated vas~ cular, especialmente a las células endoteliales lesionadas e incluso mas al colageno expuesto en la profundidad de la pared vascular. Ademés, la membrana de las plaquetas con- tiene cantidades grandes de fosfllpidos que activan mili ples fases en el proceso de coagulacién de la sangre, como ‘expondremos despues, 451 IA GVGINNUnidad Células sanguineas, amunidady coagulacin sanguinea Por tanto, la plaqueta es una estructurs activa. Tiene una semivida en la sangre de 8 a 12 dias, por lo que después de varias semanas acaba su proceso funcional. Después se el rinan de la cireulacién principalmente por el sistema de los rmactofagos tisulates. Mis de la mitad de las plaquetas las climinan los macréfagos del bazo, donde la sangre atraviesa, un enrejado de trabéculas densas. Mecanismos del tapén plaquetario La reparacién con plaquetas de las brechas vasculares se basa en varias funciones importantes de las propias plaque. tas. Cuando entran en contacto con la superficie vascular daada, especialmente con las fibras de caligeno de la pared vascular las phaquetas cambian inmediatamente sus carac- teristicas de manera dréstica. Empiezan a hincharse: adop- tan formas iregulares con numerosos seudépodos radiantes aque sobresalen de sus superficies; sus proteinas contréctiles se-contraen fuertemente y liberan los miltiples factores act vos desus grdnulos; se elven tan pegsjosos que se adhieren al coldgeno en el telido ya una proteina llamada factor de von Willebrand que se ftra en el tgjido traumatizado desde el plasma: segrega cantidades grandes de ADP, y sus enzimas forman el tromboxano A, El ADP y el tromboxano actian suucesivamente en las plaquetas cercanas para activarlas tam- bien, y laadhesividad de estas plaquetas adicionales hace que se adhieran alas plaquetas activadas originalmente. Por tanto, en el lugar de cualquier desgarro del vaso, la pared vascular dafada activa sucesivamente un mayor nndimero de plaquetas que atraen hacia ellas cada vez.ms pla- quetas adicionales, formando ast un tapén plaquetario. AL principio es un tapén bastante laxo, pero bloquea general- mente la pérdida de sangre sila brecha vascular es pequeea, Después, durante el proceso subsiguiente de coagulacién sanguinea, se forman hebras de ibvina, Estas se unen firme: mente 2 las plaquetas, construyendo asi un tapén inflexible Importancia del mecanismo plaquetario para cerrar los agujeros vasculares. El mecanismo de taponamiento plaquetario es extremadamente importante para certar las roturas diminutas en los vasas sanguineos muy pequenos aque ocurren centenares de veces diariamente. De hecho, :miltiples agujeros pequeios en las propias células endote liales se clerran con frecuencia mediante plaquetas que se fanden en realidad con las células endoteiales para formar membranas celulares endoteliales adicionales. Una persona, que tenga pocas plaquetas sanguineas presentars cada dia, literalmente mil zonas hemorrigicas pequesas bajo la piel ya través de los tejidos internos, pero esto no ocurre en la mayor de las personas Coagulacién sanguinea en el vaso roto Fl tercer mecanismo de la hemostasia es cofgulo sanguineo. El codgulo empieza a aparecer en 15 a 206 i el traumatismo de la pared vascular ha sido grave y en 1a 2min sil traumatismo ha sido menor. Las sustancias activadoras de la pared vascular traumatizada, de las plaque. tas y de hs proteinas sanguineas que se adhieren a la pared vascular traumatizada inician el proceso de la coagulacién. Los fenémenos fisicos de este proceso se muestran en Ia figura 36-1 la tabla 36-1 recoge los factores de la coagula cién més importantes. formacién del 452 1. Vaso lesionado 2. Aghtinacin de plaquetss 4, Formacién del coégulo se fina 8. Aparicén dela fibrine 5. Retracci6n dl eodgulo Figura 36-1. Proceso de coagulacin en un vaso sanguineo trau- matizado, (Modifcado de Seegers WH: Hemostatic Agents, 1948, Por ortesia de Charles C Thomas, Publishes Ltd. Springfield IL) En los 3-6min siguientes a la rotura de un vaso, sila bre- cha no es muy grande, toda la brecha o el extremo roto del vvaso se rellenan con un coigulo, Entre 20min y 1h después, el codgulo se retrae; esto ciezra el vaso todavia mis. Las pla quetas también desempefian una funcién importante en esta retraccién del codgalo, como se expondr mas adelante. Tabla 36-1 Factores de coagulacin en la sangre y sus sinénimos Factor de coagulacién Sinénimos Fibvindgeno Factor! Protrombina Factor Factor tisular Factor il tromboplastnatsular Calcio FactoriV Factor Proacelerina: factor iit Ac-globulina (Ac-c) Factor Acelerador dela conversin de la protiombine sérica (SPCA): proconvertina; factor estable FactorVi Factor antihemofico (AHF): slobulina antinemoftica (AHC); factor anthemotlico A Factor ‘Componente trombopastnico del plasma (PTC), factor de Christmas factor antihemafico 8 Factor x Factor de Stuart factor de Stuart-Prower Factor x1 Antecedentetromboplastnio del plasma (PTA) factor antihemofilico C Factor Xt Factor de Hageman Factor Xl Factor estabilizador dela fbrina Precalcreina Factor de Fletcher Cininggeno de masa molecular ata Factor de Fitzgerald CAPM {cinindgeno de ato pes0 molecular) PlaquetasOrganizacién fibrosa o disolucién del coagulo sanguineo ‘Una vex que se ha formado el cofgulo sanguineo, puede ssuceder una de estas dos cosas: 1) pueden invadirl ls ibvo- Dlastos, que después formarén tejido conjantivo por todo el coagulo, 0 2) puede disolverse. La evolucién habitual de un ‘cofgulo que se forma en un agujero pequeno de una pared vascular es la invasién de los fibroblastos, empezando pocas horas después de que se formara el codgulo (lo que promueve al menos parcialmente el factor de crecimiento que segre8a- ron as plaquetas). Esto continda hasta la organizacién com- pleta del cosgulo en tejido fibroso en aproximadamente 1 a 2 semanas, ‘Ala inversa, cuando pasa sangre alos tjidos y aparecen codgulos alli donde no eran necesarios, se activan sustancias ‘especiales que hay dentro del codgulo. Estas funcionan como enzimas que disuelven el cosgulo, como se expondra mis adelante, Mecanismo de la coagulacién de la sangre Teoria basica. En la sangre y en los tejidos se han, ‘encontrado mis de 50 sustanci © afectan a la coagulacién sanguinea: unas que estimulan la coagulacida, llamadas procoagulantes, y otras que inhiben la coagulacién, llamadas anticoagulantes.E] que la sangre se coagule o no depende del equilibrio entre estos dos grupos de sustancias, En el torrente sanguineo predominan general- mente las anticoagulantes, por lo que la sangre no se coagula mientras esté en circulacidn en los vasos sanguineos. Pero cuando se rompe un vaso, se activans los procoagulantes de lazona del tide dasado y anulan alos anticongulantes, y asi aparece el cosgulo, importantes que causan Mecanismo general. £1 taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales: 1) en respuesta ala rotura del vaso 0 ‘una lesién de la propia sangre, tiene lugar una cascada com- pleja de reacciones quimicas en la sangre que afecta a mis de una docena de factores de Ia coagulacidn sanguinea, £] resultado neto es la formacién de un complejo de sustancias activadas llamadas en grupo activador de la protrambina: 2) el activador de la proteombina cataliza la conversién de rotrombina en trombina, y 3) la trombina actéa como una enzima para convertir el fibrindgeno en fbras de fbrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguineas y plasma para formar el cofgulo. Primero expondremos el mecanismo mediante el cual se forms el propio cosgulo sanguineo, empezando con la con- versidn de la protrombina en trombina: después regeesare- mos alas fase iniciales del proceso de coagulacién mediante el cua se formé el activador de la protrombina Conversién de la protrombina en trombina Primero se forma el activador de la protrombina como resul- tado de la rotura de un vaso sangulneo o de su lesién por ssustancias especiales presentes en la sangre. Segundo, el acti- vador de la protrombina, en presencia de cantidades sufi- cientes de C2” iénieo, convierte la protrombina en trombina ‘ELSEVIER Fotocopla sn aoe eu do, Capitulo 36 Hemostasa y coagulacién sanguinea Protrombina pativador 5 | care deta protiombina Pe Trombina 4 Fibrindgeno—1—>- Monémero de fibrinégeno ory Fibras de ‘ibrina ‘Trombina > factor ‘etabiizacor ela erna activad Fibras de trina entrecruzadas Figura 36-2 Esquema de la carversién de la protrembina en ‘vombina y de la polimerzacién del fibrinégeno para formar las fibras de firina, (lig. 36-2). Tercero, a trombina polimeriza las moléculas de fibrindgeno en fibras de fbrina en otros 10.a 15s, Asi el fac tor limitador de la velocidad de la coagulacisn sanguinea es sgeneralmente a formacién del activadar de la protrombina y zo his teacciones subsiguientes a partir de este punto, porque tstas etapas finales ocurren normalmente con rapidez para formar el propio cosgulo Lasplaquetas desempenan también una funcién importante en la conversi6n de la protrombina en trombina, porque gran. parte della protrombina se une alos receptores dela protrom: bina en la plaquetas que ya se han unido al tejido dafado, Protrombina y trombina. La protzombina es una pro- tefna del plasma, uns «.-globulina, con un peso molecular ‘de 68.700, En el plasma normal se presenta en una concen- tracién de aproximadamente 15 mg/dl. Es una proteina ine- stable que puede desdoblase faciimente en compuestos mis pequetos, uno de los cuales es a trombina, que tiene an peso molecular de 33.700, casi exactamente Ja mitad que la protrombina, La protrombina se forma continuamente en el higado,y el ‘cuerpo la use constantemente para la coagulacién sanguinea. Siel higado no produce protrombina, su concentracin en el plasma disminuye demasiado en uno o varios dias para man- {ener una coagulacién normal de la sangre Elhigado necesitala vizenina K para a activacion normal de la protrombina, asi como para la formacién de otros fac: tores dela coagulacién, Por tanto a exstencia de una hepa- topatia o la falta de vitamina K que impiden la formacién normal de protrombina puede reducir su concentracién y ‘ocasionar una tendencia al sangrado. Conversién del fibrinégeno en fibrina: formacién del codgulo Fibrinégeno. FI fibrindgeno es una proteina de peso molecular alto (PM =340,000) que esté en el plasma en cant dades de 100 700 mg/dl. Flfbrin6geno se formaen el higado, una enfermedad del higado puede disminuir la concentra- ign del fibsinégeno cireulante, como hace en la concen- ‘racién de protrombina, explicada antes. 453 IA GVGINNUnidad Células sanguineas, amunidady coagulacin sanguinea Debido a su gran tamafo molecular, se filtea normal- mente poco fibrinégeno desde los vasos sanguineos los liquidos intersticiales, y dado que el fbrindgeno es uno de los factores esenciales en el proceso de coagulacién, ls liqui dosintersticialesnormalmente no se coagulan. Pero cuando permeabilidad de los capilares aumenta de forma patoldgica, ] fibrindgeno se fila entonces a los liquidos tisulares en. cantidades suficientes para permitir la coagulacién de estos liquidos de Ia misma forma que pueden coagular el plasma y la sangre completa, Accién de la trombina sobre el fibrinégeno para formar la fibrina, La trombina es una enzima proteica con pocas capacidades proteoliticas. Actia sobre el fibrinégeno para eliminar cuatro péptidos de peso molecular bajo de cada molécula de fbrindgeno, formando una molécula de moné- ‘mero de fibrina que tiene la. capacidad automstica de poli rmerizarse con otras moléculas de monémero de fibrina para formar las fibras de fibrina. Por tanto, algunas moléculas de monémero de fibrina se polimerizan en segundos en fibras de fibrina grandes que constituyen el retfeulo del cosgulo sanguineo. En los primeros estadios de la polimerizacién, las molé- calas de monémero de fibrina se mantienen juntas mediante enlaces de hidrdgeno no covalentes débiles, y las flbrasrecién formadas no se entrecruzan entre si: por tanto, el cosgulo resullante es débil y ademés puede romperse con facilidad. Pero ocurre otro proceso durante los minutos siguientes aque refuerza mucho el reticulo de fibrins. Esto tiene que ver con una sustancia mada factor estabilizador de la fibrina aque se presenta en cantidades pequefas en las globulinas de plasma normal pero que ademés liberan las plaquetas atra- padas en el coagulo, Antes de que el factor establizador de Ia fibrina pueda tener un efecto en las fibras de flbrina, debe activarse por si mismo, La misma trombina que forma fibrina, también activa al factor establizador de la fibrina, Entonces: esta sustancia activada opera como tna enzinya pata crear enlaces covalentes entre mas y mis moléculas de monémero de fibrina, as{ como miltiples entrecruzamientos entre las fibras de fibrina adyacentes, de modo que contribuye enor- memente ala fuerza tridimensional de la malla de fibrina Codgulo sanguineo. El codgulo se compone de una red de fibras de fibrina que va en todas direcciones atrapando células sanguineas, plaquetas y plasma. Las fibras de fibrina se adhleren ademds a las superficies daftadas de los vaso sanguineos; por tanto, el cosgelo sanguineo se hace adhe- rentea cualquier brecha vascular y de ese modo impide pér didas de sangre mayores. Retraccién del codgulo:suero. Unos minutos después de que se haya formado el cofgulo, empieza a contraerse y por lo general exprime la mayor parte del liquid del coégulo €n20a 60 min. Elliquido exprimido se llama suero porque se han eliminado todo el fbringeno y Ia mayorta de los demas factores de la coagulacién: de esta manera se diferencia el suero del plasma, El suero no puede coagular porque le faltan estos factores Las plaquetas son necesarias para que el coigulo se xetraig. Por tanto, sel cosgulo nose retrae esque elmiimero 454 de plaquetas en la sangre circulante puede ser bajo. Las rmicrofotografias electrénicas de las plaquetas en los codgu- los sanguineos demuestran que pueden llegar a unirse a las fibras de fbrina de tal manera que en realidad unen fbras diferentes entre si. Bs més, las plaquetas atrapadas en el cod: ggulo contindan liberando sustancias procoagulantes; una de las mis importantes es el factor estabilizador de la fibrina que causa més y més entrecruzamientos entre las fibras de fibrina adyacentes, Ademés, las propias plaquetas contri- buyen directamente a la contraccién del codgulo activando Tas moléculas de miosina, actina y tromboastenina de las plaquetas, que son todas ellasproteinas contrdctiles dela pla quetas que contraen fuertemente las espiculas plaquetarias inidas ala fibrina, Esto ayuda ademés a comprimit la red de fibrina en una masa més pequefa, La contraccisn la activa y Ta acelera la trombina, asi como los iones calcio liberados de las reservas de calcio dela mitocondka, el retfeulo endoplis: rico y el aparato de Golgi de las plaquetas. ‘Armedida que se cetrae el cosgulo, los bordes de los vasos sanguineos roles se juntan, lo gue contribuye atin més a la hemostasia Retroalimentacién positiva de la formacién del codgulo Una vez que ha empezado a desarrollarse el codgulo sangui: neo, se extiende generalmente en pocos minutos la sangre circundante, Es decir, el propio coagulo inicia tna retroali- rmentaciéa positiva para promover més la coagulacién, Una de las causas més importantes de esto es el hecho de que la aceién proteolitica dela trombina le permite actuar sobre fotos muchos factores de coagulacisn sanguinea ademés del fibrinégeno, Por ejemplo, la trombina tiene un efecto pro: teolitica directo en la misma protrombina, que tiende a con- vertirla en mas trombina y actia sobre algunos factores de Ia coagulacién sanguinea responsables de la formacién del activador de la protrombina. Estos efectos, expuestos en los pésrafos siguientes, son la aceleracién de las acciones de los factores VIII, IX, X, XIy XII y la agregacién de las plaquetas) Una vez que se ha formado una cantidad erftica de trombina, se crea una retroalimentacién positiva que provocs ain més coagulacién sanguinea y se forma mas y ms trombina; ast, continia creciendo el codgulo sanguineo hasta que deja de perderse sangre Inicio de la coagulacién: formacién del activador de la protrombina [Ahora que hemos expuesto el propio proceso de coagulacién, debemos dirigitnos a mecanismos mis complejas que inician, en primer lugar ls coagulacién. Estos mecanismos entran en jnego mediante: 1) un traumatismo en la pared vascular y los telides adyacentes; 2) un traumatismo de la sangre, 0 3) un contacto de la sangre con las células endoteliales davia- das 0 con el coligeno y ottos elementos del teida situados fuera del vaso sanguinea. En cada caso, esto conduce ala for- rmacidn del activador de la protrombina, que después con: vierte la protrombina en trombina y favorece todas las fases siguientes de la coagulacién, Se considera que el activador de la protrombina se forma generalmente de dos maneras, aunque en realidad las dosrmaneras intersctian constantemente entre st 1) mediante la via extrinseca que empieza con el traumatismo de Ia pared vascular y de los tejidos circundantes, y 2) mediante la via intrinseca que empieza en la propia sangre. En ambas vias, una serie de protelnas plasmsticas diferen- tes, llamadas factores de la coagulacién sanguinea, desempe- san [a funcién principal, La mayoria de estas protelnas son formas inactivas de enaimas proteoliticas. Cuando se con- vierten en formas activas, sus acciones enzimsticas causan las sucesivas reacciones en cascada del proceso de la coagu- lacién. La mayorfa de los factores de coagulaci6n, que se pre- sentan en fa tabla 36 Para indicar la forma activa del factor, se aiade una letea «a» pequefa después del nimero romano, del tipo factor Villa, para indicar el estadio activado del factor VIL se designan por nmeros romanos. Via extrinseca de inicio de la coagulacién La via extrinseca para iniciar la formacién del activador de la protrombina empieza con un traumatismo de la pared vas- ‘cular o de los tejidos extravasculares que entran en contacto con a sangre, Esto nos gufa porlos siguientes pasos, como se muestra en la figura 35-3 1, Liberacién del factor tisular: Ewido traumatizado libera un complejo de varios factores llamado factor tisular 0 tromboplastina tisular. Este factor se compone por lo general de fosfolipidos procedentes de las membranas del tejido mas un complejo lipoproteico que funciona princi palmente como una enzima protealitca 2. Activacién del factor X: participacién del factor VI y del ‘factor tisular, Este complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII y, en presencia de los iones calcio, ejerce una accién enzimtica sobre el factor X ppara formar el factor X activado (Xa), o Traumatsmtsular Factor iar 8 3 x X actvado (a) : om 4 oe do ‘etivador deta 2 Fostolipidos —Prowamnins i de las plaquetas { 3 Protomtina ——Y—> Troriina a & cae 8 7 Figura 36-3 Via extrinseca para la iniciacidn de la coagulacién © sanguinea. Capitulo 36 Hemostasa y coagulacién sanguinea 3. Electo de Xa sobre la formacién del activador de la pro ‘rombina: participacién del factor V. El factor X activado se combina inmediatamente con los fosflipidos tisulares {que son parte de los factores tisulares 0 con fosflipidos adicionales liberados por las plaquetas y también con el factor V para formar el complejo llamado activador dela rotrombina, En unos pocos segundos, en presencia de {ones calcio (Ca), esto divide a protrombina para formar Ia trombina, y tiene ugar el proceso de coagulacién como se explicé antes. Al principio, el factor V presente en el ‘complejo activador de la protrombina esté inactivo, pero ‘una vez que empieza la coagulacin y empieza.aformarse la trombina, la accién proteoitca dela trombina activa al factor V. Este se vuelve entonces un acelerador fuerte adi- ional de a ativacién de la protrombina. Ast en el com: plej activador de a protrombina final elfactor X activado cela proteasa real que escinde la protrombina para formar Ta trombina el factor V activado acelera mucho esta acti- vidad de proteasa y los fosflipidos de la plaqueta actian ‘como un vehiculo que acelera més el proceso. Hay que destacar especialmente el efecto de retroatimentacién ppositiva de la trombina, que acta mediante el factor V para acelerar todo el proceso una ver que empieza, Via intrinseca de inicio de la coagulacién El segundo mecanismo pata iniciar la formacién del activa- dor de aprotrombina,y por tanto parainiciar la coagulacién, ‘empieza con el traumatismo dela sangre ola exposiciin dela sangre al colégeno a partir de una pared vascular sanguinea ‘traumatizada. Después el praceso continia con la serie de reacciones en cascada que se muestra en Ia figura 36-4 1. El traumatismo sanguinea produce 1) la activacién del factor XII y 2) la liberacién de los fosfolipidos plaqueta- ‘ios. El traumatismo sanguinea o Is exposicién de ls san- areal coligeno de la pared vascular altera dos factores de |h coagulacién importantes en la sangre: el factor XIL y Ias plaquetas. Cuando se altea el factor XII, por entrar ‘en contacto con el coldgeno o con na superficie hume- decible como un cristal, adquiere una configuracién ‘molecular nueva que lo convierte en una enzima proteo- Itica llamada «factor XII activado». Simulténeamente, el ‘ratama sanguineo daa tambien las plaquetas debido a la adherencia al coligeno o a una superficie humedecible (0 ppor otro tipo de trastorno),y esto libera los fosfolipidos plaquetarios que contienen la lipoproteina llamada fae- tor plaquetario 3, que también participa en las siguientes reacciones de la coagulacién, 2. Activacién del factor XI El factor XI activado acti sobre 4 factor XT activandolo, lo que constituye el segundo paso dela via inteinseca, Esta veaccién requlere también cini- rndgeno de APM (alto peso molecular) y se acelera con pre- caliceeina 3. Activacién del factor IX mediante el factor XI activado, El factor XI activado actia después sobre el factor IX para activatlo, 4, Activacién del factor X: fucisn del factor VIL El factor IX activado actuando junto al factor VIII, los fosfolipides plaquetarios y el factor 3 de las plaquetas traumatizadas 455 IA GVGINNUnidad Células sanguineas, amunidady coagulacin sanguinea (1) \ x > activa tay @ Mi cat o Trombina—>-"} vu t “ ° cat ~<— (Cininégeno de APM, precalicreina) X) ——> Xl acivedo (Xla) ik th, IX activa (Xa) X—> X setvado (Xa) Trombina | <— car v— ‘Activador dela protrombina Fostolipidos eas plaquetae Protrombina ———> Tiombina cae Figura 36-4 Vie ntrinseca para a iniciacién dela coagulacin sangulnea activa al factor X, Esti claro que cuando el factor VIII @ las plaguetas escasean, este paso es deficiente. EI factor VIII es el que falta en una persona que tiene la hentofi- lia clésica,y por esta razén se llama factor antihemofilico, Las plaquetas son el factor de coagulacién que falta en la enfermedad hemorragica llamada trombocitopenia. . Accin del factor X activado para formar el activador de la protrombina: funcisn del factor V. Este paso en la via intrinseca es el mismo que el iltimo paso en la via extrin- seca. Es decir el factor X activado se combina con el fac tor V ya plaqueta olosfosfolipidos de tejido pa el complejo llamado activador de la protrombina, El acti vador de la protrombina inicia a su vez en algunos segun- dos|a divisin dela protrombina para formar la trombina, poniendo de ese modo en funcionamiento el proceso final de la coagulacién, como se describié antes. formar Funcién de los iones calcio en las vias intrinseca y extrinseca Excepto en los dos primeros pasos de Ia va intrinseca, se necesitan los iones calcio para la promocign o aceleracién de todas las reacciones de Ie coagulacién sanguinea, Por tanto, sino hay iones calcio, no se produce fa coagulacién sangul- ea por ninguna vis, 456 En un organismo vivo, la concentracién de iones calcio tara vez se reduce lo suficiente como para afectar significa livamente a la cinética de la coagulacion sanguinea. Pero, cuando se extrae sangre a una persona, puede evitarse su coagulacién reduciendo la concentracién de iones calcio por onizacién del calcio haciéndole reaccionar con sustancias ‘como al ait citrate o preciptando el calcio con sustancias como el ion oxalato Interaccién entre las vias extrinseca y intrinseca: resumen del inicio de la coagulacién sanguinea Esta claro por los esquemas de los sistemas intrinseco y ‘extrinseco que, después de la rotura de los vasos sangulneos, Ja coagulacién se produce a través de las dos vias de manera simultinea. El factor tisular inicia la via exteinseca, mientras que el contacto del factor XII y de las plaquetas con el colé- geno de la pared vascular inicia Ia via intefnseca. ‘Una diferencia especialmente importante entre las vias extrinseca ¢ intrinseca es que Ja via extrinseca puede ser de naluraleza explosiva; una vez iniciads, su velocidad hasta la formacién éel cosgulo est limitada slo por Ia cantidad de ‘rctor tisular liberado por los tejidos traumatizados y por la cantidad de factores X, VII y V presentes en la sangre. En untraumatismo tsular grave, la coagulacién puede tener lugar en un minimo de 155. La via intrinseca es mucho més Tent, fen su proceder, y necesita generalmente de 1 a 6min para Hvar a cabo la coagulacién. Prevencién de la coagulacién sanguinea en el sistema vascular normal: anticoagulantes intravasculares Factores de la superficie endotelial. Probablemente los factotes mis importantes para evita la coagulaciéa en el sistema vascular normal son: 1) la sur de la superficie cel larendotelil, que evits la ativacién por contacto del sistema de coagulacién intrinseco: 2) una capa de glucocdlic en el ‘endotelo (el glucocdli es un mucopolisscdrido adsorbido en las superfcies de las elas endotelaes) que reple los fac- tores de coagulacin y las plaguetasy asl impide la activacién de la coagulacién, y 3) una proteina wnida a la membrana endotelil la trombortodulina, que se une aa teombina. No sélo Ia unin de la trombina a ls trombomedulina retrasa el proceso de coagulacién al retirarlatrombina sino que el ‘complejo Lrombomoduline-teombine activa ademas na proteina plasmatica fa proteina C, que acia como un anti- coagulante al inactivar los factoresV y VII activades. Guando se data Ia pared endotelil, se pierden sa lisara y su capa de ghicociliz-teombomodilina lo que activa al factor XILy a las plaquetas,y desencadena as la via intrin- seca de a coagulacin. Si el factor Xily as plaquetas entean fen contacto con el coligeno subendotelial, Is actvacién es incluso mas poderosa. Accién antitrombinica de la fibrina y la antitrom bina Ill, Entre los anticoagulantes més importantes en la pto- piasangreestin aquellos queclimnan|a trombina dela sangre. Los ms poderosos sn: 1) las fbras de fbrna que se forman durante el proceso de coagulacién, y 2) una @-plobulina lt- sada anitrombina Ilo cofactor anitrombina heparina Mientras se forma un cosgulo,aproximadamente el 85-90% de la rombina formada a partir de la protrombina es adsor- bida por las fibras de fbrina a medida que apatecen. Esto ayuda a evita la diseminacin de a protrombina por el resto dela sangre y, portato, la extensin excesva del cosgulo, a trombina que no se adsorbe a as fibas de fibrina se combina enseguida com la anitrombina lt, que bloquea ain amis el efecto de la trombina sobre el flrindgeno y después inactiva también aa propia trombina durante los siguientes 12a 20min Heparina. La heparina es otro poderoso anticoagulante, ppero st: concentracién en Ia sangre es normalmente baja, por lo que sélo en condiciones fisilgicas especiales tiene efectos anticoagulantes significativos. Sin embargo, la hepa- rina se usa ampliamente como sustaneia farmacoldgica en la prictica médica en concentraciones més altas para eviter Is coagulacién intravasculat, Ta molécula de heparina es un polisacérido conjugado con carga muy negativa, Por s{ misma tiene pocas o ninguna propiedades anticoagulantes, pero cuando se combina con la antitrombina II, la efcacia de la antitrombina II para elimi- nat latrombina aumenta de cien veces a mil veces y asf acta ‘como un anticoagulante. Por tanto, en presencia de un exceso ‘ELSEVIER Fotocopla sn aoe eu do, Capitulo 36 Hemostasa y coagulacién sanguinea de heparins, la eliminacién de la trombina libre dela sangre circulante mediante la antitrombina ll es casi instantinea, Elcomplejo de a heparina y dela antitrombina Il elimina muchos otros factores de la coagulacién activados ademés de Ia trombina, aumentando alin més [a eficacia dela anticoague lacién, Los oteas som los factores XII, XI, X y IX activados. La heparina la producen muchas células diferentes del ‘cuerpo, pero se forman cantidades especialmente grandes en los mastocitas bas6filos localizados del tejido conjuntivo pericapilar de todo el cuerpo. Estas células segregan continua: ‘mente cantidades pequenas de heparina que difunden al sis- tema circulatorio, Ademés los basdfilos de la sangte, que son. ‘asi idénticas desde el punto de vista funcional alos mastoc- tos, liberan cantidades pequelas de hepatina en el plasma, ‘Los mastocitos son abundantes en el tejido que circunda ls capilates de los pulmones y el higado. Es ficil comprender ppor qué podrian ser necesarias cantidades grandes de hepa: rina en estas zonas ya que los capilares de los pulmones y del higado reciben muchos coigulos embélicos formadas en la sangre venosa que fluye Ientamente; la formacién de suft- lente heparina impide el mayor crecimiento de los cosgulos. Lisis de los coagulos sanguineos: plasmina Las proteinas del plasma tienen una euglobulina llamada plasmindgeno (0 profibrinolisina) que, cuando se activa, convierte en una sustancia iamada plasmina (o fibrinol- sina). La plasmina es una enzima proteoltica que se parece «la tripsina, la enzima digestiva proteoltica ms importante de a secrecién pancredtica. La plasmina digiere ls fibras de fbrina y otras proteinas coagulantes como el fibrindgeno, el factor V, el factor VIII a protrombina y el factor XIL. Por tanto, cuando se forma plasmina puede lisar un cosgulo y destruir muchos de los factores de la coagulacién, lo que & vveces hace que la sangre sea menos coagulable ‘Activacién del plasminégeno para formar plas- mina, después lisis de los codgulos. Cuando se forma ua cofgulo, se alrapa una gran cantidad de plasminégeno en tov el cosgulo junto a otras proteinas del plasma, Este no llegacd a ser plasmina nia lisa el coagulo hasta que se haya activado, Los tejidos dafiados yel endotelio vascular iberan ray lentamente un activador poderoso llamado activadar del pPlasminégeno tisular (2A) que unos pacos dias més tarde, después de que el codgulo haya detenido la hemorragia, con verte finalmente el plasmindgeno en plsmina, que elimina sucesivamente el codgulo de sangre innecesario que queda De hecho, muchos vasos sanguineos pequefios euyo flujo sanguineo ha sido bloqueado por cosgulos se reabren por este mecanismo, Ast una funcién especialmente importante del sistema de Ia plasmina es eiminar los codgulos diminu- ts de millones de vasos perfércos finos que finalmente se certarfan sino bublera manera de limpiares. 457 IA GVGINN