Doe Fe. XIFICHA DE TRABAJADOR [CoCAIn PROS Tenn 0 Fecha de Aprobacion: 08/08/2021 Pagina { de 2. EMPREBA:_[CONSORCIO SANTA GABRIELA. [ ‘RUC: 120608224808 ] GECLARACN RADA BE RE TUALERGION DE DATOS DEL PEREOIAL Feeaa [OTTO a THASAAGOR GATOS BE DENTFEACOE [APELLIDOS ¥ NOMBRES: ‘CHIQUE PARI NEPTALI fro vecuinotoe socomerre | ON ass1375 faistusct occ coomanro | PERO |FEGHA DE NACIMIENTO- 09/02/1985, EDAD: 4 oma re JULI CHUCUTO- PUNO ia MASCULINO lmaoo CORVIVIENTE ASD PERUANO Fecerone eais10712 Sree nehplahghotal com paso ccuraeTaTuas [URS SANTA MARCELA NE ALT 4 CR IAVEUHUAYA=PUNO. [RST Ama Toop 6 Seon ae Weed 1 C “TRABAJADOR - DATOS LABORALES: ad (fenoooe SORALER feomor we BTOTEOZ [OCUPACION, INGENIERO DE PRODUCCION ——— See UNIVERSITARIA COMPLETA. INGENERIA GML Saeed AFP Fear ‘AFP HABITAT: CUSPP 62160 NOPGIT feawemacr mon 318,000.00 [BEREGHONADIENTES DEL TRABAIADOR a froomsnousens fomwe | fame | [oomon [| noemmme | [| ncccncoomuare pres oust SACACHIPANA CHUQUICALLATA PAULINA Fro mmeno pe posmmenTo[ DNI 45116725 fa eiecr on marta | PERU rec ce acaearte OTTO oo ara aca “TARAGO - HUANGANE> PONS fener FEMENINO Esra CONVIVIENTE aaa Pawan RRRraREES ERIS | wiveRerTARIA GOMPLETA -BACHILLER EN ADRANISTRACION ecctorcounieTARGTIRS —[URB, SANTA WARGELA NZ ALT 4, CP JAYLUUAYA- PUNO a frsunooe cnet [GFIGUe SACACHTPANA ALFRED GARY NEFTALT RRO Vian be DOCUMENTS [DAT T77I@TaE pacer boomer pet | FECHA DE NACIMIENTO: 05/06/2012, = 40 eect PUNO PUNO PONS [GENERO:_ MASCULINO| Soo SOLTERO. fcomcon PERUANO ERS RENTS | ESTUDIANTE PRIMARIA ecco sevun couPceTx—[URB. SANTA MARCELAWZ-ALT & CP JAVLURUAYA PUNO’ [iro DenecronAmenTe [oor | [ewore | Jocumow [| vomencemoo [x] _wocnosonccorenmae Sa [CHIGUE SACACHIPANA CAMILA NICOLE Feo aaa coe Saar Iris comon er boomer [pen [FECHA DE NACIMIENTO. [31/08/2014 L "EDAD. Tz ro PUNO - PUNO PUNO eznene FEMENINO seas SOLTERO,‘oe. Ret XIFICHA DE TRABAJADOR: ¢86-ADN-PRO-001 Revisin: 00 acta de Aprobaclin: OO00077 Pigha 2 de? ACONALEAD: PERUANA [inmonneca | ESTUDIANTE PRIMARIA [pecciOwacruaL COMPLETA” _[URB. SANTA MARGELA MZ. ALT. 4, C.P. JAYLUMUAYA- PUNO) [IPO DERECHORABIENTE: Joowoce | [osstame | Jooucvenow HOOMENOROEEDAD THD OONDRCAPACDHO EWRNENTE HOY NOWERO De DOCUMENTS: [pals EMER DEL DOCUMENT [ORECCION ACTUAL COMPLETA [RPO DeRECHOVABINTE [ewe | enare | foro | | Twomnonoeene TES Sa RECOUNT [APELLIOO v NOMERES: "7 ROMER OOCMENTE PRIS EMIGOR DEL DOCIMENTO: [ESTADO CW InvEc Axo EOUGATIVO: [oREOCIOn ACTUAL COMPLETA NOTA: AdjuntarTotocopla de documentos sustentatorios de sus derechohabietea. 7 ‘eUnsOU MONE enAOETNNAOOR HUAYTARA - HUANCAVELICA - HUANCAVELICA, (01/07/2022)Doe. Ret: ANEXO IV FICHA DE INDUCCION DEL PERSONAL COCA SRO-082 Revisibn: 00 Fecha de Aprobacion: 0906/2021 Pagina tae [SERVICIO DE RECICIADO Y REGAPEO DEL CORREDOR| Geet eReIOe Ca an ne cena a ‘wuoar: | HUAYTARA - HUANCAVELICA - HUANCAVELICA wowaRE: [NEPTALI CHIQUE PARI ‘LUGAR DE NACIMIENTO: | JULI - CHUCUITO - PUNO om [45015726 FECHA DE NACIMIENTO: | 09/02/1988 ARGO: | INGENIERO DE PRODUCCION ‘TELEFONO REFERENCIA:| 941810712 ‘Area: [PRODUCCION Tipo TRasasapor= | DIRECTO. IRMA DEL, Seaccd empresa: | CONSORCIO SANTA GABRIELA AREA mpuccion FECHADEINDUCCION| ——_APLICA noapuca | FIRMA Reglamento Internode Trabajo Informacion sobre ia Empresa Informacion de Horario de Trabajo Informacion benetos laborales RECURSOS ‘HUMANS Codigo de Conducta! Como Trabajamos Informacén Orgengrame of res p | aan cen 3 ‘Alergias! Restricciones:** ay g 5 tes y hth a eT 6 Eniega y fusion de Potia ge : in oT Info Sistema de Gestion de Caled ‘eALIOAD ‘Creacion de cuenta del correo electronica 1 Asignacion de equipo de cémputo ‘Asignacion de equpe movi * Direct! Subcanatads Solo conductores y operadores de mazuiaria ans y peace Nexgias/ Resticciones, Desrcion de a storia orestiein. “= Caila de nducsin ce SSTHADos. Ret ‘ANEXO IV FICHA DE INDUCCION DEL PERSONAL COSA ERO. AE: evan 0 Fecha de Aprobacién: 0908/2021 Pagina de 3 COMPROMISO DEL TRABAJADOR PARA CON EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, ‘SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Por la presente declaro haber asistido a la Charla de Induccién inicial de SSTMA dirigida a todo el personal de Consorcio Santa Gabriela que realizarén trabajos en las oficinas administrativas 0 para su ingreso a obra, Efectuada a cargo de Declaro que me regiré por los Esténdares, Politicas y Procedimientos de SSTMA, las NORMAS (6-050) y LEYES DE LA NACION (Ley N° 28783, su reglamento y modificatorias), especificados en la Charla y por las demas Normas de Prevencién de la Obra, adecuando mi desemperio laboral a una conducta preventiva, dando €e| buen ejemplo de! cumplimiento en todo momento y velando por la seguridad de los mismos. Entiendo que debo conducime dentro de CSG en forma segura, cumplir y acatar todas las directivas de Prevencién de Riesgos, es una condicién indispensable para mi permanencia en CSG. Comprendo claramente que no esta permitido el uso, posesién, presencia, compra o venta de drogas alucinégenas y bebidas alcohdlicas, dentro de los recintos de la Obra, 0 de las instalaciones del Consorcio Santa Gabriela, y de sus clientes; asi como estar bajo su influencia dentro de las horas de trabajo, esto se considera una falta grave y serd motivo de retiro de Obra ylo oficina en forma definitivo, Ademés, en caso de modificacién de mi puesto de trabajo debe ser comunicado a mi jefe inmediato y ser capacitado para realizar mis nuevas labores. No puedo realizar labores que sean diferentes al puesto de trabajo por el cual he sido contratado, DECLARO HABER RECIBIDO UNA COPIA DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Directivas de SSTMA establecidas en obra ylo oficinas, me hace acreedor a las sanciones establecidas en el Reglamento Intemo de Trabajo (amonestaciones verbal, suspensién y retiro del proyecto), las cuales conozco y acato en su totalidad de CERO TOLERANCIA, también esta serd aplicable con un conducta inaceptable que cree condiciones inseguras mortales a nuestros trabajadores, NOMBRES ¥ pees NEPTALI CHIQUE PARI NUMERO DEDNI I] 45015726 CARGO!AREA: || INGENIERO DE PRODUCCION / PRODUCCION EMPRESA: CONSORCIO SANTA GABRIELA NOMBRE DE LA oBRA:]| SERVICIO DE RECICLADO Y RECAPEO DEL CORREDOR VIAL: SAN CLEMENTE — HUAYTARA JAYACUCHO; TRAMO: LOS LIBERTADORES KM 143+000 - OCCOLLO KM 24+000 FECHA DE OUCCION:|| 6 s/07/2022 FECHA DE INGRESO Al ‘OBRA: owvo7ri2022 FIRMA: venereal a wt nmr ono oeoe. Ret ANEXO IV FICHA DE INDUCCION DEL PERSONAL. COR AUN ERS Revisln: 00 Fecha de Aprobacion: 09/08/2024 Paina dae) ‘TEMARIO ESPECIFICO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE 2 2 2 2 2 25 2 2 2 20 30 3 32 na] Reglamento Intemo de Seguridad y Salud en el Trabajo. Politica de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente. ATS (Andlisis de Trabajo Seguro) Equipos de proteccién personal. Tipos requeridos, manejo correcto y obligatoredad. Control de Emergencias, Incendios, Uso de Exintores, Primeros Auxllos, Atencion de lesionados, control de derrames. Identiicacion de Peligros, Evaluacion de Riesgos y Control - IPERC. Superticies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc. Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Trford, teces, estrobos, etc). ‘Trabajos con lesgo elécticas, equipos energizades. Herramientas de poder. COxicorte: Uso, iesgos y medidas preventvas. CClindros de Gases Comprimidos: manejo, almacenamiento y transporte Trabajos de soldadura. Excavaciones, Entibaciones, Fortficaciones y Taludes, Vaciado de Conereto, (Orden y Limpieza, Sefiales y Sefaloros de advertencia Desplazamientos por dreas de trabajo. Higiene Personal, recomendaciones. ‘Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas, Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad, Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastilo. ‘Combustibies; Manejo, Aimacenamiento y Transport. Cambio de conducta, Autocuitado, Identiicacion y Evaluacion de Aspectos e Impactos Ambientales Manejo de RRSS. Plan de Prevencion del Covid - 19 Plan de Contingencias y Respuestas a Emergencias Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo Manejo Defensivo y las 5 llaves de Smith Recomendaciones y Prevencién ante el Covid- 19, Otros (Especifican. En caso aplique En caso no apliqueDoe. R ANEXO XIll DECLARACION JURADA DE VERACIDAD | “SS"APM-PRO-002 Version: 00 Fecha de Aprobacién: 09/08/2024 Pagina: 1 de 4 DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACION Y DOCUMENTACION DE CURRICULUM VITAE Yo....NEPTAL! CHIQUE PAR! identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N° .420!89728. domiciio en; URE. SANTA MARCELA Mz. ALT. 4, .P. JAYLUNUAYA - PUI deciaro bajo juramento lo siguiente: 1, Soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los documentos e informacién que he presentado en mi CV 2. Me someto a la verificacién inopinada mediante el cruce de informacion que la empresa considere conveniente. 3. En caso se compruebe la falsedad en la informacion, someterme a las acciones administrativas que correspondan de acuerdo a Ley.MANUAL ANTISOBORNO Versién: 00 | Fecha de Aprobacién: 09/08/2021 Pagina: 1 de 4 ANEXO IV COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL MANUAL ANTISOBORNO- Por el presente, dejo constancia que he recibido un ejemplar del Manual Antisoborno de Consorcio Santa Gabriela es asi que me comprometo a: 1. Leer y comprender lo establecido en el Manual Antisoborno, 2. Cumplir y poner en practica lo indicado en este documento durante el desarrollo de mis actividades. 3. Asumir mi compromiso con Consorcio Santa Gabriela, de acuerdo a lo sefialado en el presente documento. NOMBRES Y APELLIDOS DEL | NEPTAL| CHIQUE PARI EMPLEADO: DNI/ CE: | 45015726 FECHA: | ovo7re0z2 PUESTO DE aoe INGENIERO DE PRODUCCION AREA DE es PRODUCCION fn) FIRMA: V°B* RESPOSANBLE DE RRHH “Este documento impreso se convertiré en una copia no controlada.”Doc. Ref.: ANEXO XIV DECLARACION JURADA DE DOMICILIO | CSG-ADM-PRO-002 Versién: 00 | Fecha de Aprobacién: 09/08/2021 Pagina: 1 de 1 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Yo, .NEPTALCHQUE PAR ae con DNA 1 ASQIAT®R wesccssstessseseed@claro bajo juramento que mi domicilio real es: URB, SANTA MARCELA MZ. ALT. 4, C.P. JAYLLIHUAYA el distrito de PUNO. provincia de: Fe. ; del departamento de: PUNO, Teléfono en caso de emergencia: 989221757 Nombre del contacto de emergencia: PAULINVA SACACHIPANA CHUQUICALLATADoe, Ref.: ‘ANEXO XV DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LA | CSG-ADM-PRO-002 | POLITICA DE SOSTENIBILIDAD Y POLITICA DEL SGAS | \ersién. 00 Fecha de Aprobacién: 09/08/2021 Pagina: 1 de 1 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LA POLITICA DE SOSTENIBILIDAD Y POLITICA DEL SGAS Consta por el presente documento que: Yo, _...NEPTALI CHIQUE PAR! identificado con documento de identidad N°: .. 5018728 Declaro recepcién conforme de las politicas de Sostenibilidad y SGAS y me comprometo a cumplir las mismas. Sobre el documento recibido manifiesto haber sido capacitado tedricamente sobre los temas incluidos en él, asi como reitero mi compromiso en cumplir con lo espectficado en el presente y acatar las sanciones en caso no cumpliese con lo antes descritoDoe. Ref. ‘ANEXO I: COMPROMISO DECUMPLIMIENTO DEL | _csc-apW-RGL001 REGLAMENTO INTERNODE TRABAJO =f Veiga og Fecha de Aprobacién: 09/08/2021, Pagina 1 de 1 COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO Por el presente, dejo constancia que he recibido un ejemplar del Reglamento Interno de Trabajo de Consorcio Santa Gabriela es asi que me comprometo a: 1. Leer y comprender mis responsabilidades indicadas en el Reglamento Interno de Trabajo. 2. Cumplir y poner en practica lo indicado en este reglamento durante el desarrollo de mis actividades. 3. Asumir mi compromiso con Consorcio Santa Gabriela., de acuerdo a lo sefialado en el presente documento. NOMBRESY APELLIDOSDEL | eenas Have PAR ONI/ CE: 45015726 |reona: over | | PUESTO DE TRABAJO: INGENIERO DE PRODUCCION AREA DE TRABAJO: PRODUCCION / FIRMA: V°B" Responsable de RRHH “Este documento impreso se convertira en una copia no controlada.”CODIGO DE ETICA Y RESPONSABILIDAD CSG-SIG-DE-007 | ‘SOCIAL | COMO TRABAJAMOS Versién: 00 Fecha de Aprobacién: 09/08/2021 Pagina: 1 de 1 ANEXO I COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA Y RESPONSABILIDAD SOCIAL: COMO TRABAJAMOS: Por el presente, dejo constancia que he recibido_un ejemplar del CODIGO DE ETICA Y RESPONSABILIDAD SOCIAL: COMO TRABAJAMOS de Consorcio Santa Gabriela es asi que me comprometo a: 41. Leer y comprender lo establecido en el del Cédigo de Etica y Responsabilidad Social: Como Trabajamos. 2. Cumplir y poner en préctica lo indicado en este documento durante el desarrollo de mis actividades. 3. Asumir mi compromiso con Consorcio Santa Gabriela, de acuerdo a lo sefialado en el presente documento. NOMBRES Y APELLIDOS DEL EMPLEADO: NEPTALI CHIQUE PARI | DNI/ CE: FECHA: 45018726 10712022 PUESTO DE TRABAJO: INGENIERO DE PRODUCCION | AREA DE TRABAJO: PRODUCCION A FIRMA: V°B* RESPONSABLE DE RRHH “Este documento impreso se convertiré en una copia no controlade.”Doc Ref. ANEXO | DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES | _CSG-SPC.001 Revision: 00 Fecha de Aprobacion: 0908/2021 Pagina 1 de 1 (Gel Trabalador yl del Oficial de Cumplimiento del Sujet Obligado) Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obigado supervisado por la SBS através de la UIF-Pord en materia de lavado de actives y financiamiento dl terrisme. Ls inbmactnproparsonada en ete document es equa para cup con as execs exbblecs nel Reglanero de Proverién de Lado de Asis y de Francia erorisre,arcbado pola Reson SES N°720-2019 la Nara Téa Pevana $0 370%, Ley N” 3424, la Ley N* 90836, lee Sueno 47002 201-5 yas eas i yexterae spies sre aati nl Per [INFORMACION PERSONAL 1 [aPeLuDOS YnowaRES | GHIQUE PARI NEPTALI 2_|NAGIONALIDAD PERUANO 3, [LUGARDENACMIENTO | JULI- CHUGUITO - PUNO FECHA DE NACIMIENTO os/o2r1988 + [oor DNB [CARNE DE EXTRANERA ] [PASEMISOR: PERU We: 45015726 [CARGOTOCUPAGIOWENTA INGENIERO DE PRODUCCION 5 _lewpResa : 5 [estano own Sotero(a) I [Casado(a TE Jeoneubinotay (2 [oworciadora) CI [vudota) C) [Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del conyuge o concubine (Saplia) [SACACHIPANA CHUQUICALLATA PAULINA 7__[pmRECCION ACTUAL [URB. SANTA MARCELA MZ. ALT. 4, G.P. JAYLLIHUAYA - PUNO @ [PROFESION @lcoreepende) _[NGENIERO CIVIL N°de Colegio Profesional (so sl aplia):_ ip 200067 Departamento: | PUNO. ‘9 _ [REGISTRO SUNAT we om [ws oO Wr 10450157266 [INFORMACION COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA: 0 i. RELACIONES PERSONALES a respuesia es “no” ona Rar coun “Womacan de TeaGanes personae] 1 [Haste teror grado de consaguiidd y aided. Tengo paentosco con agin Funclonai pion? ao |» @ 2 _[INFORNACION DE RELACIONES PERSONALES: ‘Grado de ‘APELLIDOS Y NOMBRES. Sie cargo Parentesco [Er sveniro tami, ,Edslen personas que ee han Vs involuados en echos devs (ovaquer hecho en [oust haya nterencin dele pocia, ministre pico y poder jucia)? (Silarespuetaes ‘noomtaiiener | S| ] | NO [columns “dette dl evento" 3 [DETALLE DEL EVENTO: i. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales. (Sustentar con los respectivos certificados) Deciaro bajo juramento que los datos y demas informacién consignada en el presente documento son verdaderos y seri actualizados en caso sufran alguna modificacién, Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perd en las Visitas de Supervisién. No remit ala UIF-Peri salvo solicitud expresa “Este documento impreso se convertira en una copia no controladaoe. Ret: [ANEXO ll DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES es6i6-D1002 Revisions 0 Fecha de Aprobactbnr OONURU2 Pagina 16 [Carat Vin,Hojade Video Curricula de Vida, (el Trabaador dl Suto OBIpad) serincrpoada al Logaj Persone! de trbsado de Sujet Obigado superisado por SBS {travis de a Uru on mtn de lavado de actos y de tnanclniena dl trorismo Dadrbajojraeno qu da dendsomactn consign el presen doce on verde y actuals, azorizanc su vefcan, INFORMACION PERSONAL IAPELLOOS YNOWBRES | CHIGUE PART NEPTALL INACIONALIDAD PERUANO 1 ‘Dal ITGARNEDE EXTRARGERA—CT[PAISEMSOR: PERU TE ASOISTIE lcaneo/ocuPACINENLA | INGENIERO DE PRODUCCION lewPResA [esTaDo cr Sonera) Cifcasedoto Conexbinols) (l[Dhercedowy Cf vedo) Consigne ox APELLIDOSy HOMBRES del eonyogeo concubine (apie) Ox! - Ta a aprcre ‘SACACHIPANA CHUQUIGALLATA PAULINA Wea5118726 “3 NOTA Aaja tocol de documnion winston do ws Hoe mayors edb (Coens REMEADOS. ] Fecha de Universidad Insta - Cento de Eetudos Thuloo Grado Especaidad peer ett [oat Gado [Doctors Ioestia RESTA EN GESTION PUBLOR TAVERN DE SAN WOT OE FORRES UA ERO| ENTRANTS [Dptowedo oEspecitinctn [\PLOWADO EN GEGTIONDE PROYECTOS | CANARANAGIONAL OE COWERCIO DEL PeRU | JUNO 2020 7 Dare oer gu oul eta on i,t Epresndoo et earsando eviudionaTcha(dgue ol cE) Fredo centaur o Tul Profesional] NGENIERO Cv [chiar BACHILLER EN CIENCIAS DE [A NGENTERIA CML Estucios Tecicos Sir ene ndque tio Ga on educacion Escolar Coneiee stan Colegio nique Ciudad Pas) ‘ods 7 cand i om TES TELESFORO CATAGORA- PUNO PERU [03 2 [Pinar SG no TEP. 71009- PUNO PERU 1998 (ios esti (oma [ Computacon Tots) (Cite meRiENoR TABOR a Tacha dna ach de cncusion N°] Nombre a Empresa o Entdad Cargo desempriedo ahs ae cone 7 [ CONSOREIO WAL COMAS REGIDENTE DE OBRA TICTEMBRE 2007 avo 2022 2 [ ConsoRGIO VALS? FESGERTE DE CORGERTIOET CETUBRE 00 DETUBRE DOA Spesm TEFE pe ORCRA DE REehTERA ENERO 2 AESSTO 0 9 ng Todo a pian bora dea isos aa sang, Aion as Hae lo vague Fi capKeraciow % Tone del Car. Eero Testo) Orgntndore) Ties Ro “TREES BE ANTETTTENTOY REF TACONTE PAUNENTOSREFATICOS— [CAVEATS CATEUCA SAN PRED TORS | resnos cc Prosar RuaLTI COO ETUCTNISTFSNCRTO TORSO” UNWERSTAD GATGUGA EAN FROLO TARO 3 3 | FOTOGRAE TAY TOROGRATA CONDRORE EHRODOTE SLES OE SEENON DEL PERO CEPR ——[ WaT ca | np To a eas apace re, eam Teena ms anigunAdcone mis Fas Toque Dectro bajo juramento que los datos y demi intrmacion consignada enol presente modifeaion Nota: Para ser conservada pore empleador en su cas, exit No emits a UF-Per elvo solicitd express documento son veaderosy sera actual Scere een eneDoe: Ret ANEXO ll DECLARACION JURADA DE INFORMACION PATRIMONIAL c86-5ic-01.002 Revisin: 00 Focha de Aprobacion B0WD02T Pagina t de ‘Ba Tabard Oe ce Compre de Su Ont) nansamlrts dari Para ser icrprn al Lego Paronl el aber Sut Olga sxperviato ot SBS sas de a UF Pr n materia de vad ce cv oe jaro 6° do a eaucen SBS 485200 tomes nado, on Senda on Le 27693) us amas eae leas to jraneno qn seis y canis omacénconsoda one poser ranerto sn vacancy acuabs cigirdbre fram erp a posta lama, are ares co er atic sere yen caso utan ar reac et atl a vcs poste, ce canomdad cane out pa (LroconPEROm ] faretoos ywowenes —[or10Ur pam NEPTALL IRRceRALERD On CJ EARIEDETRMUERA CT [PAP EWOR PERU [e052 (enor ocuPACON ENT eis INGENIERO DE PRODUGION lesTaDo GI Selon Tl [eovabnot) _[owersnaon) C_| Veo a Conse APETIDOS NOMBRE del congue 0 cone Tap OM SACACHIPANA CHUQUIGALLATA PAULINA fe asvier25 ee aa es Rp caer ‘aauoneTo [URS SANTA MARGELA MZ ALT 4. CP. JAYLLIHUAYA UNG. (GNDGONDEL RaERLE | cam Poe Cova Pa Ty etn acid ang Toren cretnos 0] leet vee gins — (fd eno Toes EY tren TRFORAACON PATRON: = (TRESS RETURTE] 7 a mea Ene sao |otos nro por arco nul poten, oe ua br [ore ares enews TORSCRCIOWAL COMAS DCEMORE cust AMATO DEL sOZ7 TT BENES NUEBLES EVEL PERU O EVEL EXTRANIERO iecin dl ano [se Fehaare espn Regeal (Cigar aioe Ce een OR O_o TC BIENES WUEDLES vee uo SaeR Van GI i ie “SEREENCAS Y CBLRCONES eae ace aac EGE a co iaaiToween —feseetet ET Jonarrnnore —Lafeeenarn Ce [eontmen —Ofeenton foe | Declao bao juramento que los datos y dems Informacion consignadaenel presente documento son verdaderosy en ‘caso sutran alguna moditacion, TL FRABAD i; Nota: Para sr concervada pore emplendor yn sca, exhibida al UF-Por ene Vieas dé Suférve "No remit ala UI-Pera salvo solid expresa,|ANEXO I DECLARAGION JURADA DE RECEPCION Y CONOCIMIENTO DEL MANUAL DE csosiooee 'PREVENCION DEL LAVADO DE ACTIVOS ¥ DEL. PNANGAMIENTO DEL TERRORISHO — Fecha oe Aprons 000701 Pianeta ra pcm cise oer Ge gr yen eco one: NEPTAL! teas: — | crique PAR! Sereno a ne ‘ote cate Vite ce conaine | x | 1 ‘dantcarme con: ont x Pmaporte Came de Extranjora co 45015726 Denkteprenteat || URE SANTA MARCELAMZ. A LT. 4, CP. JAYLLIHUAYA- PUNO. naa 5 : Pe Uwecemggpdamsinge: || URS. SANTAMARCELAMZ. ALT. 4 mane: | PUNO vec: PUNO areas: || PUNO ‘or gp ee rac con CCONSORCIO SANTA GABRIELA 2 ten soon cat on Te ee ee ome — ace Sv eens coe! cro _COLABORADOR un, arc pete aie erst et Ml para Preven el La de co yl Fran el Tero mete nett + | (ees A nie nts gent errs qensntrbae Sopey Faron ew camomile 4 | comet MANUAL erm ‘Ate acto manfesaoe aprseie decir joa este dele cil ira, eeligy esha usec = Departamento vera eromanae)|ANEXO | DECLARACION JURADA DE RECEPCION Y CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE CONDUCTA aenwe lusrompejaeestnee|| URS. SANTA MARCELA MZ. ALT. 4 Pe: PUNO. ed mara mem NEPTALT rome oraUE Pan wancoaae | tom |X [omen |_| a | = “= w= [a Lx ==] = i |) © [esorerae Teme | URB, SANTA NARCELA ME. ALT 4, OP JAVLLIMUAYA PUNO Teme * cL copminens || PUNO Gielego vacuo alae on CCONSORCIO SANTA GABRIELA ‘un ret pret ocr ei avers ipsa dCi Cand peal re npn, un ane a cad de to gc» ar ‘tUnde ae ager Finances an Pv Se cosomo cone opus nia pW 2780, roman meses emt. | coreer au ce de Cond se bout cumpininn. Corea que sl tse as pences del eae de Conca oy ps de acini’ por pare emi engl, Tuer teed pres drs del cane pl do cmergued omens do eed on oo baba ina ar fo ones eure = cea | Teer yoc se rns rt cas gdh comune ei ncn ec so e ase {pane pros pene Sm ar Pen as oer Prencara oFertane ‘rr tel core aren a ir coe mveadreae . wm [x | Seo cba, ar Otc ge Enlace Ceonde sows as BU Poe ‘Seti de cimpnant em rola asenpear cr Ok de Cumplnetd o ‘De scerdo esu spnts dete serena. ‘Mile ted ants en esate ecards on ea esa fro, on lug yet ue een HUAYTARA HUANCAVELICA HUANCAVELICA, [EE Departamento Fecta(csfm/anes)