IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

20/05/2022 PATRIS OTTU 12/02/2001 LAKI-LAKI NTT TTS RT 001/001

20/05/2022 5302046807790001 YULITA NUBATONIS 28/07/1979 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 JUMI S MISSA 14/03/2003 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 DEBORA MISSA 19/08/1986 PEREMPUAN NTT TTS RT 004/002
20/05/2022 JENI TAMONOB 05/07/2000 PEREMPUAN NTT TTS RT 004/002
20/05/2022 RINCE TEFA 14/03/1981 PEREMPUAN NTT TTS RT 004/002
20/05/2022 ONYANRI NATONIS 23/10/1993 PEREMPUAN NTT TTS RT 003/002
20/05/2022 ICHA ATTI 06/03/1994 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 LENCI ATTI 31/03/1984 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 YULIANA TEFI 23/07/1976 PEREMPUAN NTT TTS RT 002/001
20/05/2022 ICE MISSA - PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 NELCI OTTU - PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 ANTONETA ATTI 12/02/1965 PEREMPUAN NTT TTS RT 002/001
20/05/2022 MARIA KABNANI 29/07/1983 PEREMPUAN NTT TTS RT 003/002
20/05/2022 MARIA NATONIS 15/01/1963 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 NELCI ATTY 23/09/1977 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 YONATAN ATTY 05/05/1970 LAKI-LAKI NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 NYORI ATTI 17/12/1993 PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 ROSALINA NATONIS - PEREMPUAN NTT TTS RT 001/001
20/05/2022 5302084912790001 KATARINA SAEFATU 8/12/1979 PEREMPUAN NTT TTS 06/02
20/05/2022 5302085209900001 YULIANA OTTU 12/09/90 LAKI-LAKI NTT TTS 01/01
20/05/2022 5302086707890001 YANCE TAMONOB 27/7/1989 LAKI-LAKI NTT TTS 05/02
20/05/2022 5302082505620001 NIKOLAS ATTY 25/05/1962 LAKI-LAKI NTT TTS 01/01
20/05/2022 ROBINARTO TAMONOB 10/09/1991 LAKI-LAKI NTT TTS 01/01
20/05/2022 5302086202020001 YETRIS JULIANTO KABNANI 12/02/2001 LAKI-LAKI NTT TTS 02/01
20/05/2022 5302081210920002 KANISIUS ATY 12/10/1992 LAKI-LAKI NTT TTS 02/01
20/05/2022 5302084509960001 MECI KABNANI 05/09/1996 PEREMPUAN NTT TTS 02/01
20/05/2022 5302084107680006 RIBKA NATOONIS 01/07/68 PERMPUAN NTT TTS 01/01
20/05/2022 5302082608920001 YORI ADRIANUS ATY 26/08/1992 LAKI-LAKI NTT TTS 01/01
20/05/2022 PETRONELA TEFA 22/06/1996 PEREMPUAN NTT TTS 02/01
20/05/2022 5302086211800001 KATARINA SAKAN 22/11/1980 PEREMPUAN NTT TTS 13/07
20/05/2022 5302080701900001 YUSTINUS SAKAN 07/01/1990 LAKI-LAKI NTT TTS 14/07
20/05/2022 5302086406020001 YUNRIANA MISSA 24/06/2002 PERMPUAN NTT TTS 13/07
20/05/2022 5302084711990002 MARIA SAKAN 07/11/1999 PEREMPUAN NTT TTS 14/07
20/05/2022 YOSAFINA BANUNAEK 15/01/1985 PEREMPUAN NTT TTS 06/02
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

TS IRT Kawin Hypertensi Stoke

T SD IRT Kawin DM
SMP IRT Kawin
SMP IRT Janda
SD IRT Kawin Hypertensi
SD IRT KAWIN
SMA IRT JANDA Hypertensi
S1 IRT KAWIN Hypertensi
SD IRT Kawin
SD IRT Kawin Hypertensi DM
SD IRT Kawin
SD IRT CERAI MATI
TS IRT
SD IRT KAWIN
SMP IRT KAWIN
SMP IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SMP IRT CERAI HIDUP
S1 GURU KAWIN
SMP IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
T.SD OJEK KAWIN
081237216882 SMA OJEK BELUM
082153532622 SD SOPIR KAWIN
082312761533 SMP IRT KAWIN AB
SD IRT KAWIN
081337984329 SMP PETANI KAWIN AB
SMP BELUM BELUM
SD IRT KAWIN
SD SOPIR KAWIN
SMA BELUM BELUM
SMA BELUM BELUM
SD IRT KAWIN
AK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH GARAM
BERLEBIH

TIDAK Tidak Tidak Tidak

DM TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
DM Hipertensi TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
Hypertensi TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
Hypertensi TIDAK Tidak Tidak Tidak
DM TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK TIDAK Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
YA Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
TIDAK Tidak Tidak Tidak
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
SISTOL DIASTOL PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN
BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

Tidak Ya Tidak 120 70 158.00 47.00 77 TIDAK TIDAK

Tidak Ya Tidak 100 70 149.00 53.00 77 TIDAK TIDAK
Tidak Ya Tidak 110 80 139,8 48.00 66,6 TIDAK TIDAK
Tidak Ya Tidak 110 70 147,2 57.00 83,8 TIDAK TIDAK
Tidak Ya Tidak 100 70 148,3 56.00 81 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 90 60 153,7 53,2 69,5 TIDAK TIDAK
Tidak Ya Ya 100 70 138,7 46.00 62,1 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 120 70 148,3 58.00 88,5 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 80 142.00 38,5 61,4 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 80 156.00 37,5 70,2 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 70 148,2 47,5 71,8 TIDAK TIDAK
Tidak Ya Ya 90 70 142.00 42,8 67,8 TIDAK TIDAK
Tidak Ya Tidak 100 80 160,8 42,7 76,8 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 80 156.00 54,7 81,6 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 80 145.00 55,2 98,5 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 70 142,5 57,8 85,9 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 160 100 145,3 58,1 92 YA TIDAK
Tidak Tidak Tidak 90 70 155.00 42,1 87 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 70 155,2 58,1 82 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 70 147.00 41,5 69 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 80 50 148,5 38.00 65 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 90 60 148,6 64,5 83 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 60 158,3 45,5 75,6 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 60 156,6 49,5 76 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak YA 90 60 157,8 52.00 70 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak YA 100 60 160,2 66.00 93 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 60 152,5 42.00 66 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 60 152.00 42.00 72 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak YA 100 60 156,5 49.00 73,5 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 80 151.10 43.50 78 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 110 70 142.70 55.90 82 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Ya 125 70 156.70 39.30 67 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 85 60 150.00 39.90 60 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 120 80 141.10 31.00 53.5 TIDAK TIDAK
Tidak Tidak Tidak 100 70 143.00 41.90 69 TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA