NEUROFACILITACION TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A: © Nifios con pardlisis cerebral 0 sindrome de Down © Adultos con hemiplejia o daito neuroldgico Carlos Manuel Jiménez TrevifioSin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la peticion del profe- sor Jiménez Trevitio para escribir el prologo de su libro, quien amablemente me envié el material del mismo sobre neurofacilitacién, para realizar tan agradable encomienda. Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un amplio conocimiento del asunto que se va a tratar, pero si es una materia tan com- pleja como la rehabilitacion neurologica, que incluso los médicos conocen a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en cuestion y esa especial habilidad que s6lo tienen algunos para hacer facil de entender lo que a primera vista parece de dificil comprension. En las paginas que siguen, el lector encontraré una aproximacién prac- tica e inmediata a la neurofacilitacién, un detallado recorrido por diferentes métodos, comenzando en la primera mitad del siglo xx, pasando por la fa- cilitacion neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el método Do- man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar una breve introduccién y antecedentes historicos que nos dan una vision del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia practica de estos aiios. En cada capitulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co- incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicaci6n, que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imagenes para exponer los procedimientos terapéuticos, asi como las técnicas especiales. No les bast6 a los autores una explicacién clara y sencilla, sino que se apoyaron también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento. Resulta muy interesante cémo los autores destacan cuidadosamente las ventajas, desde diferentes puntos de vista, de la adopcién de estos mé- todos. Finalmente, el profesor Trevifio resume de manera magistral, los ele- mentos relacionados con la neurofacilitacin, sus objetivos y hace una pro- 5puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida fas bases neurofisiologicas y el conocimiento del neurodesarrollo, Precisa la importancia de una evaluacién médica previa, del entrenamiento de los fa~ miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado, ‘Agotado el contenido del libro, tiene el lector a posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa~ rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sélo pretenden un resulta- do practico y real ‘Considero que este libro sirve de base te6rica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen euroldgico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurén- Goles que aqui encontrarén informacién de la mayor importancia en este terreno, Felicito al profesor Jiménez, Treviio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- ura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. ‘La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humano; te~ rnemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los ‘medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- Ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Docror Jone ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirirgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de ‘Medicina Fisica y Rehabilitacion a Prélogo Agradecta Cap. 1 Oa eom. Cap. 2. M G a GS ia Cap. 3. Rereee6 — FRCLOGO puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida las bases neurofisiolgicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la importancia de una evaluacion médica previa, del entrenamiento de los fa- miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado. Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa- rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sdlo pretenden un resulta- do practico y real. Considero que este libro sirve de base teérica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen neurolégico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, aseguran- doles que aqui encontraran informacién de la mayor importancia en este terreno. Felicito al profesor Jiménez Trevifio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- tura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humano; te- nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Doctor JorGe ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirtirgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fisica y RehabilitaciénPrélogo Agradecimientos Cap. 1. Cap. 2. Cap. 3. Facilitacién neuromuscular propioceptiva DiaNa BELTRAN DURAN, EMILIA PICHARDO VALLEIO, JocsAN ARIAS HERNANDEZ, Micuet Oswa.po Benttez ARGUELLES Introduccién, 11. Antecedentes histéricos, 12. Principios, 14. Procedimientos terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe- ciales dirigidas al antagonista, 27 Método Bobath César ALEIANDRO Ropricurz Garcia, ALMA VERONICA Ropricurz Garcia, Fior ELENA GuabaLurt Soro Fiores, Marisou Téntrz Maya, Yent MARITZA Gurifrrez Ramos Introduccién, 39. Objetivos, 39. Inhibicion de reflejos anormales, 41. Disociacion © selectividad, 41. Facilitacion del movimiento, 42. Técnicas especiales, 42. Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo en el hemipléjico, 60. Técnicas de tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia ocupacional en el paciente hemipléjico, 72. Método Doman-Delacato ADELAIDA BARRERA GONZALEZ, AZUCENA Morates Fores, Linep Lira Lovez, ‘Marcarita URBINA GUERRERO Antecedentes historicos, 75. Métodos de evaluacion a través del perfil del desarrollo, 75. Aplicacién del método, 77. Procedimientos fundamen- tales, 78. Pardmetros esenciales, 79. Patrones basicos de movimiento, 79. Técnicas de relajacién de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego sanguineo del cerebro, 92. Normas para reducir la presion intracraneal, 93. Normas dietéticas y medicamentosas, 93. 7 on 39 75Cap. 4, Cap. 5. Cap. 6. Cap. 7. Cap. 8. Cap. 9. 8 INDICE DE CONTENIDO Técnica de Peto. Educacién conductual Maria DEL CarMeN Casas Liss, Epona JupiTH SAMANO MuNoz MoraLes Introduccién, 95. Objetivos, 96. Elementos de la educacién conductual, 96. Método de tratamiento Temple Fay Epna JuprrH SAMANO Munoz Morates, Maria peL CARMEN Casas Lias Introduccién, 101. Objetivos del método, 104. Caracteristicas basicas de la técnica, 104. Conclusiones, 108. Técnicas del Método de Phelps ApriANa Duarte Ropricuez, Oretia Purntes Rosas Antecedentes histéricos, 109. Objetivos del método, 110. Ayudas ortopédicas o férulas, 124. Método de Rood ‘ANA Magia Estrapa Domincurz, Grorta Navarro Govanres, Maria Luisa Gocut TALAMANTES, ROSARIO ORTEGA CARMONA Introduccién, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de Rood, 126. Clasificacién de los masculos, 126. Estimulacion sensorial, 127. Métodos de facilitacion, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi- tales, 141. Manejo de la cavidad oral, 141 Método Vojta Micuet Bentrez. ArGOruLEs, Cantos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introducci6n, 147. El volteo reflejo, 149. Reptaci6n refleja, 156. Neurofacilitacién CarLos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introduccion, 165. Reeducacion del reflejo de estiramiento, 166. Inhibicién de reflejos, 168. Posicién fisiolégica de reposo, 169. Reacciones de endereza- miento, 171. Posicién de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones de equilibrio, 178. La bipedestacién, 178. La lucha de los musculos extensores, 180. Bibliografia Indice onomastico Indice analitico 95, 101 109 125 147 165 183 185 187Agradezco en todo lo que vale la colaboracién invaluable de los fisio- terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir la presente obra: * Adelaida Barrera Gonzalez * Adriana Duarte Rodriguez © Alma Verénica Rodriguez Garcia © Ana Maria Estrada Dominguez * Azucena Morales Flores César Alejandro Rodriguez Garcia Diana Beltran Duran Edna Judith Samano Mujioz Morales Emilia Pichardo Vallejo Flor Elena Guadalupe Soto Flores Jocsan Arias Hernandez Lirled Lira Lopez Maria del Carmen Casas Lias Marisol Téllez Maya Miguel Oswaldo Benitez Argiielles Ofelia Puentes Rosas Yeni Maritza Gutiérrez, Ramos eee eee e ere ce Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero a los terapeutas ocupaciona- les Rosario Ortega Carmona, Maria Luisa Gochi Talamantes y Gloria Navarro Govantes, asi como a la doctora Margarita Urbina Guerrero, especialista en pediatria.. Facilitacion neuromuscula Diana BettRAN DurAN EmiLia PiCHARDO VALLEJO JocsAN Arias HERNANDEZ Micuet Oswatpo Benitez ARGUELLES INTRODUCCION Desde el punto de vista terapéutico, no es valido llevar a cabo métodos de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par- ticular, aplicandolos por igual sin tomar en cuenta las caracteristicas propias de cada paciente con lesién neurolégica. La fisioterapia neurolégica es un campo complejo, individual y cambian- te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitacién de personas con trastornos neurolégicos diversos consiste en ejercer con efec- tividad la profesién en un medio multidisciplinario, exigente ¢ incrédulo de la efectividad de la rehabilitacion neurolégica, desarrollando un modelo de practica profesional en el cual los métodos y las técnicas de tratamiento seleccionados se empleen con una clara comprensién de los conceptos neu- rofisioldgicos, terapéuticos y practicos. Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos: Ja finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y, el objetivo del segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aqui se explicard el primer grupo, particularmente la facilitacién neuromuscular mediante la propiocep- cién, método fisiocinético menos comprendido y que mas se utiliza en la rehabilitacién neurolégica. La aplicacién de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro- res en la manipulacién del paciente, asi como la observaci6n de éste, son condiciones indisolubles para obtener mejores resultados. 1112 CaP 1. FACUTACION NEUROMUSCULAR PROPOCEPTIVA Lo anterior de ninguna manera es una tarea facil o sencilla, pero exis- ten diversas fuentes de informacion que documentan la aplicacién de es- trategias terapéuticas especificas y detallan dichos conceptos de forma efi- caz. Con el fin de no repetir esa informacién, enseguida se hace un estudio breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia cientifica sobre la cual estan basados los principios de la facilitacion neuromuscular Ppropioceptiva (FNP) y su aplicacion. ANTECEDENTES HISTORICOS En la década de 1940, el neurofisislogo y psiquiatra estadounidense Herman Kabat inicié sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo estragos en la poblacién, que habia sido manejada desde 1916 con el mé- todo de Lovett, mas tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenia sus bases en la anatomia y sus principios en ortopedia: un movimiento, una articulacién, un musculo a la vez. Posteriormente, procedente de Australia, llegé a Minneapolis la enfer- mera Elizabeth Kenny, quien compartié su experiencia en el manejo de pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustenté confe- rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny. El doctor Kabat analizo esta opcidn de tratamiento, y encontré ciertas bases neurofisiologicas s6lidas al observar a la enfermera Kenny trabajando con los pacientes, pero otras no tenian fundamento alguno, por lo cual le sugirié algunos cambios, pero ella no aceptd,ya que el doctor estaba con- vencido de que los principios neurofisiologicos basados en los trabajos de Sherrington debian aplicarse en el tratamiento de la parilisis. Por tanto, el doctor Kabat decidi6 continuar sus trabajos en el tratamien- to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocup6 versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Nifios Lisiados del Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen parilisis cerebral. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka- bat-Kaiser de Rehabilitacién Neuromuscular en Washington. El industrial Henry Kaiser se interes6 en los trabajos de Kabat a raiz de que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis multiple. Asi, en dicho instituto forma equipo con el neurofisidlogo Levine y con sus fisioterapeu- tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 1947 estudia el movimiento inte- grado derivado del desarrollo normal, asi como las patologias neuromuscu- lares, y los principios neurofisiolégicos conocidos hasta entonces. A continuaci6n se mencionan los estudios realizados por algunos inves- tigadores: * Sherrington: Irradiacion, inervaci6n reciproca ¢ induccién sucesiva. * Gelhorn: Propiocepcién y movimiento integrado.13° ANTECEDENTES HiSTORICOS © Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones. * McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu- racién de las estructuras neurales, ¢ Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en masa. Descubrié que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad motora, variando la combinacién. * Pavlov: Desarrollé mecanismos del aprendizaje y la formacién de patrones de habito. En 1950, Kabat elaboré su método de tratamiento trabajando con pa- cientes, hasta que logré combinaciones que parecian acertadas. Combiné movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, asi como el esti- ramiento maximo como facilitadores de la respuesta de un miisculo distal débil, por irradiacién desde un musculo proximal mis fuerte de funcion afin. De esta manera identificé movimientos de cardcter tridimensional a los que denomin6 Patrones de movimiento en masa de cardcter espiral xy diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso Mundial de Terapéutica Fisica, a la denominacién del método Facilitacién neuromuscular propioceptiva. E] método de Kabat integra la primera generacién de técnicas de reha- bilitacion neuromuscular, al igual que los siguientes: ‘Temple-Fay. Brunnstrom. Rood. Bobath. Enseguida se dan algunas definiciones: Facilitaci6n neuromuscular propioceptiva (FNP). Es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulacién de los propioceptores. Facilitacién. Promover 0 acelerar cualquier proceso natural, perfecta- mente estudiado en fisiologia, segtin Sherrington y en donde se habla de sumas de estimulos y nace el concepto que cuando una via aferente es exci- tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estimulo, Iegando por la misma via o por una via convergente. En este método, la facilitaci6n seria obtener una respuesta motora por medio de estimulos. Propiocepcién. Recibir estimulacién dentro de los tejidos del cuerpo, mediante el empleo de los receptores periféricos: * Musculares: Huso neuromuscular, organo tendinoso de Golgi. © Articulares: Ruffini, Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni. * Cuténeos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor- macién de la piel (Merkel y Meissner). Los receptores periféricos localizados en mtisculos, ligamentos, tendones y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posicién del cuerpo14 CAP. 1, FACIITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA en el espacio. Mediante estiramiento, relajacién, etc., se origina una serie de reflejos (miotaticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular agonista y antagonista. Neuromuscular. Todo lo relacionado con los musculos y nervios. En este mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta, ‘una vez que los estimulos han facilitado la via aferente, promoviendo una respuesta motora efectiva. Sinonimias del método FNP Rehabilitacion neuromuscular. Técnicas de facilitacion propioceptiva. Método de Kabat. Técnica de Knott y Voss. PRINCIPIOS Para desarrollar el método FNP, Kabat se basé en expertos del campo de la neurofisiologia, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men- cionados. Los principios basicos de la FNP, segtin mencion6 Voss en 1966, abar- can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas y experimentales mencionadas, y consisten en: 1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro- lado por completo, Este es un enunciado filoséfico que nos da la pauta para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja de tomar en cuenta que existen pacientes que Ilegan a un limite fuera del cual no logran més aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con- secucion de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien- te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos mas fuertes para fortalecer los mas débiles. 2. El desarrollo motor normal sigue una direcci6n cervicocaudal y proxi- modistal. En el tratamiento esta direccién se respeta, dando preferencia al desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por tiltimo los miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciaré con estimulos tactiles, visuales 0 auditivos hacia la cabeza, luego se colocara en algtin patron total y se estimularan la cabeza, el cuello y el tronco, y si se considera pertinente, se harn movilizaciones pasivas en los miembros. Asi como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciacién embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posicién de la cabeza influye en el movimiento del patron total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,15 peincpios en la bipedestacién, cuando se hace una rotacin de la cabeza hacia algin lado, el peso del cuerpo se desvia hacia ese lado. Este principio se aplica en hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento y la estabilidad siguen una direccién proximodistal en los miembros; sin embargo, la adquisicién de movimientos coordinados sigue una direccién inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom- bros los que guian el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones basicas, las demas partes del miembro como el hombro y el codo sélo si- guen y sostienen el movimiento. 3. La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refle- ja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el nifio madura. Por ejemplo, el reflejo ténico asimétrico de cuello, al integrarse ayuda a los giros sobre si mismo, el reflejo ténico simétrico de cuello sostiene la postura en cuatro puntos y la reaccién de enderezamiento del cuerpo so- bre cuerpo apoya la posicién sedente de lado a partir de la posicién prono. 4. El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexion y la ex- tensi6n. La interaccién entre la flexin y la extensién es necesaria para el mo- vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan la interaccién entre agonistas y antagonistas. 5. La actividad dirigida a un objetivo esta formada de movimientos in- versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexion y la extensién; sin embargo, los movimientos son ritmicos y tienen inversiones, cualidades que duran toda la vida. La inversion de un patrén total de movimiento puede observarse al sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre Ja puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversién seré sacar la botella, caminar hacia atrds con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con- vertiran en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el equilibrio y la interaccién entre antagonistas. 6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y de una interaccién equilibrada entre antagonistas. Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo cual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia, y la inversion de los movimientos para los constantes cambios de postura y movimientos que ocurren en la actividad funcional. 7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un nifio con parilisis cerebral que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad de hacerlo, Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.Simétricos 16 CAP 1, FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los miembros en la medida que interacttian con la cabeza, el cuello y el tronco en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales, luego los bilaterales asimétricos y bilaterales reciprocos y por ultimo los patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores ¢ inferi res juntos, comienzan con un patrén ipsilateral y progresan hacia el patron reciproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la misma direccién, uno a la vez, y los contralaterales en direccién contraria. Ejemplo: el nifio inicia el gateo con patrén ipsilateral, luego con patron reciproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi- nacién y movimiento, el nifio adquiere la combinacién mas avanzada, la reciproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul- ‘téneamente y los contralaterales avanzan en direccién opuesta también si- multéneamente. La direccién de un movimiento se desarrolla en secuencias ordenadas; Gesell observé que cuando un nifio se inicia en la escritura sigue un patron: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo dia- gonal y lo circular. De esta manera un patrén diagonal de movimiento es tuna combinacién de los tres planos mencionados y es la mas avanzada. Voss, al citar a Gesell, sefialé que en la FNP, los patrones totales de movimiento se llevan en direccién diagonal, lo mismo que hacia delante, hacia atras, a los lados o en direccién circular, creando con ello patrones cruzados bilaterales y unilaterales (figs. 1.1 y 1.2). 4 \ Alterno Asimétrico Reciproco Fig. 1.1, Patrones cruzados bilaterales. Reciproco diagonalFig. 1.2. Patrones cruzados unilaterales. 17 = PROcEDWWENTOS TeRAPEUTICOS 8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca- rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapacién. En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de pie. Ejemplo: un paciente con dajio cerebral que realiza sedestacién, pue- de necesitar equilibrio al arrodillarse, y en la bipedestacién, mejorar sus ha- bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestacién, y en la bipedestacion se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos. 9. La mejoria de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues- tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores voluntarios complejos. A medida que va ocurriendo la maduracién se pue- den aprender actos mas complicados. La secuencia se inicia con las res- puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminacion entre objetos y ala capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después a la solucion de problemas que requieren la formacién de concepto. En la FNP se ensefian al paciente actos motores cada vez mAs complejos en la medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecucion de una tarea, dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repeticién, se produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecucion de la tarea completa. 10. La frecuencia de la estimulacién y la repeticién de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des- arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por ‘un paciente nifio o adulto requiere estimulacion frecuente y oportunidad de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren- dizaje de la motricidad se dara cuando el movimiento aprendido forme parte del repertorio automatico de movimientos del cuerpo. Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y actividades de autocuidado. La FNP o el ejercicio mismo no tienen ningun significado si no van acom- pafiados con alguna actividad, ésta desvia la atencién de los aspectos motores de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integracion neurolégica. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS El método de Kabat involucra los aspectos siguientes: © Patrones cruzados. * Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral. © Técnicas especiales.18 Patrones cruzados Suelen Ilamarse también movimientos combinados (ya mencionados anteriormente): © Bilaterales (simétricos y asimétricos). * Unilaterales. © Patrones totales (cambios posturales de las reacciones de endereza- miento y equilibrio). Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin- cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros. Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagénicos entre si, y cada una de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables: * Flexion y extension. * Aduccién y abduccién. * Rotacién lateral y medial. Estos movimientos se combinan entre si, dependiendo de dénde se rea- lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, en los miembros seria: © Miembro superior: flexién con rotacién lateral, extensién con rota- cién medial y aduccion y abduccién indistinta. © Miembro inferior: aduccién con rotacién lateral, abduccién con rota- cin medial y flexién y extensi6n indistinta. Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de los miembros a los cuales se les llama pivotes articulares (fig. 1.3). Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po- sicién del pivote de accion (hombro o cadera), combinando los movimien- tos de flexién o extensién, aduccién o abduccién y rotaciones; a las demas partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para su mejor identificacién, la letra D, y el numero 1 para la primera diagonal y el ntimero 2 para la segunda (figs. 1.4 a 1.7). Técnicas especiales Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento y postura, poniendo atencién a la estimulacién sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y a las érdenes verbales para lograr la mayor cantidad de influencias posibies que permitan el refuerzo muscular,Fig. 1.4. Movimientos en miembro superior: a) D1 para flexién con aduccién y rotaci6n interna; b) D1 para extensién con abduccién y rotacién externa.20 ’) Fig. 1.5. Movimientos en miembro superior: a) D2 para flexién con abducci6n y rotacién externa; b) D2 para extensién con aduccién y rotacién interna. ) D1 para flexién con aduccién y Fig. 1.6. Movimientos en miembro inferi con abduccién y rotaci6n interna. rotacién externa; b) D1 para extensi21 4) Fig. 1.7. Movimientos en miembro inferior: a) D2 para flexién con abducci6n y rotacién interna; b) D2 para extensi6n con aduccién y rotacién externa. la ganancia de amplitud articular, asi como mejorar la coordinacién, la dis- minucién de rigidez y promover el movimiento de los pacientes. El conjunto de técnicas especiales permite seleccionar la manera en que los procedimientos basicos pueden completarse y adaptarse a las necesidades del paciente. Tales necesidades se suplen con mejores resultados cuando se superponen a los patrones en diagonal y espiral, de la facilitacién como patro- nes individuales, bilaterales y a patrones totales de movimiento y postura. Procedimientos basicos para la estimulacién sensorial Al realizar algtin tratamiento, casi siempre se requiere el contacto manual entre el fisioterapeuta y el paciente, con el fin de obtener una respuesta de estabilidad o movilidad. Este contacto se realiza siempre en direcci6n opuesta al movimiento deseado, con la palma de la mano cerca o sobre la articulacién, con los dedos abiertos, sin presiones en brazalete, dichos contactos pueden variar, para resistir a un musculo o grupo muscular especifico, segin el pivo- te. Al inicio de la linea de movimiento, para permitir el comienzo del mismo; al final del trayecto, para permitir la mayor amplitud de movimiento. El empleo de ordenes verbales concretas, precisas y de pronunciacién adecuada es obligatorio; deben ser enérgicas si se quiere estimular el aporte de mayores unidades motoras; suaves, si existe dolor en el paciente al rea- lizar algiin patron determinado. La explicacién de la ejecucién del movi- miento debe hacerse antes de iniciarlo, siempre con un mismo vocabulario22 CAP. 1. FACIITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA y en sincronia con el paciente para evitar posibles desviaciones del patron ‘que se va a ejecutar. Como otra opcién se tienen las claves visuales, las que nos ayudarén a dar una mejor direccién del movimiento al pedir el segui- miento visual del mismo. Desbordamiento de energia Sherrington describié el principio de irradiaci6n: la facilitacién de un mo- vimiento voluntario por otro no es causal, sino que se propaga en un patron especifico de grupos musculares. Conocido también como desbordamiento de energia, el estimulo entonces se utiliza por parte del fisioterapeuta a partir de las estructuras mas fuertes del cuerpo para irradiar a las partes 0 muisculos més débiles. Esta irradiacion se propaga de la raiz hacia los miembros, por ejemplo, si los musculos del cuello estan fuertes, es posible valerse de ellos para for- talecer a la cintura escapular, tronco inferior y miembros. ‘Asi se observara que un desbordamiento de energia puede provenir de los mtisculos de cuello, tronco o de una extremidad homolateral 0 contrala- teral, teniendo en cuenta una posicién facilitadora de las articulaciones que permitan el uso de un potencial de fuerza muscular maxima, asi como un correcto contacto manual del facilitador, siempre al contrario del patron de movimiento que se va a realizar como regla (hg. 1.8). Cuello Miembro superior Miembro superior Tronco <_—__—> ‘Miembro inferior ‘Miembro inferior Fig. 1.8. Direccién de la facilitaci6n del desbordamiento de energia. Traccién y aproximacién La traccién es aquella en donde las superficies articulares se separan, es- timulando los receptores articulares, asi como promoviendo el movimien- to, los misculos flexores responden mejor a ésta. La aproximacién es en donde las superficies articulares se comprimen. ‘una contra otra para estimular a los receptores habituados al aplastamien-23° PROCEDIMIENTOS TERAPELTICOS to, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; los méisculos ex- tensores responden mejor a la aproximacién. La traccién se conserva durante todo el patron de movimiento, siendo recomendable su aplicacién en casos de dolor, mientras que la aproxima- cién repetida puede estar contraindicada en pacientes con dolor y ataxia. Dicha traccién se puede realizar durante todo el trayecto del movimiento (fg. 1.9). Fig. 1.9. Técnicas de aproximacién (a) y tracci6n articular (b). Estiramiento Es un hecho fisiolégico que el musculo responde con mayor facilidad cuando se le superpone un estiramiento como estimulo; el cual puede aplicarse como: a) Un estimulo para iniciar un movimiento. b) Un estiron rapido que inicie el movimiento dentro del patrén para aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular. Cuando se aplica como estimulo, debe efectuarse con la gama alargada del movimiento deseado y acoplarlo con el esfuerzo voluntario y delibe- rado del paciente. Todos los componentes del movimiento deben estar involucrados, especialmente la rotacin, ya que es el movimiento rotatorio el que alarga las fibras musculares en un patrén determinado. Se emplea un estirén stibito y rapido cuando hay carencia de control voluntario del movimiento. El terapeuta estira el haz muscular de forma breve a nivel del eje del miembro; poniendo los misculos bajo tension e intensifica la rotacién, la cual provoca una breve contracci6n refleja. No se debe prolongar el estiramiento mas de 1/10 s para no anular la respuesta24 CAP. 1. FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA refleja. Esta contracci6n refleja inclusive en un mtsculo parético se puede inducir, siendo util en casos de debilidad muscular de origen neuroldgico, en la inmovilizacion prolongada para aumentar la potencia muscular y para combatir la fatiga. El estiramiento est contraindicado en pacientes con dolor o cuyas es- tructuras esqueléticas, articulares o de partes blandas no deban ser someti- das a movimientos stibitos (fig. 1.10). 6) Fig, 1.10. Técnicas de estiramiento de miembro superior.25 Resistencia maxima La resistencia maxima es probablemente la técnica menos compren- dida del enfoque de la FNP. No significa el maximo esfuerzo del terapeu- ta, sino la maxima resistencia que el paciente puede aplicar y continuar siendo capaz de efectuar el movimiento en toda la amplitud de un patron determinado o sostener una contraccién isométrica. Los contactos manuales requieren una aplicacién especifica sobre los agonistas para permitir una respuesta maxima; esta resistencia puede aplicar- se antes y durante la actividad, de 6 a 10 s o mediante equipo como poleas y pesas. La resistencia maxima permite la estimulacién selectiva de los grupos musculares elegidos, asi como la direccién del movimiento, la estimula- cién de mayores cantidades de unidades motoras en un miisculo; también aumenta la resistencia y la potencia muscular mediante la repeticion de seis a 10 veces en toda su amplitud (fig. 1.11). b) Fig. 1.11. Técnicas de aplicacién de resistencia maxima manual, en miembro inferior y superior.26 TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL AGONISTA Existen dos técnicas para los misculos agonistas: contracciones repe- tidas e iniciacién ritmica. Contracciones repetidas Son una serie de contracciones en la misma direccién utilizando los mismos grupos musculares, y si es posible, aumentando progresivamente Ja resistencia, con el fin de aumentar la amplitud y la resistencia de los componentes més débiles de un patron. La forma simple de realizar las contracciones repetidas sélo entrafia contracciones isoténicas repetidas que se inducen con el reflejo de esti- ramiento, pudiendo ser el unico recurso cuando el paciente no consigue realizar movimiento voluntario alguno o no logra sostener la contracci6n isométrica En la forma avanzada interactian las contracciones isoténicas ¢ isomé- tricas durante la realizacion de algun patr6n. Se ensefia primero la realizacién del movimiento al paciente y se le agrega resistencia, la cual, al ser vencida con el resultante desborde hacia un pivote de accién més debil, se le indica al paciente realizar una contrac- cién isométrica en el punto exacto donde el movimiento activo se pierde; el terapeuta ayuda resistiendo a todos los componentes del patron desde lo distal a lo proximal, oponiendo maxima resistencia en el pivote de accion mas débil, llevando al paciente a realizar una contraccién isotonica, pasan- do asi de una contraccién isométrica a una isoténica. Esta técnica se contraindica en los casos donde no se deben realizar esfuerzos sostenidos como en quienes presentan cardiopatias y en patolo- gias agudas. Iniciaci6n ritmica Conocida también como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa de rigidez (Parkinson) o gran espasticidad. Esta técnica entrana relajacién. yoluntaria, movilizacién pasiva y contracciones isotonicas repetidas de los principales componentes musculares del patrén agonista. Resulta de utili- dad para adquirir una idea de la direccion del movimiento. Se solicita al paciente relajarse, el terapeuta realiza una movilizacion pasiva guidndolo por todo el patron agonista, aunque el movimiento se invierte, por supuesto, hacia el recorrido acortado antagonista. Luego de27 _TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS Al ANTAGONISTA varias repeticiones, se solicita al paciente realizar en su medida el movi- miento, y habiéndolo asistido poco a poco, se superpone una resistencia moderada, la cual se incrementara segun la respuesta del paciente, Ilevan- dolo posteriormente al movimiento activo, sélo para que capte la mayor facilidad del movimiento luego de realizar la técnica (fig. 1.12) 1.12, Técnicas dirigidas al agonista: relajacién, movilizacién pasiva (a), seguida de movilizacién activa (b) TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA Las técnicas propias de la inversion de antagonistas se superponen a los patrones de movimiento, prestandose atencién ahora a los contactos ma- nuales, a la resistencia maxima y a la sincronia del patron. Las técnicas se basan en el principio de inducci6n sucesiva de Sherring- ton: inversién lenta, inversién lenta sostenida y estabilizacién ritmica. Estas técnicas se emplean para desarrollar o restablecer una inversion normal del antagonista a través de un recorrido de movimiento normal. Lo2B CAP. 1. FACIUTACION NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA que implica la correccién de los desequilibrios musculares, el desarrollo de fuerza, coordinaci6n y resistencia, pasando a ser no sdlo una técnica tera- péutica, sino una meta de tratamiento al tener pacientes cuyas respuestas sean deficientes en la realizacién del movimiento. Inversién lenta Consiste en una contracci6n alterna de los antagonistas, seguida por una contracci6n isoténica de los agonistas. Se pide al paciente realizar el patron agonista débil, aplicando resisten- cia maxima para determinar su respuesta; a continuacion se solicita el pa- trén antagonista del movimiento realizado contra la maxima resistencia, posteriormente se repite el patrén agonista, en el que se observa aumento en la fuerza o en la amplitud del movimiento debido al principio de induc- cién sucesiva (fig. 1.13). a Fig. 1.13. Técnicas de inversi6n lenta.29 TECNICAS ESRECINES DIRIGIDAS Al ANTAGONISTA Las actividades realizadas con poleas usan esta técnica, ya que dicha polea ayuda al agonista que resiste la gravedad y después resiste el movi- miento del antagonista. Inversién lenta sostenida La inversién lenta sostenida procede de la misma manera que la ante- rior; sin embargo, tras la contraccién isoténica se lleva a cabo una contrac- cién isométrica; al inicio, en la posicin intermedia 0 al final del recorrido del patrén, empleando una resistencia maxima que no permita movimien- to alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 s, terminando en ese tiempo la resistencia para permitir terminar el patron (fig. 1.14). Fig. 1.14. Técnicas de inversi6n lenta sostenida.30 Estabilizaci6n ritmica Se trata de una educacién muscular, gracias al empleo de la cocontrac- cién de zonas opuestas, que a través de las contracciones isométricas pro- mueve la estabilizacion, porque induce una respuesta mas balanceada en- tre los grupos musculares. La estabilizacién no puede integrarse a una actividad; sin embargo, se puede usar antes de la actividad para aumentar su ejecucién, cuando se de- bilita su realizacién o después de una actividad para prevenir o corregir des- equilibrios que sobrevienen Iuego de la misma, a menudo se logra la relaja- ci6n después de su realizacién. Se contraindica en pacientes con alguna cardiopatia, ya que en ellos no se deben realizar contracciones isométricas, esto se debe al aumento secun- dario de la circulacién durante su ejecucion, asi como en quienes presentan ataxia, pues no pueden realizar este tipo de contracciones (fig. 1.15). Fig. 1.15. Técnicas de estabilizaci6n ritmica en cuatro puntos, dirigida al tronco con aplicacién de resistencia en ambas cinturas. Relajaci6n Toda técnica que exija la contraccién de un patrén de facilitacién re- quiere una reaccion de alargamiento, relajacién o inhibicién en el patron directamente antagonista. Esta relajacion o inhibicién del antagonista du- rante la facilitacién del agonista depende del principio de induccién suce- siva de Sherrington. En estas técnicas se aprovechan las contracciones maximas del antago- nista, seguidas por una relajacion voluntaria que, siempre que sea posible, le sigue a su vez una contraccién resistida del agonista.31 Contraccién y relajacién Comprende una contraccién isoténica del antagonista, que permite completar el recorrido del movimiento en rotacién frente a una resistencia médxima, pero no asi en los demas componentes, y es seguida de un perio- do de relajacion. Se emplea en pacientes que tienen limitacién importante del recorrido del movimiento y que no disponen de ningun movimiento activo en el pa- tron agonista. Sostén y relajacién Esta técnica se basa en la resistencia maxima para una contraccién iso- métrica. Se realiza en la misma secuencia que E contraccién-relajacion, siendo de utilidad para el manejo del espasmo muscular. Se Ileva a cabo pidiendo un movimiento activo agonista, al cual se le aplica resistencia maxima, seguida de movimiento activo en el patron ago- nista, provocando via refleja, relajacién del agonista y estimulacién del an- tagonista. Inversi6n lenta, sostén y relajaci6n En esta técnica interviene una contracci6n isoténica del patron limi- tante del recorrido del movimiento (el patrén antagonista), seguida por una contraccién isométrica del patron antagonista, y por un periodo breve de relajacién voluntaria, seguido por una contraccién isotnica del patron agonista. La relajacién tiene que obtenerse en el sitio exacto del recorrido del movimiento en el que se presenta la limitaci6n. La relajaci6n maxima es directamente proporcional a la resistencia maxima que se aplica al com- ponente de rotacién, sin permitir que ocurra el movimiento en el recorrido de los demas componentes del patrén antagonista. Las aplicaciones o formas para realizar la técnica son las siguientes: * Pasivo: cuando no es posible iniciar voluntariamente se colocard al paciente de manera que la fuerza de gravedad ayude al movimiento. * Activo guiado: La iniciacién ritmica, por ejemplo. * Activo libre: La que se realiza sin ayuda del terapeuta. * Resistido: La inversion lenta sostenida, por ejemplo. Patrones totales de movimiento En 1971, Voss disefio la secuencia y los procedimientos necesarios para ayudar a los pacientes dentro de las posturas de desarrollo mediante la uti- lizacién de reflejos.= BZ cAP 1. FACITACION NEUROMUSCUIAR PROPOCEPTIVA Con el apoyo reflejo, la adopcién de posturas puede lograrse con mini- mo efecto por parte del fisioterapeuta y del paciente. Siguiendo con el tercer principio de la técnica, donde se menciona a “La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refleja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos pos- turales reflejos”, se deduce que los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen sino que se van integrando a su sistema nervioso a medida que madura. En el adulto se cuenta con reflejos cuando se necesita apoyar un movimiento. ‘Auxiliar al paciente en distintas posturas le ayuda a experimentar mo- vimientos més funcionales si se cuenta con la estimulacién ambiental y sen- sorial de todo el cuerpo. Las técnicas de patrones de movimientos en diferentes posturas se des- criben enseguida: Pronacién sobre los codos | Se vence el reflejo prono laberintico. Los reflejos de enderezamiento 6ptico y laberintico sostienen la posicién.33 Deotbito supino a dectibito lateral El sostén reflejo es el tonico asimeétrico del cuello Supinacién a sedente largo El sostén reflejo es el de enderezamiento laberintico y éptico34 De rodillas El apoyo reflejo es el de enderezamiento laberintico y optico, asi como reacciones de equilibrio Funciones vitales Las técnicas de facilitacién neuromuscular propioceptiva se pueden aplicar para estimular la respuesta y fortalecer los misculos relacionados con las funciones vitales, como por ejemplo, las que enseguida se mencionan. Respiracion Los patrones relacionados con la inspiracién son extension de cuello, de tronco superior e inferior y la flexién de miembros superiores. Los patrones relacionados con la espiracién son la flexion de cuello, de tronco superior e inferior y extension de miembros superiores.Movimientos oculares y faciales Aplicando las técnicas de facilitacién se pueden estimular los movimientos oculares, dando énfasis en ciertos movimientos o recorrides de movimiento.Aberturayy cierre de la boca La abertura guarda relacién con los patrones de flexién de cuello, y el cierre se relaciona con la extensién de cuello. Deglucién y movimientos de la lengua Contribuyen a los patrones de flexién de cuello, para lo cual se requiere de la interaccién de los miusculos suprahioideos e infrahioideos.38 Miccién y defecacion La ejecucién voluntaria y el control de la miccién y defecacién se favorecen mediante la realizacion de patrones afines de facilitacién, venciendo la resistencia maxima. Est4 muy telacionado con los patrones de extension de tronco inferior y de los miembros inferiores Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Se puede realizar en cualquier superficie plana. b) No necesita equipo especial para su ejecucién. c) Puede combinarse con diferentes técnicas de tratamiento. d) Se puede realizar en casa. ) Esta basado en principios neurofisiolégicos comprobados, f) Se obtienen fuerza, resistencia y coordinacién. g) Es Ia técnica més usada en rehabilitacion, pero es la que menos se ha comprendido. Desventajas a) Se necesita poseer una excelente.capacitacién para llevarlo a cabo. b) Se requiere tener, para su aplicacién, conocimientos de anatomia y fi- siologia. c) Existe escasa difusién. 4) Se tiene informacién poco clara en la bibliografia. e) Se ha encontrado deficiencia en estudios comparativos con otras téc- nicas,Cesar ALEJANDRO Ropricuez Garcia Auma Veronica Ropricuez Garcia Fior Etna Guapature Soro FLores Mariso TELLEZ Maya Yent Maritza Gutifrrez Ramos En 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de tra- ‘tamiento para nifios espasticos, y en 1954 crean el Western Cerebral Center, que ms tarde se le dio el nombre de Centro Bobath. El método Bobath de neurofacilitacion se aplica en pacientes con dafio neurolégico, y se propone inhibir los reflejos ténicos liberados y normali- zar el tono muscular a través de estimulos sensitivos con el propdsito de lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la correccién de la postura. a) Inhibir los reflejos anormales. b) Normalizar el tono. c) Obtener coordinacién normal de los movimientos voluntarios. ndizar los movimientos. e) Lograr destreza manual. 3940 car. 2. méTO09 BORAT Las bases del tratamiento son las siguientes: a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal esta bloqueado, b) Lograr la normalizacién del tono muscular. ©) Controlar la inhibicion, ya que es parte integrante del desarrollo normal. 4) Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR). e) Desarrollar la autoinhibicion. f) Facilitar los movimientos. ¥) Su enfoque fundamental es el desarrollo filogénico y ontogénico. Primera nocién. El sistema nervioso central requiere una informacion sensorial para provocar respuestas motoras (fig. 2.1). (sc | | SNC a vaste Informacién sensorial | f Provecacién de respuestas i ‘adupladae sisi i [ Medio ambiente-individuo Fig. 2.1. Relacién entre medio, individuo y SNC. Segunda nocién. La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como la ubicacién de los musculos; s6lo ordena los mayimientos que éstos deben ejecutar. Tercera nocién. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios ‘es automatica y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos- turas y el equilibrio. Cuarta nocién. Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad,4 Esta se basa en las posturas de inhibicién de reflejos (PIR) para inhibir los reflejos ténicos cervicales y laberinticos, llevando al paciente poco a poco y de forma gradual a una adaptacidn y tolerancia de éstas; durante este periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin de aprender los movimientos activos y auttométicos sin la exaltacién del tono, Se trabajan las partes més proximales sin impedir el movimiento de los miembros y se pretenden sensaciones normales para responder a sensacio- nes nuevas (fig. 2.2). %# Cielo <__ ‘@Hombro, © Estabilidad 2 Movilidad Code © Mufieca Mano Pie Fig. 2.2. Puntos clave en las articulaciones del campo que representan un predominio en la estabilidad 0 movilidad. Se denomina disociacion a la independizacién funcional parcial realiza- da a partir de un engrama. Las disociaciones se aplican pata obtener la rela- jacién total con el fin de proceder a la estructuracién de otros movimientos y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor o extensor.42 Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patologica y la hipertonia practicando movimientos activos a partir de las posiciones iniciales. Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi- cién o facilitar el movimiento, y son las siguientes: Percusi6n inhibidora. Cuando se ha conseguido del paciente una posi- cién inicial de inhibicién de reflejos, es necesario liberar algunas porciones del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud postural. Percusién estimulante, Se realiza con cierta intensidad ya ritmo relati- vamente rapido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos smusculares. Se aplica en pacientes atetésicos y atéxicos. Percusién estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y antagonista; adems, para lograr la fijacién o el reforzamiento de una ar- ticulacién. Se aplica pancipalmente en grupos musculares hipoténicos. Compresion estabilizadora. Es el método més intensivo para lograr la es- tabilizacion de las articulaciones y la tonificacién de mayores grupos muscu- lares por via refleja, al efectuar compresiones repetidas de un miembro apo- yado en una superficie. Evaluacién para posturas Para evaluar las posturas se propone el método siguiente: || Puede colocose la posture de prucba, pero no puede __soscenerta Puede sostener lo postuta momentaneamente después de ser colocade43 Puede asumir uno postura aproximade a la prueba sin ser} ‘ayudado de ningune manera Puede asurir y soscener la poscura de manera casi normal m ai _ ne | Aparatos y otros medios de ayuda Pelota’ Las caracteristicas que debe tener la pelota, principalmente, son las si- guientes: Firmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento, por lo que el paciente tiende a sentirse mas inseguro. Dicho implemento se usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua, aire, o llenarla con arena, semillas u objetos, Tamaiio. Dependera del tamaiio del paciente y de los objetivos del tra- tamiento, Tipo. Se recomienda la conocida como pelota gimnistica o fysio-ball, auc lamdr usual ya que'er hbnicain‘en vinliosmblivado yes edato-veces mis resistente, de superficie mas suave y mas segura porque no se resbala facilmente. Los efectos benéficos por fomentar con el uso de la pelota son los si- guientes: * Rango de movimiento muscular, * Movilidad articular. © Fuerza muscular. * Actividad sinérgica. * Alineacién articular. * Cambio de peso. * Experiencia de movimiento. * Reacciones de balanceo. El cambio de peso sobre una superficie estable y una movil ocurre cuan- do ef centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se ex- plica a continuacion. *EL uso de la pelota en este metodo es, principalmente, para relajat al paciente con patron flexor 0 extensor| El lado que carga peso es elongado; el otro se | El peso descansa sobre el lado que se acorta simultaneamente. | encuentra acortado, La base de soporte cambia hacia fa cadera y la | pierna. El paciente no inicia el movimiento; solo | Aumenta la distancia entre la cadera y la eat Se SNS | cabeza. El paciente desplaza su peso sobre la base de soporte. Estos componentes integran lo que en la técnica se conace como me- canismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes’ Capacidad antigravitatoria, Es lo que permite vencer la fuerza de gra- vedad, por medio de los masculos y el tono postural, para lograrla postura, el movimiento y la funcion. Reacciones de enderezamiento. Son automaticas manteniendo la posi- Gin normal de la cabeza en el espacio y su relacién con el tronco y miem- bros a través del sistema laberintico, los propioceptores y la vision. Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y la cara de probables lesiones. Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto- miticas; responden a los cambios en Ia postura y movimiento. La inten- cion es preservar el balance durante todas las actividades.45) COMPONENTES DEL BAIANCE Reacciones de inclinacién. Son similares a las reacciones de equilibrio, sélo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento. Bastones largos. Son bastones forrados de hule-espuma para facilitar la prensi6n; se usan principalmente para conservar el equilibrio. Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexion y la ex- tension de la cadera y la rodilla. Tabla o balancin. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio y el cambio de peso. Rollo. Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajacién. A continuacién se describen las técnicas de tratamiento en el nifio con dafio neurolégico. En dectibito supino, primero se flexiona la cabeza, después el tronco y los cuatro miembros, codos en flexién y brazos cruzados en el pecho, Los pies en flexion. plantar, lo que promueve la iacion, | Stel paciente es capaz de mantener | esta postura, se practicanin Jas | posiciones facilitadoras, - Silas piernas presentan una espasticidad extensora severa, se colocan en abduccién para que prevalezca la flexion (disociacién). i Misma posicién, pero apoyando la cabeza sobre una superficie.46 12 Igual que la anterios, pero con los brazos en extensidn y rotacion externa, primero pasivamente y después activamente. 13 Tgual que la anterior, pero con los brazos con rotacién externa por encima de la cabeza. uw! ‘Como la 1.1, pero con flexién de rodillas al nivel del borde de la mesa; en abduccién para vencer el patron extensor de las piernas. ee —15 Como la 1.4, y rotacién externa con, extensién de los brazos a lo largo | del cuerpo. | | 6 Como la L5, pero con caderas y rodillas flexionadas que se mueven | relajadas hacia ambos lados. [7 | Come la LS con flexién completa _ de una pierna, posicién inhibidora, | que una vez dominada, se lleva | pasivamente a flexion de la cadera Y se retorna para apoyar el pie Sole ln anape diese bats lage Jograr la movilizacién activa (facilitacién). leis48 — ari cameos | 18 La misma que la 15, pero con flexién de.ambas piernas y oposicién de las plantas sobre la superficie: En decabito prono, piernas extendidas, brazos por encima de la cabeza. | Elevar ésta con posible percusion estimulante en mentén o frente. Si no se consigue la posicion, el terapeuta pondra su brazo por debajo del codo del paciente y hard girar en rotacion externa el brazo contrario, mientras ejerce presion entre las escapulas, hacia abajo, De este modo podré mover horizontalmente y con facilidad los brazos y el tronco. TL | Primera disociacién igual que la anterior y con rotacién externa de caderas, rodillas en flexion y talones hacia dentro.49 2 Sobre los codos (puppy). Como en la posicién 11.0, pero con | apoyo de antebrazos flexionados, con extension de la mitad superior del tronco. Se puede facilitar con percusin estimulante en mentén ly frente, De lograrse se flexiona y levanta la cabeza nuievamente Se desplazarin pesos de un brazo 2 otro por percusién lateral del cintur6n escapular. Estos ejercicios pueden practicarse sobre una tabla 0 balancin. Una vez dominada la postura se procurara distribuir el ‘peso en un lado y otro con el fin de ‘mantener un brazo libre para actuar, I2a Posicion de puppy con las rodillas flexionadas y los talones hacia dentro. [ae | Como Ia 2, pero con elevacién de una cadera, flexién | homolateral de la pierna contrari; | la cabeza voltea levemente hacia | esta cadera, | | i | | | |50 4 Posicién de puppy con los brazos | en extensidn; es posible aplicar | percusién estimulante en misculos | paravertebrales. Como la I1.4, pero con los brazos extendidos en rotacién externa a lo largo del cuerpo. i | | 16 | Come la anterior, pero con rodillas flexionadas y traccién de brazos | hacia atras facilitando la extension del tronco y la cabeza.51 TO Posicién para inhibir los reflejos desde la posicién de asiento sobre Jos talones que estdn rotados hacia adentro y el pie en flexion plantar (indicada en caso de fuerte patron extensor de las piernas), espalda y brazos en extensién. Levantar los talones y la pelvis, para disminuir la actitud postural flexora de las caderas (puede aplicarse percusién facilitadora sobre ghiteos). hla Como la III.1, pero con flexién de caderas y tronco hasta que los brazos y el mentén se apoyen. ~52 m2 | Como la III.0, pero con extension de tronco y brazos colgando en rotacién externa a lo largo del cuerpo. T3 A partir de la posicién ILO se ‘apoyan los brazos y se coloca una pierna en extensién hacia atris. 1.0 Esta posicién se logra a partir de | Ja IL.2 puppy, provocando una reaccion anfibia al elevar una cadera para flexionar esponténeamente {una piemna sobre la que se desplaza el peso del cuerpo. Se mantiene la cabeza levantada por medio de percusion en el mentén hasta. que los brazos estén en extension, adquiriendo la postura 111.3 en la jue se realizan balanceos en todas irecciones. Para inhibir un patron flexor simulténeo se mantienen ambos pies en flexién plantar. En la posicis procuraré | mantener la cabeza levantada, Jas caderas en abducci6n, los pies juntos en flexion plantar y los talones hacia dentro. |53 V1 Como la posicién anterior, desplazando el peso hacia delante y hacia atras con la cabeza tanto en extension como en flexi6n. W.2 Como la IV.0 con extensién de una pierna hacia atras sobre el plano de apoyo. W3 Como la anterior, pero con extension de la cadera.54 vO De rodillas, haciendo presion sobre los gliteos a partir de la posicién III. para llegar a la V.0, desplazando peso hacia delante y hacia atras, VA Otra opcién para lograr la posicién de rodillas es a partir de la posicién 11.0, levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros del fisioterapeuta. V2 A partir de la posicion se flexiona ‘una pierna hacia delante con abduccién y rotacién externa, No debe flexionarse la cadera de la pierna en apoyo.55 V3 ‘A partir de la V. 2 se apoya hacia delante una pierna con el pie en flexion plantar. VA A partir de la V.3, el paciente se sienta sobre un VIO Caderas en abduccién, piernas muy flexionadas, plantas de los pies opuestas entre si. En caso necesario se traccionan los hombros hacia atrds. Los brazos se apoyardn hacia delante o en rotacién externa hacia tras. LL56 | Vi eT | En sedestaci6n con las piernas us ido, raueve alternadamente | un brazo; el otro se apoy lateralmente con articulacion de manos y dedos en extensién. Con sincronia, se realiza un | desplazamiento alternado del peso o derecha e izquierda. VL2 | Giro del tronco en sedestacisn, con aj de ambos brazos lo mis atrés posible hacia el mismo lado. 1 a oe VL3 ‘A partir de la VL se flexiona una | pierna, ta cual descansa sobre el ' plano, al mismo tiempo hay que evitar la caida hacia atras. Luego se coloca el pie, con abduccién en la cadera sobre la otra rodilla.57 Vi4 A partir de la sedestacién con las piernas colgando se extiende una rodilla. El fisioterapeuta fija el hombro homolateral para impedir | disociacion se hace flexion dorsal | del dedo grueso (primer ortejo) del pie. la extension de la cadera.Como - VLS Sedestaci6n con las piernas en abduccién y extensién con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvie hacia atras; los brazos en extension hacia adelante. VLG | Primera opeién para la i \ci6n, Accién de levantarse del taburete. Las manos y los brazos en extensién se apoyan sobre los hombros del peut.58 [viz Segunda opcidn para la bipedestacién. El peso se desplaza hacia los pies, jue estan ligeramente en rotaciin gi hacia fuera. Caderas y rodillas estan flexionadas en angulo recto. VL8 En cuclillas con abduccién y rotacién externa de piernas (en caso de patrén flexor, aducci6n de las piernas). Pies totalmente apoyadas en el suelo (evitar los dedos en garra). El fisioterapeuta se sitéa detras del paciente, sostiene y pierna a nivel de la rodilla, con presion anteroposterior, para facilitar la extension de ésta mientras ayuda al paciente a incorporarse, quien ha de dejar caer su peso sobre el reborde externo del pie. Por presién hacia delante se ponen las caderas en extensién. La segunda opci6n para lograr la bipedestacion es a partir de esta posicién con las manos apoyadas hacia esate La ai | permanecen apoyadas durante extension de Ja rodilla. Se facilita la extension del tronco por traccién de la pelvis hacia atras. Finalmente se eleva la cabeza.59 ‘vo | Bipedestacién en posicién de | marcha, mientras que el peso | descansa sobre la pierna adelantada, ambas caderas se extienden | apoyando los talones sobre el suelo, VILL ‘A partir de la VIL.O se eleva la piema posterior con flexién de la rodilla con la cadera en extensi6n, la cual se presiona para evitar que se flexione. ViL2 Sustentaci6n sobre tina pierna. El pie de la pierna flexionada descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso debe desplazarse hacia delante para evitar la posicion de pie equino de la pierna de apoyo. VIL3 A partir de la V.2 se laza el peso sobre la pierna en flexion, apoyada hacia delante. Si el paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner | en extensién la cadera y la rodilla | de la cadera de la pierna retrasada.‘VILA Desde la actitud postural final 0 | de la posicién inicial de inhibicion de reflejos VIL.2, el fisioterapeuta efectiia la flexion dorsal intensa del pie de la pierna libre, que se encuentra en flexion hacia atras, flexiona esta pierna hacia delante, y con esta positiva reaccién de apayo Jogra que toda la pierna se ponga en extension, de tal forma que se asiente el taldn. ‘VILS. | En pacientes predominantemente hemiplgjicos se parte de la posicién de marcha para lee hacia arriba en rotacién externa el brazo afectado, con el fin de compensar la flexion lateral. En esta actitud. postural se practica la ensefianza de la marcha. ‘A continuacién se describen las técnicas propuestas para el paciente con hemiplejia en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonia con hemiplejia, que generalmente corresponde a la fase intrahospitalaria, es necesario apli- car técnicas especiales para el manejo postural, con el fin de romper patrones de espasticidad, asi como facilitar su manejo.. Esimportante prevenir 61 contracturas al flexionar cadera y rodillas, para evitar las iilceras por compresién de la pierna y pie. Al paciente, estando recostado sobre el dorso, se le debe colocar un almohadén. debajo de la pelvis del lado afectado, lo suficientemente largo para apoyar la cara externa del muslo impidiendo Ja rotacién externa de la pierna; si hay demasiada extensién 0 supinacion del tobillo se puede colocar una tabla contra el pie para permitir la dorsiflexién y la inversion. Bs Esta posicién seré itil en el iso del comodo (Io que en la bibliografia se refiere como “chata”) durante las actividades de higiene del paciente; asimismo, se estaran poniendo en funcion los siguientes tmisculos que le serviran en sus actividades de traslado y en su rutina de rehabilitacion (ghiteos, abdominales, cuadriceps, abductores) al flexionar la pierna afectada y colocar el pie apoyado sobre la cama, se flexionard la pierna sana colocando el pie de manera aralela del afectado. Se fijaran Teese pees coat atiatrnee yd solicitaré al paciente que levante Ta pelvis y luego se coloca el cémodo debajo de ésta; debe mantener las piernas flexionadas, siel pie afectado no se mantiene en la posicién inicial y se desliza, el paciente puede sujetarlo con el pie sano.62 3. Para prevenir la retraccion del hombro debe estirarse el brazo colocindolo a lo largo del cuerpo sobre un almohadén, un poco mas alto que el tronco, iendo la mano estirada sobre el almohadén en supinacién contra el borde externo del almohadon, con la cabeza lateralmente hacia el lado sano y el hombro afectado sobre el almohadon lo mas adelante posible. El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina- cién, obteniendo reacciones activas normales del lado afectado como res- ala movilizacién. Estas reacciones indican la capacidad del paciente para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se debe admitir como patrones normales a los anormé | Bisioterapia en la etapa flécida | Se presenta desde el inicio con una duraci6n de algunos dias hasta varias semanas ¢ incluso mas. El paciente carece de patrones anteriores de movimiento y desconoce la existencia del lado afectado. sahil63 | Para rotaciones de dectibito dorsal | sees Las manos sieges te con el pulgar afectado | encima de la mano sana, jevantar les | manos por encima de la cabeza y | se llevan abajo, se realiza flexién de | codo, se llevan las manos al trax, | arriba, adelante, y a ambos lados. | Con las manos en Ia misma posicién se lleva la pelvis del paciente a dectibito lateral, cuidando de mantener el hombro afectado siempre adelante, con lo que se Jogra un patron inhibitorio reflejo. Movilizacién de cintura escapular En decubito dorsal o lateral sobre el lado sano, Sener clevacion indolora del braz sostiene el brazo clean con. el codo extendido y en rotacion externa, utiliza ambas manos para moverlo hacia arriba, adelante y abajo, evitando la retraccién escapular; la cabeza del paciente se flexiona sobre el lado sano.64 Otra forma es extender el brazo con rotacion externa encima de Ja cabeza, para lo cual se pide al paciente que rote a decibito lateral y ventral, cuerpo contra ‘brazo; utilizando la rotaci6n el | paciente contrarresta activamente la espasticidad flexora. eT En dectbito dorsal con flexién. | de pierna (sin abduccién) y procurando tener el pie en dorsiflexi6n e inversion, ya sin resistencia se extiende lentamente el pie pidiéndole al paciente que no deje caer la pierna 0 que la empuje contra la mano del terapeuta. Cuando la empuja con menos | fuerza se le pide que flexione nuevamente hasta que sostenga y controle, revirtiendo el movimiento de flexion contra extensién. Evitar el apoyo de la mano sobre el pulpejo de los dedos. Durante toda la extensién mantener la dorsiflexién de pie y nunca levantar la pierna con la rodilla extendida, ya que aumenta la espasticidad extensora. Golpetear en la cara plantar del primer ortejo para facilitar la dorsiflexi6n,Se le ayuda al paciente a flexionar y extender la rodilla colgante, evitando la flexion de cadera, auxiliéndolo para que destice el | pie sobre el piso, manteniendo su | dorsiflexién y pronacién. | Con el pie sobre la camilla y rodilla en flexion se le pide que aduzca la pierna y rote la pelvis hacia delante sobre el lado afectado y se le ayuda a hacerlo, obteniendo extension de | cadera con rodilla en flexion, éste | es un patrén muy requerido para caminar, La.misma posicién tocando la pared con el borde interno del pie afectado; se practica una flexién y extension aisladas de rodilla, moviendo hacia arriba y hacia abajo, lo cual ayuda a una dorsiflexion de | los dedos.El terapeuta se coloca del lado afectado del paciente, levantindole a cintura escaputar por debajo de Ja axila con el brazo abducido en rotacion externa, codo, mufieca y dedos extendidos. Con la mano sana elevada, se inclina el paciente hacia el terapeuta y luego hacia la posicién media realizando flexién lateral de la cabeza hacia el lado sano. Apoya el brazo extendido al sentarse. | El terapeuta levanta Ja cintura escapular sosteniéndola en la axila, i la mano del paciente se coloca a un costado en extensién y rotacion externa; se le pide que mueva el tronco hacia el lado afectado, manteniendo el codo en extension completa, se aplica presién en | elhombryhaciastwe- pent aumentar la actividad extensora y la estabilidad, se le pide que realice movimientos selectivos de codo, asi | como flexién y extensién completa. | Fisioterapia de la etapa espéstica | Se desarrolla poco a poco principalmente en los masculos flexores de los miembros superiores y los extensores de los miembros | inferiores, aumentando con la actividad y el esfuerzo durante los primeros 18 meses. | Los miisculos mas afectados son los | depresores de la cintura escapular | yel brazo, asi como los fijadores y | retractores de la escapula, flexores | lnterales del tronco, aductores, rotadores del brazo, flexores y pronadores de code, flexores de la | muiieca y aductores y flexores de los dedos. En la pierna: los extensores 5 cadera, rodilla, tobillo y los invertores del pie.67 ‘Tratamiento en posicin sedente y de bipedestacién El paciente se sienta entre dos (csmails) sillas y se desplaza jacia ambos extremos haciendo transferencia de peso hacia el lado afectado. Debe hacerlo todo con tronco, brazos hacia adelante y ‘manos entrelazadas. Lo anterior facilita el control de la pelvis, la rotacion del tronco y la elongacién del lado afectado, especialmente cuando se mueve hacia ese lado, Para facilitar el control de la | abduccién y aduccién en la posicion | sedente, se colocaen posiciénde sentado con rotacién hacia delante de la pelvis, manos entrelazadas y el terapeuta le ayuda a elevar la pierna cruzarla sobre la sana; una vez logrado esto, el paciente sujeta la rodilla con las manos. Para inhibir el patron extensor cuando el paciente levanta la pierna, el terapeuta coloca su mano debajo del pie en dorsiflexion, mientras se le solicita que no haga presién hacia abajo. Lo mismo sucedera cuando se retorne la pierna. Los brazos deben estar bien estirados hacia delante y las manos entrelazadas y no debe mirar hacia abajo.68 | Para facilitar el control, el terapeuta | puede sujetar los brazos y presionar | la rodilla contra el suelo, mientras _ se le pide al paciente que incline el tronco hacia el frente, se enderece y haga lo mismo, pero hacia el lado | | afectado, | Con el tronco inclinado hacia | delante intentara levantarse en | las diferentes etapas de este movimiento y de igual forma al sentarse sobre una silla o camilla a las que gradualmente se les reducira Ja altura: Se desplazaré al borde de la camilla moviendo las caderas hacia delante con apoyo de su propio brazo el cual coloca en la parte inferior de la | espalda | | El terapeuta se colocara junto al lado afectado y pedira al paciente | que mantenga en alto Ia cabeza, | porque mirar hacia abajo hace | dificil la extensi6n de las caderas. |69 "Cuando el paciente haya apoyado Yodan pean sce Ie pier afectada, se le pide que separe del suelo el clon del pie sano, para comenzar a hacer equilibrio sobre Ja pierna afectada, Se contintia con pasos muy Ppequenos y sucesivos hacia delante | ¥ atrds con el pie sano. | de Ia planta del paciente, levanta los dedos y efectiia una dorsiflexion del tobillo, mientras permanece parado. sobre el talén. Lo anterior se realiza hasta que no se percibe presion y se facilita la dorsiflexién en un rango mayor y la transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la piena sana. | Se debe evitar la hiperextensién de la rodilla. El terapeuta coloca su mano debajo | Se realiza movilizacin de la pel hacia delante sobre la pierna | derecha afectada, se previene la hiperextensién de 1a rodilla. ‘Los brazos en extensién con rotacién externa de mufieca y extensién con abduccién de dedos, para inhibir la espasticidad flexora del brazo; se le pide que mueva el tronco contra los micFase de estacién de pie | Cuando se encuentra en la posicién de efectuar un paso, se le pide | que mantenga su peso y que haga equilibrio sobre la pierna afectada | con el pie sano por delante. Entonces debe transferir su peso hacia delante sobre el pie sano, dejando la pierna afectada detras | con el talén sobre el suelo. Se deben practicar pequefios movimientos aislados de la rodilla, alternando flexion con extension para asegurar la movilidad de la pierna con la que apoya el peso, posteriormente, se darén pequefios pasos hacia delante y hacia atras, pero solo toca el suelo ligeramente con el pie sano y también durante la marcha. Fase de balanceo Antes de efectuar un paso hay que ayudarlo a liberar la rodilla y flexionarla ligeramente, con | pelvis descendida y llevar la rodilla en flexion hacia delante y | se mantendra la extensién de la Aqui se encontraran los pacientes levemente afectados con ligera espasticidad, marcha independiente con la capacidad para integrarse a ia actividad laboral y comunitaria. | No obstante, pueden tener | ‘un aumento transitorio de la | espasticidad.71 Tratamiento para la marcha Son necesarios los movimientos selectivos de la rodilla y de dorsiflexion y flexién plantar del tobillo y dedos del pie, asi como el equilibrio en posicién de pie sobre la pierna afectada como reaccion postural protectora. El ejercicio sugerido consiste en transferir el peso suficiente hacia delante sobre la pierna afectada; el paciente debe guiar con la rodilla | y mantener la cadera descendida y efectuar pasos hacia delante y hacia atras; la pierna se puede mantener mévil dejando que coloque el pie afectado sobre un pequefio deslizador y practique a hacerla rodar con movimientos de cadera hacia delante, atras y a los costados. E] deslizador se puede mover con el { glesang gemartiores lnerenctinves | de equilibrio. E] deslizador se utiliza para movimientos de flexion de rodilla en posicién sedente. De pie con las piernas eruzadas para apoyar el peso de la pierna afectada y reacciones de equilibrio (se practica la rotacion de pelvis).az En la terapia ocupacional (Tt ) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones asociadas, asi como patrones anormales; también es importante, durante las primeras etapas, hacer conciencia en el paciente acerca de su brazo y su mano y que aprenda a sentirlos y reconocerlos como parte suya. Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento “voluntario”, debe trabajar primero para que el movimiento sea mas “automatico”, es decir, un movimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prensién ma- nual es posible con el codo flexionado en pronacién y la liberacién sélo con supinacion y supinacién de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepillo, pero cuando flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe- flo o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo. Lo anterior ocurre por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexién 0 extension. En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que utilice la mano afectada como apoyo. Para tomar o soltar, a continuacién se mencionan algunas actividades que el paciente debe realizar: a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo afectado con la mano sana. b) La mano afectada debe descansar sélo ligeramente sobre la cabe- zay golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando oalisando. c) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal mientras se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de- ante y abierta (con gis se marca la posicidn de la mano afectada). d) La misma actividad mientras se escribe. ¢) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos extendidos. f) Limpiar la mesa con el brazo afectado, 2) Sentarse sobre la mesa recogiendo objets con la mano sana y transfiriéndolos al lado afectado (rotacién de la cintura escapular). Mientras transfiere objetos al lado afectado, se apoya sobre el brazo. hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo del brazo afectado. A) Realizar actividades bilaterales, ya que estos ejercicios permiten des- arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma- nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo ejercicio con una pelota. #) Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le- vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena con la mano sana.73 TERAFA OCUPAGIONAL EN Et PACIENTE HEMIREICO 7) Sostener un rollo de cartén con el brazo extendido mientras levan- ta objetos con la mano sana. ) Dibujarse con la mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien- do la mano abierta sobre la mesa. Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep- tiva, la cual se inicia con el estudio tactil, ya que en la hemiplejia muchos problemas motores se asocian con déficit sensitivo; por tanto, es importan- te la mejoria de la diferenciacién sensitiva como calor, frio, formas y textu- ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti- ‘vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia fisica (TF) como en la TO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar habilidades funcionales especificas en formas similares, las técnicas utiliza- das en las dos areas se presentan en forma separada. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Alo largo de este capitulo hemos observado y analizado la técnica de Bobath, y nos hemos dado cuenta de la importancia y de las ventajas que podemos obtener a través de su manejo. b) El tratamiento inicia con posiciones de inhibicién de reflejos, las cuales detienen la hipercinesia y disminuyen la espasticidad muscular, com- ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también se tienen como herramientas las posiciones facilitadoras. 6) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo, ademés de que abarca todas las edades. ) Por otro lado, se cuenta con el apoyo de algunas herramientas para el manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patin o carretilla y el balancin, que ademas de ser de facil uso, se adquieren a muy bajo costo. ¢) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoracién sen- cillas de utilizar en la evaluacién de los pacientes. Desyentajas a) Como en toda técnica, se descubrieron algunas desventajas que, por su importancia, deben mencionarse. &) En primer lugar se concluyé que es un tratamiento a mediano y largo plazos, con el cual no se pueden tener resultados inmediatos, ya que para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espastici- dad del paciente y si presenta reflejos anormales), no siempre sera asi en eos lo cual no sera favorable si el objetivo es lograr una respuesta rapida.74 car 2. MEODO BOBATH ¢) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en que hay una leve disminucién del coeficiente intelectual, ésta no im- pide un resultado favorable, pero la debilidad mental mas intensa y los ‘trastornos organicos del cardcter de tipo grave pueden obstaculizar el tratamiento y poner en duda su éxito, d) Otro punto importante que debe considetarse es que el tratamiento se enfoca en la mejoria exclusivamente motora y deja a un lado el factor sensorial, lo que también es necesario para una mejor recuperacién. 2) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacional en el adulto hemipléjico, también hace falta un mayor enfoque de su manejo en los nifios.ADELAIDA BARRERA GONZALEZ AZUCENA MORALES FLORES Lirtep Lina Lopez Marcarita UrBINA GUERRERO A continuacién se mencionan las fechas mas importantes que dieron lugar al surgimiento del método Doman-Delacato: * 1955: Se establece el Centro de Rehabilitacion de Filadelfia. Carls Delacato asi como Glen y Robert Doman, autores de este mé- todo, crearon El perfil del desarrollo y fundaron el Instituto del Potencial Humano, basados en la teoria del doctor Temple Fay, donde la ontogenia recapitula la filogenia. El perfil del desarrollo surge como una necesidad de contar con un ins- trumento para medir el nivel de desarrollo, y asi determinar el grado de dis- capacidad. 7576 = — CAP. 3. MEIODO DOMANDEIACATO Es una valoracién en cuanto a la madurez del sistema nervioso central, que determina la edad neurologica y la compara con la edad cronolégica. También permite ubicar al paciente con lesion cerebral, en el nivel del dafio neuroldégico y de este modo brindar un tratamiento oportuno, adecuado ¢ individual. El perfil del desarrollo contiene seis columnas que evaltian seis funcio- nes, de las cuales tres son motoras, y tres, sensitivas. Ademias, maneja siete niveles cerebrales de maduracién de manera ascendente, que son: médula, puente o protuberancia anular, cerebro medio y caret Ib cual se divide en: corteza inicial, corteza temprana o primaria, corteza primitiva y corte- za compleja (cuadro 3.1). El nifio progresa a través de éstas en tanto entran en actividad las eta- pas sucesivas mas altas del cerebro. Cuadro 3, El petfil del desarrollo, | iret eee reiket | uongiole | moma | Vil. Coneza | Lee palabras con) Comprende [Use una piema | Tere tn ise una mane | | ™ capi || aeceromne porelcacce, | en una funcién | wocebulorio pore escribir, yhemibferio | completo mediante una | habil,le cual compleco y | compatible | dominance | yorociones | mano compotible es compatible estructura” conel | adecuadascon | con el hemisfeio cone! ‘craciones | hemisferio | dominancia de | dominante hemisferio epropiadas | dominonte | inode | | dominance Vi Corer identiica ‘Comprende | Distingue objets | Comino y primitiva | simbolos viswales 2000 pelabras | por medios. | come con ylewesporla — yoraciones—— taetles | potsn erurede jeerencio | snpes | | comple V Cores iferencio Comprende | Diferencia eéctil | Carmina con emprane | simbolos visuoles, | de 10 0 25 de objetos brozos libres. | 6 25 palabras | oposicién de | simples, similares | patabros y la similares pero yluntedes | os puigares | pero diferentes | combinacién de | diferentes ae | bicteaty | ee ee _______| simutcéneo Hoy convergencia | Comprende dos | Percepeién tact | Comino con | Usa dos de la vision, como | palabras dela tercera | jos braxos cast_| polabras fpasicion del resultado dela | dimession sempre omba | en ferme | pulgar de cepcién de | | en objetos de los hombres | espontéine y | coda mano | profundidad | ‘aparentemente |oalectturo | con sentido be. simple lonos, de stax Il, Cerebro | Aprecie el detalle | Discimino | Aprecia le Gore con | Crea medio | dentode una | dos sonidos | semsacién | pocrén enade } sonides con | gonfigurocién_| signicathos__| gnénica L __.| significado il Puente” Bercibe los Tiene respuesta | Tiene percepcién Se onestia | Thene llanto | testa vital a xonidos | de sensocién vital | boco aboje, | vital en | decobjeresy | amenazontes |con patron’ | respuesta | pesonas erurado ‘amenaza de L 1. Médule | Bresenta reflejo | Presenca reflejo | Presence reliejo. y once flue de sobrerolto | de Bobinsky movimiento | tellejo de de broros y prension \ | | plemassin’ | | | movirsiente ___| del cuetpo Ia El metodo inicia tomando en cuenta al hombre como la maxima ex- presién de la evolucion de las especies; por tanto, su sistema nervioso cen- tral consta de una serie de niveles evolutivos ascendentes. Cuando ocurre una lesién en el cerebro, por muy leve que ésta sea, interrumpe el circuito (fig. 3.1) manifestando alteraciones sensoriales o mototas; en este momento se aplica el perfil del desarrollo para obtener el nivel de lesi6n y, a partir de la etapa que se obtenga, se inicia con estimulos repetitivos y simples para enviar informacién a las células no lesionadas, y aumenta su capacidad funcional logrando suplir las dafiadas, y asi lograr ‘una recuperacién lenta y progresiva. “Un cerebro dafiado no es un cerebro completamente muerto”, descrito por Penfield. Fig. 3.1, Circulo virtuoso ambiente-cerebro. El método de tratamiento se basa en el principio teérico de la organi- zacién neurologica: “Condicion fisiologica optima que existe tinica y com- pletamente en el hombre y es resultado de un desarrollo neural ontogénico ininterrumpido.”* “El desarrollo recapitula la evolucion neural filogénica del hombre” a través de: “La definicién de organizacién neurolégica, de Doman-Delacato, esté basada en Principios tedri- 0s de la organizacion newroligica.78 wr wo CAP 3, METODO DOMANDEIACATO . Suministrar pequefias dosis de informacién sensorial al cerebro para que sean almacenadas, pero sin esperar respuesta motora. . Programar al cerebro a partir de patrones de movimientos coordina- dos, sensoriales, de simples a complejos sin esperar respuesta motora inmediata, . Solicitar una respuesta motora inmediata cerebral del estinmulo sen- do. sorial recientemente suministra . Permitir al cerebro utilizar los programas suministtados anterior- mente con coordinacién y frecuencia. . Intentar colocar al cerebro en una situacién fisiolégica para que pue- da funcionar mejor. 1. Uso del suelo cuyo objetivo es brindar la oportunidad al nifio de mo- ver sus miembros y adquirir la experiencia del movimiento activo, que debera permanecer en pronacion. El suelo puede tener diferentes tex- turas (fig. 3.2) Fig. 3.2. El suelo brinda diversos estimulos.79 PsTRONES BAstcOs DE MOVIMIENTO 2, Imposicién externa corporal de movimientos totalmente pasivos para formar esquemas basicos de movimiento con frecuencia, duracién e in- tensidad para bombardear al cerebro. . Establecimiento de la dominancia hemisférica, haciendo mayor énfasis en el hemicuerpo dominante. ‘Tratamiento con diéxido de carbono para conseguir un aumento de la capacidad vital respiratoria y mejorar el riego sanguineo cerebral, 5. Estimulacién sensorial por medio de cepillos, pinceles, hielo, que pue- den variar en presién, temperatura, posicion y movimiento, asi como el uso de luces intermitentes y grabaciones magnetofénicas, para mejorar el conocimiento del propio cuerpo y el sentido postural del mismo. El nifio debe tener el minimo de ropa para aumentar el rango de percep- ciones. ow Doman sefiala que el cerebro crece de la misma manera que cualquier otto organo del cuerpo, El problema de los nifios con lesion cerebral estri- ba en que el cerebro acta como una barrera para la recepcién de estimu- los sensoriales, asi como para las respuestas motoras. La trasmision de impulsos al sistema nervioso central se asegura con lo siguiente: © Frecuencia: Numero de veces que se repite un estimulo. * Intensidad: Potencia del estimulo. * Duracién: Tiempo de exposicién al estimulo. Son un conjunto de ejercicios correctivos que consisten en una movi- lizacién totalmente pasiva de cabeza, brazos y piernas para mantener una postura y formar un esquema de movimiento. Tienen como objetivo formar secuencias de movimiento, ademas de enviar al cerebro diversidad de es- timulos, El patron de movimiento se realiza para ensefiarle al paciente que no tiene un patron basico de movimiento (movimientos sin movilidad). Para realizar los patrones basicos de movimiento se requieren de tres a cinco personas que realicen el papel activo; el paciente no hace ningin mo~ vimiento en forma activa, mientras se efectiia esta parte del tratamiento.80 cap 3. METODO DOMANDEACATO La primera persona se coloca a la cabeza del paciente y se encarga de eje- cutar los movimientos de la cabeza, es decir, girarla a la derecha 0 izquierda; Ja segunda se ubica a la derecha del paciente, realiza movimientos pasivos de dicho hemicuerpo; la tercera, del lado izquierdo, realiza movimientos pasivos del mismo lado; la cuarta y quinta personas ayudan sélo si se requiere; por ejemplo, si existe espasticidad, el paciente esté muy desarrollado, etcétera. Mientras la segunda persona flexiona, la tercera extiende el miembro contrario; es decir, realizan una alternancia de movimientos para poder eje- cutar los esquemas de movimiento de forma coordinada y ritmica, siguien- do la posicién de la cabeza, como se explica enseguida. Beguema de movimiento para arrasire homolateral=S*~S~S~*S El paciente se coloca en decubito ventral (boca abajo). Ia cabeza hacia un lado (derecho o izquierdo). (ays Realiza flexion del brazo, codo, cadera y rodilla en un éngulo de 90° hacia el lado en el cual se encuentra la cara s “Mantiene en extensién ambos miembros homolaterales a su cargo, del lado opuesto en que se encuentra girada la cara. Solo actian en caso de que las personas 2 y 3 lo requieran o sea necesario. Se realiza la operacién del lado contrario de manera ritmica y coordinada.Exquema de arvastre con patrim crazada ‘Accion que realiza 4 | | Gira la cabeza hacia u un n lado, ya ya sea izquierdo 0 derecho. easing del bran, en en dngulo-de 80° hacia el lads endl ual se _encuentra la cara, extensi6n de caderay rodilla del mismo lado, Mantiene en extensidn el miienibig supatioe y Hetione « 90° enders y'rodilla, del _ Tado opuesto en que se encuentra girada la cara. Esta postura cuadrapeda de locomocién se realiza sin que el abdomen toque el suelo, y de | manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas. Ayudan a tener despegado el abdomen del piso y también ayudan a las personas 2 3 en caso de requerirlos. Se realiza la misma actividad, pero ahora sobre el otro lado de manera alterna, ritmica y coordinada,82 a Esquema de movimiento para gateo com patron oruzado Se realiza de manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas; el paciente deberd estar en | cuatro puntos y mantener esta posicién por si mismo. | Del lado facial desplaza Ia mano hacia delante y mantiene el muslo perpendicular al cuerpo. 2 Del lado craneal mantiene al miembro superior en extensién y perpendicular al cuerpo mientras desplaza la rodilla hacia delante. | a mantener el equilibrio del paciente, a despegar el abdomen del suelo, a mantener la cara hacia delante 0 a los lados, eteétera. | Se realiza la misma actividad contralateral de manera ritmica, coordinada y alterna. 4y5 Ayuda a las personas 2 y 3 @ realizar las actividades antes mencionadas, | En los pacientes que presentan aumento del tono muscular, debe rea- lizarse una movilizacién de los miembros varias veces, hasta conseguir la relajacién de las mismas para continuar con ejercicios pasivos ¢ integrar patrones de movimiento. Se coloca al paciente en posicién boca abajo y se sitéa la mano de la per- sona encargada del ejercicio sobre el dorso de lo mano del paciente, cubrién- dola hasta la articulacién del carpo. La mano libre se sittia debajo del codo del paciente para realizar la elevacion del mismo hasta colocar el antebrazo vertical y volver a descenderlo y asi sucesivamente alternando el derecho yel izquierdo (fig. 3.3). La relajacion de las piernas se realiza por medio de auto- matismo medular de triple flexion. Flexionando cadera, rodilla y to- billo, tomando los dedos hacia abajo, excepto el dedo grueso, y mediante una presién en la planta ‘et pie (a nivel del primer espacio intermetatarsiano), el movimiento se controla con la otra mano. Al flexionar la pierna se tira de la rodil hacia fuer mientras la pierna i jacié ie asciende, y en el descenso se empuja la Fig 38. Reteatcg Ge membros rodilla hacia adentro, hasta colocar en linea recta con la pierna y el muslo, al- ternando derecha ¢ izquierda con la ayuda de dos personas (fig, 3.4). Fig. 3.4. Relajacién de miembros inferiores.84 Ejercicios correctivos Son una reproduccién de los patrones basicos de movimiento que el paciente realiza en forma activa, éstos se mencionan a continuacion.. Ejercicios de arrastre y gateo La diferencia entre el arrastre y el gateo esta en el apoyo del abdomen en el primero, pero sin apoyo en el segundo. Los ejercicios que el paciente Ileve a cabo deberé realizarlos con la ma- yor perfeccién posible sobre el suelo, o sobre un plano inclinado (rampa o resbaladilla), con una altura graduable. El plano mencionado servira para facilitar sus movimientos con la ayuda de la gravedad; la altura deberd ir disminuyendo a medida que progresa en el arrastre. Los ejercicios de arrastre o gateo se realizan de dos formas, con patron homolateral, o con patrén cruzado, como se muestra en la figura 3.5. Fjercicios de arrastre: a) con patrén homolateral; 6) con patrén cruzado.85 Fig. 3.6. Gateo en plano inclinado. Uno de los métodos que se em- plean en’los pacientes que se resisten a Ja practica de los ejercicios de arrastre o gateo es el plano inclinado para facilitar Ta ayuda de la gravedad (fig. 3.6) La utilizacion del tunel (puede ser caja de madera o tubo), el cual debe- r4 tener unos 2 m de largo; el diametro sera igual a la altura de la cabeza del nifio, de manera que no le permite le- vantarse ni girarse dentro del mismo, de modo que se vea obligado a realizar la travesia (fig. 3.7) Larampa se emplea para dificultarlos ejercicios, haciendo ascender al paciente por ella y elevando progresivamente el Angulo de inclinacién (fig. 3.8). Fig. 3.8. Gateo con grado de dificultad.86 car. 5. METODD DOMANDELACATO Los ejercicios de gateo se realizan cuando el paciente se encuentra en ‘un nivel de cerebro medio. Hay que diferenciar entre posicién de gateo y gateo. La posicién de gateo es cuando el paciente se apoya en las palmas de fas manos y en las rodillas (cuatro puntos), durante breve tiempo; el gateo es el desplazamiento en esta posicién. El tiempo de practica varia de 10 min a una hora por dia, iniciando con la postura de gateo por segundos y aumen- tando progresivamente el tiempo, hasta el gateo. Al principio se le puede ayudar a mantener la posicién de gateo con una toalla 0 algo similar por debajo del abdomen y sujetandola por los dos cabos. Existen aparatos en forma de mesita tripode con ruedas en las patas y tunos cinturones (llamados tortuga) que mantienen en la posicién de ga- ‘teo al paciente (fig. 3.9). Mediante la fase de gateo pasara por todas la fases expuestas hasta llegar al patron cruzado. La vision también participa porque el nifio tiene que ver Ja mano que avanza y queda por delante en cada movimiento. Estos ejer cicios pueden hacerse con los ojos vendados para favorecer su sentido de equilibrio y de orientacion. Fig, 3.9. Ejercicios de gateo: 2) con asistencia, y b) sin asistencia.87 Ejercicios de braquiacién Estos ejercicios también son Ilamados de “andar con los brazos", ya que el paciente debe desplazarse por debajo de una escalera, colacada horizon- talmente y con la ayuda de los brazos bien suspendidas de los barrotes, sin tocar el piso, o ayudandose con los pies para esbozar sus primeros pasos. La escalera posee unas cuerdas en sus lados situadas a distintas alturas, para que el nifio se sujete de acuerdo con sus posibilidades de deambulacion y con duracién de un minuto, y el tiempo aumenta progresivamente. Esto nos da el inicio de marcha con patron cruzada (fig. 3.10). “3 Fig. 3.10, Braquiacién. Ejercicios de marcha La marcha es el resultado de un conjunto de movimientos “cruzados”, automiaticos de los cuatro miembros ayudados por la propulsién del tron- co hacia delante y todas la reacciones posturales para mantener el equili- brio en la fase de oscilacién de la misma. Se le indica la realizacion de ésta con la exa- geracin de los movimientos de miembros supe- tiores, trazando una linea hasta sefialar el dedo del pie del lado contrario mientras el otro perma- nece atras. Ademis, se le refuerzan el equilibrio-y la estabilidad complicando 1a marcha al hacerlo trabajar sobre un tablén estrecho sobre tuna li- nea trazada sobre el suelo (fig. 3.11). Fig. 3.11. Ejercicios en la marcha.