LASEGUE Esse teste usado para pesquisa de neurite do citico nas lombociatalgias, muito comuns nas hrnias de disco.

. O paciente colocado comodamente deitado e relaxado. Testa-se, primeiramente, o lado assintomtico ou menos sintomtico e, depois o lado afetado. Com uma mo apoiando o calcanhar, eleva-se, vagarosamente, o membro inferior at mais ou menos 40 graus. Quando h neurite esta manobra reproduz a dor do paciente, ou seja, dor originria da regio lombar ou gltea irradiando-se para o membro inferior no territrio do nervo citico, muitas vezes acompanhada de parestesia. Se houver muita dor a manobra deve ser interrompida antes do seu final e ter maior valor semiolgico. Alm dos 40 graus, a manobra deixa de ter especificidade e comea a existir movimentao da pelve associada flexo do quadril, surgindo dor originria de outras estruturas. O sinal de Lasgue s considerado positivo se reproduzir dor espontnea do paciente. Para torn-lo mais especifico faz-se, primeiro, a flexo do quadril com o joelho fletido. No dever haver dor. Se for mantida a flexo do quadril e estender-se vagarosamente o joelho, haver desencacleamento da sintomatologia. A dorsoflexo passiva do p, tambm, agrava a dor. Lembre-se de que esta manobra pode ser muito dolorosa, deve ser feita com cuidado, e interrompida assim que a dor tornar-se tpica.

COLUNA VERTEBRAL Anatomia e Fisiologia da Coluna 1. Estrutura das Vrtebras: As vrtebras compem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedculos, lmina e apfises. O corpo vertebral encontra-se na poro anterior em relao ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posio, suporta as foras de carga e presso e composto por uma estrutura ssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua poro superior e inferior. Varia de altura e de dimetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vrtebras cervicais so de menor dimetro e altura, sendo a poro mais alta da coluna na posio ortosttica. Os corpos dorsais ou torcicos aumentam progressivamente a sua altura e dimetro, apresentando um aspecto cilndrico. Os corpos vertebrais lombares so achatados e largos por constiturem as vrtebras que suportam as maiores presses da coluna vertebral. As vrtebras sacras so fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilaco na regio plvica, apresentando a base fixa da coluna vertebral e sua relao com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano. Pedculos vertebrais: so expanses sseas conectadas ao corpo na sua poro anterior e a lmina ssea vertebral na sua poro posterior. Constituem a face lateral das vrtebras e tem na sua poro posterior as apfises articulares. O pedculo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, atravs de sua apfise articular, conecta-se com as vrtebras adjacentes. Lmina Vertebral: so pores sseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vrtebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido pstero-anterior tm o formato de asa de borboleta. Apfises: Apfise Vertebral Posterior: as apfises posteriores da coluna vertebral so salincias sseas de localizao posterior formada como uma expanso da lmina vertebral. Esto situadas na linha mdia posterior da coluna. Apfise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relao ao eixo vertebral e constitui uma expanso dos pedculos na sua face lateral. Exceo feita na quinta vrtebra lombar, cuja apfise transversa uma extenso posterior do corpo vertebral. Apfises Articulares: so salincias articuladas da poro pedicular que relacionam as vrtebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apfises articulares, relacionadas entre si nas vrtebras adjacentes, formam a articulao interapofisria, cuja relao intervertebral do origem ao formen de conjugao. Apfise Odontide ou Processo Odontide: uma poro ssea, densa, que se projeta na parte superior do xis (segunda vrtebra cervical) para dentro do atlas (primeira vrtebra cervical) e se introduz no formen magnum. Este se localiza na base do crnio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratrio) e o incio da estrutura medular-nervosa. O processo odontide estabiliza a coluna cervical em relao ao crnio, permitindo os movimentos de rotao da cabea. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crnio e do formen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crnio. Facetas Articulares: so pores cartilaginosas das articulaes interapofisrias. Na regio dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexo com os arcos costais. Na regio torcica tambm temos a presena das facetas costais transversas que, unindo-se a poro proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcabouo torcico. Cpsula Articular: uma estrutura com tecido fibroso que responsvel pelo revestimento das articulaes interapofisrias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam lquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em contato na articulao. Esta membrana capsular reveste tambm as articulaes costo-vertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torcica. Formen Vertebral: trata-se de um orifcio que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espao intervertebral e parte inferior do corpo da vrtebra. Localiza-se entre as facetas articulares por trs, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Atravs desses foramens emergem as razes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser comparados a janelas pelas quais as razes nervosas tm o seu trnsito para realizar o comando de rea e receber a sensibilidade de reas segmentares. Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibrocartilaginosa formada por anis concntricos em sua poro externa e um ncleo gelatinoso formado por substncias hidrfilas (muco polissacardeos) que garantem essa hidrofilia (reteno de gua), mantendo a capacidade de hidratao e flexibilidade do disco. As vrtebras desde C2 (segunda vrtebra cervical) at S1 (primeira vrtebra sacra) so interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo so 23 discos. O anel fibroso concntrico suporta as presses submetidas coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um ncleo gelatinoso, atravs do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na reteno das presses e orienta o todo corporal quanto posio da coluna vertebral.. Ligamentos: so estruturas fibrosas cuja funo est relacionada estabilidade intrnseca das vrtebras na sua posio natural. Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crnio at o sacro. Serve para reforar a estabilidade da coluna na sua poro anterior e encontra-se na linha mdia do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulao atlanto-ociptal at a transio lombo-sacro. Ligamento Interespinhoso: localiza-se na regio espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, poro estabilizadora entre o osso occipital e as apfises cervicais, estendendo-se at as apfises sacras. reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua poro contnua com o nome de ligamento supra-espinhal. Ligamentos Amarelos: so expanses ligamentares que conectam a face anterior da lmina superior com a face posterior da lmina vertebral adjacente inferior. Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto poro posterior dos corpos vertebrais. Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crnio e formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar. Ligamentos Inter-transversos: interligam as apfises transversais. Encontram-se lateralmente coluna vertebral. Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apfises transversas e com o corpo vertebral subseqentemente. 2. Curvas da Coluna Vertebral: A coluna vertebral composta por quatro curvas fisiolgicas assim formadas: curva cervical, com 7 vrtebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra tambm com 5 vrtebras e a coccgena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas exercem entre si um fenmeno compensatrio, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenmeno auxilia na descarga do peso corporal. Se no houvessem essas curvas, a base da coluna lombar suportaria presses de at 1.000 Kg num homem de 70 Kg na posio sentada. As foras se concentram numa pequena superfcie vertebral na regio lombar e por esse motivo exercem essa grande presso de carga. A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifcio retilneo por aposio das estruturas vertebrais. O edifcio vertebral, visto lateralmente ou em perfil, apresenta curvas lordticas, cifticas, rgidas, semi-rgidas e mveis. As mveis so as curvas dos segmentos cervical e lombar. So mveis por serem livres de fixao ssea, tendo a sua estabilidade apenas pelas inseres das estruturas ligamentares e musculares. Sua estabilidade depende da vitalidade dos elementos ligamentares e musculares. Isto revela a importncia da integridade e treinamento da estrutura muscular e principalmente dos msculos abdominais para mantermos a boa estabilidade e higidez da coluna vertebral. A curva dorsal ou torcica ciftica com convexidade posterior e semi-rgida. Sua condio de semi-rgida produzida pela fixao nos arcos-costais de ter

movimentos, tem a sustentao dos arcos-costais com os quais se articula. Atravs das apfises transversas e da poro posterior dos corpos vertebrais torcicos, onde se localizam as articulaes costo-transversa e costo-vertebrais subseqentemente. Na poro superior da curva cervical, se faz a sustentao da calota craniana e a apfise odontide permite as rotaes para a direita e para a esquerda do crnio em relao ao eixo vertebral. No segmento cervical e lombar, os movimentos laterais e rotacionais se fazem com a participao das apfises articulares, ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. J no movimento antero-posteror temos a maior participao do disco intervertebral, apfises articulares e ligamento interapofisrio posterior e ligamento longitudinal anterior e posterior. As foras de cisalhamento e rotacionais so as mais danosas e agressivas aos movimentos vertebrais. Portanto, so elas que freqentemente do origem s leses na unidade funcional. A sacro-coccgena uma curva de convexidade ciftica e rgida devido fuso entre os corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilaco, gerando com o mesmo a sustentao e estabilidade ssea de todo o edifcio da coluna vertebral. 3- Fisiologia da Coluna Vertebral A coluna vertebral tem duas funes bsicas. A primeira serve como eixo de sustentao da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexo e extenso) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na poro anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na regio posterior, onde localizam-se as apfises articulares, apfises transversas e posteriores. A segunda funo da coluna vertebral est relacionada com a conduo das estruturas nervosas atravs do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vrtebra cervical) at L1 (primeira vrtebra lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compem-se do final da medula e estende-se com a cauda eqina composta pelas razes nervosas lombares e sacras. As razes nervosas so prolongamentos dos neurnios motores localizados na medula. O encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gnglio nervoso ao nvel do formen de conjugao. Na localizao deste formen, a raiz comunica-se com o nervo sinovertebral. Este dicotomiza-se na poro anterior e posterior. A anterior faz contato com a regio posterior do disco intervertebral tendo funo sensora no mesmo, podendo realizar a percepo da presso do ncleo discal contra o anel fibroso do disco. Esta funo tem a importncia de gerar os estmulos para percebermos a posio do eixo vertebral. A poro anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e transmite estmulos para a sua contrao. A poro anterior da coluna vertebral tem como funo principal a recepo de cargas corporais. As mesmas se transmitem atravs do disco que quando ntegro e hidratado, pode receber presses equivalente a 600 Kg fora na regio lombar. Na posio sentada, executando movimentos de carga, as presses num homem de 70Kg chegam a 300 Kg. O mecanismo de suporte de cargas, a partir da ruptura do disco vertebral, totalmente estabilizado. O mesmo, uma vez rompido, no tem poder de cicatrizao por ser exangue (ausncia de circulao sangnea). Portanto, uma vez que o disco intervertebral rompa, fica comprometida a estabilidade da unidade funcional e progressivamente reduz a sua capacidade de suportar cargas de presso. Este mecanismo se manifesta ao indivduo na forma de cansao, dores regionais segmentares no tronco ou dores irradiadas para os membros que se manifestam pelo processo inflamatrio radicular. ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE / ESCOLIOSE I- ESPONDILLISE: Pode ser definida como uma anormalidade estrutural da coluna, corresponderia a um defeito no segmento interarticular, mais especificamente, entre os processo articulares superior e inferior de L5 (raramente a nvel de L4). H uma perda de continuidade ssea entre este dois processos, no stimo do arco neural. > Quadro clnico: Espondillise geralmente assintomtica, mas pode gerar dor lombar profunda. > Tratamento: 1- Uso de coletes(Putti, Williams ou OTLS) 2- Ondas curtas, ultra-som, TENS 3- Cinesioterapia: diminuir a lordose lombar, retroverso de quadril, alongamento axial, alongamento de isquiotibiais, fortalecimento abdominal. II- ESPONDILOLISTESE: o termo usado para o deslocamento anterior, espontneo do corpo vertebral sobre o segmento subseqente, com separao do arco posterior. Sabendo-se que as facetas articulares posteriores constituem-se num verdadeiro bloqueio sseo para evitar o deslocamento da vrtebra, qualquer alterao nesta estrutura, poder ou no provocar deslocamento de uma vrtebra sobre a outra, a esta conseqncia denominamos de ESPONDILOLISTESE. Os locais mais freqentes de ocorrer so de L5 sobre S1 e de L4 sobre L5. Em 87% dos casos bilateral. > Etiologia: Pode ser congnito ou adquirido. Pode ser classificada em: 1- STIMICA: a mais freqente e que mais nos interessa, traduz-se por uma ruptura dos pares articulares por fratura ou fadiga. 2- CONGNITA OU DISPLSICA: alterao na superfcie do sacro e/ou do arco neural, associados com espna bfida 3- DEGENERATIVA: osteortrite, degenerao discal e das facetas articulares,mais comum acima do 40 anos 4- TRAUMTICA: fratura de um componente do encaixe sseo, sem ser no stimo (hiperextenso). 5- PATOLGICA: resultante de uma leso ssea generalizada (osteoporose). > Quadro clnico A- Dor: em alguns casos pode ser assintomtica. Piora com a posio ortosttica, aliviando com posio deitada. Pode estar associada a uma irritao no citico (LOMBOCIATALGIA). Lasegue positivo. Obs. Teste de Lasegue: paciente em decbito dorsal, com os MMII estendidos. Eleve a perna acometida, mantendo o J em extenso com sua mo sobre o mesmo, no momento em que o paciente referir dor(face posterior da coxa), abaixe lentamente a perna at desaparecer a dor e ento realize a dorsiflexo do tornozelo. Caso a dor se repita, questione o paciente se foi na mesma intensidade que a anterior, pois a dor devido a uma hrnia de disco ou de lombociatalgia ser de intensidade maior do que se for de encurtamento muscular e no ser localizada em um grupo muscular especfico. O Lasegue cruzado ser idntico ao anterior, s que ser realizado com a perna sadia. O teste ser positivo se referir dor nas costas no lado acometido. B- Aspecto Fsico: lordose segmentar excessiva muitas vezes associada a uma proeminncia ssea palpvel no segmento lombo-sacro, quando em p h flexo dos joelhos e ao tentar estend-los o tonco inclina-se mais para frente, ndegas aplainadas. C- Mobilidade: diminuda

D- Reflexos diminudos: Tendo de Aquiles (S1) E- Raio X: aumento da lordose, deslocamento da vrtebra, Cachorrinho de Lachapellionde o pescoo do cachorro tem uma interrupo. Escala de Meyerding: 1 Grau: 0 - 25% de deslizamento 2 Grau: 26% - 50% 3 Grau: 51% - 75% 4 Grau: 76 - 100% > Tratamento: * Limitao para alguns esportes e atividades como pegar peso, abaixar dobrando a coluna. * Em caso de dor o tratamento conservador: analgsicos, calor(OC, US, IV), TENS. * Uso de coletes, cintas. * Cinesioterapia: diminuir a lordose, alongamento axial, alongamento lombar, alongamento de isquiotibiais, fortalecimento abdominal, Hidroterapia. * Cirurgia: se o TTO conservador no for eficaz. Cirurgia de GILL onde se faz a retirada do arco posterior e artrodese do pstero-lateral com placas e parafusos III-ESCOLIOSE: uma deformidade vertebral muito comum. definida como uma curvatura lateral da coluna(no plano frontal), que se caracteriza por profundas alteraes estruturais. uma curva que se desenvolve no espao. I- Anatomia Patolgica: 1. Uma curvatura lateral 2. Uma rotao vertebral A medida que a curva aumenta, as apfises espinhosas giram para a concavidade da curva e os corpos para a convexidade. Com o giro das vrtebras as costelas do lado da convexidade se deslocam para frente e se afastam e na regio posterior aparece a giba. A depender do grau da escoliose pode ter diminuio da capacidade da expanso torcica (a partir de 60 Cobb). Os corpos vertebrais acunham-se. No lado convexo o disco vai estar com altura mantida e no lado cncavo vai estar sendo comprimido podendo levar a desidratao do disco e conseqentemente da vrtebra adjacente. Isso leva a fissuras no disco (anulus), podendo formar uma Hrnia de Disco. A lateralidade da escoliose dada de acordo com a convexidade da curva, ou seja, o lado convexo que determina. Ex. Escoliose lombar direita > curva convexa no lado direito. II- Terminologia no etiolgica: - NO ESTRUTURADA: a curva flexvel e desaparece com a inclinao lateral ou anterior do tronco. Distrbio temporrio. No acompanhada de rotao das vrtebras. - ESTRUTURADA: abrange alteraes definitivas dos ossos e tecidos moles, apresentando rotao das vrtebras com perda da flexibilidade e a curva no desaparece com a flexo lateral ou anterior do tronco. III- Classificao etiolgica A) IDIOPTICA: Causa desconhecida. Infantil: 0-3 anos - mais meninos e torcica esquerda. Juvenil: 3-10 anos- ambos os sexos e torcica direita Adolescente: 10 maturidade mais sexo feminino. B) CONGNITA: mal formao da coluna vertebral. Progridem para escolioses importantes. Ex. Hemivrtebra, fuso de vrios arcos costais, vrt. em cunha, vrt. em bloco. C) PARALTICA: devido algum tipo de paralisia. Ex. poliomielite, espinha bfita grave com mielomeningocele, PC. D) POSTURAL: freqente em adolescentes, curvas leves, no estruturadas. IV- Tipos de curva quanto a localizao: Leva-se em conta a posio da vrtebra apical ou pex ou seja a vrtebra mais girada em uma curva a que mais se afasta do eixo vertical do paciente. Escoliose: * Cervical: pex entre C1 e C6 * Cervico-torcica: pex entre C7 e T1 * Torcica: pex entre T2 e T11 * Traco-lombar: pex entre T12 e L1 * Lombar: pex entre L2 e L4 * Lombosacra: pex entre L5 e S1 Obs: Se estiver entre T1 e T2 crvico-torcica p.q. T1 vert. de transio. V- Medio do grau de rotao da vrtebra: Para medir a rotao, verifica-se a posio ou simetria dos pedculos das vrtebras que esto no pice ou pex dac curva. A- Rotao zero: quando os pedculos esto simtricos B- Grau I: o pedculo do lado da convexidade superpe-se a borda vertebral C- Grau II: o pedculo do lado da convexidade encontra-se prximo a linha mdia D- Grau III: o pedculo da convexidade encontra-se na linha mdia. E- Grau IV: o pedculo da convexidade ultrapassa a linha mdia e se aproxima da borda da concavidade. VI- Sinal de Risse Grau de Maturidade Esqueltica: A escoliose vai ter relao com a maturidade esqueltica da crsta ilaca ou seja, se no estiver consolidada ou fechada a curva escolitica continua aumentando. O fechamento se d da espinha ilaca anterior para a posterior, dividindo a crista em quatro partes iguais VII- Medida de angulao da curva escolitica Mtodo de Cobb No raio X panormico, procure a primeira vrt. rodada. Passe uma linha sobre a borda superior da primeira vrtebra que participa da curva. Procure a ltima vrt. rodada e passe uma linha sob a borda inferior. Trace duas perpendiculares a estas linhas passando pelo meio das vrtebras(1 e ltima). O grau formado entre as perpendiculares o grau do desvio.

VIII- AVALIAO DO PACIENTE - Observar desnvel dos ombros paciente em p, MMSS ao longo do corpo, olhando para frente, cabea linha mdia. - Proeminncia da escpula, gibosidade - Comprimento dos MMSS - Altura das pregas glteas - Desnvel dos quadris e interlinhas articulares dos J - Alterao em geno varo ou valgo ou recurvatum em J e alteraes em tornozelos, ps planos - Curva rgida ou no: flexo anterior do paciente - Fio de Prumo - Grau de mobilidade e flexibilidade - Raio x : medida da rotao, grau de Cobb, maturidade esqueltica IX- Tratamento: 0-20 de desvio Cobb: tratamento conservador (orientao postural, natao, alongamento) 21-50: tratamento ortopdico com colete associado a fisioterapia > 50 : tratamento cirrgico Coletes: Para manuteno e correo do desvio: - Milwaukee (escoliose torcica ou traco- lombar) - Colar de Wilmington (escoliose sem cifose) - OTLS- rtese Traco Lombo Sacra - OLS- rtese Lombo Sacra. X- TRATAMENTO FISIOTERPICO > DOR: Ondas-curtas, Tens, Infra-vermelho, micro-ondas, ultra som,crioterapia, orientao postural. > CONTRATURA MUSCULAR: massoterapia, compressas quentes e frias, alongamentos, orientao postural. > DESVIO: Alongamentos e exerccios especficos para ganho da flexibilidade das curvas, orientao postural. > RPG > HIDROTERAPIA

Referncias. Bibliogrficas: - KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular V.3 Tronco e Coluna Vertebral, 5 ed., RJ, Guanabara Koogan, 2000. - HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica, RJ, Atheneu, 1993. - SMITH, K. L. Cinesiologia Clnica de Brunnstrom, 4 ed., SP, Manole, 1997. - SALTER, R.B., Distrbios e leses do sistema msculo esqueltico, 3 ed., RJ, Medsi, 1996. - SNIDER, R.K., Tratamento das doenas do sistema msculoesqueltico, SP, Manole, 2000. TESTES PARA COLUNA VERTEBRAL > Testes para Regio Cervical O exame motor da musculatura intrnseca da coluna cervical indicam qualquer hipotonia muscular e determina a integridade do suprimento nervoso. O exame neurolgico testa todo membro superior por nveis neurolgicos. - Flexo: paciente sentado, fixe a parte superior do trax (esterno) do paciente, com uma das mos de modo a impedir a substituio a flexo do pescoo por flexo do trax. Coloque a palma de sua mo que imprimir resistncia de encontro a testa do paciente, mantendo-a fixa de modo a estabelecer uma firme base de suporte. Em seguida pea ao paciente para fletir o pescoo vagarosamente. Quando ele o fizer, aumente gradativamente a presso at determinar o mximo de resistncia que ele capaz de suportar. Correlacione seus achados com a tabela de eficincia muscular.

Grau de Eficincia Muscular Grau de Fora Muscular 0 - zero 1 Dificultado 2 Sofrvel 3 Mediano 4 Bom 5 Normal No h evidncia de contratilidade Evidncia de pouca contratilidade, no havendo mobilidade articular Movimento completo eliminando a gravidade Movimento completo contra a gravidade Movimento completo contra a gravidade e uma pequena resistncia Movimentao completa contra a gravidade e contra resistncia Descrio

- Extenso: paciente sentado, antes de testar a extenso do pescoo, coloque sua mo estabilizadora sobre a linha mdia da face spero posterior do trax e da escpula para impedir uma falsa impresso de extenso. Espalme a mo que imprimir resistncia sob a regio occipital, promovendo-a assim de uma firme base de suporte. Pea ao paciente para estender o pescoo. Enquanto ele o faz, aumente gradativamente a resistncia at determinar o mximo de resistncia que ele capaz de vencer. Para avaliar o tnus do trapzio durante a construo, palpar com a mo destinada a fixao.

- Rotao Lateral: ficamos de p frente ao paciente e coloque sua mo estabilizadora sobre o ombro esquerdo do paciente, o que ira impedi-lo de substituir a rotao da coluna cervical por rotao da coluna toracolombar. Espalme a mo que oferecer resistncia ao longo da margem direita da mandbula. Pea ao paciente para rodar a cabea em direo a sua mo que impem-se resistncia mxima que ele capaz de suportar. P/ examina ECM (D) e mandbula contra. Lavoral, compare os resultados. - Inclinao Lateral: sua mo estabilizadora sobre o ombro direito do paciente, impedindo desta forma a substituio do movimento que se quer avaliar por elevao da escpula. Espalme a mo que impor resistncia por sobre a face direita da cabea do paciente. Para obter uma firme base de resistncia, a palma do examinador dever se sobrepor tmpora do paciente, com os dedos se estendendo posteriormente. Pea para o paciente inclinar a cabea lateralmente em direo a sua palma, tentando encostar a orelha no ombro. Quando ele comear a inclinar a cabea, v gradativamente aumentando a presso at determinar o mximo de resistncia que ele capaz de vencer. - Trao: a trao alivia a dor causada por estreitamento do forme neural (o que resulta na compresso nervosa), capaz de ampliar o forme e alivia o espasmo muscular pois obtem o relaxamento da musculatura contrada. Coloque a mo espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mo ser colocada no occipital. Em seguida eleve (tracione) a cabea removendo o peso que ela exerce sobre o pescoo. - Compresso: poder auxiliar a localizar o nvel neurolgico da patologia que por ventura exista. Mas pode agravar a dor causada por estreitamento do forme neural, presso sobre e as superfcies articulares das vrtebras ao a espasmo musculares. Pressione para baixo o topo da cabea do paciente, que pode estar sentado ou deitado. Observara-se a dor circunscrita a algum dos dermatomos. - Teste de Valsalva: este teste aumenta a presso intratecal. Se o canal cervical estiver tomado por alguma leso que ocupe espao, como os tumores e hrnia de disco cervical, mo aumento da presso far com que o paciente se queixe de dor. A dor poder se irradiar pela distribuio do dermatomo correspondente a nvel neurolgico da patologia da coluna cervical. Pea ao paciente para prender a respirao e fazer fora como se quisesse evacuar em seguida, pergunta-se se houve agravamento da dor, e em caso afirmativo pea-lhe para descrever a localizao. um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas. - Teste de Adson: serve para determinar a permeabilidade da artria subclvia, que pode estar comprimida ou por contratura dos msculos escalenos. No pode fazer trao. Palpe o pulso radial do paciente, continue palpando e abduza, estenda e rode externamente o brao do paciente. Em seguida, pea-lhe para prender a respirao e volver a cabea em direo ao brao que est sendo examinado. No caso de houver compresso da artria subclvia, o pulso radial diminuir de amplitude, podendo at no ser mais percebido( sndrome do desfiladeiro cervical). - Teste para Avaliar Artria Cartida: com os seus dedos indicador e mdio, pressionar ligeiramente sobre a artria cartida de encontro ao processo transverso da vrtebra cervical. Palpar cada artria individualmente e avaliar igualdade de amplitude. Uma diferena na fora dos pulsos pode indicar estenose (estreitamento de qualquer canal ou orifcio) ou compresso da artria cartida. - Entorse X Distenso: Entorse uma srie de leses variveis segundo o tipo de articulao e a intensidade do traumatismo, um mau que no chega a ocasionar luxao, resultando em traumatismo ligamentar. Distenso uma trao excessiva e/ou violenta que provoca deslocamento ou repuxo. Com o paciente na posio sentada, o paciente ir realizar todos os movimentos da coluna cervical em toda sua amplitude de movimentos ativamente com o terapeuta impondo-lhe uma resistncia, e a seguir os movimentos sero realizados de forma passiva. Dor durante os movimentos contra a resistncia ou contrao muscular isomtrica significa distenso muscular. Dor durante a movimentao passiva pode indicar uma entorse de ligamentos. Obs.: esta manobra pode ser aplicada a qualquer articulao para determinar comprometimento ligamentar ou muscular. Lembrando-se de que durante um movimento contra a resistncia a principal estrutura a ser testada o msculo, e de que durante o movimento passivo a principal estrutura a ser testada o ligamento. Deve-se conseguir determinar entre Distenso Muscular ou Entorse Ligamentar, ou uma combinao destas. > Testes para Regio Lombar D mobilidade as costas, fornece sustentao a poro superior do corpo e transmite o peso a pelve e aos MMII. O paciente deve despir-se. A presena de sinais pilosos nas costas pode traduzir algum distrbio na coluna. Observar se o paciente evita se curvar, torcer e promover outros movimentos. Se o paciente apresentar-se com lombalgia localizada sem nenhum componente radicular, ento espasmo muscular lombar ou capsulite facetria poder ser suspeitada. - Regio Citica: para avaliar se tem hrnia de disco ou uma leso que ocupa espao capaz de comprimir as razes nervosas podendo sensibilizar o nervo. Ocorre verticalmente em direo descendente na linha media da coxa e seus ramos para o msculo tendinosos da coxa e divide-se em ramos terminais tbial e fibulares. O examinador deve fletir o quadril do paciente e localizar o ponto mdio entre as tuberosidades isquiaticas e os grandes trocanteres. Ento ir pressionar firmemente, palpando o nervo que de fcil palpao. - Flexo lateral : movimento contralateral, com dor no outro lado, tratar a cpsula articular. - Inclinao: detecta leso ligamentar. Fixe a crista ilaca do paciente e pede-se para que ele incline o tronco para direita e/ou para esquerda. Compare os dois lados. Para realizar o teste passivo de inclinao fixe a pelve do paciente e segure o ombro e inclina-o para direita e depois para a esquerda. Verificar os dois lados. - Rotao: coloque-se atrs do paciente e fixe a pelve colocando a mo sobre a crista ilaca e outra sobre o ombro, em seguida fixe o tronco o que ser conseguido rodando a pelve e o ombro posteriormente. Verificar os dois lados. - Teste de Lasegue modificado: flexo + aduo + rot. int.( inverso) + elevao da perna. Se o paciente sentir dor, suspeitar-se- de lombociatalgia (dor citica verdadeira). > Stress Neural * Nervo Femural (L2, L3 e L4): paciente em p apia um dos joelhos (flexionado 90o) em uma cadeira, ento pede-se que faa a inclinao lateral do tronco. Darse- a positivo se houver dor. Se for local o problema na cpsula; se for irradiada para o membro inferior o problema no nervo. * Nervo Citico (L4-S3): pode-se usar os testes de Lasegue (verdadeiro), Slump e Calo (paciente em p e com o ante p apoiado sobre um calo como por exemplo um livro, o terapeuta pede para que o paciente faa flexo do tronco. Caso positivo haver dor). * Nervo Mediano (C5 T1): paciente em DD, com flexo de cotovelo e extenso de punho e obro abduzido. O terapeuta ira realizar uma extenso total de cotovelo e punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabea deve estar rodada para o lado oposto ao teste. * Nervo Radial (C5 T1): paciente em DD, com flexo de cotovelo e flexo de punho e obro abduzido. O terapeuta ira realizar uma extenso total de cotovelo e flexo total de punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabea deve estar rodada para o lado oposto ao teste. * Nervo Ulnar (C7 T1): paciente em DD, com extenso de cotovelo e extenso de punho e obro abduzido. O terapeuta ira realizar abduo total de ombro, uma flexo total de cotovelo e extenso total de punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabea deve estar rodada para o lado oposto ao teste.

TESTES PARA MEMBROS INFERIORES (MMII) > Testes para Quadril - Teste de Patrick: usado para detectar artrite no quadril. Paciente em DD, o joelho fletido, abduzido e rodado externamente at o malolo lateral se apoiar no joelho oposto logo acima da patela. Nesta posio o joelho do lado a ser testado levemente forado para baixo; se ocorrer dor, o teste positivo. - Teste de Ober: usado para detectar contraturas da banda iliotibial. Paciente em DL, o membro inferior em contato com a mesa fletido. O outro membro inferior, o qual est sendo testado, abduzido e estendido. O joelho desse membro fletido a 90o. o examinador ento solta o membro para que volte para mesa; se o membro no voltar, o teste positivo. - Teste de Ortolani: identifica deslocamento congnito do quadril em lactentes. O lactente posicionado em DD com os quadris fletidos a 90o e joelhos totalmente fletidos. O examinador segura as pernas dos lactentes de modo que seus polegares posicionem-se na parte medial das coxas e dos dedos na parte lateral das coxas do lactente. As coxas so abduzidas delicadamente, e o examinador aplica uma fora leve nos trocanteres maiores com os dedos de cada mo. O examinador sentir resistncia a cerca de 30o de abduo e, se houver deslocamento, sentir um estalido na reduo do deslocamento. - Teste de Galeazzi: detecta deslocamento unilaterais congnito do quadril em crianas. A criana posicionada em DD com os quadris fletidos a 90o e os joelhos completamente fletidos. O teste positivo se um joelho estiver mais alto que o outro. - Teste provocativo de Barlow: identifica instabilidade do quadril em lactentes. Com o beb na mesma posio usada para o teste de Ortolani, o examinador estabiliza a pelve entre a snfise e o sacro com uma mo. Com o polegar da outra mo, o examinador tenta deslocar o quadril com uma presso posterior leve mais firme. - Teste de Trendelenburg: identifica a presena de um quadril instvel, desnivelado. O paciente fica em p sobre a perna a ser testada. O teste positivo se o lado no sustentador de peso no se eleva quando o paciente fica em p sobre um apoio (somente em um membro inferior, direito ou esquerdo). O teste positivo pode ser provocado por um deslocamento do quadril, fraqueza dos abdutores do quadril ou coxa vara. > Testes para Joelho - Membros Pendentes: paciente em DV com as pernas para fora da maca observar o tensionamento dos squios tbiais. - Flexo e Extenso (ativa e passiva): observar o grau de fora muscular, sempre testando primeiro ativamente e depois passivamente. - Patela : verificar se h liquido em excesso; teste do rechao (percutir com 2 dedos em cima da patela e observar se ela vai flutuar). Observar tambm o movimento dela (passivamente), se h crepitao ou hipersensibilidade. - Teste para Joelho de Saltador: impem-se resistncia contra o movimento de extenso do joelho, detecta tendinite patelar (infra, supra) ou do quadrceps (acima de 3 dedos). - Teste da Gaveta Anterior: detecta instabilidade anterior do joelho. O paciente deita em DD com o joelho fletido a 90o. O examinador senta-se sobre o ante-p do paciente. Com o p do paciente em rotao neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores so testados. O teste positivo se houver movimento anterior excessivo da tbia em relao ao fmur. - Teste Cruzado: detecta instabilidade ntero-lateral do joelho. Com o paciente em p e com a perna no afetada cruzada sobre a perna de teste, o examinador firma o p da perna de teste pondo o seu prprio p cuidadosamente sobre ele. O paciente roda o dorso superior para o lado oposto da perna lesada aproximadamente 90o. Nesta posio o paciente solicitado a contrair os msculos do quadrceps. Se a contrao produzir uma sensao de falha no joelho, ento o teste positivo. - Teste de Godfrey: detecta frouxido do LCP. Paciente DD, segura-se a perna do paciente distalmente em 80o. Teste positivo se houver um deslizamento da tbia posteriormente. - Childress: detecta leso meniscal. Paciente ir agachar-se com uma perna fletida e a outra estendida. Pedir para ele se levantar; caso haja leso meniscal o paciente ir relatar dor neste movimento. - Teste de Hugston (sinal de solavanco): identifica a presena de instabilidade rotatria ntero-lateral do joelho. O paciente deita em DD com o joelho fletido em 90o. O examinador segura o p do paciente com uma mo enquanto a outra mo apia-se sobre a face lateral proximal da perna distalmente ao joelho. Uma fora em valgo aplicada no joelho e a tbia rodada internamente enquanto o joelho lentamente estendido. O teste positivo se, quando o joelho gradualmente estendido, entre 30o e 40o de flexo o plat tibial lateral repentinamente subluxa para frente com uma sensao de solavanco. - Teste de Lachman: identifica leso no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em DD e o examinador estabiliza o fmur distal com uma mo e segura a tbia proximal com a outra mo. Com o joelho mantido em flexo leve, a tbia movimentada para frente sobre o fmur. O teste positivo quando h uma sensao final macia e um movimento excessivo da tbia. - Teste de Piv Shift: deslizamento do piv ( plat tibial) em relao ao fmur. Realiza-se uma rotao interna (inverso) com flexo da..... . Detecta leso do LCA. - Teste de Losee: identifica instabilidade rotatria ntero-lateral do joelho. Com o paciente em DD e relaxado, o examinador apia o p do paciente de modo que o joelho fique fletido a 30o e a perna externamente rodada e encostada no abdmen do examinador. Mo na fbula + extenso da perna + rot. int.(inverso) + apoio em valgo no joelho. - Teste MacIntosh (deslocamento piv lateral): identifica instabilidade rotatria ntero-lateral. O examinador segura a perna com uma mo e coloca a outra mo sobre a face lateral proximal. Com o joelho em extenso, aplica-se uma fora em valgo e roda-se internamente a perna enquanto o joelho fletido. Entre 30o a 40o de flexo, observa-se um salto repentino quando o plat tibial lateral, o qual tinha subluxado anteriormente em relao ao cndilo femoral, repentinamente se reduz. - Teste Slocum ALRI: identifica instabilidade rotatria ntero-lateral. O paciente deita-se em DL sobre a perna no afetada, com os quadris e joelhos fletidos a 45o. O p da perna de teste apoiado sobre a mesa em rotao medial com o joelho em extenso. O examinador aplica uma fora em valgo no joelho enquanto o flete. O teste positivo se a subluxao do joelho reduzida entre 25o e 45o. - Teste de Slocum: identifica leso ntero-lateral do joelho. O paciente posicionado em DD, com o joelho fletido a 90o e o quadril fletido a 45o. o examinador senta-se sobre o p do paciente, o qual est rodado internamente a 30o. o examinador segura a tbia e aplica sobre ela uma fora direcionada anteriormente. O teste positivo se o movimento tibial ocorre primeiramente do lado lateral. O teste tambm pode ser usado para identificar instabilidade rotatria ntero-medial. Esta verso do teste feita com o p rodado lateralmente a 15o; o teste positivo se o movimento tibial ocorre primariamente no lado medial. - Teste do Toque ou Deslizamento (esfregadela): identifica um derrame leve no joelho. Comeando abaixo da linha articular na face medial da patela, o examinador desliza proximalmente a palma e os dedos at a bolsa suprapatelar. Com a mo oposta, o examinador desliza os dedos sobre a face lateral da patela. O teste positivo se uma onda de lquido aparece como uma leve salincia na borda distal medial da patela. - Teste do Golpe Patelar: identifica derrame articular significativo. O joelho fletido ou estendido at o desconforto e o examinador bate levemente sobre a superfcie da patela. O teste positivo se o examinador sentir flutuao da patela. - Teste de Estresse da Aduo (varo): o examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est estabilizado. O teste feito com o joelho do paciente em extenso completa e ento com 20o a 30o de flexo. Um teste positivo com o joelho estendido sugere um rompimento importante dos ligamentos do joelho, enquanto que um teste positivo com o joelho fletido indicativo de leso de ligamento colateral lateral. - Teste de Estresse da abduo (valgo): o examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est estabilizado. O teste feito primeiramente com o joelho em extenso completa e depois repetido com o joelho a 20o de flexo. O movimento excessivo da tbia distanciando-se do fmur indica

um teste positivo. Os achados positivos com o joelho em extenso completa indicam um rompimento importante dos ligamentos do joelho. Um teste positivo com o joelho fletido indicativo de leso do ligamento colateral medial. - Teste de compresso de Apley: detecta leses meniscais. O paciente deita-se em DV com os joelhos fletidos a 90o. O examinador aplica uma fora compressora na planta do p e faz uma rotao interna e externamente. O teste positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de leso meniscal no respectivo lado. - Teste de Desvio Palpao de Steinman: com o paciente em DD, flexionar o quadril e o joelho a 90 graus. Colocar os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a mo oposta, pegar o tornozelo e alternadamente , flexionar e estender o joelho enquanto voc palpa a linha articular. Quando o joelho estendido, o menisco move-se para frente; e quando flexionado, o menisco move-se para trs. Se o paciente sentir a dor moverse anteriormente na extenso, ou posteriormente quando o joelho flexionado; ento suspeitada uma ruptura ou leso do menisco. - Teste de trao de Apley: detecta leso ligamentar. O paciente na mesma posio do teste acima, s que se fazendo uma trao no lugar de uma compresso. O teste dar positivo se o paciente relatar dor. - Teste de Retorno: identifica leses meniscais. O paciente deita-se em DD e o examinador segura o calcanhar do paciente com a palma da mo. O joelho do paciente fletido totalmente e ento estendido passivamente. Se a extenso no for completa ou apresentar uma sensao elstica (bloqueio elstico), o teste positivo. - Teste de Helfet: identifica leses meniscais. O mecanismo de parafuso observado durante a extenso completa. Com um menisco lacerado e bloqueado a articulao, o tubrculo tbial permanece levemente medial em relao linha mdia da patela, impedindo o ;limite final da rotao externa. - Teste da Plica de Hughston: identifica uma plica suprapatelar anormal. O paciente em DD o examinador flete o joelho e roda medialmente a tbia com brao e mo enquanto que, com a outra mo, a patela levemente deslocada medialmente com os dedos sobre o curso da plica. O teste positivo se um pop provocado na plica enquanto o joelho fletido e estendido pelo examinador. - Teste de McMurray: identifica leses meniscais. Com o paciente em DD, o examinador segura o p com uma mo a palpa a linha articular com a outra. O joelho fletido completamente e a tbia movimentada para frente e para trs e ento mantida alternadamente em rotao interna e externa enquanto o joelho estendido. Um clique ou crepitao pode ser sentido na linha articular no caso de leso meniscal posterior, quando o joelho estendido. - Teste de ODonogue: detecta leses meniscais ou irritao capsular. O paciente deita-se em DD e o examinador flete o joelho em 90o, roda-o medialmente e lateralmente 2 vezes e ento o flete completamente e roda-o novamente. O teste positivo se a dor aumentar na rotao. - Teste de Wilson: identifica osteocondrite dissecante. O paciente senta-se com a perna na posio pendente. O paciente estende o joelho com a tbia rodada medialmente at a dor aumentar. O teste repetido com a tbia rodada lateralmente durante a extenso. O teste positivo se no houver dor quando a tbia estiver rodada lateralmente. - Teste de Apreenso: identifica deslocamento da patela. O paciente deita-se em DD com o joelho em 30o de flexo. O examinador cuidadosa lentamente desloca a patela lateralmente. Se o paciente parece apreensivo e tenta contrair o quadrceps para trazer a patela de volta posio neutra, o teste positivo. - Sinal de Clarke: identifica a presena de condromalcia da patela. O paciente deita-se relaxado com os joelhos estendidos enquanto o examinador pressiona proximalmente base da patela com a mo. O paciente ento solicitado a contrair o quadrceps enquanto o examinador aplica mais fora. O teste positivo se o paciente no consegue completar a contrao sem dor. - Teste de Perkin: para sensibilidade patelar, com o joelho apoiado em extenso completa, as bordas das facetas medial e lateral so palpadas enquanto a patela deslocada medial e lateralmente. No caso de condromlacia, esta manobra revela graus variveis de sensibilidade. - Teste de Waldron: identifica condromalcia da patela. O paciente faz diversas flexes lentas e acentuadas do joelho enquanto o examinador palpa a patela. O teste positivo no caso de dor e crepitao durante o movimento. - Teste de Recurvatum na Rotao Externa: detecta instabilidade rotatria pstero-lateral do joelho. Existem 2 mtodos para esse teste. Ambos so feitos com o paciente em DD: Primeiro Modo: o examinador eleva as pernas do paciente segurando no hlux do paciente. O teste positivo se o tubrculo tibial roda lateralmente enquanto o joelho faz um recurvatum. Segundo modo: o examinador flete o joelho a 30o ou 40o. O joelho ento lentamente estendido enquanto a outra mo do examinador segura a face pstero lateral do joelho para palpar o movimento. O teste positivo no caso de hiperextenso e rotao lateral excessiva no membro lesado. - Teste de Gaveta Pstero lateral de Hughston: detecta a presena de instabilidade rotatria posterolateral do joelho. O procedimento semelhante ao teste postero-medial de Hughston, exceto que o p do paciente levemente rodado lateralmente. O teste positivo se a tbia roda posteriormente em demasia sobre a face lateral quando o examinador a puxa posteriormente. - Teste da Gaveta Pstero medial de Hughston: identifica instabilidade rotatria posteromedial do joelho. O paciente em DD com o joelho fletido a 90o. O examinador fixa o p em leve rotao - Gaveta ativa do Quadrceps (LCP): senta-se no p do paciente, em um ngulo de 90o, e pede-se que empurre o p ativamente. > Testes para Tornozelo - Teste de Thompson: detecta rupturas no tendo de Aquiles. O paciente colocado em DV ou de joelhos com os ps estendidos sobre a borda da cama. O tero mdio da panturrilha comprimido pelo examinador, e em caso de ausncia de uma flexo plantar normal, deve-se suspeitar de ruptura do tendo de Aquiles. - Sinal de Homan: detecta a existncia de Estenose Venosa Profunda, na parte inferior da perna. O tornozelo dorsifletido passivamente observando-se qualquer aumento repentino de dor na panturrilha ou no espao poplteo. - Sinal de Gaveta Anterior: identifica instabilidade ligamentar do tornozelo. O paciente deita-se em DD e o examinador estabiliza a parte distal da tbia e fbula com uma mo enquanto segura o p em 20o de flexo plantar com a outra mo. O teste positivo se, ao trazer o talus para frente no encaixe do tornozelo, a translao anterior for maior do que a do lado no afetado. - Teste de Kleiger: detecta leses no ligamento deltide. O paciente est sentado com os joelhos em 90o. O examinador segura o p do paciente e tenta abduzir o ante-p. O teste positivo se o paciente se queixar de dor medial e lateralmente. O examinador pode sentir o talus se deslocar levemente do malolo medial. - Inclinao Talar: identifica leses do ligamento calcaneofibular. O paciente est em DD ou em DL com o joelho fletido a 90o. Com o p em posio neutra, o talus inclinado medialmente. O teste positivo se a aduo do lado afetado for excessiva. > Testes para Ombro - Teste de Speed: brao em flexo, com antebrao estendido e supinado; colocar o dedo de uma das mos sobre o sulco bicipital, e a mo oposta sobre o punho do paciente; paciente deve elevar o brao contra resistncia. Testa o tendo do bceps no sulco bicipital. Dor espontnea ou a palpao indicadora de tendinite bicipital. - Teste do S.E: brao em flexo de 90 graus, com pronao do antebrao. O paciente deve fazer a flexo do brao contra resistncia. Testa o tendo do supra espinhoso. Dor na insero do tendo S.E. pode indicar tendinite.

- Teste de Apreenso Anterior: paciente sentado; terapeuta atrs do paciente; abduzir a 90o e rodar externamente o brao afetado. A rot. ext. do brao predispe o mero a luxar anteriormente. Dor localizado indica uma luxao anterior crnica do ombro. Ele testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenide. - Teste de Apreenso Posterior: paciente em DD; flexionar para frente e rodar externamente o ombro; o terapeuta deve aplicar presso posterior no cotovelo do paciente. Dor ou desconforto localizado indicam uma instabilidade glenoumeral posterior. - Teste de Wright: com o paciente sentado, verificar o pulso radial por 1min. Hiperabduzir o brao e verificar novamente o pulso. A diminuio ou ausncia da amplitude do pulso radial, indica uma compresso da artria e veia axilares por um m. peitoral menor espstico ou hipertrofiado, ou por um processo coracide deformado, pois esta artria passa por baixo do P. Me., no processo coracide (sndrome do desfiladeiro torcico) . > Testes para Cotovelo - Teste para Epicondilite Medial (golfista): paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mo; paciente vai flexionar o punho contra resistncia. Os tendes que flexionam o punho esto fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamao (epicondilite). - Teste para Epicondilite Lateral (tenista): fixar o antebrao em pronao, e pedir para o paciente para fechar e estender o punho. A seguir, forar o punho estendido para flexo contra a resistncia do terapeuta. Se for provocado dor no epicndilo lateral ( origem comum dos extensores), dever suspeitar de epicondilite. - Teste de Esforo de Aduo: com o paciente sentado, estabilizar o brao medialmente, e colocar uma presso de aduo ( em valgo) no antebrao lateralmente. Se for provocado uma folga e dor no local, so indicadoras de instabilidade do ligamento colateral radial. - Teste de Esforo de Abduo: com o paciente sentado, estabilizar o brao lateralmente, e colocar um presso de abduo ( em varo) no antebrao medialmente. Se for provocado uma folga e dor no local, so indicadores de instabilidade do ligamento colateral ulnar. > Testes para Punho - Phalen Invertido: paciente deve estender o punho; o terapeuta deve fazer uma compresso sobre o tnel do carpo. Formigamento nos dedos (polegar, indicador, mdio e metade lateral do anular) pode indicar uma compresso do nervo medial do tnel do carpo pela inflamao do retinculo flexor, luxao do osso semilunar artrticas ou tenossinovite dos tendes flexores dos dedos. - Phalen: flexionar ambos os punhos e encost-los, mantendo por 60 segundos. Se o paciente sentir queimao, dor , ou parestesia nos 3 primeiros dedos, o terapeuta suspeitar de uma compresso do nervo mediano ( sndrome do tnel do carpo). - Allen: para verificar a irrigao das artrias radial e ulnar, solicitar ao paciente que abra e feche a mo algumas vezes e liberar uma artria de cada vez, observando a colorao da palma da mo. - Finkelstein: testa o tendo abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Fechar o punho e for-lo medialmente. Dor distal ao processo estilide do rdio indicativo de tenossinovite estenosante do tendo do polegar (doena de de Quervain). - Trade do tnel ulnar: inspecionar e palpar o punho do paciente, procurando dor palpao em cima do tnel ulnar, garra do dedo anular e atrofia hipotenar. Se der positivo estes sinais, indicar compresso do nervo ulnar, possivelmente no tnel de Guyon ( sndrome de Guyon). - Teste do pinamento: pedir ao paciente para pinar um pedao de papel entre os dedos do polegar, indicador e mdio por 1min. enquanto o terapeuta tenta tir-lo. Com a compresso do nervo mediano, o paciente poder, se o teste for positivo, referir entorpecimento e/ou caimbras dos dedos daquela regio. > Testes para Dedos - Teste de esforo em Varo e Valgo: testam a integridade dos ligamentos colaterais e da cpsula que rodeia as articulaes. Com uma preenso em pina, pegar a articulao suspeita (interfalangeana distal ou proximal) com uma mo. Com a mo oposta, pegar como pina o osso adjacente e colocar um esforo em varo ou em valgo na articulao. Se dor for provocada (teste positivo), ento uma entorse capsular, subluxao ou luxao da articulao sero suspeitadas; e uma frouxido pode indicar uma ruptura na cpsula articular ou nos ligamentos colaterais, secundria a trauma. - Teste do extensor comum dos dedos: com os dedos flexionados, instruir o paciente para estend-los. Incapacidade de estender qualquer dos dedos, indicadora de uma leso desta poro particular do tendo extensor comum dos dedos. TESTES ORTOPDICOS DE OMBRO Teste do Supra-espinhal Indica alterao do supra-espinhal que testado pela elevao ativa do membro superior (no plano da escpula) em extenso e rotao neutra, contra resistncia oposta pelo examinador, a resposta poder ser apenas dor na face antero-lateral do ombro acompanhada ou no de diminuio de fora ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites at roturas completas do tendo. Teste de Jobe O paciente faz elevao ativa do membro superior (no plano da escpula) em extenso e rotao interna contra a resistncia oposta pelo examinador, posio que sensibiliza a tenso exercida no tendo do supra-espinhal; a resposta poder ser apenas dor na face antero-lateral do acompanhada ou no de diminuio de fora ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites at roturas completas do tendo. Teste do Bceps (Speed) Indica a presena de alterao da cabea longa do bceps e testado pela flexo ativa do membro superior, em extenso e rotao externa, contra a resistncia oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nvel do sulco intertubercular com ou sem impotncia funcional associada. Teste do Subescapular de Gerber O paciente coloca o dorso da mo ao nvel de L5 e procura ativamente afast-la das costas rodando internamente o brao, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave leso do subescapular. Teste da Apreenso O examinador, colocando-se por trs do paciente, faz, com uma das mos, abduo, rotao externa e extenso passivas foradas do brao do paciente, ao mesmo tempo que pressiona com o polegar da outra mo a face posterior da cabea do mero; quando h instabilidade anterior a sensao de luxao eminente provoca temor e apreenso do paciente. Teste da Instabilidade Posterior

O examinador faz a aduo, flexo e rotao interna passiva do brao do paciente procurando deslocar posteriormente a cabea do mero; quando h instabilidade posterior a cabea do mero resvala na borda posterior da glenide e subluxa. BIBLIOGRAFIA FERREIRA AA., Fo. Tese de Doutoramento Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. SP. 1984. HOPPENFELD, Stanley. Propedutica Ortopdica. Ed. Atheneu. ASTA MDICA. Semiologia Ortopdica.

JOELHO - LESO MENISCAL

INTRODUO A articulao do joelho envolve trs ossos: o fmur, a tbia e a patela. Essas trs estruturas sseas formam duas articulaes: a fmuro-patelar e a tbio-femoral, que funcionalmente no podem ser sempre consideradas separadas, j que existem entre elas uma relao mecnica. O delimitador desta articulao, formado pela extremidade distal do fmur, extremidade proximal da tbia com meniscos interpostos dando simetria a articulao. A articulao rodeada por msculos, ligamentos, meniscos e cpsula articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos movimentos, que so de flexo e extenso, com pouca rotao O joelho a articulao mais complexa do corpo humano. Para se tratar de qualquer tipo de leso deve-se conhecer a anatomia, fisiologia e a biomecnica. Suas superfcies articulares esto freqentemente expostas a tenses e esforos. Sua funo est relacionada sua atividade muscular integrada e s suas estruturas ligamentosas restritivas e precisas. ARTICULAO DO JOELHO ANATOMOFISIOLOGIA DO JOELHO O joelho a articulao mais acometida do corpo humano pelo fato das pessoas usarem seus joelhos como piv, independente da prtica de esportes, os joelhos so alvos de leses. A maior ocorrncia de leses se d no ligamento cruzado anterior que pode ser uma leso isolada ou no, quer dizer, que compromete outras estruturas (meniscos, ligamentos colaterais e outros). Existem 4 grandes ligamentos no joelho: * (LCA) - Ligamento Cruzado Anterior * (LCP) - Ligamento Cruzado Posterior * (LCM) - Ligamento Colateral Medial * (LCL) - Ligamento Colateral Lateral

Os ligamentos estabilizam a articulao, evitando movimentos anormais, auxiliados pelos meniscos, que alm de estabilizarem o joelho, atuam tambm como amortecedores das cartilagens que envolvem o joelho, absorvendo impactos e choques. Quando ocorre a leso do ligamento cruzado anterior, em geral o indivduo est com o p apoiado e realiza o movimento de rotao ou fora o joelho no sentido interno, no conseguindo continuar a prtica do esporte que estiver realizando, ocorrendo neste caso um derrame rapidamente. Em caso de atletas praticamente obrigatria a reconstruo do ligamento atravs de uma cirurgia que utiliza uma parte do tendo da patela. Indivduos que praticam esportes eventualmente, so os principais candidatos s leses, por falta de preparo fsico. Mudanas de direo, arrancadas ou freadas rpidas durante corridas e saltos so fatores comuns de leses ligamentares. O joelho uma articulao de dois graus de liberdade, a flexo, extenso e rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s aparece quando est fletido. Durante a flexo os ligamentos colaterais esto frouxos, j os ligamentos cruzados, que fornecem estabilidade para a articulao ao longo de toda amplitude de movimento esto forando a ocorrncia de movimento de deslizamento das superfcies condilares, o LCA ir desenrolar-se e relaxar-se, enquanto que o LCP estar tenso. Os ligamentos colaterais esto tensos durante a extenso, assegurando a estabilidade lateral do joelho, j o LCP est frouxo, enquanto o LCA est tenso, limitando assim a hiperextenso. Na rotao externa da tbia sobre o fmur, os ligamentos colaterais esto frouxos e os ligamentos cruzados tendem se tornar paralelos entre si, permitindo o movimento de rotao. O LCA est frouxo, e o LCP tenso. Durante a rotao interna, os ligamentos esto enrolados um em relao ao outro e tensionados, portanto, a rotao encontra-se bloqueada. Os ligamentos colaterais esto tensos, o LCA tenso e o LCP frouxo.

Na rotao externa, os ligamentos cruzados esto pouco relaxados. Na rotao interna, se colocam em toro um sobre o outro, se tornando tensos.

Em rotao externa os ligamentos colaterais se encontram relaxados. Em rotao interna esto tensos.

Na extenso, v-se que os ligamentos colaterais esto tensos. E na flexo se encontram relaxados.

Os ligamentos so compostos por tecido conjuntivo do tipo fibroso, esto dispostos sobre uma articulao com o objetivo de impedir uma movimentao excessiva ou anormal da articulao do joelho. Os ligamentos so muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a posio da articulao e eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informaes ao cerebelo que responde com ordens motoras aos msculos sendo chamada de sensibilidade proprioceptiva. Os ligamentos da articulao do joelho formam um elo de ligao entre as peas articulares e os moduladores dos movimentos. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais o piv central que constitudo pelos ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas cpsulo-ligamentares perifricas, constitudas pelos ligamentos capsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral). Tais estruturas repousam na cavidade intercondilar do fmur sendo revestidas por suas prprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulao do joelho. O termo cruzado descritivo, pois os ligamentos formam um padro entrelaado quando o joelho se move em seu arco de movimento. Os ligamentos cruzados recebem estes nomes devido as suas inseres, o ligamento cruzado anterior se fixa embaixo, na rea intercondilar anterior e, em cima, na face medial do cndilo femoral lateral, o ligamento cruzado posterior se fixa, embaixo, na rea intercondilar posterior e, em cima, na face lateral do cndilo femural medial..

Localizao e fixao dos ligamentos cruzados os quais impedem os movimentos denominados de gavetas

O papel principal dos ligamentos cruzados evitarem que os dois ossos faam movimentos ntero-posteriores chamados de "gavetas".O LCA impede que a tbia deslize para frente denominado de gaveta anterior e o LCP que deslize para trs denominado de gaveta posterior. O LCA pode descrever-se em trs feixes: * Feixe ntero-interno (o mais longo, o primeiro visvel e o mais expostos traumatismos). * Feixe pstero-externo (recoberto pelo precedente, sendo o mais resistente nas rupturas parciais). * Feixe intermedirio Os ligamentos esto tensos em praticamente todos os movimentos do joelho e, alm de impedir o cisalhamento do mesmo, atuam de maneira a guiar a flexo e rotao. Os ligamentos colateral medial e colateral lateral estabilizam medialmente e lateralmente ou seja, de se abrirem em qualquer dos lados. Caso ocorra uma falta de estabilidade tanto medial como lateral, significa que haver uma leso. O LCM o mais resistente destes ligamentos pois, o eixo do membro inferior forma um valgo, ou seja, um afastamento da linha mdia do corpo, distal articulao considerada, sendo normal com 3 graus acima do joelho, por esse motivo h maior tendncia de leso ligamentar lateral, existindo assim a necessidade de sua resistncia. Os ligamentos colaterais se tornam tensos na extenso e em rotao externa, e relaxados na flexo e na rotao interna. Os meniscos so em forma de meia lua e em nmero de dois, menisco medial ou interno e menisco lateral ou externo, os quais auxiliam na distribuio da presso entre o fmur e a tbia. So estruturas fibrocartilaginosas curvas e ficam entre as superfcies articulares opostas e esto ligados entre si e a cpsula articular. Os meniscos do joelho so freqentemente lesados, sua retirada cirrgica bastante comum, em alguns casos, aps ser retirado formado um novo menisco idntico ao primeiro, mas constitudo no mais por cartilagem e sim por tecido conjuntivo fibroso denso que se torna menos resistente. BIOMECNICA DO JOELHO importante compreender a biomecnica patelofemoral ao prescrever exerccios para o joelho em um programa de reabilitao, seja qual for o diagnstico. A conexo entre as articulaes tbiofemoral e patelofemoral no deve ser considerada, nem devem essas articulaes ser tratadas separadamente.

A funo do mecanismo da articulao patelofemoral influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinmicos (estruturas contrteis) quanto estticos (estruturas no contrteis) da articulao. Essa estabilidade baseia-se na interao entre a geometria ssea, as contenes ligamentares e retinaculares e os msculos. Um estabilizador dinmico, o msculo quadrceps femoral, constitudo por quatro msculos inervado todos pelo nervo femoral. So eles: * Vasto Lateral: desvia-se lateralmente do eixo longitudinal do fmur; * Vasto Intermdio: paralelas ao eixo longitudinal do fmur; * Reto Femoral: * Vasto Medial Longo: fibras com orientao vertical, desviando-se medialmente em relao ao eixo longitudinal do fmur em 18. Oblquo - fibras com orientao horizontal desviando medialmente em relao ao eixo longitudinal do fmur de aproximadamente 55. O alinhamento dos msculos determina sua funo na articulao do joelho. O vasto lateral, vasto intermdio, vasto medial longo e o reto femoral produzem todos um torque de extenso do joelho. O vasto medial oblquo incapaz de produzir qualquer extenso do joelho, mais exerce funo extremamente importante na conteno dinmica contra as foras que poderiam deslocar a patela lateralmente. O grupo muscular da pata de ganso e o bceps femoral tambm afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotao interna e externa da tbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar. Os estabilizadores estticos da articulao patelo femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retinculo extensor, o trato ileotibial, o tendo quadricipital e o tendo patelar. O tendo patelar controla as foras que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendo quadricipital resiste as foras que causam o deslocamento inferior da patela. A contrao do quadrceps cria uma fora dirigida superiormente que suportada por uma fora dirigida inferiormente oriunda do tendo patelar. A resoluo dessas duas foras origina um vetor de fora resultante dirigido posteriormente que causa compresso entre a patela e o fmur. A magnitude de vetor de fora resultante, portanto, de fora de compresso, sendo influenciada pelo ngulo de flexo do joelho e pela fora de contrao do quadrceps. A fora de compresso conhecida como fora de reao da articulao patelofemoral (RAPF). Durante as atividades de reabilitao, a gravidade exerce profunda influncia sobre as foras do quadrceps. A fora da gravidade age atravs do centro de gravidade que, em uma atividade de cadeia aberta, encontrado no lado do segmento que se movimenta. A localizao do centro de gravidade ir variar com a quantidade de carga suportada pela perna. Porm, para qualquer carga constante a localizao do centro de gravidade permanecer constante para esse segmento. Na posio sentada com o joelho em 90, o centro de gravidade alinhado com o eixo do joelho, de forma a no criar qualquer rotao do mesmo. Durante o exerccio de extenso do joelho na posio sentada, medida que a fora do quadrceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho est sendo estendido, a patela est movimentando-se superiormente no sulco femoral. Portanto, a rea de contato entre o fmur e a patela diminui medida que a extenso progride. A combinao entre uma RAPF cada vez maior e uma rea de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior. O estresse de contato mximo atinge um pico com aproximadamente 35 a 40 e, a seguir, declina medida que a extenso prossegue, por causa do ngulo do joelho reduzido. O estresse de contato influenciado por aumentos ou redues no ngulo Q, que o ngulo formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilaca ntero-superior at o meio da patela e a outra do tubrculo tibial passando pelo meio da patela, que podem produzir uma distribuio irregular da presso com estresses mximos mais latos em algumas reas e falta relativa de cargas em outras. O ngulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os msculos quadrceps e o tendo patelar exercem sobre a patela. O estresse de contato irrelevante desde, aproximadamente, 10 at a extenso plena, por causa da perda de contato entre a patela e o fmur. Na extenso plena a patela apia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear. A anlise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um resultado diferente. Durante o agachamento o centro de gravidade passa a localizarse pela femoral do joelho. A localizao exata do centro de gravidade varia com a carga e tambm com a posio dos segmentos corporais. Ao ficar de p com o joelho em extenso plena o centro de gravidade estar posicionado adiante de S2, a linha da fora de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante do eixo da articulao do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posio ser necessria pouca ou nenhuma fora do quadrceps. Ao realizar-se agachamento, a linha de fora da gravidade cair atrs do eixo do joelho, acarretando sua flexo. O maior momento de flexo criado pela fora da gravidade ocorrer quando esta ficar mais afastada do eixo da articulao do joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexo do joelho, a fora do quadrceps ter que aumentar com o aumento do momento de flexo da gravidade. Isso acarreta aumento na RAPF que, proporcionalmente, aumenta a rea de contato entre a patela e o fmur. Isso origina uma carga mais constante por unidade de rea, com a articulao estando melhor preparada para tolera-la. As atividades de cadeia fechada produzem uma carga mais fisiolgica da articulao, em comparao a carga que ocorreu durante as atividades de cadeia aberta. Quanto funo muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e produzindo rotao tibial. O bceps femoral gira a tbia externamente e o semimembranoso e semitendionoso giram a tbia internamente. Devido insero dos msculos isquiostibiais sobre a tbia, eles podem agir como contenes dinmicas nos joelhos com deficincia do ligamento cruzado anterior.

MENISCOS ANATOMIA DOS MENISCOS Os meniscos so estruturas fibro-cartilaginosas que se situam entre os cndilos femorais e o plat tibial. Os cndilos femurais de formato arredondado e o plat tem um formato relativamente plano. A no concordncia das superfcies articulares compensada pela interposio dos meniscos. Se seccionarmos um menisco veremos que possui trs faces: * Superior concava, em contato com os cndilos; * Perifrica cilndrica, onde se fixa a cpsula sendo a face mais profunda; * Inferior, quase plana, situada na periferia da glenide interna e da glenide externa.

Os meniscos se assemelham com uma meia lua com um corno anterior e outro posterior, sendo que os cornos do menisco externo esto mais prximos entre si do que os do menisco interno. O menisco externo tem formato semelhante a um anel completo em forma de O, j o menisco interno se parece com uma meia lua em forma de C. Estes meniscos no se encontram livres entre as superfcies articulares, sendo que mantm conexes importantes do ponto de vista funcional. Na face perifrica existe a insero da cpsula. Cada corno se fixa no plat tibial, na altura da superfcie preespinhal (cornos anteriores) e retro espinhal (cornos posteriores): o corno anterior do menisco externo fica adiante da espinha externa; o corno posterior do menisco externo fica por trs da espinha esterna; o corno posterior do menisco interno em ngulo posterior-interno da superfcie retro espinhal; o corno anterior do menisco interno em ngulo antero-interno da superfcie preespinhal. Os cornos anteriores se unem pelo ligamento transverso que se adere a patela atravs dos tractos de tecido adiposo. O ligamento lateral interno fixa suas fibras mais posteriores no bordo interno do menisco interno. O ligamento lateral externo se separa do menisco externo pelo tendo poplteo que envia uma expanso fibrosa para o bordo posterior do menisco externo. Existem fibras do ligamento cruzado posterior que se fixam nos cornos posteriores do menisco externo para formar o ligamento menisco-femural. O tendo do semimembranoso envia expanso fibrosa para o bordo posterior do menisco interno.

BIOMECNICA DOS MENISCOS A) DESLIZAMENTO DOS MENISCOS NA FLEXO E EXTENSO. O ponto de contato entre os cndilos e as glenides retrocede sobre as glenides durante a flexo e avana em caso de extenso, e os meniscos seguem este movimento. Na extenso a parte posterior das glenides ficam descobertas. Na flexo os meniscos cobrem a parte posterior da glenide. Se analizarmos de vista superior e partirmos da extenso observaremos que os meniscos retrocedem de forma desigual. Na flexo o menisco externo retrocede duas vezes mais que o menisco interno, ou seja, o deslizamento do menisco interno de 6 mm, o menisco externo de 12 mm. Ao mesmo tempo que deslizam, os meniscos se deformam, j que possuem pontos fixos que so os cornos e, o resto mvel. O menisco externo deforma e desliza mais que o menisco interno, visto que suas inseres dos seus cornos esto mais prximas. Os meniscos tem um papel importante como meios de unio elstica transmissores das foras de compresso entre a tbia e o fmur. Na extenso os cndilos tem nos glenides o seu maior raio de curva e os meniscos esto perfeitamente intercalados entre as superfcies articulares, elementos que favorecem a transmisso das foras de compresso durante a extenso da patela. No caso da flexo os cndilos tem nos glenides seu menor raio de curva e os meniscos perdem parcialmente o contato com os cndilos, estes elementos juntos com a distenso dos ligamentos laterais favorecem favorecendo a mobilidade em acordo com a estabilidade. Existem dois fatores que advm dos movimentos dos meniscos. Passivos: os cndilos empurram os meniscos para frente como uma cereja que escapa entre os dedos. Ativos: na extenso os meniscos deslizam para frente graas a tenso da subida da patela que arrasta tambm o ligamento transverso. Alm do que o cruzado posterior do menisco externo se v impulsionado para frente devido a tenso do ligamento meniscofemural em conjunto com a tenso do ligamento cruzado posterior. Na flexo: o menisco interno impulsionado para trs pela expanso do semimenbranoso, que se insere no bordo posterior, a medida que o cruzado anterior impulsionado para trs pelas fibras do ligamento cruzado anterior. O menisco externo impulsionado para trs pela expanso do poplteo. B) DESLIZAMENTO AXIAL DOS MENISCOS Durante os movimentos de rotao axial os meniscos seguem exatamente os deslizamentos dos cndilos sobre as glenides. Rotao externa da tbia sobre o fmur, o menisco externo impulsionado para a parte anterior da glenide externa, a medida que o menisco interno se dirige para a parte posterior. Rotao interna, o menisco interno avana anteriormente e o menisco externo retrocede. Os deslizamentos meniscais so passivos arrastados pelos cndilos,fator ativo a tenso de deslizamento da patela em relao a tbia, esta trao arrasta um dos meniscos para frente.

FUNO DOS MENISCOS Contribuem na estabilidade, sendo um dos complexos estabilizadores, centralizando os cndilos durante os movimentos, evitando sobrecarga do complexo ligamentar. Distribuem as presses, fazendo com que o peso corporal no seja transmitido diretamente ao ponto de contato entre o fmur e a tbia. Ameniza as presses, servindo como uma espcie de almofada, principalmente quando o joelho submetido a foras excessivas. Facilitam a nutrio da cartilagem, promovendo uma melhor distribuio do lquido sinovial por toda a superfcie da cartilagem articular. Baseado em exames artroscpicos e pneumoartrogrficas, que os meniscos so vascularizados internamente em seu tero justacapsular e desde que se forneam condies de repouso, os meniscos regeneram. O tecido do menisco regenerado muito similar ao original, tecido fibrocartilaginoso. MENISCO MEDIAL O menisco medial se liga borda superior do plat por pequenos ligamentos coronrios. Estes ligamentos so de difcil palpao; no entanto, quando o menisco se solta (devido ruptura dos ligamentos coronrios), a rea da linha articular pode se achar sensvel. A margem anterior do menisco medial palpada com dificuldade, profundamente no interior do espao articular. O menisco possui alguma mobilidade e, quando a tbia rodada internamente, seu bordo medial se torna mais saliente e acessvel palpao; contrariamente, quando se retrai no sendo mais palpvel. Quando o menisco se rompe, a rea medial da linha articular se mostra sensvel palpao. As rupturas do menisco medial so muito mais freqentes do que as do menisco lateral. MENISCO LATERAL O menisco lateral melhor palpado quando o joelho se acha levemente fletido, desaparecendo completamente quando o membro se estende ao mximo. O menisco lateral preso borda do plat tibial pelos ligamentos coronrios que, quando rotos, levam o menisco a se desprender. Nesta circunstncia, a regio ser sensvel palpao. Se inserir o polegar firmemente no interior do espao articular lateral, poder perceber a margem anterior do menisco lateral. O menisco est ligado ao msculo poplteo e no ao ligamento colateral lateral, sendo, portanto, mais mvel do que o menisco medial. Talvez devido sua mobilidade, raramente a rea da linha articular lateral se mostra sensvel palpao. Eventualmente, se desenvolve um cisto no menisco lateral, que palpao se mostra como uma nodulao firme e resistente. LESO MENISCAL As leses do menisco medial so 20 vezes mais freqentes que as leses do menisco lateral. O menisco medial adere firmemente cpsula articular e ao ligamento colateral medial, de modo a ficar mais exposto aos traumatismos.

LESO MENISCAL MEDIAL O menisco medial parte do complexo ligamentar medial, sendo inserido na cpsula em toda a sua extenso, alm de apoiar-se sobre uma superfcie cncava. Isto permite menor mobilidade durante os movimentos articulares. considerado o menisco da estabilidade. ETIOLOGIA Consideramos trs tipos de leses meniscais mediais: * Traumticas; * Degenerativas; * Congnitas.

A) LESES DE ETIOLOGIA TRAUMTICA So decorrentes de traumas rotacionais ou axiais, que fraturam a estrutura meniscal. Admitimos que a presena de instabilidade favorece a ocorrncia de leso e ento subdividimos as leses traumticas em: com e sem instabilidade. Os paciente portadores de leses traumticas informam a data do incio dos sintomas e a relacionam com o trauma. Nos casos com instabilidade articular, prvia ao trauma, a leso meniscal descrita como um agravamento do episdios anteriores de instabilidade. O paciente refere um quadro inicial rico em sintomas, seguido em geral de perodos de acalmia. A atividade fsica fator desencadeante de sintomas. Nos portadores de instabilidade os derrames articulares so mais freqentes aps os episdios clnicos. A freqncia de derrames est relacionada a leses condrais, comuns nas instabilidades. Na atividade diria, a articulao sensvel a perodos de prolongada flexo assim como a subida de escadas ou rampas. Nos casos mais avanados, h queixa de falseio, que significa um brusco e repentino bloqueio da contrao muscular. Os bloqueios so raros e, na maioria das vezes, conseqentes a espasmos musculares e no interposio do fragmento meniscal. A ocorrncia de bloqueios, por interposio do fragmento meniscal, mais freqente nos paciente portadores de leses em "ala de balde" (leses longitudinais), que, em mais de 90% dos casos, est associada instabilidade anterior. LESO LONGITUDINAL (ALA DE BALDE) A causa geralmente uma fora de toro sobre o joelho fletido ou em semi-flexo. H trs tipos de rupturas, todas comeam como uma fenda longitudinal, se a fenda se estende atravs de todo o menisco d origem a leso em "ala de balde" na qual os fragmentos esto presos pelas extremidades sendo este tipo mais comum. A "ala de balde", isto , o fragmento central se desloca para o meio da articulao de forma que o cndilo femural rola sobre a tbia com o fragmento meniscal interposto. Desde que a forma do cndilo faz com que ele ocupe mais espao dentro da articulao com o joelho extendido, a principal conseqncia desta leso a limitao ou bloqueio para extenso. Em conseqncia do trauma o paciente cai e passa s sentir dores na regio ntero-medial do joelho. B) LESES DE ETIOLOGIA DEGENERATIVA So conseqncia dos processos degenerativos articulares decorrentes do envelhecimento ou de seqelas traumticas ou inflamatrias. Isto , desgaste do menisco por hiperuso, tores repetitivas do joelho ou mau alinhamento deste. Os paciente portadores de leses degenerativas no sabem precisar o incio dos sintomas, a no ser em raros casos de pequenos traumas em flexo que lesam os meniscos degenerados. Os sintomas so basicamente noturnos. Obrigando o paciente a procurar posio apropriada para conciliar o sono. A atitude em flexo quase a regra, levando o examinador com freqncia a supervalorizar o varo do joelho examinado. Derrames so freqentes, pis a meniscopatia degenerativa est freqentemente associada a leses condrais. A posio em flexo prolongada dolorosa, assim como a subida de escadas e rampas. O falseio e o bloqueio so excepcionais. C) LESES DE ETIOLOGIA CONGNITA Ocorrem em meniscos congenitamente mal formados, como, por exemplo o menisco discide. Os pacientes portadores de leso de causa congnita, em geral, apresentam sintomatologia semelhante aqueles de causa traumtica, porm, sem histria de trauma proporcional. Em geral um movimento da vida diria leva a sintomas que sugerem leso meniscal traumtica, obviamente demonstrando uma patologia prvia. As alteraes congnitas so raras no menisco medial. LESO MENISCAL LATERAL O menisco lateral tambm poder apresentar leses traumticas, degenerativas e congnitas. As leses traumticas so conseqentes a traumas rotacionais, as leses degenerativas so representadas pelos cistos de menisco externo, e as leses congnitas, pelo menisco externo discide. As desigualdades morfolgicas e funcionais dos compartimentos medial e lateral do joelho tm uma traduo clnica diferenciada tambm para os meniscos. Enquanto no menisco medial predominam leses no corpo posterior e leses longitudinais como "ala de balde", no menisco lateral a grande incidncia de leses horizontais e transversas (radiais), tendo tambm presena, combinaes dessas leses e processo degenerativo. A) LESES TRAUMTICAS DO MENISCO LATERAL LESO TIPO "BICO-DE-PAPAGAIO" ("PARROT-BEACK") Descrita por Smillie, uma leso peculiar e bastante encontrada no menisco lateral e nada mais do que a associao de uma leso horizontal com uma transversal. As leses horizontais so as mais clssicas encontradas nesse menisco. Elas advm da prpria estrutura e organizao das fibras colgenas horizontais que permeiam os 2/3 externos do menisco sob ao do componente cinemtico de frico sobre a sua superfcie e da maior mobilidade fisiolgica do menisco lateral. LESES TRANSVERSAS OU RADIAIS So mais encontradas na borda livre do menisco lateral, podendo-se estender at o meio do menisco. Essa leso tem suporte antomo-patolgico na presena de fibras de colgeno que ocorrem transversalmente ao menisco e predominam nessa regio. Ela mais freqente no tero mdio do menisco e pode evoluir para leses mais complexas com freqncia de traumas. LESES LONGITUDINAIS No so comuns no menisco lateral, mas, quando presentes, geralmente esto relacionadas com instabilidade anterior do joelho e se localizam de preferncia no tero posterior. Alm dessas leses j descritas, necessrio lembrar que o menisco lateral apresenta algumas leses ditas especiais ou deferentes: leses cstica do menisco lateral, intersticiais e do menisco discide. LESES INTERSTICIAIS So leses que existem na intimidade dos meniscos e que passaram a ter comprovao mais definida aps os exames com a ressonncia magntica.

O trauma no menisco provoca um foco de mucina, que hipocelular, condrcito deficiente e com produo de mucopolissacrides, que elevam a intensidade do sinal da RM. O menisco lateral por sofrer constantes presses de deslizamento entre suas superfcies sede freqente dessa patologia. LESES NO MENISCO DISCIDE Ocorre quase exclusivamente no menisco lateral e tem prevalncia em alguns grupos tnicos, indicando a possibilidade de uma predisposio gentica para essa aberrao embriolgica. Apesar de existirem controvrsias etiolgicas e de classificao, os meniscos discides so encontrados na sua forma completa ou incompleta e no tambm chamado tipo Wrisberg (ligamento meniscofemoral posterior). Ento so basicamente de dois tipos: o primeiro tipo de leso o menisco discide com uma estrutura muito espessa nas suas bordas e uma parte central fina que se movimenta em forma de ondas quando o joelho faz flexoextenso. Podem ocorrer leses na parte central (horizontais e/ou degenerativas) ou na periferia (leses longitudinais). O segundo tipo o de leso no menisco discide, quer na parte central quer na periferia; o menisco uniformemente espesso e apresenta um processo de degenerao mucide na sua parte central. Na periferia so comuns as leses longitudinais que interferem na funo do joelho e produzem sintomas e bloqueios. O menisco tipo Wrisberg espesso e largo, parecendo um menisco de forma normal, mas consideravelmente volumoso. O que ocorre neste tipo de menisco a ausncia de sua fixao do corno posterior. Em geral no tem leses, sendo apenas livre de insero no corno posterior. Exigem algumas consideraes importantes por serem s vezes detectadas em crianas e em jovens em fase ainda imatura. Clinicamente, o menisco lateral discide bem tolerado por um longo perodo de vida e mencionado ter sido encontrado em pacientes j idosos quando se submeteram a cirurgias artroscpicas, em artroplastia e at mesmo em cadveres. B) LESES DEGENERATIVAS DO MENISCO LATERAL CISTO DE MENISCO LATERAL Em 1904, Ebner fez a primeira descrio do ciclo da cartilagem semilunar do joelho. Essa leso ficou por longo tempo mal definida no aspecto clnico e em relao a sua etiopatogenia. Somente em 1954, Breck apresentou uma reviso da literatura com 1.210 casos, verificando que a maioria deles foi encontrada em trabalhos da indstria pesada de minas ou em soldados, o que o levou a afirmar ser o trauma a causa provvel da leso. Smillie, nas suas publicaes, considerou a leso cstica do menisco lateral como bastante comum e que a leso meniscal estaria presente na maioria das vezes. LESO CSTICA DO MENISCO LATERAL uma leso complexa, de caractersticas horizontal e radial, com componente degenerativo; acomete o menisco na sua parte mdia e atravs de um foco do tecido degenerado ou de um pertuito; permite o transvazamento de massa degenerativa e de lquido sinovial para a periferia do menisco, formando um cisto. ETIOPATOGENIA A etiologia do cisto do menisco lateral passou por uma fase em que foi considerado como um simples gnglio ou como degenerao mucide. No presente, admitese que o cisto contenha um lquido histologicamente similar ao fluido sinovial e que sempre associado com leses meniscais. Na patognese da formao do cisto do menisco, o trabalho de Barrie de 1979 ressaltou que os cistos so associados a leses do menisco do tipo horizontal e observou trajetos ou pertuitos entre o fim da leso na cartilagem meniscal e o cisto, concluindo que o cisto preenchido por lquido sinovial. Ferrer-Roca & Vilalta, em 1980, explicaram os fatores mecnicos que causam as leses horizontais no menisco lateral. A fisiopatologia seria de trauma sobre a regio lateral do joelho, possivelmente com rotao, provocando deslocamento da superfcie superior do menisco lateral, que menos fixa, sobre a inferior apoiada na tbia e com menor capacidade de deslizamento. Tanto na avaliao macroscpica como microscpica do menisco lateral, existem fatores que propiciam a formao da leso horizontal: luz polarizada percebe-se uma faixa perfurante que divide o menisco numa parte superior e outra inferior, mas que no chega at a borda interna do menisco. Na borda interna, prevalecem fibras colgenas radiais e por isso as leses meniscais nessa regio so de caractersticas transversais. O mecanismo patolgico para a formao do cisto seria a leso horizontal, que bombeia o lquido sinovial em direo periferia do menisco na fase de apoio e presso sobre o joelho. O trauma e o conseqente processo degenerativo geram uma zona de permissibilidade ou mesmo um trajeto para o lquido sinovial por dentro do menisco, que a seguir encontra na parte externa, extra-articular do joelho, anterior ao ligamento colateral lateral, um ambiente frouxo, facilitando o abaulamento das estruturas sinovial e capsular, o que facilita a formao do cisto. Reagan e cols, em 1989, discutiram a etiopatogenia da leso cstica, que se iniciaria por um trauma no menisco lateral, produzindo um foco hemorrgico seguido de degenerao local. Essa rea degenerativa poderia se espalhar centralmente, produzindo leso meniscal sintomtica ainda sem leso cstica. Outra situao seria a da rea degenerativa se dirigir tanto para o centro como para a periferia, produzindo leso meniscal e cisto do menisco. Sugeriram tambm que a rea degenerativa poderia progredir somente para a periferia, aparecendo um cisto sem leso meniscal. Essa ltima hiptese contestada por vrios autores como Nisonson, Helfet e Souza, que no encontram cistos do menisco lateral sem uma ntida presena de leso no menisco. Segundo Smillie, a leso cstica do menisco lateral " uma condio que pode ser considerada como ocorrncia comum". O paciente com leso cstica no menisco lateral tem queixas de dor ao longo da face lateral do joelho e exibe, ao exame clnico, uma massa tipo cstica ao nvel da interlinha lateral, dolorosa palpao e que melhora com repouso. Apresenta tambm o clssico "sinal de desaparecimento", que um sinal fsico de diminuio do tamanho do cisto quando o joelho fletido. A grande maioria dos autores sugere que a associao entre o trauma, o cisto e a leso no menisco lateral so indissociveis. A queixa de dor provavelmente devida leso do menisco, que progride com a continuidade da agresso pela atividade fsica ou pelo esporte. Souza, estudando pacientes que tinham sintomatologia bastante similar a outros que eram portadores de cisto do menisco lateral, mas que ainda no apresentavam o cisto, sugeriu que eles teriam "leses meniscais prcsticas", que possivelmente evoluiriam com o tempo, para se tornarem csticas, se no tratadas precocemente por cirurgia artroscpica, com resseco parcial da leso radial inicial ou mesmo das leses horizontais e degenerativas quando presentes. C) ALTERAES CONGNITAS DO MENISCO LATERAL MENISCO LATERAL DISCIDE O menisco lateral discide condio rara, ocorrendo com mais freqncia no compartimento lateral do joelho, havendo, relativamente, poucos casos descritos de menisco discide medial. Com freqncia unilateral, havendo relato de casos bilaterais, tanto laterais, como mediais. No h predileo por sexo, sendo esta condio raramente diagnosticada na infncia. A sndrome de "Snapping Knee" descrita como manifestao tpica do menisco discide lateral. A etiologia foi atribuda por Smillie, em 1948, falha no desenvolvimento embrionrio, hiptese refutada por Kaplan, cujos estudos embriolgicos provaram no haver, no desenvolvimento do menisco humano, etapa em que apresente aspecto discide. Kaplan tambm mostrou as alteraes de insero posterior e o papel do ligamento de Wrisberg na etiopatogenia. Vrias classificaes para o menisco discide foram propostas, baseadas em aspetos embriolgicos (tipos primitivos, intermedirio e infantil de Smillie), artrogrficos (os seis tipos de Hall) e artroscpicos (tipos completo, imcompleto e ligamento de Wrisber e de Watanabe).

Na maioria dos trabalhos pesquisados, o tratamento institudo foi meniscectomia total.

Menisco Discide A - (Incompleto) B - (Completo) C - (Wrisberg)

EXAMES E TESTES EXAME FSICO No exame fsico pode ser observado atrofia do quadrceps, derrame articulares e dor a palpao na interlinha articular (teste de Smile), principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral. Deve-se sempre comparar o grau de extenso entre ambos os joelhos para se detectar algum travamento. A sintomatologia caracterstica: dor ao agachar, dor ao se movimentar aps um repouso prolongado, dor durante longas caminhadas e bloqueios ou sensao de travamento. TESTES DIAGNSTICOS ESPECFICOS A) TESTE DE MCMURRAY realizado com o paciente deitado em posio supina. Realiza-se flexo forada do joelho. Com uma das mos colocadas na face posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a extenso com rotao interna, palpa-se a interlinha posterolateral para se pesquisar leso do menisco lateral. J na extenso com rotao externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver leses do menisco medial. O teste ser positivo quando se sente um click a palpao da interlinha durante a extenso do joelho, geralmente entre a flexo mxima e 90 graus (corno posterior).

B) TESTE ESTALIDO REDUTOR aplicvel queles pacientes com joelho fixo devido ruptura ou deslocamento do menisco. A posio requerida para o teste a mesma que para o teste de McMurray, o paciente em decbito dorsal, o examinador segura-lhe o calcanhar e o p com uma das mos e o joelho com a outra de modo o polegar e os outros dedos toquem cada um dos lados da linha articular. O objetivo do procedimento do estalido redutor o de trazer de volta a seu lugar a poro rota ou deslocada do menisco. Para faz-lo, flexione o joelho enquanto ele rodados interna e externamente. Em seguida, rode e estenda a perna at que o menisco deslize de volta a posio original, quando ento voc ouvir o estalido caracterstico. Este teste destravar o joelho que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitir a extenso completa da articulao o teste de McMurray tambm capaz de destravar a articulao do joelho produzindo o estalido redutor. C) TESTE DE COMPRESSO DE APLEY realizado com o paciente em posio de pronao, com o joelho a noventa graus de flexo, o p e a perna tracionados e rodados, provocando dor no caso de haver leses de estruturas capsulares e ligamentares. Na mesma posio, realiza compresso no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza rotao e flexoextenso do joelho. O teste positivo para leso meniscal quando leva a dor ou estalido na interlinha.

O teste de trao auxilia distinguir entre os problemas de origem ligamentar e os causados por leso dos meniscos. Este teste deve seguir o teste de compresso atendendo lgica semitica. Permanea na mesma posio e mantenha a estabilizao da face posterior da coxa. Aplique trao perna enquanto roda a tbia interna e externamente. Esta manobra reduz a presso sobre o menisco deslocando o esforo para as estruturas ligamentares medial e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o paciente se queixar de dor; no entanto, se o menisco estiver roto sem que haja qualquer leso ligamentar, o paciente no acusar dor. D) TESTE DO "FINAL DE EXTENSO" ABRUPTO Destina-se a avaliar a presena de falhas na extenso completa da aritculao do joelho na maioria dos casos, secundria a ruptura de menisco, derrame intracapsular ou s estruturas frouxas intrnsecas articulao. Com o paciente em decbito dorsal, segure-lhe o calcanhar e dobre o joelho at atingir a flexo completa. Em seguida, deixe que o joelho se estenda passivamente. O joelho se estender completamente, sendo que o final do movimento se dar de maneira abrupta. No entanto, demonstrvel por atrito que impede a continuao da extenso, provavelmente deve haver ruptura de menisco ou outro bloqueio similar.

E) TESTE DE APREENSO P/ DESLOCAMENTO E SUBLUXAO DA PATELA Destina-se a determinar se a patela est propensa ao deslocamento lateral. Se voc suspeitar de que o paciente portador de deslocamento recorrente da patela, tente desloc-la manualmente ao mesmo tempo em que observa a face e as reaes do paciente ao teste. Pea-lhe para deitar em decbito dorsal com as pernas apoiadas sobre a mesa, estando o quadrceps relaxado. Se houver suspeita de que a patela possa deslocar-se lateralmente, pressione seu polegar de encontro borda medial da patela. No havendo qualquer problema, a reao ser pequena; no entanto, se a patela comear a se deslocar, a expresso do paciente torna-se apreensiva demonstrando angstia.

F) TESTE DE COMPRESSO DA PATELA Se prope a determinar o estado das superfcies articulares da patela e do sulco troclear do fmur. O paciente dever estar em decbito dorsal com as penas relaxadas e em posio neutra. Primeiramente, empurre a patela distalmente, no interior do sulco troclear. Em seguida, pea-lhe para contrair o quadrceps, enquanto que, ao mesmo tempo, voc palpa e impe resistncia patela, que se mover sob seus dedos. O movimento da patela dever ser de deslizamento uniforme; qualquer irregularidade de suas superfcies articulares causa crepitao durante a movimentao da patela. Se o teste for positivo, o paciente em geral se queixa de dor e desconforto. Clinicamente, os paciente referem mais dor ao subir escadas e ao se levantar da cadeira. Estas queixas so compatveis com esta condio, j que, durante estas atividades, a superfcie irregular da patela forada de encontro ao sulco troclear. Outras patologias como condromalcia da patela, defeitos osteocondrais ou alteraes degenerativas no interior do sulco troclear podem precipitar os sintomas doloroso durante aquelas atividades.

EXAMES COMPLEMENTARES * Raio X nas incidncias de frente, perfil e axial de patela so utilizados para descartar outras patologias; * A artrografia esta em desuso; * A ressonncia magntica um mtodo excelente para fazer diagnostico quando associada ao exame clinico; * A artroscopia pode ser diagnostica ou teraputica, sendo normalmente utilizada quando se acredita ser necessrio o tratamento cirrgico. O ortopedista faz trs

incises no joelho de aproximadamente 3mm sendo que na primeira introduzido soro fisiolgico para "distender" ou aumentar de tamanho a junta. O artroscpio colocado na segunda via, enquanto pela terceira so introduzidos os instrumentos utilizados na cirurgia. As patologias mais freqentemente tratadas artroscopicamente so as leses dos meniscos, dos ligamentos cruzados, da cartilagem articular (traumtica e degenerativa) e realizao de bipsias.

Leso Vertical ou Longitudinal

Leso Oblqua

Leso Radial

Leso Horizontal

Complexo Degenerativo

Menisco Discide

Substituio Completa do Menisco

Leso Cstica (cisto presente subjacente ao tendo patelar)

TRATAMENTOS O tratamento vai desde uma fisioterapia (tratamento conservador) quando a leso diagnosticada na fase aguda e possvel cicatrizao at uma artroscopia, cirurgia (tratamento cirrgico) realizada por meio de micro-cmera de vdeo, com incises menores que 0,5 cm, e que permitem um retorno rpido e completo atividade fsica. A) CONSERVADOR O tratamento conservador est indicado nas leses menores que 1 centmetro e nas leses estveis (desvio menor que milmetros). O joelho deve ser imobilizado com uma perneira ou rtese por 4 a 6 semanas e a carga parcial com muletas liberada. Durante a imobilizao so realizados exerccios isomtricos, e aps a retirada exerccios de fortalecimento e amplitude articular. Existem dois tipos de meniscectomia: parcial e total. Na parcial apenas os fragmentos soltos e instveis so removidos, preservando o anel perifrico e a irrigao do menisco. Na total, todo ele retirado, sendo s utilizada em raros casos, como alguns tipos de menisco discide. O tratamento realizado ser: 1 a 2 Semana * Crioterapia; * Visar ADM (amplitude de movimento articular) normal; * Alongamentos; * Exerccios de cadeia cintica aberta (livre = sem carga); * Isomtricos. 3 a 4 Semana * bicicleta ergomtrica. * exerccios de propriocepo. * exerccios de cadeia cintica aberta com carga. * exerccios de cadeia cintica fechada B) CIRRGICO MENISCECTOMIA A meniscectomia parcial, procurando manter-se a maior rea meniscal possvel. O uso das artroscopiatorna a meniscectomia parcial mais precisa e permite uma avaliao global da articulao. Na impossibilidade do domnio da tcnica artroscpica, deve ser feita a artrotomia medial, para a avaliao da articulao e a resseco parcial do fragmento meniscal comprometido. Os pacientes portadores de leses meniscais mediais traumticas sem instabilidade e alteraes congnitas so passveis de tratamento isolado da leso meniscal. Nos principais portadores de leses meniscais degenerativas e leses traumticas com instabilidade, a correo da leso meniscal dever ser associada ao tratamento da patologia bsica. Quando existe uma desinsero do menisco em relao a cpsula, este deve ser reinserido. SUTURA MENISCAL

As indicaes para sutura meniscal so leses isoladas do menisco maiores que 1 centmetro, leses na periferia do menisco (rea vascularizada) e em pacientes menores de 45 anos sem leso ligamentar do joelho ou aps reconstruo ligamentar. No ps-operatrio, o joelho fica uma semana imobilizado, e aps isto se inicia a mobilizao ativa do joelho, com carga parcial com auxilio de muletas na marcha. Com quatro a seis semanas, carga total permitida, e com 6 meses o retorno ao esporte. CONCLUSO A vida ativa, que levamos hoje em dia, causa intensa sobrecarga aos joelhos, onde os mesmos sofrem traumatismos, ocasionando as ditas "leses". Alm dos traumatismos existem as alteraes degenerativas e congnitas, que acometem uma das estruturas mais importantes, que so os meniscos, pois este tem um papel fundamental como cochin para a distribuio de foras, no sobrecarregando as outras estruturas, fornecendo estabilizao a articulao. Observamos que h uma freqncia maior das leses traumticas de menisco medial, por apresentar menor mobilidade em relao ao menisco lateral e estar diretamente fixado ao ligamento colateral medial. O avano nas tcnicas operatrias aliado a uma reabilitao mais acelerada e com embasamento cientfico passou a permitir um retorno mais precoce das pessoas s suas atividades profissionais e esportivas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CAMANHO, Gilberto Lus. Patologia do Joelho. So Paulo: Sarvier, 1996. HOPPENFILD, Stanley. Propedutica Ortopdica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. DANGELO J. G. e FATTINI C. A. Anatomia Humana Bsica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995 GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Mdica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. KAPANDJI, A. I. Fisiologa Articular - Miembro Inferior. 5 ed. Espaa: Maloine, 1999. www.jennerssa.hpg.ig.com.br/joelho.htm www.totalsport.com.br/colunas/homsi/ed1101.htm www.phisical.hpg.ig.com.br/Joelho.htm www.judobrasil.com.br/2000/castropil2.htm www.geocities.com/anatomia_ufpel/Joelho.htm