YAYASAN BUKIT ASAM
Bukit Asam SMP BUKIT ASAM TANJUNG ENIM
Vp Asie Jalan Baru Bukit Asam, wilayah RT 02, RW 05 Kelur
smpbukitasam@schools yakasabs
an Pasar Tanjung Enim
id
SURAT KETERANGAN |
Saya yang bertanda tangan di bawah
‘Nama Lengkap
NIY
Jabatan
Asal Sekolah
Hj, Yayuk Sri Wahyuni, S.E
: 300100049
Kepala Sekolah
SMP Bukit Asam Tanjung Enim
Telepon/HP 082279333352,
menerangkan bahwa peserta di
ik atas nama
1, Nama Lengkap _: Salsabila Putri Ramadhani
NISN 0087967278
Kelas : VIII ( Delapan )
Cabang Olahraga : Karate
dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari (..diisi nama institusi sekolah....
2. Mengikuti seleksi Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (02SN) Pendidikan Dasar.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan,
4. Telah mendapatkan persetujuan Sckolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional
Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras,
6. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi.*
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Tanjung Enim, 6 Juli 2022
Kepala SMP Bukit Asam
1
Hj, Yayuk Sri Wabyuni, SE
SMP BUKIT ASAM
Jalan Baru Bukit Asar
Wilayah RT 02, RW os
Kelurshan Pasar Tanjung Enic