PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH ‘JL. Putri Kembang Dadar NO. 77 Bukit Besar Palembang Telp. (0711) 440646, 441792 Fax ( 0711) 445626 Kode Pos. 30139 Nomor Lampiran Hal Palembang, (8 Juli 2022 890/ 2584 /BPSDMDIV/2022 Kepada Yih 1 ( satu ) Berkas Kepala BKD Provinsi Sumatera Selatan Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS Gol. Ill Angkatan IX di- Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2022 Palembang 1 Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah (BPSDMD) Provinsi Sumatera Selatan akan menyelenggarakan Pelatinan Oasar CPNS Golongan Ill Angkatan IX dengan metode Kiasikal pada tanggal 25 Juli sd 23 September 2022, Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut ‘Agenda Pelatihan Dasar adalah Tahap | tanggal 24 Juli 2022 Registrasi peserta Tahap Il tanggal 25 Juli s.d 15 Agustus 2022 ON Kampus TTahap Il tanggal 16 Agustus s.20 September 2022 Habituasi (OFF Kampus) Tahap IV tanggal 21 September s.d 23 September 2022 ON Kampus Kepada Calon Peserta diwajibkan melengkapi persyaratan yang harus diserahkan pada saat registrasi tanggal 24 Juli 2022 pukul 14.00 Wib pukul s.d 16.00 Wid dengan rincian sebagai berikut ‘Surat tugas dari pejabat yang berwenang; Fotocopy SK CPNS yang dilegalisir, Fotocopy ljazah terakhir dilegalisir; Surat pemyataan kesediaan mentor yaitu atasan langsung calon ditunjuk (contoh surat pemyataan dan Tugas Mentor dilampirkan). Metampirkan Surat Pemyataan Peserta dan Biodata Peserta; Surat keterangan sehat dari dokter Menggunakan masker dan Face Shield setiap memasuki BPSDMD Prov. Sumsel: Surat pemyataan bersediatinggal di arama; Pas Photo 4x6 latar belakang merah 2 (dua) Ibr, Materai 10.000 2 (dua) Lbr; ‘Map kertas 2 (dua) Inr Golongan Ill Angkatan IX wama ungu muda ( tanpa citulis ) Melampirkan Surat Pemyataan Peserta dan Biodata Peserta, Melampirkan Fotokopi Sertikat Vaksin Il atau Booster; 3. Pakaian 1. Upacara Pembukaan dan Penutupan a Pra Kemeja Putin Polos Lengan Panjang, Berdasi Hitam dan Celana Panjang Wara Hitam, lambang Korpri, Papan Nama serta rambut dengan ukuran panjang 1 cm b. Wanita Kemejal Putih Polos Lengan Panjang, Berdasi Hitam dan Rok Panjang Wama Hitam, lambang Korpri, Papan Nama, jlbab wama Putih (Senin s/d Rabu) vJilbab Hitam (Kamis sid Sabtu), Sepatu Pantofel wama hitam. 2. Pakaian Harichari a. Senin sd Sabtu 1 Pria Kemeja Putih Polos Lengan Panjang, Berdasi Hitam dan Celana Panjang Wama Hitam. 2 Wanita; Kemeja Putin Polos Lengan Panjang, Berdasi Hitam dan Rok Wama Hitam. b. Malan Hari, 1 Pria Kemeja Batik dan Celana Panjang Wama Gelap 2 Wanita : Batik dan Rok Wama Gelap 3, Pakaian dan Perlengkapan Olahraga Pada Waktu Kegiatan Olahraga diutamakan Cetana Hitam 38522 4, Perlu kami sampaikan bahwa pada saat anda Habituasi peserta dapat tetap aktif rmenjalankan tugas sesuai dengan tupoksi, namun demikian agenda Pelatihan tetap harus dikerjaken dengan baik 5. Sudah cek in di BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan JI. Pui Kembang Dadar No. 77 Bukit Besar Palembang Hari Minggu 24 Juli 2022 Jam 14.00 WIB ( Nb : Peserta tidak diperkenanakan membawa kendaraan selama ON Campus). 6. Untuk konfirmasi melalui Kontak person Tri Hartat, SE, M.Si (Kabid PK. Manajeral) HP; 0812 1997 3188 Leni Rosita,S.E., M.S. (Kasubbid Tingkat Dasar) HP. : 0813 6707 8197 Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasin, KEPALA BPSDMD PROVINSI SUMATERA SELATAN NIP. 19641013 1984)6 2 001 Tembusan Yih 1. Gubemur Sumatera Selatan di Palembang (sebagai agora) 2. Kepala ANA di dakar,LAMPIRAN | ‘Surat Kepala BPSOMD Provinsi Sumsel NOMOR 8y 26@4/8LUD-BPsOMDIV2022 TANGGAL, 16 uu 2022 LAMPIRAN NAMA PESERTA. PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN Il ANGKATAN IX DI BPSDMD PROVINS! SUMATERA SELATAN TAHUN 2022 Nam Faget | INSTANSUOPD 4] | Suen ener Sires rena ih) || UPTD RSUD SIT Fatimah Prov, Sumsel 2 iS | Magy | Rar se 9 | Tarhi nmstyeriusuma | Sat Tk! | Uprp RgUD SITI Fatimah Prov. Sumsel | 4 | o& Dee Fistanty Hendarman | ran TK! | Upto RSUD SITI Fatinah Prov. Sumsel | 5 |g FtzaDat ingen Lest PaA WASTE | Upro RSUD SIT Fatma Prov Sumsel | 6 | & Suny Crerying ig aay 1! Upto RSUD SIT Fatimah Prov, Sumsel [7 [ai Aiea Nur Amaia | cere le) | UPTO RSUO SIT Fatimah Prov. Suse! | 8 cet een eae Penata Muda ((li@) | Dinas Kehutanan Prov. Sumsel lo Net esaneon Seca Penata Muda (\ll/a) | Dinas Kehutanan Prov. Sumsel | ib Tour ove2023080003 | Penata Muda (ll/a) | Dinas Kehutanan Prov. Sumsel Tee aeescmsassosnbos "| Penata Muda (lia) | Dinas Kehutanan Prov. Sums! R ~_" Geviana Pemataseri | Renata Muda T%.! | yeep uD siti Fatimah Prov. Sumsel | NIP, 19901 1082022032002 ce) 13 Fan Free sco tim) |_| UPTO RSUD SIT Fatinan Prov. Suse | de, St Thani Luthyah a | or Te TC! | pro rsup SIT Fatimah Prov. Sumsel 15 | Greatness verte a) |_| UPTO RSUD SIT1Fatimah Prov. Sumsel 16 | fvaey AL Aan 008 | Seah 11" | upto RSUD SIT Fatimah Prov. Sumsel [17 seare Somernereay | Pensa tise 1 | upto nsuo sm Fatman Pov, Sumse 1 Fi eee one gy | UPTO RSUD Si Fatman Prov Sunset | 19 |@r_tuzman Harlan | mine | Upto RSUD SIT Fatiman Prov. Sumsel | al fier a | earn | UPTO RSUO Si Fatman Pro. Sunset2 No ‘NamaiNip Pangkatl INSTANSIOPD i Golongan — 1 ee ee 3 — 4 at | gta, Mariyah ratvi ann Tel | UpTD RS Khusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel all rg, Suva Husnah aT TET” erp RS Khusue Gig & Mut Prov. Sumse! 2a | org Mara Saari oar ae | UPTD RS Khusus Gigi & Mulut Prov, Sumsel 24 | ota, Rlya Aiea co a a TET pro Rs Knusus Gig & Mult Prov. Sunsel 25 tf Siska Dewi Agustina oo Tee "| UptD RS Knusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel | a | cares oa melee renee) |_| UPTO RSUD SiTIFeiman Prov. Sumsel zr | aaa SerAacese | Pela eT pro RSUD Si Fetmah Prox Sunsel | Ate Agusta ons ey Tel | Upto RSUD SIT! Fatimah Prov. Sumsel 2 | essa Fovla te. | orp asuo si Fatman Pv. Suns 30 |e Feeah sia Wasa Peart THT erp RSUD SIT Fetinah Prev. Sunes! | a | . Penata Muda (Ia) | UPTD RSUD SITI Fatimah Prov. Sumse! 432 | Uciwidia, $.Tr-Keb ; i NIB beegeoesnezoroote Penata Muda (\l’@)_| UPTD RSUD SITI Fatimah Prov. Sumsel | 3g | Sandra Norviana, $.Tr. Keb NIP, 199811112022032017 34, | Sausan Haifa Mufidah, S Hut NIP. 199112092022032008 Penata Muda (l/a) | UPTD RSUD SITI Fatimah Prov. Sumsel Penata Muda (fa) | UPTD RSUD SITI Fatimah Prov, rg. Luthfiyah Triwahyuni H Penata Muda Tk. | 35 | Ne eat aad UPTD RS Khusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel NIP. 499403062021032001 (il) rg, Erlinda Agrianth Penata Muda Tk. | | 5 | Nackieocosieeneaezoie rors) UPTD RS Khusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel | rg. Keitria Twit ida Penata Muda Tk. | j 37, | biicosicaconeaneccie ‘ib UPTD RS Khusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel | rg, Muthiara Praziandite Penata Muda TK I S |iNip teaeeencone | (ma) UPTD RS Khusus Gig! & Mulut Prov, Sumsel | 39 | arg. Karimah | Penata Muda Tk. | 39 | Nip. 196204262022032009 a UPTD RS Khusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel | | 4g | org, Erinda Bilda Livi Penata Muda Tk. | 40 | 9 Ernda Bide tia | (ine UPTD RS Knusus Gigi & Mulut Prov. Sumsel Palembang, Juli 2022BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN Ill ANGKATAN IX TANGGAL 25 Juli $.d 23 September 2022 BPSDMD PROVINSI SUMATERA SELATAN 1 02 03 04 05 o7 08 09 10 14 15 Nama Lengkap NIP Pangkat/ Golongan Jabatan Unit kerja Instansi Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan terakhir Alamat a. Rumah/No. Telp/Hp b. Kantor Keluarga a. Nama Istri/Suami b, Jumlah Anak Ukuran Baju Email Hobby Photo 4x6 Palembang, 2022 Peserta,KOP INSTANSI MASING-MASING. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawab ini Nama (Atasan langsung calon peserta Pelatihan Dasar CPNS atau yang ditunjuk) NIP Jabatan Instansi No KTP No NPWP Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan IX Tahun 2022 Nama (Nama Peserta Pelatinan Dasar CPNS) Nip Jabatan Instansi Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, 2022 Mentor ‘Yang membuat penyataan (Nama Jabatan)SURAT PERNYATAAN PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN IX TANGGAL 25 Juli s.d 23 September 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Instansi Sebagai_peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan IX Provinsi Sumsel Tahun 2022 dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Akan mentaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan Baik selama di kelas maupun di luar kelas. Bersedia menerima sangsi berupa : a. Gugur sebagai peserta diklat apabila 2.a.1._ berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari 2.a.2. ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya 2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggalltidak menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung, 2.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia, 2.b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika dilingkungan BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan, tidak mengikuti kegiatan apel pagi, ape! malam dan senam pagi / aerobic tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. ¢. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar CPNS yang diikuti, apabila saya 2.¢.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah. 2.¢.2, Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar evaluasi aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi. 2.¢.3, Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan. 2.¢.4, Tidak mengikuti rangkaian kegiatan Pembelajaran sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang-barang milik BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang belajar/kelas dan menjaga kebersihan lingkungan selama saya mengikuti pendidikan dan pelatihan di BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun. Palembang, 2022 Peserta,URAIAN TUGAS MENTOR Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut tersebut di Instansi peserta Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut di Instansi peserta Memberikan Persetujuan, Fasilitasi, dan Dukungan kepada Peserta Pelatinan Dasar CPNS dalam rancangan dan penerapan akualisasi selama pelatihan berlangsung. Menghadiri Seminar atau kegiatan lain dan atau bersedia sebagai narasumber berkenaan dengan proses pembelajaran Peserta Pelatihan Dasar. Membantu Peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar CPNS dalam penyelesaian hubungan kerja dengan pihak lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain apabila diperlukan selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung.