| iol 0 Sorntsaanto Pricouseico ¥ © Matenaro i juentemente a uma expansdo impressionanted folar que ns asas da mode, adquiriu uma auréoie 7 e transtoy, OG fendmeno permanece, na atualidade,reforcado pela comtncasg atta, de que bastantes personaldades famosas sto bipolares”Incusng no s30 de que por vezes se converteu num diagnéstico de complacenaas MP fr eros clnicos ber ntencionados 20 transtoro de personalidad eo levar a um hipotético melhor prognéstico. Eno entanto, deveria agors Pt vizada a idela de exit indiscutivel dos férmacos reguladores do estadcan yee uma vez que foram reportadas taxas de recorréncia média entre 40% e Peet 1-2 anos, inclusive quando os pacientes seguiam discipinadamente oan farmacolégico. mento A realidade ¢ que, além de um indiscutivel substrato biolégico, ‘mente compartihado com todos os fendmenos psicol6gicos,otranstorno bigeay continua sem revelar 0s seus mistérios, permitindo alimentar a suspeita de que continuaré assim enquanto for explorado com olhares distorcidos de 10s biolégicos. Além disso, a “boa resposta ao tratamento farmacolégico™ é cad ‘vez mais uma quimera, abundando os casos resistentes, as recaldas as inversbes sintomaticas e, em Ultima analise, as cronificagées. Portanto, & necessério um esforco para estimular a investigagSo a part das perspectivas psicolégicas e relacionais, sem sucumbir ao efeito territorial que, com algumas notéveis excec6es, abandonou 0 transtorno bipolar aos dominios da psiquiatria biolégica, generosamente financiada pela indistria farmactutica, Embora as doencas caracterizadas por manifestacdes extremas de afetvidade, ‘melencoliae, principalmente, mania tivessem jé chamado a atenco dos grandes mé- dicos gregos e latinos, a constituigdo da psiquiatria como ramo da medicina no século XIX produziu descricdes mais especificas, tanto na Franca como na Alemanha. Falret (1854) ocupou-se do que ele chamou de “loucura circular’, assim como da ciciotimia, afrmando acertadamente que a segunda é subjacente & primeira, constituindo uma espécie de substrato caracterial. Com uma coincidéncia crono- l6gica quase absoluta, Baillarger (1854) descreveu o que expressivamente cha- ‘mou a foie ¢ double forme loucura de forma dupla). Do outro lado do Reno, Kab- baum (1863) também manteve que a ciclotimia era a forma mais leve da doenga ‘mantaco-depressiva e, por fim, Kraepelin (1899) descreveu a psicose maniaco- ‘mer (1941), responsdvel pela proposta gradual do cicloide, ciclotimia e psicose ‘maniaco-depressiva, associadas na sua tipologia ao biétipo picnico, e com Sch- ‘elder (1941), que enfatizou adiferenca entre o “transtorno de humor’ ea psicose ‘manfaco-depressiva, antecipando o atual discurso do DSM IV (A.P.A, 2000) sobre ee © transtomo bipolar (Eko |) e o transtorno de personalidade im pimence i Sten (580, um dos loneios ‘europeus da terapia familiar, © 3 @ ocupar-se do transtorno bipolar (ainda psicose maniaco-depressival @Jeaw Luts Livane 1 Maro stivie stir dessa perspectiva. A sua proposta, fontes de inspiragao para o nosso. model: Pentexto relacional na familia de origern, acs caps, or vse ns ites da detinguencia eon 3s mutuamente irreconcilis ode carter eetppolarade rte ordem e desries sre 2 Stina catoade mantém urna complementaridade parental resurtve foyer o COPIUGES cue de posigdes ou atitudes, que nao implica necessariamene, or ementaridade ridade na comunicacéo, isto é, uma comunicagso ]amente uma compementa relacdo complementar. Pelo contrério, é ae #e confirma 0 outro na sua qual pai/mae procura desvalorizar ou fet o outro, apesar oe nae ete ma sua presenca. 0 flho maniaco-depressiva identifica-se matccames eset ganizado, mas deixa-se seduzir pelo desorganizado, eerie Progenitor or- Se propostas de cada um nas suas respectivas fases depresses ero onee gcordo com uma polaridade entre “vitima’ e“culpado’. aE Milkowitz (20102; 2010b; 2011) é o perfeito ex, es i ont es oe SDN es ciidahestntedtico, trap fami taapta vaerpesrene eta ognitivo-comportamental, ele chega & conclusso de que a terapa familiar, terapla interpessoal e 0 cuidado sistemitico so os que se evidenciam mais efetivos na ne vencdo das ocorréncias quando sSo iniiados ap6s um episédioagudo;enquantoate- rapia cognitivo-comportamental e a psicoeducacéo em grupo parecem mais eficazes {quando s80 iniciadas depois de um periodo de recuperacio, Os programas psicoedu- Sacionals individuais e os de cuidado sistemético s4o mais efetivos para os sintomas maniacos que para os depressivos; enquanto, por outro lado, a terapia familiar e cognitivo-comportamental so mais efetivas fente aos sintomas depressivos do que ftente aos maniacos. A sva interpretacao é que as terapias que enfetizam a adesio ago tratamento, assim como um reconhecimento precoce dos sintomas do estado de humor, 80 mais efetivos contra a mania, enquanto os que do fase as estates ognitvase nterpessoals de “lidar com” (coping) s80 mats efetivos com a depressdo, ‘Outros autores (Reinares & Vieta, 2008) enfatizam, de igual modo, a abordagem tiva, sublinhando o cldssico modelo das emogbes expresses, que tentar) feduzir a hostiidade, o hipercritcismo e a superprotecéo. Em conclusbes sienfares, Ircdem Justo e colaboradores (2008) numa importante reviso paa a Fundacto Co arama por seu ado, Becora e Lorenzo (2001) destacam aefcicia da terapa de oo familiar, em conjunto com a cognitivo-comportamental € 2 nee nee sibil le sis ‘A partir de uma Optica computacional, néo isenta ee ioe oe Goldbeter (2013) aplica conceitos eae como o da bicestabi plicar as oscilagdes entre a mania e a depress20- fad "A mals completa reviséo atual reaizada a partt da perspective da terapi f@ devemo-la ‘milar propriamente dita (para além das abordagens pscontuatv deve it ,, adotam a denominas Meee ectaeac ane: Sit® 01 retomada por nés como uma i as lo (Linare (Linares & Campo, 2000), Femetida a umdas abordagens sistémicas destacam-se, entre outros, as con, IMiemont (1967), que descrevee presenca deuma figura dominant seat cal ou patiarcal, na familia de crigem, seguida de um estado emocesn™#e, ra familia estabelecida Holley @ cols, (2005) destacam também elevaos ‘comunicacéo patolégica na familia de origem. Weis | investigac3o que desenvolveram Casagrande @ Mosconi (2096) ‘conceito de “polaridade seméntica familiar”, proposto por Ugazio (pase _gundo o qual uma determinada sindrome psicopatolégica € a expresan ss “contexto conversacional familiar especifico e de posig6es individuais iguais Sie tv mALERATO KALACION AL as, Mosconi (2008) aplica ao transtorno bipolar © seu modele aes are caso destacando um confito relacional caracterizado por ;2 mitos familiares, figuras dominantes nos pais com intensa implicacto ¢ dificil autonomizagao) dos filhos, que desenvolvemn uma imagem grandiose ges mesmos. No que diz respeito ao conflito intrapsiquico, estaria definido POF ug eae eos da imagem grandiosa de si mesmo, junto com o | Rarcisisme i ie e também se ocupou da transtomo bipolar, destaca o importante pa i 95 estressantes tém na familia de origem (Cancrini & La Rosa, 199), or exemplo, perdas e lutos, sobretudo se forem repetidos, ¢ evoca experién. > vivenciadas no passado. As competéncias sociais s0 maiores que nas icos (Cancrini & De Gregorio, 1997a), mas a autonomizacao da famlla de precariedade, condiciona 0 equilibrio que dificilmente pode 'se chega a construir. Detectam-se, além disso, tragos narcst E2002) 94 utesoSomiuenro Psrcordeico #0 Matraaro Retactoway ] |. Mudando com 0 tempo, a conjugai; solr deine pa a relacionals que se sobrendem «7 Se parental Po panorama muito mais Complex, came quetomam 0 superior dirltocorresponde a funcionalidade, os outros 4, _ Seoquadrante sides modalidades basicas do maltrato psicolégieg: ey es, Deixando de parte o quadrante inferior direito, con que anda que aloe a stim, separa-seco tema d jesquerdos, correspondentes a5 Private, ntes como substrato relacional do transtorn bipga -esquerdo, definido por uma conjugalidade har deterioradastuam-se as privagdes ko, melevados niveis de exigéncia,desmesury, 0s (ou melhor, do filho, porque pode t das), e ndo compensada por uma esta provoca. A personalidade criada em orard também balxa autoestimae cups hostilidade para com um ambien, vel se revoltar. Trata-se de um do transtorno depressiveresultado, sempre | imprevisivel, Nao deixa de ser de alto risco, reece mitre alartness ete eta et eat ce mas Sa adiantar que a nossa proposta pare alocalizacSo do tr bipolar neste esquems de di Sieicono9Mattaaro Revactowat Pstcordarce © © (0 ScrniMENTO coisa 0 pai seus sentimentos. Para qualquer cocavasheg a an ‘aoe a frente, campeao!” Foi-lhe diagnosticado transtomo, cabs tivsndo, pou depols dese casa, nvesti Ua orande Quaiage ae herenum supasto negécl desalga de pelte-em Montecar, ‘A familia de origem e como nos mostra o exemplo de Fernando Se antaiti Saar ii ‘um casal singular. Por um lado, parecem Load tae aqui esta tudo bem’, coerente com @flosofa manter certo acordo Implicito de que “aq! ah cere Ge prseraro respeito peas aparénclas prépria das privagdes, Contd, 9S on jugaldade difclimente poderia ser clssficada como harmoniosa see ee a rs ea tele coerente. Dai o compor 7. ‘Nas prordades deste par parental parece no constr os seus hos prea ppados como estéo em afrmar seus espectivos modelos de bon vivante de vitine, ‘ambos com uma dose notével de narclssmo. Além disso, também assumem fe quentemente papéis contrastantes: telativos & permissividade e a0 exercicio autoridade, o que faz com que nao exista uma alta pressao de exigéncia norma tiva, diferentemente do que ocorre no transtorno depressivo maior. Nao é dese modo, de estranhar que a confuséo seja transmitida a aprendizagem das normas de convivencia social, que fica significativamente dissociada. Quando os sintomes surgem, € originada uma dindmica caracteristica entre um Dr. Jekyll depressive & autopunitivo eum Sr. Hyde manfaco e transgressor. ; O relativo desinteresse parental de ambos os progenitores dé a garantia de que 0s filhos nao sejam triangulados e esta é uma diferenca significative com? maloia das psicoses. A falta de nutricBo relaclonal produz-se melhor aqui device a certo sentimento de estar em terra de ninguém, uma inconsisténcia na vine 80 afetiva que dificulta a vinculagéo segura, a Num contexto caético que, contudo, alcanca a manutengo das aparencias tespetabiidace socio futuro patente no é muta levado em conta, rem OT aco ds suas necessidades pessoas nem aos seus processos de indviduac80 OY autonomizagéo. E uma experiéncia aproximada a desconfirmacao que os psicétice bah soe {de se diferenciar dela na medida em que aqui ha uma me orcorsetne eae ee ‘com eles e uma rebeldia mais explicita. Relativamen'e 2° catranho eer Psicese, & significativo que quando o bipolar tem lrmaos: "2° Epardny ctt resent sntomas psicéticos ou tragosesquiztipics amesca mentor mite verse enpachamento le coset tos vividos nela, os cénjuges parecam pe ibs de obter compensacoes - ee uando as coisas se complicam, o& paciens seco siderados por esta, Por eRe car Datla possivl. Nesse contexto, poder es Sentem que esto sozinhos © $y 9 » Podem aparecer os sintomas, quando frac?Jean Lois Livants Mare Seivins cus cexpetativas de obter compensacbes significativas. Talvez aperecam também deiasde separagio e tentativas de dvérco, mas, carecendo de apolos ra propria tela 18 fracassat. Para além de tudo isso, vém associadas. ‘uma crise maniaca e inclusive um ‘eventual intemamento hospitalar. Os pais de Lola casaram-se sem a aprovacdo dos avés matemas, que néo simpa: tizarem com © pai, visto considerarem-no um mau partido para a fihs, Apesat 4iss0, ajudaram-thes economicameente, ainda que de forma inconstanite e fazen o-0s pagar. Lola recorda ter tido experiéncias de se sentir humilhada desde os quatro anos. 0 pal, transgressor e ludomantaco, arruinava periodicamente a familia, e ela sentia a rejelgao das outras jovens pela pobreza em que estavam mergulhados repen- tinamente, Por exemplo, ela esteve um tempo num colégio de freiras onde tinha de “servir’ suas companheiras para manter a sua bolsa. No geral, records com grande tristeza 0 seu percurso pelos colégios, nos quals se sentia abandonada e tinha medo de que nio fossem buscaa, Os pais davam-se muito mal, ainda que nunca se tenham separado nem discu- tissem de forma muito aberta. Cada um estava centrado no seu mundo: o pal. pondo em marcha negécios condenados a fracassar e a mae, vingando-se a sua maneira, por exemplo, com um amante. relacéo que parecia mais um dever do ‘que um prazer. ‘Sua ima (a primogénita, catorze anos mais velha do que ela) era com quem ela contava na hora de tomar decis6es, sentindo-se obrigada asegui-la. Logo ‘compreendeu que a utiizava e que até a influenciou para que ela estudasse direito porque. supostamente, necessitava da sua colaboracso na empresa que estava montando, mas ndo duvidou em deixé-la pendurada quando sur- giu ume oportunidade melhor. Lola éa terceira de quatro irmas, e sempre sentiu que as allancas entre as outras trés, tendo a mais velha como lider, exclulam-na. N3o podia explicar nada & se- gunda ou & quarta sem que primeira ndo soubesse. Refere episédios aparentemente triviais, mas aos quais ela confere muito signifi- ‘ado, Por exemplo, diz que dormiam as quatro irmas juntas e que néo a deixevam usar o despertador como gostava, mas a despertavam como Ihes convinha, Casal e familia estabelecida Ja adiantamos como a relagdo de casal é estabelecida a partir do principio-base ¢e tentar compensar, com uma vinculagao amorosa, 3 vivéncia de ngo chegar a ser importante afetivamente para alguém. Isso faz dos bipolares socidveis até em excesso, ‘exceto nas fases depressivas, em ganhar 0 apreco dos demais mediante attudes de grande simpatia. AAs dficuldades na relac3o conjugal podem aparecer jé antes do inicio dos sin-Raracionar saategaeeI © Sornimanro Psrcordcico # 0 Marrnato RetactonatTwan Luts Linants / Marteo Siivint e sem ceder &s suas propostas, que podem partir da familia, m: i , mas também do préprio ppaciente, que 0 apresentam de forma enviesada, como doent pessoa fracassada ou cruel, etc. Pelicans bon Também devem confrontar-se as mitologias desqualfcadoras e de rejeigdo que, ‘como dissemos, nascem na familia de origem, mas sio transmitidas a0 casalea familia estabelecida, em que costumam ampliar-se notavelmente. Isso seré feito propiciando mitologias alternativas, requalificadoras e de aceitacao. A desqualificagio consiste em nio valorizar a pessoa e suas qualidades, e é um fendmeno relacional do qual sofrem fundamentalmente os depressivos; enquanto a rejeico, que implica um posiciona- mento mais ativo de afastamento emocional do outro, define a atitude da familia de corigem do paciente limitrofe. Nao é de estranhar que no transtorno bipolar aparecam 0s dois sintomas simultaneamente. As estratégias requalificadoras tentardo revalori- zar0s bipolares, especialmente no casal, destacando suas qualidades e dando teste- munho de sua capacidade. Também se colocarao em marcha dinamicas reparadoras ‘que procurardo compensé-los pelos sofrimentos e pelas humilhacdes que viveram. Por aquilo que se refere as estratégias de aceitacéo, destinadas a neutralizar as mitologias de rejeigo, construir-se-0 em estreita conexdo com as requalifica- doras, das quais serdo consequencia légica. A histéria do casal deverd ser investi- gada como um precioso material bruto, do qual, rejeitando a ganga dos numero- 50s desencontros, possa acabar-se extraindo o mineral de uma histéria de amor. Uma histéria de amor que existiu em algum momento e que pode ser recuperada com maior ou menor brilho, mas sempre (se a terapia for razoavelmente bem- sucedida) com a potencialidade de dignificar a relacdo do casal e, indiretamente, arelagéo filial-parental, colaborando na libertacéo do paciente desses sintomas. Consideracées finais O transtorno bipolar é um diagnéstico complexo e, até certo ponto, contra~ it6rio. Ao longo da histéria da psicopatologia moderna atravessou importantes Wicissitudes nosogréficas e epistemolégicas, que permitem definir aquilo que nao &.Nao é uma psicose, como pretendeu a psiquiatria kraepeliana, equiparando-a, 9b a denominacdo de psicose maniaco-depressiva, a esquizofrenia e & paranoia. Emuito menos é um transtorno orgénica, cujo tratamento seja resolvido com psi- oe mais ou menos especificos, como pretendeu a psiquiatria biolégica um par de décadas. ape de defini-lo efetivamente, é um transtorno afetivo do estado de mare presenca do componente maniaco diferencia-o sintomatologica- 5 $eus companheiros de grupo, transtorno depressivo maior e 0 transtor- ico, Por outro lado, a expansividade megalomaniaca pode aproximé-lo F enquanto o comportamento disruptivo e provocador de personalidade limitrofe, com a qual 0 diagnéstico© Sornimenro Pstcoréeico ro Mattaato Retacionay i nae aan or outro lado, as suas bases relacionals as que dio ao ima maior coeréncia, Surgem do territério relacional onde conyers Se sobrepdem as pautas privadoras e as caéticas, Da atmosfera desconfirmaycon* emana desse espaco nascem os sintomas maniacos, tentativa desesperads ge sa Televancia e sentir-se percebido. A falta de triangulacdo inibe o desvio, delronte No € por isso que 0 grito reivindicador de uma existénciarelacional ameacaca desconfirmac3o & menos intenso. A resposta desqualificadora stimula a tend, depressivas, e a vivéncia da rejeigdo envolve o conjunto com um tom Provocedoraue © caracteriza, Eo ritmo relativamente cadenciado com que se alternam as fases my. nilaca e depressiva inspira-se no padréo vivido na familia de origem, onde o ‘made igarra" e 0 ‘modelo formiga’ coexistem,necessitando-se mutuamente, mas mosten do-se incapazes de se integrarem. As linhas fundamentais que descrevemos, pelas quais se pode desenvolvero tratamento psicoterapéutico, tentam adequar-se a esse cenério relacional ainda que sem refletir suficientemente a sua infinita complexidade. Acreditamos que o nosso esquema de intervencao sobre a organizacao e sobre a mitologia oferece um marco conceitual adequado, no qual, em ciltima instancia,iré canalizar sobre tudo a criatividade do terapeuta e sua capacidade de transmitir de forma veross mil histérias de amor. Referéncias APA (American Psychiatric Association) (2000). Diagnostic and Statistic Manvel of Mental Disorders: DSM IV-TR. Washington DC. BAILLARGER, J. (1854). De la folie & double forme. Annales médico-psychologiques. 6 369-389. BECONA, E;, M. C. LORENZO (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para el trasto! no bipolar. Psicothema, vol. 13, n.3, p. 511-522, CANCRINI, LC. La ROSA (1991). II vaso di Pandora, Roma: Nuova Italia Scientifica. ‘CANCRINI, L; Y F. De GREGORIO (1997 a). L’area delle psicosie il grupo delle schizoft il contributo della psicoterapia ad una moderna nosografia dei disturbi psichiat’! i. Ecologia della mente, 20, |, p. 23-34. LF. De GREGORIO; S. NOCERINO (1997 b). 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