Autor: PhD. Leonardo Avila Clinico da dor e Doutor em Neurociéncias Contato: @tudosobredor Matricule-se no curso Tudo Sobre Dor: Tudo Sobre Dor (clica aqui Assine o ResenhaDor: ResenhaDor - RD (clica aqui TIPOS De DOR, DOR CRONICa e SUBCATeGORIAS: ESTADO Da aRTe Objetivo da reviséo Uma parcela significativa dos profissionais da satide possui pouca pretenséo em aceitar e entender a contemporénea ciéncia da dor, principalmente em decorréncia da sua linguagem, de ardua compreensdo, que transcende O»raciocinio cartesiano (por exemple, patoanatémico ¢ cineslopatolégico) proposto nas formagées académicas dos profissionais da satide, Apesar disso, nao se pode negar que o entendimento sobre o assunto é imprescindivel, a todos os profissionais das mais variadas areas da satide. Para mais, aponta-se que as terminologias usadas em pesquisas de dor podem apresentar fortes implicagdes em relagao @ condugao da ciéncia, bem como 0 modo como os cientistas, pesquisadores, clinicos e sociedade (néo especializada) interpretam essas descobertas (Apkarian, 2019). Mediante 0 exposto, o presente capitulo objetiva apresentar os principais termos contemporaneos sobre dor para um subsequente melhoramento no que tange o entendimento, avaliagao e tratamento da dor. Definigao de dor A Associacéo Internacional para o Estudo da Dor (do Inglés, Intemational Association for the Study of Pain - |ASP), em sua revisdo de definigo ¢ notas de dor, descreve a dor como: “Uma experiéncia sensorial e emocional desagradavel, associada ou semelhante aquela associada, a uma lesao tecidual real ou potencial", tais notas que seguem a definicao revisada de dor foramamplamente reformuladas e no momento presente, encontram-se em concordancia com as evidéncias cientificas atuais, nas quais fica notorio o carter multidimensional e multidisciplinar da dor (Figura 1) (Raja et al., 2020). Notas revisadas de dor (IASP, 2020) ‘A dor sempre € uma experiéncia pessoal que é influenciada, em graus varidvels, por fatores biolégicos, psicolégicos e sociais. Dor e nocicepgao sao fenémenos diferentes. A dor nao pode ser determinada exclusivamente pela atividade dos neurénicos sensoriais. ‘Através das suas experiéncias de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor. ‘Orrelato de uma pessoa sobre uma experiencia de dor deve ser respeitado. Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos na funcao e no bem-estar social e psicolégico. ‘A descrigao verbal é apenas um dos varios comportamentos para expressar a dor. A incapacidade de comunicagao ndo invalida a possibilidade de um ser humano ou um animal sentir dor. Figura 1: Seis notas que seguem a definicao revisada de dor (Raja et al., 2020). Mecanismos neurofisiolégicos da dor: tipos de dor Mecanismo de dor é um termo que concebe fatores que podem contribuir para 0 desenvolvimento, manutengao e intensificagao da dor (Chimenti et al., 2018). A seguir, encontram-se exclusivamente os trés mecanismos neurofisiolégicos da dor, reconhecidos pela IASP, associados ao desenvolvimento da dor, quais sejam: ¢ (ili) dor nociplastica (Figura 2) (Kosek et al., 2016). i) dor neuropatica; (ji) dor nociceptiv Dor nociplasticaAté 0 ano de 2016, apenas a dor neuropatica e nociceptiva eram mecanismos neurofisiolégicos da dor reconhecidos. Contudo, a partir do referido ano, a IASP reconheceu a existéncia de um terceiro mecanismo neurofisiologico da dor, sendo a ela, a dor predominantemente nociplastica. A dor nociplastica consiste em uma disfungao insuficientemente tecidual e mais processual do sistema nervoso e foi definida como uma dor que surge da nocicepedo alterada, apesar de ndo haver evidéncia clara de dano tecidual real ou potencial, causando a ativagao de noci -eptores periféricos ou evidéncia de doenga ou leso do sistema somatossensorial que causa a dor (os pacientes podem ter uma combinagao de dor nociceptiva e nociplastica) (Kosek et al., 2016) E importante destacar que ha duas subcategorias de dor nociplastica. A primeira 6 a dor nociplastica verdadeira, uma subcategoria de dor nociplastica em que a dor surge da nocicepgao alterada, apesar de nao haver evidéncia clara de dano tecidual real ou potencial. A segunda subcategoria de dor nociplastica 6 a dor nociplastica aumentada ou sobreposta, subcategoria de dor nociplastica que se refere as apresentagbes nociceptivas ou neuropaticas, “nas quais a dor e os comportamentos relacionados @ dor sdo claramente desproporcionais as contribuigdes dos estimulos periféricos (Kosek et al., 2021). Tipos de dor | Definigao (IASP) Neuropatica | Dor causada por uma lesdo ou doenga do sistema nervoso somatossensorial (periférico ou central). Nociceptiva Dor que surge de dano real ou potencial ao tecido ndo-neural e € devido a ativagao de nociceptores. Ha trés subcategorias nao reconhecidas comumente citadas na _ literatura (deformidade/manutengao tissular — mecanica -, quimica nao inflamatoria — isquémica ~ e, quimica inflamatéria).. | Nociplastica | Dor que surge da nocicepgao alterada, apesar de nao haver evidéncia clara de dano tecidual real ou potencial, causando a ativagao de nociceptores periféricos ou evidéncia de doenca‘ou lesdo do sistema somatossensorial que causa a dor (verdadeira ou aumentada/sobreposta) Figura 2: Trés tipos de dor reconhecidos pela IASP e suas definigdes (Kosek et al., 2016). Dor neuropatica Para mais, a dor neuropatica bem como a dor nociceptiva também apresenta subcategorias. A dor neuropatica central € uma subcategoria cuja causa decorre de uma eso ou doenga do sistema nervoso somatossensorial central’, Por outro lado, a dor neuropatica petiférica 6 uma subcategoria na qual a causa advém de leséo ou doenga do sistema nervoso somatossensorial periférico® (Cohen et al., 2021; Kosek et al., 2016) ‘A dor neuropatica @ uma descricao clinica (e nao um diagnéstico) que requer uma leséo demonstravel ou uma doenca que satisfaga os critérios de diagnéstico neurolégico estabelecidos. © termo lesdo é comumente usado quando investigagées de diagnéstico (por exemplo, imaginologia, neurofisiologia, bidpsias, testes de laboratorio) revelam uma anormalidade ou quando houve trauma ébvio. Ja o termo doenca comumente usado quando a causa subjacente da leséio 6 conhecida (por ‘exemplo, acidente vascular cerebral, vasculite, diabetes mellitus, anormalidade genética). Por sua vez, somatossensorial refere-se a informagées sobre o corpo em si, incluindo érgaos viscerais, em vez de informagdes sobre 0 mundo externo (por exemplo, visao, audigao ou olfagao). A presenca de sintomas ou sinais (por exemplo, dor evocada pelo toque) por si sé ndo justifica 0 uso do termo neuropatico. Algumas entidades patolégicas, como neuralgia do trigémeo, so atualmente definidas por sua ‘Cental: Traumtico (les 0 da macula eepinal, Vascular (aiden vascular cerebral, Neurodegeneratve (Soonga de Patkinson),Autokmne (eslerose mitipl)e intamatri (miele ansversa) = Pennies: Inecgtes (FIV, herpes zoster agudo ov neuralgia pés-nerptca), Compresséo nervosa (sincrome do tunel o carpe), Metabdlico (amilodose, defléneas. nuticlonas), Isquémico (oenga vascular potfsicainduzida. por Guim), Teneo (europa patie india por qumcterap) Atomune (shone de Gllan-Band) © enstice(neuropatiaapresentago clinica @ nao por testes diagnésticos objetivos. Outros diagnésticos, como neuralgia pés-herpética, so normalmente baseados na historia E comum ao investigar a dor neuropatica que o teste diagnéstico possa produzir dados inconclusivos ou mesmo inconsistentes. Nesses casos, é necessério julgamento clinico para reduzir a totalidade dos achados em um paciente em um diagnéstico putative ou em um grupo conciso de diagnésticos (Disponivel em: httos:/www.iasp-pain.org/resources/terminology/). Dor nociceptiva Do mesmo modo que a dor nociplastica e neuropatica, a dor nociceptiva apresenta subéategorias (Shraim et al., 2020). Em primeiro lugar) a dor nociceptiva ¢ aquela que surge de dano real ou potencial ao tecido nao-neural ¢ 6 devido a ativagao de nociceptores (Kosek et al., 2016). A dor nociceptiva pode afetar 0 sistema somatico® bem como o sistema visceral* (Cohen et al., 2021). S40 trés_subcategorias\ de dor nociceptiva comumente citadas na literatura cientifica atual, mas ainda nao reconhecidas pela IASP, que podem afetar 0 sistema somatico. A primeira @ a dor nociceptiva por deformidade/manutencao tissular (‘mecdnica’), na qual 0 ples ato de manter um posicionamento, pressionar, estirar ou dobrar a membrana do nociceptor pode ativar canais iénicos mecanossensivei , que levam & despolarizagao do nociceptor e ao disparo de potenciais de agao, sendo eventualmente capaz de ser percebido como dor (Hodges and Smeets, 2015; Merkle et al., 2020; Shraim etal,, 2020). De outro modo, a segunda subcategoria de dor nociceptiva 6 a quimica no inflamatéria (“isquémica’), onde ocasiées em que os niveis de oxigénio dos tecidos so inferiores a demanda de oxigénio, resultando na utilizagao de metabolismo anaerébio pelas células para gerar adenosina trifosfato (ATP). Uma consequéncia do metabolismo anaerdbio é a liberagao de Acido lactico, o qual, ‘em actimulo pode levar ao excesso de hidrogénio (H*) no liquido extracelular. 5 Bxempios de dor noseeptva que aeta 0 alse: lespasmo muscular, Arleulagies (osleoartita) e Pee (dor pos-operatéia,quelmaduras). "campos de dor noseestiva que afstao sistema viscera. Lesdo de mucosa (uloera paptes), Obstrugto au dstenso capauir(clcuosbilares. cleus ronal), Isquemia (angina, aquomia mosentenic) Lesdodotecido (cance, cose) omdteo: Ossoe (alura desea, metdstases), Muscles (aston,Esses ions ativam canais tnicos dependentes de H” dos nociceptores. Esse mecanismo pode estar associado a dor relacionada ao exercicio ou, por ‘exemplo, a co-contragao de pacientes com dor, principalmente crdnica, com padrées mal adaptativos no sistema de movimento (Merkle et al., 2020). Por fim, a terceira subcategoria de dor nociceptiva é a quimica inflamatéria, na qual a dor pode surgir de dano real ao tecido ndo-neural e é devido @ ativagéo de nociceptores mediante a liberagéo de mediadores inflamatérios (Merkle et al., 2020; Shraim et al., 2020), Convém evidenciar que a dor mista é um termo habitual na literatura cientifica da dor, mas no é oficial. Apesar disso, devido ao elevado numero de citagdes, admite-se destacé-la. Assim, a dor mista é entendida como uma sobreposicéo complexa dos diferentes mecanismos _neurofisiolégicos conhecides de»dor (neuropaticay nociceptiva.e nociplastica) em) qualquer combinagao, agindo simultaneamente para causar dor na mesma area do corpo, Qualquer um dos mecanismos pode ser mais predominante clinicamente ‘em qualquer ponto do tempo, a dor mista pode ser aguda ou crénica (exceto as dores nociplastica que sao obrigatoriamente crdnicas segundo o primeiro e unico fluxograma para identificar a dor nociplastica que acomete o sistema somatico) (Freynhagen et al., 2019; Kosek et al., 2021) Dor aguda, crénica e subcategorias temporais No que se refere ao tempo, a dor pode ser fragmentada em aguda ou crénica, na qual a dor aguda é aquela que dura ou se repete por menos de trés meses. Contrariamente, a dor crénica é aquela que dura ou se repete por mais de trés meses (Treede et al., 2019). Todavia, cabe apontar que o fato de uma pessoa ser portadora da doenca dor crénica néo significa que ela sinta dor diariamente. Desta forma, ha trés subcategorias temporais de dor crénica, quais sejam, (i) continua (dor presente diariamente); (ii) recorrente (intervalos sem dor com flare-up*); e (ii) continua © Flare-up: € um escape de dor de causa @duragto varies, las0 6, pacientes com dor crénica recorente ou continua (duas subeategoriastemporais de dor cnica) podem apresentar escapes de do vafagao, pare mal, na nensidade ‘de der a longo do tempo por fatores delacavels ou no detctaves bem como fatree modieavels ane modedval).associada a flare-up (dor presente diariamente com flare-up) (Figura 3) (Treede etal., 2019). Cabe salientar que as subcategorias temporais de dor crénica séo oriundas da revisada Classificagéo Estatistica Internacional de Doengas e Problemas Relacionados com a Satide ntimero 11 (CID-11), a qual, pela primeira vez na histéria, é integrada pela dor crénica, resultando, por consequéncia, no entendimento e aceitagao desta como doenca. Frisa-se, 0 entendimento da dor crénica como um sintoma néo tem sido bem admitido, sendo melhor entendida como a doenga propriamente dita (Treede et al., 2019) Caracteristica temporal da dor cronica Defini¢ao Dor erénica continua Dor erénica recorrente + flare-up Dor presente diariamente Intervalos sem dor com flare-up Dor erénica continua + flare-up | Dor presente diariamente com fla p ficas temporais da dor crénica (Treede et al., 2019). Figura 3: Tres caracteri Dor crdnica priméria e secundaria A dor néo é um marcador preciso do estado do tecido onde déi. Consequentemente, 0 fato de uma pessoa ser portadora de dor crénica nao necessariamente se traduz na presenga de um evento ou condigao prévia detectével que melhor explique a sua condicao (Melzack, 1999; Moseley, 2007). Mediante 0 exposto, a dor crénica é categorizada em dores crénicas de causa e/ou evento prévio detectavel daquelas que nao apresentam agente causal ou evento prévio detectavel. Assim, respectivamente reconhecemos a dores crénicas primarias € secundarias (Nicholas et al., 2019; Perrot et al., 2019). A dor crénica primédria 6 uma subcategoria de dor crénica associada a origem, definida como dor em uma ou mais regides anatémicas que persiste ou se repete por mais de 3 (trés) meses, esta associada a sofrimento emocional significativo ou incapacidade funcional e que nao pode ser mais bem explicadapor outra condigao de dor crénica (existem cinco® subcategorias de dor crénica primatia) e 0 mecanismo neurofisiolégico predominante é 0 nociplastico (Nicholas et al., 2019). Em contrapartida, a dor crénica secundaria ¢ uma subcategoria de dor crénica associada a origem, na qual ha associagao a outras doengas como causa subjacente, para as quais a dor pode inicialmente ser considerada um sintoma. Em sintese, ha um evento/condig&o desencadeador, e mesmo apés a cura da condigao prévia, a dor persiste (existem 67 subcategorias de dor crénica secundaria) e © mecanismo neurofisiolégico predominante 6 nociceptivo ou neuropatico (Perrot et al., 2019). Concluséo E preciso conhecer que, se tratando dos termos contemporaneos relativos aos tipos de dor (mecanismos neurofisiolégicos da dor), dor crénica e suas subcategorias, ainda que. insuficientemente utilizados, existe um vocabulério reconhecido que pode proporcionar um melhor entendimento, avaliag&o e tratamento adequados da dor. Isso significa, favorecer a pratica clinica dos profissionais das mais variadas areas da satide, haja vista que o entendimento, avaliagao e tratamento dor, sobretudo a dor crénica, nao se reduz a uma profissao da satide ® cinco subcatogorias do dor crénica primaria: dor goneralizada (ox: Nbromilgia) sinetome dolrosa regional complexa (ex: tno 6 I) dor de cabega ou crtacal (ex: migrnes); dor visceral ex: slndrome do ntetno itive) dor musculoesqueltica (ex: dor lombar). 7 ais subcalegias de dor cénica secundiia: or pe-cincer (ex: mtistase Sse, radoterapia: dor poe-rauma ou churga (ex: whiplash, sindiome da faa errgca de couna) doc scoral (ex: dounga de Crohn, endometioee, (asta) der museuloesqueletca (ex do lombat: dor da cabega ou ootaca ex. dor de cabeca cericogenica}.¢ Gor newropatca (ex: neuraiia posrherpética, dor associa &eaclrose multpa),Essa foi a revisdo dos “tipos de dor, dor crénica e subcategorias reconhecidas na atualidade: 0 estado da arte” aos olhos do PhD. Leonardo Avila Para continuar recebendo dois artigos cientificos acompanhados de duas videoaulas mensalmente, assine 0 ResenhaDor no link: ResenhaDor - RD (clica aqui) Ficou com dividas sobre os termos relacionados a dor, utilizados neste documento? Confira o Dicionario da Dor no link: Dicionario da dor (clica k: 1e sobre dor do Brasil, Tudo Sobre Dor, no Curso Tudo Sobre Dor (clica aqui) Me acompanhe no Instagram @tudosobredor e fique por dentro de todos os servigos ofertados no Tudo Sobre Dor https:/linktr.ee/tudosobredor,Referéncias Apkarian, A.V., 2019. Definitions of nociception, pain, and chronic pain with implications regarding science and society. Neurosci. Lett. 702, 1-2. https://doi.org/10.1016/.neulet.2018.11.039 Chimenti, R.L., Frey-Law, L.A., Sluka, K.A., 2018. A mechanism-based approach to physical therapist management of pain. Phys. Ther. https://dol.org/10.1093/pti/pzy030 Cohen, S.P., Vase, L., Hooten, W.M., 2021. 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