= Informe del Administrado del Hospital 6 Clinica ome Poa Teno a aaron To : = Declare (Oa 0 SST PTT CTNS Foci NaS ie Fasdohamacaiajarame [oe Fas Regaracs ane U6 0° CORON: r= - re apr yaa Declaracion del Médico Tratante Estado Doctor Rogamos o usted se sive contesiar as preguntas abajo mencionadas,incispensables para procesar el caso por nuestro Departamento Médico, agfaéecienoatamente su claboracin, Tntervenciones Quirdigicas o Tratamionios Wédicos 1. Y0,0 Cbci90 Colego Medico: 2. Dieocion Cnc: Tel Cina: 3. Nombre del Pacente: Sox: Edad {Oval te el segnéstco? (favor detaar ongen y motos 55. {Cuéndoempezd a suuio, a evolucion de esta enfermedad sin que aparecieran ls sintomas? (favor detalar 68. Enqué fecha aparecieron os sitomas de a dolencia que mats la hosptalzacién voperactn? (favor detallar- 7. Motvos yl causes dela operacin yu hosstaizacion 8. {Suto el paciente anterormente de simiar o parecida dolencia? [_] Si [-] No (Espedifiear sintomas y fecha en que éstes se manifestaron): 8. En caso de sor accidents fecha y creunstancias del mismo: 10, Fecha de intervencén ovatamiento: pT 11 Intervencin tratamiento efectuado (favor deta) 12, Resultados de Anatomia Ptclgica: eee 18, nstuto donde se efectu 1, Sila Hosptazacin duré mas das del hablual, favor deta las cousas: 15. Honoraos Meas segin facturas que se acompafian Be. Lugar y Fecha: sk Fla dole Tatanle ‘Aerobed pr la Superntonderci de Segue madiant ofciosN* ESE de fecha 6/10/2008 i an oa) —— a