‘Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jalan Raya panglegur 3 km (Gedung Islamic Center ) PAMEKASAN 69371 Pamekasan, 31 Januari 2022 474,1/106/432.311/2022 Yth. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan dan 2 Penting kebudayaan Kabupaten Pamekasan. : 1 Lampiran : Permohonan —Kerjasama : ai Pendaftaran Akta kelahiran artu Identitas Anak PAMEKASAN aA) Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak pasal 5 menyebutkan “ setiap anak berhak atas suatu nama sebagai identitas diri dan status kewarganegaraan,”. Selanjutnya pada pada pasal 27 ayat (1) dan (2) menyebutkan indentitas diri setiap anak harus diberikan sejak kelahirannya yang dituangkan dalam akta kelahiran. Pada Permendagri No 2 tahun 2016 tentang Kartu Identitas Anak (KIA), pasal 2 menyebutkan Pemerintah menerbitkan KIA bertujuan untuk meningkatkan pendataan, perlindungan dan pelayanan publik serta sebagai upaya memberikan perlindungan dan pemenuhan hak konstitusional warga Negara. Sehubungan dengan hal diatas, Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pamekasan akan melaksanakan program pelayanan “ CINTA ANAK SEKOLAH " (Cetak kartu Identitas Anak dan Akta Kelahiran di Sekolah), Setiap hari Sabtu di masing-masing sekolah. Adapun persyaratan pembuatan akta kelahiran dan KIA sebagaimana terlampir. Informasi lebih lanjut melalui Whatshapp di Nomor 087767700002. Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya, disampaikan terima kasih. KEPALA DINAS. DAN PENCATATAN SIPIL IE N NIP. 19661219 198602 1 001 Tembusan : 1, Bupati Pamekasan (sebagai laporan) 2. Seketaris Daerah Kabupaten Pamekasan (sebagai laporan)LAMPIRAN : 1. Persyaratan Pengajuan Akta kelahiran. a. Kartu Keluarga Asli b. Surat keterangan Lahir (Desa/Bidan/Dokter/Rumah Sakit ) . FC Surat Nikah |. F2.01 Formulir Pendaftaran Akta Kelahiran FC KTP Orang Tua FC KTP Pelapor dan Saksi. |. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) di syaratkan bilamana tidak memiliki Surat nikah. emopan 2. Persyaratan Pengajuan Kartu Identitas Anak ( KIA ) a. Mengisi formulir KIA ini b. Fotokopi Akta Kelahiran Anak c. Foto anak berpakaian rapi (jika usia anak diatas 5 th) d. Fotokopi KK Kab. Pamekasan dan KTP-el orang tua e. Semua dokumen 1-4 harus lengkap dan diserahkan ke Sekolah Masing- masing.PEMFRINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jalan Raya Panglegur 3 km (Gedung Islamic Center ) PAMEKASAN 69321 FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN KARTU IDENTITAS ANAK (3 NIK Anal Nama Anak No. KK No. Akta Kelahiran ‘Tempat, Tanggal Lahir ‘Nama Ayah ‘Nama Ibu Alamat Anak ‘Dengan ini kami Orang Tua Anak menyatakan dengan sesungguhnya behwa semua data yang, disamparkan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampiran ini adalah benar. Apabila diketemukan dan/ateu dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas data yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenaken dan menerima sanksi dari pengadilan, (Foto untuk anak diatas 5 tahun sebanyak 2 lembar) Warna Background Foto Tahun LahirGenap — : Wamna BIRU > Talun Lahir Ganjil Wama MERAH PERSYARATAN: Menigisi formallir KIA ini Fotokopi Akta Kelahiran Anak Foto anak berpakaian rap (jika usia anak diatas Sth) Fotokopi KK Kab, Pamekasan dan KTP-el orang tua Semua dokumen 1-4 harus lengkap dan diserahkan ke loket pendaftaran KIAE KELAI Nama Kepala Keluarga : I [TTI Nomor Kartu Keluarga I BAYI / ANAK 1. Nema 2. Jenis Kelamin [_] 1. Lakislaki 2. Perempuan 3. Tempat dilahirkan 4. Tempat Kelahiran 1B 5, Haridan Tanggal Lahir > Hari ET) to. LT] ain Th. 6. Pukul 7, Jenis Kelahiran 8. Kelahiran ke 9. Penolong Kelahiran 10. Berat Bayi 11. Panjang Bay 4. Tunggal 2.Kembar2 3.Kembar3 4. Kembar4 5, Lainnya Pe a 1.Dokter 2. Bidan/ Perawat_ 3. Dukun 4. Lainnya 1. NIK 2, Nama Lengkap I 3. Tanggal Lahir/Umur Bin. Thn, Jum AYAH 1. NIK TTT 2. Nama Lengkap 3. Tanggal Lahir/Umur Tal. Bln. tonal Umar PELAPOR 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Tanggal Lahir/Umur Bin, Jumurl_T_1_) SAKSI4 1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Tanggal LahirfUmur =: Tal, Bin, Tha, Umur SAKSI2 1. NIK [ 2. Nama Lengkap GE EE DT EGE ESE ES EU GEE 3. Tanggal Labir/Umur Tal. Bin. Tha, lumur| NO. HP Pelapor $ osssssses Email: ae ee Pamekasan, Pelapor PERSYARATAN : 1. Kartu Keluarga Ast 2. Surat keterangan Labi (Desa,8idan, Dokter,Rumah Saki} 3. FC Buku Nikah (SPTIM apabila Kawin Tidak Tereatat) 4.F2.01 Formulr Pendaftaran Ata Kelahiran 5. FCKTP Orang Tua 6. FCKTP Pelapor dan SaksiSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTKM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Tempat/Tanggal lahir : Pekerjaan Alamat menyatakan bahwa : Nama NIK Tempat/Tanggal lahir + Pekerjaan Alamat adalah suami istri dari : Nama NIK Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. Pamekasan, .. saksi 1 Saya yang menyatakan Saksi II ¢ NIK, Keterangan : Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan Akta Perkawinan atau Akta Nikah