BAB I PENDAHULUAN Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali

dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood yang meninggi (elevated), yaitu mania menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi, yaitu-depresi merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain dari gangguan mood adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetative (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya). Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan.(1) Gangguan mood seperti gangguan afektif bipolar memiliki resiko tersendiri. Dikarenakan mereka mengambil jalan pintas untuk bunuh diri. Resiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien. Gangguan depresi juga banyak ditemui pada wanita sebesar 1025%. Pasien dengan mood yang meninggi (elevated)(mania)menunjukkan sikap meluap luap, gagasan yang meloncat loncat, penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood yang terdepresi merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian dan bunuh diri. 1 Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi. Penurunan reseptor serotoninn setelah pemaparan jangka panjang dengan antidepresan yang menurunkan jumlah tempat ambilan kembali serotonin dan suatu peningkatan konsentrasi serotonin telah ditemukan postmortem pada otak korban bunuh diri.1 Mekanisme obat anti depresi adalah menghambat re-uptake aminergic

neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. Pemilihan obat antidepresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien.4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Afek adalah ekspresi eksternal dari isi emosional saat itu. Sedangkan Mood adalah keadaan emosi internal yang meresap dari seseorang.1 Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi, atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut. Etiologi Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak usaha untuk mengenali suatu penyebab biologis atau psikososial untuk gangguan mood telah dihalangi heterogenitas populasi pasien yang ditentukan oleh sistem diagnostik yang didasarkan secara klinis yang ada, termasuk DSM-IV. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial. 1. Faktor Biologis Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit amin biogenik-seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), homovanillic acid (HVA), dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG)di dalam darah, urine, dan cairan

serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik.(1) 2. Faktor Genetika Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu faktor penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika. Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang kompleks; bukan saja tidak mungkin menyingkirkan efek psikososial, tetapi faktor non genetik memungkinkan memainkan peranan kausatif dalam perkembangan gangguan mood sekurangnya pada beberapa orang. 3. Faktor Psikososial

Satu pengamatan klinis lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bahwa stres yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor eksternal.(1) Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia apapun pola kepribadiannya, dapat dan memang menjadi depresi dalam keadaan yang tepat; tetapi, tipe kepribadian tertentu -dependen-oral, obsesif-kompulsif, histeris- mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian antisosial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.(1)
KLASIFIKASI

Gangguan mood terdiri dari Gangguan Depresi (depresi unipolar), Gangguan Bipolar, dan dua kelainan berdasarkan etiologi; Gangguan Mood akibat Kondisi Medis umum dan Gangguan Mood akibat Penyalahgunaan zat.
(1,2)

Gangguan depresi (seperti; gangguan

depresif berat, gangguan distimik, dan gangguan mood yang tak tergolongkan) dibedakan dengan gangguan bipolar dengan melihat tidak adanya episdode manik, episode campuran, atau episode hipomanik. Gangguan bipolar (seperti; gangguan bipolar I, bipolar II, gangguan siklotimik, dan gangguan bipolar yang tak tergolongkan) memiliki riwayat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, yang biasanya disertai dengan riwayat episode depresif berat.(2) Pada DSM-IV, gangguan mood diklasifikasikan sebagai berikut (2) :
y

Episode mood  Episode depresif mayor  Episode manik  Episode campuran

 Episode hipomanik
y

Gangguan depresif  Gangguan depresif mayor  Gangguan distimik  Gangguan depresif yang tak tergolongkan

Gangguan bipolar  Gangguan bipolar I  Gangguan bipolar II  Gangguan siklotimik  Gangguan bipolar yang tak tergolongkan

Gangguan mood lainnya  Gangguan mood akibat kondisi medis umum  Gangguan mood akibat zat  Gangguan mood yang tak tergolongkan

B. Manifestasi klinik dan diagnosis Gangguan mood yang utama : I. Gangguan Depresif Episode Depresi : Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ) :
y y y

Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :
y y

Kosentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan berkurang

y y y y y

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri. Tidur terganggu Nafsu makan berkurang

Episode Depresif Ringan

y

Sekurang kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah sekurang kurangnya 2 dari gejala lainnya. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

y y

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.

Episode Depresif Sedang

y

Sekurang kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah sekurang kurangnya 3 ( dan sebaiknya 4 ) dari gejala lainnya.

y y

Lamanya seluruh episode berlangsung minimunm sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk menruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik :

y y

Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor ) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, bila gejala sangat berat dan beronset sangat cepat maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik :

y

Memenuhi kriteria eposode depresi berat

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk

y y

Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor Jika diperlukan, waham tau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek ( mood congruent )

Gangguan Depresif Berulang

y

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : episode depresif ringan, episode depresif sedang, episode depresif berat.

Episode masing masing rata rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar.

Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peningkatan afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania. Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresif.

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap terutama pada usia lanjut.

Episode masing masing dalam berbagai tingkat keparahan seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental lain.

Gangguan depresif berulang episode kini ringan :

y

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan.

Gangguan depresif berulang episode kini sedang :

y

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang.

Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala ps ikotik :

y

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik.

Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotik :

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik.

Gangguan depresif berulang kini dalam remisi :

y

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus pernah dipenuhi masa lampau tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun.

Pada semua episode, sekurangnya ada dua episode telah berlangsung masing masing selama minimal 2 minggu dengan ada waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

II. Gangguan Bipolar I Gangguan ini tersifat oleh episode berulang ( sekurang kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdi i r dari peningkatan afek disertai penmabhan energi dan aktivitas ( mania atau hipomania ), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan ene dan aktivitas rgi (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba tiba dan beralngsung antara 2 minggu sampai 4 5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama ( rata rata sekitar 6 bulan ) meskipun jarang melebihi 1 thun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terajdi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain ( adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

y

Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

y

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik

y

Episode yang sekarang harus memenuhu kriteria untuk mania dengan gejala psikotik.

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau sedang

y

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan ataupun sedang

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depre sif Berat Tanpa Gejala Psikotik
y

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
y

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

y

Episode yang sekarang menunjukkan gejala gejala manik, hipomani, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat ( gejala mania/hipomania dan depresi sama sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang kurangnya 2 minggu )

Pada semua episode harus ada sekurang kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau. Gangguan afektif bipolar episode kini dalam remisi :
y

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurangnya 1 episode afektif dimasa lampau dan ditambah sekurangnya 1 episode lainnya..

III. Gangguan Afektif Menetap Siklotimia :

y

Ciri esensial adalah ketidakstabilan menetap dari afek meliputi banyak episode depresi ringan dan hipomania ringan diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar atau gangguan depresif berulang.

Setiap episode afektif tidak memenuhi kriteria untuk manapun yang disebut dalam episode manik atau episode depresif.

Distimia :
y

Ciri esensial adalah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan dan sedang.

Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurangnya beberapa tahun, kadang untuk jangkla waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lanjut gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif

tersendiri dan berhubungan dengan masa berkabung atau stres lain yang tampak jelas.

IV. Episode Manik Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal ( yang pertama ), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik tunggal. Hipomania
y

Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang kurangnya beberapa hari berturut turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia, dan tidak disertai halusinasi atau waham.

Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania harus ditegakkan

Mania Tanpa Gejala Psikotik

y

Episode harus berlangsung sekurang kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atay hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Perubahan afek harus disertai dengan energiu yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide ide perihal kebesaran/ grandiose ideas dan terlalu optimistik.

Mania Dengan Gejala Psikotik

y

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari mania tanpa gejala psikotik.

Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kejar ( delusion of grandeur ), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar ( delusion of persecution ). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut ( mood congruent ).3

Perjalanan Penyakit

Hasil penelitian gannguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Stresor psikososial sebagai penyebab awal timbulnya gangguan mood.

Kira kira 50 persen dari pasien di dalam episode pertama gangguan depresif berat mangalami gejala depresif yang bermakna sebelum episode pertama yang dididentifikasi. episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan. Kira kira 5 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode depresif awal. Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi (75% pada wanita, 57% pada laki laki) dan merupakan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien mengalami episode depresif maupun manik, walaupaun 10-20 persen hanya mengalami episode manik. Episode manik biasanya memiliki onset yang cepat (beberapa jam atau hari), tetapi dapat berkembang lebih dari satu minggu. Episode manik yang tidak diobati berlangsung kira-kira tiga bulan; dengan demikian, klinisi tidak boleh menghentikan obat sebelum waktu tersebut. 1,2 C. Terapi Pengobatan bertujuan untuk :
y y y

Menjamin keamanan pasien Pemeriksaaan diagnostik yang lengkap pada pasien Suatu rencana pengobatan harus dimulai yang menjawab bukan hanya gejala tetapi juga kesehatan pasien selanjutnya.1

Perawatan di Rumah Sakit Indikasi untuk perawatan di Rumah Sakit adalah

y y y

Perlu prosedur diagnostik Resiko bunuh diri atau membunuh Penurunan jelas kemampuan pasien untuk mendapatkan makanan atau tempat berlindung

y y

Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat Hancurnya sistem pendukung pasien.1

Terapi psikososial Tiga jenis psikoterapi jangak pendek yaitu : terapi kognitif, terapi interpersonal, dan terapi perilaku.
1

Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif;

rekurennya

mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif; dan melatih kembali respon

kognitif dan perilaku yang baru. Terapi interpersonal efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat. Program tersebut terdiri dari 12-16 sesi mingguan. Terapi ditandai dengan pendekatan terapetik aktif . Terapi perilaku didasarkan pada hipotesisi bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu di mana mereka mendapatkan dorongan positif.

Farmakoterapi Penggunaan farmakoterapi spesifik kira kira menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi akan pulih dalam satu bulan.1 Obat obat anti depresi digolongkan dalam5 : 1. Obat anti depresi Trisiklik = Amitriptylin, Imipramine, Clomipramine, Tianeptin. 2. Obat anti depresi Tetrasiklik = Maprotilin, Mianserin, Amoxapine 3. Oabat anti depresi MAOI Reversible = Moclobemide 4. Obat anti depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) = Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram. 5. Obat Anti depresi Atypical = Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine Mekanisme obat anti depresi adalah menghambat re uptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. Pemilihan obat antidepresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien. Urutan (step care) pemilihan obat anti depresi : Step 1 = Golongan SSRI Step 2 = Golongan Trisiklik Step 3 = Golongan Tetrasiklik, Atypical, MAOI reversible. Pertimbangkan juga bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk wash out period guna mencegah timbulnyah Serotonin Malignant Syndrom. Yaitu suatu gejala yang timbul akibat dari interaksi obat SSRI+MAOI dengan gejala : gastrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitasi (mudah marah, ganas), gelisah, gerakan kedutan otot, dll. 4 Pengaturan dosis perlu dipertimbangkan: Onset efek primer : sekitar 2-4 minggu.

Onset efek sekunder Waktu paruh

: sekitar 12-24 jam : 12-48 jam (pemberian 1-2x perhari)

Proses dalam pengaturan dosis : 1. Initiating dosage (test dose); untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu. 2. Titrating dosage (optimal dose); mulai dosisi anjuran sampai mencapai dosis efektif (dosis optimal) 3. Stabilizing dosage (stabilization dose); dosis op[timal yang dipertahankan selaam 2-3 bulan. 4. Maintaining dosage (maintenance dose); selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan = dosis optimal. 5. Tappering dosage (tappering dose); selama 1 bulan. Kebalikan dari proses initiating dosage. Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan total. Jika kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

TERAPI GANGGUAN DEPRESIF MAYOR 1. Perawatan di rumah Sakit Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan jelas kemampuan pasien dalam mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit(1,3) . Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di tempat praktik jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda klinis gangguan pertimbangan, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlibat terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien dengan gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela, sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu mengambil keputusan karena pikiran mereka yang melambat, pandangan kata yang negatif, dan putus asa. Pasien manik sering kali tidak memiliki sama sekali tilikan sec ara lengkap tentang gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya sangat menggelikan bagi mereka(1,3). 2. Terapi psikososial

Secara spesifik, beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi maupun psikoterapi saja tidak efektif, sekurangnya pada pasien dengan episode depresif berat yang ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah biaya terapi dan memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan. Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek terapi kognitif, terapi interpersonal, dan terapi perilaku- telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresif berat. Terapi kognitif bertujuan menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, flekibel, dan positif; melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru(1,3). Terapi interpersonal adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, tidak mengejutkan, secara spesifik membantu menjawab masalah interpersonal. Pada terapi perilaku, dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. Sementara itu, terapi keluarga dapat dilakukan dengan indikasi jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien atau jika gangguan mood adalah dikembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga(1,3). 3. Farmakoterapi Pengobatan yang efektif dan spesifik (sebagai contoh, obat trisiklik) telah tersedia untuk pengobatan gangguan depresif berat selama 40 tahun.penggunaan farmakoterapi spesifik kira-kira menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi akan pulih dalam satu bulan. Beberapa masalah ada di dalam pengobatan gangguan depresif berat; beberapa pasien tidak berespon terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan yang tersedia sekarang ini memerlukan waktu tiga sampai empat minggu untuk menunjukkan efek terapeutik yang bermakna, walaupun mungkin dapat mulai menunjukkan efeknya lebih awal; dan, sampai belum lama ini, semua antidepresan yang tersedia adalah toksik pada overdosis dan memiliki efek merugikan(1,3). Tetapi sekarang, diperkenalkannya bupropion dan serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRIs) sebagai contoh, fluoxetine, paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft)memberikan klinisi obat yang jauh lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelumnya tetapi sama efektifnya(1,3).

Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif berat. Gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang terganggu, walaupun mungkin hal tersebut mungkin kurang benar jika SSRIs digunakan dibandingkan digunakan obat trisiklik. Agitasi, kecemasan, episode depresif, dan keputusasaan adalah gejala selanjutnya yang membaik. Gejala sasaran lainnya adalah energi yang rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido. Terapi elektrokonvulsif (ECT) biasanya digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, (2) pasien tidak dapat menoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat yang terlihat pada ECT(1,3). Terapi Gangguan Distimik Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif untuk gangguan. Data menyatakan bahwa inhibitor monoamin oksidase (MAOIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding obat trisiklik. Relatif baru diperkenalkannya inhibitor ambilan kembali spesifik serotonin (SSRIs) yang ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering digunakan oleh pasien dengan gangguan distimik; laporan pendahuluan menyatakan bahwa SSRI mungkin merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga laporan awal menyatakan bahwa bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk pasien dengan gangguan distimik.

Simpatomimetik, seperti amfetamin, juga telah digunakan pada pasien tertentu. Perawatan di rumah sakit biasanya tidak diindikasikan untuk gangguan distimik. Tetapi, adanya gejala yang parah, inkapasitas sosial atau profesional yang nyata, membutuhkan prosedur diagnostik yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit(1,3). TERAPI GANGGUAN BIPOLAR Terapi pada gangguan bipolar ini adalah secara farmakoterapi dan psikoterapi 1. Farmakoterapi Medikasi yang diberikan sesuai dengan keadaan episode bipolar (manik atau depresi). Maka itu, beberapa obat diindikasikan untuk episode akut manik, terutama antipsikotik, valproat, dan benzodiazepine(contoh: lorazepam, clonazepam). Pilihan dari obat tersebut tergantung dari gejala yang ada seperti gejala psikosis, agitasi, agresif, dan gangguan tidur. Antipsikotik atipikal digunakan untuk pengobatan mania akut dan untuk menstabilkan mood.

Antidepresi spektrum luas dan ECT (Elecro Convulsive Therapy) digunakan untuk episode depresi akut (contoh: depresi mayor). a. Mood Stabilizing Medications (Medikasi Penstabil Mood) biasanya merupakan terapi lini pertama. Umumnya, pasien dengan gangguan bipolar melanjutkan terapi ini selama beberapa tahun. (1) Lithium sangat efektif mengontrol gejala mania dan mencegah rekuren episode mania dan depresi. (2) Asam valproat atau divalproex (Depakote), juga sama efektifnya dengan lithium. Asam valproat dan antikonvulsan lainnya dapat meningkatkan risiko pikiran bunuh diri. Pasien yang mengkonsumsi obat antikonvulsan harus diawasi dan mereka tidak diperbolehkan mengganti dosis tanpa konsultasi dengan dokternya. b. Atipikal antipsikotik kadang-kadang diberikan juga. (1) Olanzapine, jika diberikan bersama dengan antidepresan dapat meringankan

gejala mania yang parah atau psikosis. Namun beberapa studi menyebutkan bahwa medikasi olanzapine dapat meningkatkan berat badan dan meningkatkan risiko diabetes dan penyakit jantung. (2) (3) (4) Aripiprazole Quetiapine (Seroquel) Risperidone (Risperdal)

c. Antidepresan juga kadang-kadang diberikan untuk mengatasi gejala depresi pada gangguan bipolar. Baru-baru ini, studi yang didanai oleh NIMH menunjukkan bahwa penambahan antidepresan dengan mood stabilizer tidak lebih efektif dibandingkan dengan hanya memberikan antidepresan. 2. Psikoterapi Penatalaksanaan pasien dengan gangguan bipolar termasuk edukasi pasien saat awal dan terus menerus. Edukasi tidak hanya ditujukan kepada pasien, tetapi juga keluarga mereka. Tidak hanya untuk mengatasi saat gejala muncul, tetapi juga untuk meningkatkan kualitas hidup mereka. a. Terapi kognitif (Cognitive Behavioral Therapy)

Untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif, juga melatih kembali respon kognitif dan pikiran yang baru. b. Terapi interpersonal Memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialaminya sekarang. c. Terapi perilaku Dengan memusatkan pada perilaku mal adaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapat dorongan positif dari lingkungan. d. Terapi berorientasi psikoanalitik Pendekatan psikoanalitik didasarkan pada depresi dan mania. Tujuannya adalah untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan untuk hilangkan gejala. e. Terapi keluarga Diindikasikan jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien. 3. Terapi Lain a. ECT (Electro Convulsive Therapy) dapat meringankan gangguan bipolar yang

parah, yang tidak dapat diatasi dengan terapi lainnya. ECT sangat efektif untuk depresi yang parah, manik, atau episode campuran, tetapi bukan terapi lini pertama. b. Medikasi Tidur. Pasien dengan gangguan bipolar biasanya tidur lebih baik

setelah mendapat terapi gangguan bipolar. Tetapi jika masalah tidur ini tetap ada, dokter dapat meresepkan sedatif atau obat tidur lainnya. TERAPI GANGGUAN MOOD AKIBAT KONDISI MEDIS UMUM Penatalaksanaan gangguan termasuk menentukan penyebab dan mengobati gangguan dasar. Terapi psikofarmakologis mungkin diindikasikan dan harus mengikuti pedoman yang berlaku untuk pengobatan depresi atau mania, dengan mengingat kondisi fisik yang menyertai. Psikoterapi mungkin berguna sebagai pelengkap terapi lain(1,3) D. Prognosis Prognosa baik apabila :

y y y y y

Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik Perawatan di rumah sakit hanya singkat Selama masa remaja, pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik Tidak ada gangguan psikiatri komorbiditas Tidak ada gangguan kepribadian.5

Prognosa buruk apabila :

y y y y y

Adanya penyerta gangguan distimik Penyalahgunaan NARKOBA Gejala gangguan cemas Riwayat lebih dari satu episode depresi Laki laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan.5

Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Sepertiga dari semua pasien gangguan bipolar I memiliki gejala kronis dan bukti bukti penurunan sosial yang bermakna. 1

DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi ke-7. Hal : 777-849. Bina rupa Aksara, Jakarta. 1997. 2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition. Washington D.C; American Pschiatric Associated, 1994 : 662 665. 3. Kaplan H.I, Sadock B.J. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight edition.. USA. 2005, 1559-1717. 4. Stahl, S M. 2008, Stahls Essential Psychopharmacology, third edition, New York: Cambridge University Press.

Daftar Pustaka 1. Kaplan & Saddock, Harlock 1, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis.Gangguan Mood, bab 15. Jilid I .Ed. VII, Jakarta. Binarupa Aksara, 1997.H; 777-857.

2. Morgan H.G, Morgan M.H. Segi Praktis Psikiatri. Gangguan Afek. Jakarta. Binarupa Aksara, 1991. H; 53-71. 3. Maslim Rusdi, Dr.Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Pedoman Diagnostik : F 30-39 : gangguan suasana perasaan/mood (gangguan afektif). Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2001. H; 58-69. 4. Maslim Rusdi, Dr. Panduan praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Obat Anti depresi. Ed III. Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007. H; 23-30