BORANG : ASBS

(Sila isi dalam DUA salinan dengan butiran yang lengkap)

PERMOHONAN KEMASUKAN MURID

KE SEKOLAH MENENGAH KERAJAAN / BANTUAN KERAJAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN

AGAMA
PERSENDIRIAN
BELAJAR SEMULA

1. Nama Sekolah Sekarang/Terakhir : …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Status Sekolah : Kerajaan / Persendirian
(Potong yang tidak berkenaan)

3. Nama Murid : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

(Tulis dengan HURUF BESAR)
4. Jantina : ………………………………………………………. 5. Tarikh Lahir : …………………………………………………….

6. Bangsa : …………………………………… 7. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ………………………………..

8. Nama Sekolah Rendah : ……………………………………………………………………………………………………………………..

9. Tarikh masuk sekolah rendah yang berkenaan : ………………………………………………………………………………..

10. Tarikh tamat sekolah rendah yang berkenaan : ………………………………………………………………………………..

11. Tarikh masuk sekolah menengah agama / persendirian : …………………………………………………………………

12. Adakah melalui kelas peralihan (Potong yang tidak berkenaan) : Ya / Tidak

13. Tingkatan sekarang : ………………………………………………………. Tahun : ………………………………………………

14. Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………… Poskod : ………………………………….

Telefon : i) Rumah …………………………………………… ii) Telefon bimbit : ……………………………………………….

15. Sekolah yang dipohon : (tertakluk kepada kekosongan)

i) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ii) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
16. Perakuan Guru Besar sekolah rendah :
Saya sahkan maklumat No. 9, 10 dan 11 adalah benar

……………………………………………………………………
(Tandatangan Guru Besar dan Cop Sekolah)

17. Perakuan Pengetua sekolah menengah :

Saya sahkan maklumat No. 12, 13 dan 14 adalah benar

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………
(Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah)

18. Sokongan / Ulasan Pengetua sekolah menengah sekarang / terakhir

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Perakuan Ibubapa / Penjaga :

Saya berjanji akan memastikan anak / jagaan saya mematuhi peraturan sekolah yang telah
ditetapkan dan belajar bersungguh-sungguh.

1. Nama Ibubapa / Penjaga : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tarikh : ……………………………………... ………………………………………………….

(Tandatangan Ibubapa / Penjaga)

Nota : Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan dua salinan dokumen yang
telah disahkan :

i. Salinan sijil lahir (depan dan belakang)

ii. Salinan kad pengenalan (depan dan belakang)
iii. Salinan surat berhenti sekolah rendah / menengah
iv. Salinan keputusan peperiksaan UPSR dan PMR
v. Laporan disiplin dari sekolah asal