Psatetanan [Kode Witayan enis Pelaporan Pencatatan Sipil (centang) + KALIMANTAN TIMUR. AAT Pare + SAMARINOA : ALA Raat 3 eae Tze) FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI ketahran |_ppengaluon Ans Lahr Pats [Pengesahan Anak _JPertawinen | fperubohan Nea Pembataton Pertainan pervoahon Status Kenarganegaraan Perceraion lrencatatan Perstiva Penting Lainnya Pembatan Perceoion Penbeten ata emstan Ppemostaon aa Penganokatn Anak JpetooranPencatatan Spl da Luar Wiayoh RR |DATA PELAPOR: toma :(RALATM ATOR I I ix Io Al? lead lo [prea alo [0 10) homer DokurenPearan* Nomar Kartu Kenora BAT y2lol olH2IZlo can kevarsanegaaan Chatto Toh Tet |DATA SUBJEK AKTA KESATU ine aK nem Okun Perran® om art Kebarpa ewo-sonenaran [DATA SUBIEK AKTA KEDUA (JIKA ADA) lusne lx camen Perloant ort Ketan mm TH ‘MIC Tae Ly plo lols ok ictolob Faldo ct Moro} Tp lolent ls CIC Teal ya ani AG tals Tala oy | ‘latte Ht page a Awe : Api Ab \A bs ha =|? len lo Im alg Bae tae 3) Dipindai dengan CamScannersMoHAMuaD RIRE RAHM Adar kelamin [7], tata _— (7). 2. Peremouan Tempe ohevian oo ona [2 Ratemes Ts rts 4 me C5 tre 4, Tempat keonron S$: HERI A 5. Har don tanga! bhi Hari to: item: Gem: ZlORTG & Put 72 2 ens ebhion 1. Tongpat [2 kembr2? (C]3. tenters (C] 4. tentars (Cs, tare Kean be 7 4. Pendong ketan tote (EE. adavPeawt (3. ohn 4. Laima 10, eet boy ne] 6 u. toy! len YANG LARIR MATT 1. Lamanya dai handangan 2 Jers kebmnn z 3. Tanggalehr mat i t jenn oy Fae en S. Anak ke : 6 Tempat sian 2 O)1. ese []2, pustesmas [73 oes [7] 4. Rumah]. tanya 7, Penang kelshran : 1, Dokter 2, Bidang/Perey 3, Duan 4. Lareyal_—}5, Lannye 8. Setob bhi mat : 9. Yang menertukan [On vonter (2. stangyeravat(]3, Tenaga Kes] 4. Kepotsan [7]. Lateya 10. Tempst bebbean, L PERKAWINANW ATAU PEMBATALAN PERKAWINAR IK yah do Suma ama Ayoh dan Suara NIK Tou dn Sam Nama Ibu dar Seam NIK Ayah cts nama Ayam canis aK ou dan ist Nama Tb str Sats Pertavran Seber Kaw) .Perknanan yang Ke styang Ke- (baat yg polar) TarggalPembertatan Peoenan Tanga Meboor 3am Pebparan Agama Kepercayaan Nama Organbast Kepereayaon Nama Pengacin Nemo Pereapan Fengadton Tonal Penetapar PePNereeEe 12, 3. 14 18. 16, 12, 18, 19. 20. Pengadtan ‘Nama Pemua Agama Kepercayaan "Nomor Surat 2 dart Perwakion 23. Nomor Pasport 24. Perjajen Perkawran ‘dust oleh Notars 28. Nomor Akta Notars 26. Tanggal Ata Notas 127, Jumoh Anak (ka ado agar mengs formu ‘ambehon nama anak ‘dan akta kebhran anak} 21, 22, [S291 Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di bawal oT h 1. Tanggal Pestawnan 2. Nomor Akta Perkawran 3. Tanggal Ata Perkawnen 4. Nama Pengadtan 5. Nomor Putusan Pengadian 6. Tanggal Panusan Pengadlon 7. Tanacal Pelonran Pestownan Ba ao ae eta se Cm :CLT TI hy jon (Tome : CET TT Fe tsb [ersten kato He rts TJs. ote Je. korg ish = EET) to Teh Tm TTT Dipindai dengan CamScannerNIK Ibu Kancung Kenarpaneparea Nama Avan NIK Ayan Kandung Kevarganegaraan ama Tew Angkat NIK Tou Angkat : 13, Nomor Paspor : 14. Nama Ayah Angiat # a 15, NIK Ayah Angkat : 16. Nemor Pasper = 17. Nama Pengadion 18. Tanggal Penetapon Pengadton : a : 18. Nomor Penetapan Pengaatan Feng. 20, Nama iembaga Penetaoan Pengacton 21, Tempat lembaga penetapan pengacion [PENGAKUAN ANAK 'Nemor Alea Kebhiran Tangga¥Bubr/Tanun Dipindai dengan CamScannerTangga¥Butan/Tahun Nah Ts Kandung Tou Kandung Tbs ‘Nema Ayah Kandung NIK Ayah Kording Kevarganegraan Ayah andung 13, Nomor Penetapen Pengadtan 14, Tanggal Penetapan Fengadon 15, Nama lembaga Pengadtan 2 ‘5. NIK Nama AyatyTbu/Wat Kewarganegaraan 7. Nemor Penetapon Pengodton 8 TanggalPenetapan Pengactan 9,_Nama bmbaga Pengadtin [PERUBARAN STATUS KEWARGANEGARAAN ‘evrarganegaraan Bore ‘Nom Aa Keron emo: Aka Perkawinan Nar Sua atau Ist [NIK Suam atau Ist ‘Noro Paspor Nemo Aft ‘Nomar Kept Presien ‘Targpalular/Tahe 10, Noro: Berta Acora Sumpohvlar Seta LL Nara abatan yang menertian BA\Jan Se 12 TanggeVdan/Tahan Denereenr 14 TarquelBulon/Tahn [PERUGANAN PERISTIWA PENTING LAINNYA Noma Aka elairan Jens Ketan La Jenis Ketan Baru 2 Nomor Sur Keterangan Peapsran Pencatatan ‘Sol ar Pewabln RI 3. Tangoal Sarat Keterangan PlaporanPencaatan Sol on Pervation A ‘amar Persian yg Melaukan peeatatran Nomor Buk Peeatatan Spl Goi Nepara Seteroat Taggal Pnetaton can Negae Setengat ae 12 Nomor Keptisan Mente (dang Kewarganegorasn) Cee TT TTITTtt LCC CLTTLet ji i sl i Dipindai dengan CamScanner rats