CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELE CONSULTAS Yo Xigehala Myyillo —_identificado con (..No_40)24 40617, en calidad de representante legal de! paciente Thiago —caucro — identificado con Q¢.No 40174738 , en el periodo déVpandemia de Covid 19, siendo consciente del aislamiento preventivo y por Decreto 457 del 23 de marzo del afio 2020 en e cual se ordene Ia cuarentena obligatoria, manifiesto que me han explicado la modalidad de atencién por tele consulta donde he realizado las preguntas que considero oportunas las cuales han sido absueltas y con respuestas suficientes y aceptables teniendo en cuenta las limitaciones, entre ellas que no habré un examen fisico y toma de signos vitales. De acuerdo a lo anterior, autorizo a la IPS INTEGRA MEDICA COLOMBIA S.A a realizar la alencién médica por tele consulta en la especialidad de gastroenteroiogia pedidirica ei del afio 2022 y que la historia clinica, érdenes y formulas ‘sean enviadas al correo electronico EI personal participante en todo el proceso de la tele consulta tratara mis datos personales y los del paciente que represento de forma confidencial y segura, incluidos los datos relacionados a su salud y del episodio asistencial que cursa registrados en la historia clinica y los que se colecten en las sesiones de tele consulta, para ello autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequivoca al Centro Consultante tratar estos datos en las condiciones y finalidades expuestas en este documento y que puedan transferir estos datos personales a! Centro Consultor. Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios, riesgos y complicaciones del procedimiento de tele consulta. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR 10229406 (7 Avslhaly Yuitlo