g 5Rl$}ihllJix?

$il+sll
&n06n dlo.ah pond.n r- v"ng
dltsm ka Psnd! / S$gartd.:
nda / Subpenda Eo3utl
retengtapan lobagal botlkui saat
enot'einililtiii"i-iiit mmoe*a

t. Akto K.lahlran (rCll

2. KTP calon (8Ji).
3. KtP orang t|a , walt (bbl$Pl dan logtlblr)'
4. f\srtu Kclusqa (lbtotoPl dsn legalbk).
O. rrozatr a so.-Srrip,MT; SMA/IIIA/SMK sodoralat
(ecn)' .
p."ooiso, sodetalat (rsll)'
d. 6"i" sMPrMrE, sMA/ilA/sMK
7, SKCK (slD.
a. Suot ri*o,innoart dsd Brunlr (huDund Kofrmn tedoklt)' . ...
9. Ergl yrng mldh bacckohh, mcmbgw! lurat kat6]ll'tgan oan tgxou.n' .
ro. aitiiilii iitJir' oon*snr'mcmue*i eurat kctcnng!; phdrh dofl{slll datl,kelunhrn'/ko€tmatitn'
potwelhn dcd pongmfl'n'
I f . Eaif iani inemlf wa[, hrru! montbrYi! lurat rklo
t2. SunikctlBman pc$rt! Ullsn N|tlonel (btdopl)'
i5. u"Jifi;6 0&uman a rtar otlotocoiy t0 (rcpuluh) tomblr, dln dllcgrlblr'
i4. Plr Fob hlbm{uth,k0 rcbrnvlk z} temb.f.
16. walb mcm[lklkliu BPJS rh0L
IO. Jlngrn lup! untuk mambaYn fom llr pendrftadl ld'

Nrmr L.mklp :O$ddh Abyth Mlbo

Jcnb Kdfifi :Wanlb
Nomot Antno :100.03801/o0
T.mp.t ! Trmgd L|hk :J rb. t?roo/ixlm
Pillh|n :'lE
P€ndldkatl :SMA
Juru,san : ip8
Nama Selolsh :SilAN 39 JAXARTA
Nilsi UAN :81.75
Alamat :il.sat),a 02 no.l3 rt 001/rrv 003
kolufal|an baru,pagar lBbo
Nomot ToldtlP : 005591 | 90St0

Namr O 10 Tur :Rlhruwd

Nlmt Wrll :Mohd, Yatlor NtEulon
Pct t.tn O€ng Tu.,W.ll :trryar$n Ew|att
Thegl Bldtn :159 cm
gofrt gcdln :53 ke
Agrr|! : ISLAM

Suku 8!rt$ :l6vr!

T.n.ltrr dl ; Prn<la Jel'|b
imlatthul d.tl :W.balb Rckru!rcn TNI
Pre!t$l
Catrtan: Inl o&l8h pondsfiat8n r8F yrne ke'l dl Retrulrn6n.l-Nl-r|lll.u
 J*r.t ". b eqvitel :oro
kttr$r
\$ ht9rr t lfrta
Ar
Tt*l'r
Dfogro up.rner.
$rrartrt\lr $t{.qrvn},r.ro tn lrrlrrn !r^lr troor<i ?tiQ I c^r I v' I aoto
ltt$rr 11 )rn aolo ttt trr9 S\!9r6eF"o 9tr'tr*rern (rron $rtlrl 0l
I ttr so lti aorg Qrnlr )rr 9loq b.r\rF d. t rotrrr lr b?rr' rh
'^
I l\!nt i Gr\rr.tnr Arl9rh lrlr o I
a
.llr$trr \ t?r9qrr t:'rv( i lrrrrtr. \'l )Yn\ lo.r
a D9l.nr : \t\D.n
\ Svrv '.$rtrrl
I ?tna..t\tr\ w\t^ i9>rr
I 1\rvir.\ : rlr
I Ift"ra ,r,nrr : loro
I llr\r. $rra . irrr U|. I lrltr : ta.1r
9 htt.rl :1\ 1rr9r or t s rl tt oor loo L
Yc' trr,r t ta frlD' l.rlc .)t.xt ) trnt
,

fiiGqry,lttn ttr,a\a4\F titl)r6. ?rr|.\r .trrro l{rrrt!+r galxl 91

Dr'{.qpr. tnn
rOF\a liq{r(t 'irr lO tf lorr, gtbrqll tlrlr|nbDrgrF !r9r ll-t.tlc ?tlt^rv r!r.i
Orfgo- ivy.i ro bra:!. laorarttt frr ltbl+r{ txr'tvt

9.x1r Qttdltturtn,
g\rrt tr.Golo+|n luN'' 'lrfllo ll?r.r n30lri ltrra
5\xt\_Frcolon!!. Ttl)P' 9lt)eirr Grr" grt$,.c i,t tF?rlt rG 0|,tonl
TaF Ortti.rsh w'rt{lh lr
r\ _SD\\r!_ _lhrlgrr rtdvf
1._ _io\o(c^t_ ;f:!.-\$1\! rn.
(r\on ,Ir{ (u.n. Irrru ltlvrroi_ oon lrporrtrgr
( \teort.t )
L \trv _lrtl<i| 0c\ \tf rrrr ( brrr r$.rt}r oroe rr w rt )
-f-o{o(o{r|

_ll,rf\ \!!rr_rogrr (rrlits \ltth$rr ( l\( r ) ( ttgrrr t.r '1

I -(-tt9q141--,
t fr c(eGf r)tt*. 99,1 glrr\rr. 30. 5rl . gr.r ( tirn.r o. !0o.rr. )
'l
9_ Sq{o(q9_ trttr\ Sg_t trct tt4r t tr.F 3rlnltrr
( \rorler )
io._ qrtr_ t\(Y|\ t* gtln.(r ?tt6rr' t{tt^r tt' | $rrlt rr )
rl lurr trrrrr.r}|n ollngr,r:l-,f:|.-l_t x-:::f:_
_lr- qt$-!$!L-!ru$F trislh.\ qrJqerp 3J+s!r:-
rt' 9re!-$!t-nnpr|rr frilFif cu..t t..l'tr!!L)-
(lorrrrr

tr: Sqqrar bsl u* crno

h trb bFr DrGrr 3.1|r,rr.

arr rnet trrrt lrrr tlrr ;rtrr' 3rD U3r@

$grar 3rrr,

(fgsr rcna !.npi'

 TCNTA&{ ti,\SloilAL lNDoN ltsL\
NIARKAS AESAR ANGI{-$,\N DARAT

1 O€anisast yang pemah diituU (Nama O€6nls€sl, Jabsran. T6hun):

6 D5rs , hngls\ a
b. !$9- s$99o\. , forg

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Cabang olah mga y6ng aktif diiloti i

66Y,rio\. s\sqN
M?\os
3. Cabang kesenian y6ng 6klt diikuc I . )L. 9! +94 of r.|o 13
R! oo\ lo.3 , Sau
-Jatacri
\r\ J$n\ foor. Qas.( aqbo .
TanggalLahir
Suku 9etour

4. Ket€€nqan lai.| yang potl! dikemukakan: Ilnggi badan

\59 cm KECAKAPAN
5L-rs
Lsr $\t.h
\\\\.$ 9!\$
Cin lain

.J!El$I!-:l,o--J-!\* zo ro-
Dafrar dMyat hldup ini saya buat d€ngan

Dan apabil.l€rdapal kelel'ngan ya.g di- Lot\rs t*us aorq

pal3ukan says borsedia dituntut s€cam
SLTP L\JLO< {ih!n r,Oll
S LTA
L\J!!r t.bun aoro
ptrrY^,ir|i,(laE|lr|/.

Wtf"
N
-....-.---.---_-
Penoalamankeda:
-
 3

6
AIas. : A60! Le.n\t. \4'tos
K6loaBa yano menjadi r.nsgungan Cston (bsgt ya.g sL{ah kawin)
1. N3m Ayah l@nduog s
Tempar,{. n9g6ll€hi; :g.!c.u, or_ot'\ers
Pek6idn i r.rg.uon lunir. r(iid"
Alamat ,$ o-" or." eroo.loro'toltthrnt's,tot
2. Nama lbu kandlng & Alias.
:1rn9er..9 . ,6. oq - r9r1
: tsenqlrls e!r!h \.r99.
: Jt ah! Qlirr

3. N.ma Ayah tnvAnqk.r AI.s,

Na@ lbu lii/A.skat Alias. 7. Ssud.E drd s3pal :

lldAnskiat

L Sauda6 dad lbu: r ($tt) o(r'9

t. g..th
 KARTU KELUARGA
No. 3h7q0q1,5051P0005
Nama Kepsla Keluarga AGUS LEOIIITA |IATOS

00Iyor0 KOTA TANGERANG s€LATAN

fii'lorEr^ Kode Pcs 15411 SANTEN

Tanggal Golongan

MUNMADE(ORIVAIOO

KEPALA DINAS (EPENOUOUI(AN OAN

lh-orffi'l PENCATATAN SIPIL

EF*S$18
e'_,g&+'tu
ffi
tffi
,ffiffi#ffi, (BslE)' BssN
DI:-Ir-AEOLS]JDIAWAN-MM
NlP. 196412201985m1001

menggunskan sedj'ikal eloktrcnit yang ditebitkan oleh Bataisonitirasi Eleklronik

Dokumon ini telah .litandalangani s€caB elekttonit{
 No.K.3100 1.4GA53i
KARTU KELUARGA
. No.3l,TEti 5es0e1,10005
&qRu
H'!A9iIfficfir^!uior PASAR RESO
00t/00!

i1i::-:,iirll;M'i

l-roa:frF1
L€MBAR KEIUA
Ri .. it\
XEPAA ITETUARGA AN.KA. SUOIN OUKC,\PII JAXAATA
I(ASC-KTOR

ffi
iii. \ t\4
\tl\fr,r__.
'\\
ffolQ.YASSr_8_r:A[UIA8 M HOTIB 3H tI9
Tdr|.,! Teg.rrcap Jdnpd NtP, tgdtogMl||6{xli 0t I
Oorst|tn hl ldlh drt ndrl€ng.tl 6.d! d.|nrdJr h€'|eg'n6l(,n G.rdilkat .lsk!.hlk yary dnoftftan .lsh 8. sl ScitltKa6t El.hD.t( (9SE). aSSN
 xtk

,romo. : i1.858, LEG, JT, Vl /2020

f.,tggtl : 2a Jud mm W
Foro CoF ,('P-fiits.e',t O.ng.n Attlny.
a.n Ko9ala Sut! Sipil

w
 .t
,f
,1

SF-flrqr' .. {rF .
rsr:."rnrorJtr*ltp1r
t|{r:tr.Hn
-*teD
ai Xat- Ertfa
ht
 i f:r

-E5} ja5-= .j r_'r

+E-*.
-3'f;c;:'g
iHfu,,,",,- EI
l\l:ltblD
-A-bdrrtdbt
@,
raLfra hrH
llt
*o'ffiffi|ffi|^t*

.. IOt r^rgA|(l
- aallltr
., ll{}:lto
' \l;-,'
(:/.-il
r.'-
-:-- -
 PRo\,|T€ Elrn€ra
xoIA T t|GEnllc Sft^r^ta
.r!!.(, :.':F?rUX6fll07lUIl
li'\ -"*nn
!-t[- :l|||!lE,a+nrf
F- ltl ta -.1 r
,t Ulit|r|
ia .|.a,
r& :cinal
r- :Clfirt
Itr
ll
-b
:-F.a- -lqt,lnrr'ttraE|^
-a*Ll. autt|tt nrErtl.
 PEIIERI}I'AH PROVINSI DAERAH KMJSUS IBUKOTA JAKARTA
t/ r 4u4r)1 A Jnk tf , It'rrt|r pl/l I wr.tl
tr.r.y|tl
rELni,t'(rarl i:a-."at eelr] Fl:'Je KG 1i tc 0i 1ti):
l(EttlllAHAN . B.rrrr irrldn.r Irl'i,.!{;r,.',.
'tjimJ: I lrutt"-irr...; i i t\' r rt.r 0l Kr^rp pos 't378l
SURAT KETERANGA}J
I lornar i:i:'l : ;5i6

. J {i [r,x'iard6 ti|lE|.ln (1 hJ$ta|| rt! tlrerNrxngkcn b$,t.r,n

Ildlr.l Lr:r.lokaD Y ASSER'IASI.'IIOH
:..'r|!cl ! TUi l,:j'.rl "IOHD.
Mil3fairr i. -'Jf i ?ir-
.hrtra- Kola,tnrn Lah.lar.l
Aq.rr,rc lC n'
Nrns KitsliiKTLD l3?rt r170€om005
Alatn ,: J Sity.T 0llio tlli:Il..W C91 rlri i.,:rLrc!bi,- Di;rr.
l{ecanElan Ptsal [?old1 .lat{lrlo T-rn)uf

P6leri&$ Tenlsra ll6jsi3l lrltrnestc I rl-l[

iraLsul, NapcrlLLln B4(&rsa*on Sursl Pec€or{dr f?T f41 FlV r'tDi
Xc{u/a:!dr| tsaru llo(}:l li,q}Jrl 17 ;'.q!$,ir," :i'Et CJn
sur.ll thtnrdlnin ycnt balrcrqtJiar'.,11'.;.11 iu,trf'-glrrs
?Ofl tul:t! tiarrl t+r)vbr.i dr lrlif. lr,tllrtt{.l r{troqrri
lvaii C.an GABRIELI-A AISYAH l{ArOS tNlK
36t4t!4510€0:(xl021. Koiaarhtrn u, dr.Btqur\ilan urlul:
Pr{aysrdan likrld€dtrlr BINIARA n||4D
iud. ul dtlrluattarr gotigl6: DcngJrt t unl.i'. n&.nguru:: krt lusn ltfj b{t Jt't.r'.
ditn i,cA:8J fi:t.1$' tcri..ril r:rdrrn nulai|/kJn oafi,ltlran Llrh l.rriit

T.rDjla l,q:gitt y'jE

NASUNON

wl
r9.

kr,J
 csL o 1514 07
Kasno:'1o.796
.tgr 31.7.2OO2

PENCATATAN SIPIL
(wARoA NEcARA .-il!-P$-F-?'I1i"--"-.,

KUTIPAN
AKTA KEI,AHIRAN
n,^o, - 9!21AEl N?' -' -
z
.- -

Unu! --- - - ---- :a-_11::-i -*

l-'icntang kclahiran
Dari danar -----.-_
1e 20 no.1,: 1 v ". :=":"'124- -*:-.-?9!- - :-'---:--: di
A takarta
mcnurut Sibld --::-::----E::- -:::-= ---:'-'-':--'

:---:-:--1'--9-4PlLEr'-!4-3-Iil44--'11-r-99--':-------:::------:-::-::--':

kg -.s3lu-?-?tsqP!''a{:--9-iEl--s-}-e41---i9--t-9-ll--i--4-c--u-9.-!:r&!!l-!--:':
-ak
lr.lTc\s dan Rr*|I'IAIJATI . -
.€-

Kutipan ini sc.suai dclg3n kesdaa.l po.ts hari ini

Jakarr4 rangf,rl
satu Jull
duari-llr d,ta

dan PcncrBrrnSlgll

Sl9d

.H. !'DDI SURYADI

- nuu^r.t.Dlorl
NIP:470o2e45e.y'
litP 19630320r98!1t2002 I
!
I
 TENTARA NASIONAL INDONESTA
IIIARKAS BESAR ANCKATAN DARAT

PERUOHOI{AN UEI{JAI}I PRA'URN I$RIER TM AI)

.lnn.n n.,.. -19... ).-u):......... 20 *.4

Keoada
Yt6. Kepsla StafAnglatan Darat
u.P Panitia Pencrimsan
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan pengumuman kaajendam .....J-...9?............ Nomor ...9S...-/..YLL-/.19:o
tanggal ......?*....).91-t-......, 2o?Q.. Tentang Pencrimaan Bintara Prajurit Karicr TNI-AD.

Saya yang bcrtanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal lahin
Suku
Aglma
Alamat

Pckcrjaan

Mengajukan permohonan untuk mcnjadi Bintara melalui pendidikan Secaba

Prajurit Karier.
Setanjumya saya bersedia untuk mengikuti kegiaaan dan mcmcnuhi pcrsyaratan seia
menlssti ketentuan yang berlaku termasuk.
l.Penentuan KorpyKecabangan/Kcjurusan scsuai kcbutuhan Organisasi TNI-AD.
2. Dirempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Ncgara Kesatuan Republik Indonesia.
3, Mentaati pcraturan perkawinan yong berlaku di TNI AD.

Demikian Pcrmohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Say4

Lt(
.g$gn!*t..s:lsru...H$p'
\
r.lan scrohh suAN 39 J t(^RT lcl.3 : nl PS3
&nd .[ NA FADII.AH CU^!|II|IG Sqialtor : I 6$r)
}{trr GABREUT AtsYTH MATG Trtrn Fob||'tn : 20t0/an0
Itlorrr |rdrgl.llsN 27E1t@lw
B.PElFEtlrn Atl
Kr||rb lohntr.a.r Inhal ! ?6

Xo LbF.bhm PrtFtrlut
t3 Frtlll oaaHpd
lolon0of A
Pti(Urlt bhrl
ltar!-t ,aiu-ar'r ra.e.rrai t{nt rJl'l Daa! futrl L.r9a!.alGr|
I AC.||l.
FicJ 90 Irrfr: tse 6.tr lstol. (|n !- (5.t| lhE id. ttt l
rta &|(l 't!!F|rt
'r$rb,Lc6r$dt
Itiar..ro-.rtiaitrirt .p!.rd- Lltrr.'ld P'gL
2 F.dt*J| Prtsr||d- t3 I rddr.lt||3E !!.t*n(:rcAgutilbrltl|i.fdt|E
Krr.llaaaearu!
,.tiA!t! rS r.r.cf rn rrltr
t hddr.dr F r/|frlgitni!.l!.{|tarF.tbr,5rr!xdranu.da Idrllr
Sahaa B
.||rlriaat
a Urtrnal(! lfhrtrt 75 c l|.r* FEr|aaarr fai|.a.Jrat F a qtp !J! tt.tra lila.I. raaia
|^fiFfirllrlrrrt',n}.,rana
5 S.tsah lit,.ftacb tl 8
fl|. aa Ftr||ar Ffadrtt{.t9 *rdlill||r fa.I.ts
Datla.|aryr Ltarlr toll .6.0.iltoaa
U.lnl r..g-.ttF .gartpI alf t*ib srbrlildf q't
6 E$!. hmn 8! c i!a.o.d tr !iir. tt$dlr. ldtrl|F!|'!.t|16 i.r.Lmlrtsl
laL(|ti Irt!t&/w u
KdonDol a
lc I rffi FIrr.-r.tdarrF||ola.trlarr {fil5e.*drt
Sa.{ &rdaya r.d nt lGbrt'.||aaFrrr
l arlaoan 9l A
lffi C..t5!.t!..|l.r''l'rned!.f ||!|!r.lo.!.O.4
lorLrradraan ra|!.|td taaia Fri.|rr a.lrli li- rb.rl
3 o a rrrs!..!rr-rr.nFrr.l'.||gblFl|,I-it| urle
drrl|. dl| foral8arl F rr.ryr-rFiian&lFirhlr
X.lotl|eof C
I O.oFr lrt I l/|.rit Frlr-ri FtalJr,|l ta,!e !.lhx,|r. (t n rr||iS.l'ibrl
rfftFrqr.lrl||trrtratS
Sdr.rlt c t..r IFtr-Ir li!.r,urlta^cofro !-i, !| ll|nala.t
2 a2 rt !IJq!l|! !.!|l|,|.a l' a.d.ra5 Eo.sL
uar*rFne'ra, Fraaltrrti ra4qArlar c-'| l|.|dtra tqa&
So.loloel o r.arptgD d.lriearb.rd. br*n F.e.adu r|ldrrt
t$dr|lsl d.n fUra,t t&|!/ra,ltra !aa(
a ll c rl|t!5F95atr ta|I|t-,,r Frlcatldr.br,ra rr.9 alla
Cla|E|tl ,llttrnr| fia &rrta r..ta$.r b.
5 8.h!. JFle a2
LfilF{|,-arp..gdnlr t.|l Glp lak tr,|rr lrfit.|lrrE
a-rE6n tratdtL dE lrrna

tsces^llli^\,ttlltta
Fcr. C.P! r.tr.l d.nt$

att tDt t I .r,,t'!r^ tt,',' r1o. I tzrat .Lt.ta Itl It

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYMN REPUBLIK INDONESIA

HASILUJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 20'I 3/2014

Yang berlanda tangan di bawah ini, Kepata SekoAn Oasar.-.d999Ui .S.llS..lltS.n....

.9!...f..Wi,....e.il3.g:..,.-J-g.ts.ck''.r.in."-r. meneranskan bahwa:
nama il.--!.F- L!4..4 ! 5! AH .M.AI A.5..........
tempat dan tanggal lahir Jql<afta , t7 Juni 2oo2
nomor induk siswa nasional itoi24ASiidct
nomor pesena ujian sekolah l-14-or-o5-7c6- osr-6
sekolah asal spf ..t_.s-q4s.rr...kef ?..qtf..?9.1...............................
telah memenuhi penilaian akhir dan mengikuti ujian sekolah
berdasarkan peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No;or 102
f"f,rn zofs a"ng"n h;il
"";"g;i

uilan s.tolah

....7-..?4... 8,5p-... 8.lt

2. P.ndidik.. KeMrgan€9a63n . 8,.91 . ....8,.9.9, 8,lA.,
.....7,,..89. ...8-.,2o.. ...7.:.*...
. ...7_,,.!8 ...Q L/? 7,?6....
5 lh! Peigel.huan Atah . t,Q.?.. 7,..7e.. ...i7:.5.1....
6, lho P€ngobnuan Sosial ....7-88.. ...7.,..t.p... ...7,83....
7. Sed audar€ dan K€l.Empitsn ..7,6A.. 8, oo .7,.7.G....
3. P€ndd k.n Jasmani, Ot.hr.oa. ..v.79...
dan K€sehars 8,Q.o_. ..7,58....

8.o4 ...8-.,.79.... 9,..?.1....

....L!.44 8.8P 8.,..!9...

7, A4

T
fl "i-

.;r. z)

l(.p{tF.n K.da 8:d'n p...r'on d.n ,'€nsnbd.n

|{da :0 rzMrH(a)ra r,4d 2r M'd 2014
 .rerr.n ,r'irft cott llld orneon a6llltya
KEMENTERIAN PE
REPU i. m.firn,n,a(rryrh 1 Crputal

SERTIFIKAT
MAD
TAHUN P

Berdasa*an penetapan Pusat Penilaian Pendidikan, Badan Penelitan dan Pengembangan,

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, lltadrasah Tsanawiyah Muhammadiyah I Ciputat, Kota
Tangerang Selatan menerbitkan Sertifikat Hasil Ujian Nasional(SHUN) kepada:

Nama GAERIELLA AISYAH MATOS

Tempal, Tanggal Lahh JAMRTA, 17 JUNI 2OO2
Nomor Induk Siswa Nasional 0022498290
Nomor Peserta Ujian Nasional 2-17 -30.04-277-066-7
Sekolah Asal [/TS MUHAMi'ADIYAH 1 CIPUTAT
Nomor Pokok Sekolah Nasional 20623025
Tanggal Pelaksanaan Ujian
Nasional 2 s.d.n Mei 2017

yang telah mengikuti Ujian Nasional berbasis Kertas dan Pensil (UNKP) yang diselenggarakan
oleh Badan Standar Nasional Pendidikan. berdasarkan. peraturan Menteri pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2017, tentang penilaian Hasil Betajar oleh pemerintah dan
Penilaian HasilBelajar oleh Satuan Pendidikan, dengan hasilsebagai berikut:

Bahasa Indonesia
Bahasa Inggds

MatemaUka

llmu Pengetahuan Alam

difoh Tangerang Setatan, 2 Juni 2017 oteh SUSANTI, S.pd, Kepata Madrasah
SHUN iniditebitkan
Tsanawiyah Muhammadiyah 1 Ciputat, Kota Tangecng
Selatan, selaku penanggung jawab satuan
pendidikan penyelenggara UN.

DN-30 0146530
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
BINlARA PRAJURIT KARIER
@
Bcrdararkau Untllng-Undang Rcpublik Indoncsiu Nomor 34 tahulr 2004 tanggal 16
(lltohcr
20(14 tcnlrn8 TcDtrra Nasional lndoncsia ffNl) rlan Sural Kcputusln Ponglina TNI
Nonxr Skcn/Ssi ll/2rx,3 t nggcl 24 fcbruari 2fl8 tcntsng Pclunjuk lnduk Pcnycdiaan Pmjurit TNl.

Y ng bcrtnnda t:|trgan di barvah ini :

r. Nma, S.s$nt.!!.!.q......1)..s1e.L..-..)tf:..9.:
rcmpar/rgr.r-ahir : )q\9.8L.$..........).:?....J..!tl]....?.99*........
I'cnriidikin : ...--!.!'tt-h---...-........
Aramar ;. 5-t-;::.g.si.!.s:::0-*....1$.I?.1.-Si..ia:l*r
to\, ShTU
; :iK:,:::!tfr ii$':...}.!:9.6-;:tSiSSi!:5friie
Sclanjutnya discbut PIHAK PERTA IA,dan
ll. Kcpala StafTNl-AD. dalam hal ini schgai pcjabal yrng mcncrima wcwcnang
dari Mcntcri Pcnahmon Rl / Panglima TNl.
Sclujutnya discbut PIHAK KEDUA.

P|srl I
Pihlk pmma dan pihak kcdua bcrscttskut untuk mcngada&an hubungan hukum dalom
bcntuk ikatan dius kcpnrjudon yang akan dijalani sccora suksrcls olch Pihak pcnor .
P|3rl 2
Pihsk pctum! sccara sukarcls mcngikntkan diri dalam dinas kcprsjuribn scbaSti Biniora
Prajurir Koricr ricloma l0 tahun tcrhitung mulai nnggal lulus/masuk pcndidiknn pcrtamo Binbro.
Prii 3
Pihst pcrtsmr bcrlcdi! rKnjsllni Fndidikan pctunu ymg ditcnftkln dcrgan sungguh-
sungguh dan htrscdia mc'ngg,anti scgaala birya yrng tcloh dikclutrtgn olch Ncgrm rchmt mcnjlhoi
fndidikan Jrnamr. apebila dcngan sengaja stou karcn! kcsalahrn scndiri tidsk mcntrlcaoiktn
pcndidihn pcflim! tc-rrcbul,
Pt'd 4
Pihak pnama bcrsc{io mcmatuhi hukum dan disiplin tantara. Sapta Marga dan Sumpah
Prajurit.
Prsd 5
Pihrk Dctun|l bcrscdio mcncrima scgala *ibt hukum yang limbul !P!bil8 pihol( pctlama sctcld
lulus pcndidikan pqflrm! tid8t mclaksmlkrn ltru tidsk molyelesaikrn ikatsn dinas
pcfum!.
P|'rl 6
Pihrl kcdoe mcnjsmin scgsls hat yong hsrus ditctim! olch pihrk 1rtums sclamr
mcnjdantm dinar tcprajuriun lcsuli kctcntoon txalluno pciundrnS'undangon yong bcllalu,
Pffrl 7
su|ot ocrirniiln ltorln Dinas PcduDo ini dibolt drn ditlndalonSlni olch kcdu! bchh pihak di
...........L9!i-cif.?.:.... prdr hrri ........S-c-!:.':!.............. bngsot .1..9....J-\'.!.1..?9..19 scbosli burri
rcrjldinyt hubungrn hukun (hlnm dinas lcptsjuritu.

l*m". .. .}9....-)-u-)i...... 20X.q

PIHAK KEDUA PIIIAK PERTAMA
A.r KEPALA SrAF TN-l AD
PArr-lTlA PEN ERlltlAAN
u,b
SEKRETARIS

( ............................... ) r 6e$tr1tu lr .14 t

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEI.AKUI(AN MANPULASI DATA ADI'INISTRASI

Yang b€rtsnda tangart dl bawah Inl :

Nama : (t ngq, ta A\sVA\{ 14A\oS

LL
Tompal dan tanggal lahh : Jok cQr ct ' \''l Jun\ aoo a'
No.Psndanaran : oo \'1
; JL Sa\YR 01 N0 \ts Rr oot I oo3 Fer '
gsRv
Alamat
PAssg st$o' Jfr(sg\n 1t$hle
kec '
Bahws saya benar pendaftsr s€loksl calon PraJudt TNIAD Ji AJendam Jaya ( Palda
Jaya ), borsaina Inl menyatakan dEngan sesungguhnya bihwa :

1. Saya Udak m€manipulasl dala adminlstrasi (merubah dan momalsrl€n

dokumon yang abeah tsntang tahun lahlr, tahun kolulu3an eekolah dan datra lalnnya)
yang saye serahkan k€ Panltla sebsgal pBrsyaratan admlnlstrasl Calon PraJurit
TNIAO.

2. Apablla dik€mudlan harj balk selame eoleksl dan seat pondldlkanlulus sehqgal
praiurlt dlt€mukan dokumen/porsyaratran admlnlsbasl yang 0dak b€nar^ldak abseh.
saya slap mon€rlma &onsokuensi tldak lulus seleksi/dlkeluarl€n dari pendidlkan par-
tama/dlberhentlkan tidak dengan hormat sebagal praJudt dan menggand semua btqya
yang telah dik€luarkan oleh negara selama proses sel6ksupendldlkan,

Demlklan surat pemyataan lnl Baya buat dalam koadaan sehat tanpa ada wtsur
pakaan darl pihak manapun.

Jakarta, 30 Ju\ m29

Yan€ membuat p€myataan

uagR\ellLA h\IYAU $tros

KCT,IANDO DtSr&K HIUTER O5O5'JAI(^RIA NMUR
!-(otrt{ND_o Ely. gfr MrpIER. gsg|sA8 REBo

SURATXETEMNGAN

Yar€ b&'taftta tarEan dbar,lah lni :

Nerla : Eko Subagyo

Pangkat NRP : Serl€ / 319405{t9220373
arlr. or !
Jobston : Uabins.r l(elurallan Baru
Kesatrarl : Korafnl o3rPasar Rebo Ko.rh 050VJT

Monorangfian batMa :

Nema Gabrlilta Aisyah Mstos

.:
Tempal Tanggal Ld* : Jak&ta. 17 Juni2{Xz
A|3mal : Jl.Satya 02 No.13 Rt001 Rw.0C3

K€lutahan 8aru Kecanalan Pasar Rebo Jakarta Thnrr

Mabh beoar uraqe Rt.(x]l ftv.003 lGknatran Baru Kecanratan pasa. Rebo
Jakaftr 'limur dan yanig bersengkuten siap mlut rnen0*rrti ssf€*a Cabn Bintara eX
(Kofrad) TNI{[) lanpa dipungut bbya oteh eiepspun.

Dcmikbn gural treterangan ini Oitn af dan bubn rnorlpahar ;a.trir€n kp,trhtscn
bagi calon. .

,rrtoAt N aA(, tl.Gtuln

a^n| Jateno, 08 Juli ?020
,: lt'
03tPasar Rebo
1-tut
ro 8sru Baru
 LAMNRAN F SURAT OIRA,ENAO
$

OATA PRISAOI

a, AFh'
r) NAMA
2l UMUR
3l Pcfedom
.t) Alamtl
b, lbu
1) $AMA
rl UMUR
3l P.l.dxo
.l Al.ma.

trnrr ! tmeah l(.'Llt

Fa{or )

cllr$u
l. ttsnyr dturt t (oto, rrnl'* Or{r|lad .

.2 ortft ylqg b. arlkstrr d3|9rn hur0f baht : ',i

lrr-1 .il$ lrrshq&l. lqir{.r n : JBI-
h b
br ?ffr
:lsl-
h : !t4.n
Dll
cAtrailrnEtDt
bh.(5H
0ar-roa

t
I

b!r!.!l-rq{r.

b-,rrl ,{-

T5
I-E
-l
r ,l-r
E- '-:D i. I 4,r
!!-D!,._-*
 PEMERINTAH PROVTNSI OAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAI{
SMA NEGERI 39 JAKARTA
Jahn RA" Fadilah Ciantung Jak8na Telp. 8,10@78 Fax.8Tl917la
Email : soan3gkt(Ovahoo.com Wsb : smai3gikt,net

SURAT KEIERATGAII LULUS

PEIIINATAN II'IU PENGETAHUAN SOSTAL ( IPS I
TAHUN PEI.A'ARAN M1U2olO
Nomot : 835 /'1.851.622

K€pala SMA Negeri 39 Jaksna menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Gabriella Aisyah Matos
2. Tempat dan Tanggal Lshit Jakarta. l? Juni2002
Nls / NtsN 27261 I 0022498290
4. K€bs x tPs 3
No Pesorta Ujian Sekolah 0r 02863

Matah pesena Uiian Sekolah (US) SMA Negeti 39 Ja*arta Tahun P€lajaran 2O19EO2O dzn
beroasarkan ketu;rtasan dari seluiuh prograir pembelaiaran pada Kurikulum 2013, ktiletia
kslulusan peserla dirik pada satuan penaiOitan SMA Nsgeti 39 Jakana yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan serla hasil Rapat Pl6no Dewan Psndidik tenlang Kelulusan
Pessna Didik siIA Negeri39 Jalarta dinyatakan :

LULUS
dengan hasil nilai sgbagai berikut :

llc ilota Pelslaran

alllll Ullln
S.kol.h
KclomDok A
I
Pendidikan Aqama d8n Budi P€keni 87
2
Pendfttikan Pancasila dan Kewaroan@araan 86
gahasa lndongsia
3 86
4 Matsmatika t6
Seiarah Indonssia 82
6 Eahasa Inqgris 79
Kdompok B
Seni Eudava 85
8 Pendidikan Jasmani, Ohtrraqa dan Kosehatan 84
9 Prakarva dan Kawirausahaan
83
Kerompoxc{Pemtnatan)
r0 Gooorali
83
1l Se|atan
a2
80
84
, nn,q,, u, na rrn,..vrsr ircErrran Mtnat : uanasa Jgoam 83
rrUflLAll 1.t62
RATA.RATA
8:t,00
Surat k€terangan ini bersitat ssmsntrara dan dapat
digunakan sebagai pengganti ijazah
diterbilkan dokumen lja2ah aslinya. sampai

ll EtrC f sarl r.
39 Jakarta
lfl"'.'.:iti,i.:".

nawiyah, M.Si
r8r992031003
 c$rrar.tlxlrx(rttr4 r{ rl

lra irtr. cr Larrtarl

L t 4a,i,r .a' lra ,

a, c
- iiri,iiiaiEffEti,
I 6

u 2t

G^l^Lrltlfl Ltoaor||orrun

kia.nrrr{..r..rt l .
'..Fr-F.|i.
t, !6.d.lr.r.6rii*rFan

r*...r.,t a., c t - 1,,m-Tl-..--'..-l

AT- ra ?r-S'u'" a*J
o-rr,.,tu l.'Z-!iririt* c4r-
z b a
/ n'Il'|- A. t9d
I 6 r
iiitflti-i,-afi!i!r
b I
f
 TEMARA N^SIONAL INIIONESIA
ITIARI(AS EESAR AI{GKATAN I,ARAT

SI'RAT PERI{YATAAil BELI'U IBRIAf, MTAf,

Yang baranda trngan dibawrh ini :

Nrma ,-G-.R.ps:s.s:.1.....h.).:).8.s......H.$9:...............
TciltFl &r TsrgSd fdrir )s1.pss.c...,...].1..i:r*......3.99.1....
Sutu be\eur\
Alur|! i";iil :::::::::::: : ::::::::: : e.r' :
Be nv
Alimal )L.$.$:$$..93....1S,.I1....8J..99.L1..0.93..t
\<cc .. QASAR RtSo. JhIStr A 1\r.tvR
Dragsa ini E€oy!t!b!, bohtrE &'! bchdr pqDlh sitlb d|tt !!aS8p tid* niL.h rcErh rlroCod
pcadidilon P€d!m. dd scbor ds lrh rcclrb sclc.d Pcndidilto P€drlra

Dcrnikirn Sirnr Pcmyrrun ini raya hnt dtngu rdcolrrryt drn Dcorh fcrdrran unnrt ucmuhi
pctsyrnqu ncnjrdi pnjurit TM A),

Mcogcrrhui : -Jnsss:.1,.r.:..*:i...... 20 re......

OfaDg [dwh$, Yeng naprlra

;to!r[

cT|N.n..\1t$.o.t.*... k*::.t!..1..$.r.*..11:"
'-';lXr^Kffi;ffff,-

t) Corcr yrag tidrt pcr'lu

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INooNEsIA
DAEMH METRO JAYA
Nomor:09-2498308
RESORT METRO JAKARTA TIMUR
Jalan Maramen Ray8 224 Jakarta Timw 133,|0

llllll liltiltiltilililtilt | ]l
r[:*
. t-K.;th.
qH#
SURAT KETERANGA CATATAI{ KEPOLISTAH
POUCE RECORD
No|nor i SKCIUYAI|UASTI30?tM, YAlt2.3, 2020/R6Jrtthn
Ixa.smk& barsomr tnl b.hw6:
,rrE rs tb ccrhy t trt t,|e trc'so,ll
Narna GASRIELLA AISYA}I MATOS!€BS

Janb Xclarnln PEREMFTJAII

F-
KabarE!€arl INDot{ESIA
Natit'8,W
Agarns lSL
lt@'
-*
rr,l

TcrDst dan tol bhi. JAXARTA 17 JUNI AM2

PIo@ aN daf€ d Etth
Tcnpot tlnooal scksrano JL.SATYA 02 NO 13 RT/RW Mlixx'
,'t s'ot o&tn,st KEL EARU KEC. PAS'A REBO JA'(ARTA TIiITJR
Pckdilsn 3d(!ru|o PEI.A.'AR MAHASISWA
Ocqrp8 ror 8lIrtso,ri '
No.ioa Kari, Tsr|d! P.nduduk 367/t0a570602m92
Kegr(l,n, khnmf ctnl Nut0!r

Rum{rs ttdik Jsti

F@ffi-rsffiriuta
t

Cllll8n krDoliCln w ldr :

E t'otg r.ot@ ttr@ttl
Malr Dhyaleken lcbso.l bcdht :
ffii E.ffiiiEfFffinpryryno atxrw
b|ttr. nrmr L.|.but !.qt{d|l
crrr
5d!m818 !cf!d. dl Indooctls dod : l?JUN| 2002
WfrffiADyEffi&En
EamDal domaa: : 18 JUN|2020
Krt r'|fan ld dbaik6n Mx.t rnoen dcman D6rmoho.ln
t hB afttGato 8 naoa cl tF tq|,,all to [n oooliwrt

Un0Jk Kcoorfu8n / Mcnuiu' r PeRSYAMTAN MENOAFIAR EINTARA p( INI AD tA" 2020

FgUE gnptc qto
Ecrlah, dari tEnoqal: : 18 JUNI2 )
hon
V6ltd
S.rpd doosn: : 18 OES€MBER 2020
Urtlil
D[alu8r*.n dl : JA,(ARTA
010r714q' I@fi-
!4'lgr",
m
: 18 JUNI2Om

Ap,6tt t*n6.,rN !.n.rEprd4KEffisllsrrifi|iEtilFrtErR€-]ffi il

talll 1ffi
*w SXCK*I
dr',id.li
f ,a,t^ra ^d.lDir.&,
L gtgid

?'E!tPPUrtt
 TENIARA NASIONAL NDONESTA
MARIUS BESAR ANGIqTAN DAMT

SURATPERNYATMI{

Pada blri ini .5.9S.:.9............,.. ranggat .19..... uur- ..)..9!t...-.,. rrhrm rtru ribuiyf.sty!:..(zo.rp..)
di ........)S\Lt:S.....-.......... yurg bcnandr rngur di bcrnh iol :

Nama ,.-3n$st.l-t:..1.......B)::19.$.......S.8.Tst.:.,........................
rcmpar, bnssrr rrhir: .).9L1$1.e..:,...)1....-1}1Si......i.99.3.....,.......................
Agama , ..-\.11.tIS..............
Kcwargor-:ganrn : .).\\9,0.1t1.!.f1.9....

Aremar ,...)!.,..s.1:-v.n...-o..r.....s!1..$.-.3:...991.1-o-9?.r.5.*.:..9.1.89'..h.g.s.'
..P.t:n.*..t:.p..:...:...).B,Ll.,gt.l.,..Lt.l:8,,.....................
Dcngal ini mcnyrtakan :

l. Bahya sap tidal slon mdlakukan pcnyusps! dadrto msmbaibn toaub dthdt bcdtuk
rppun kcprda panilia.pncrimrur anu pcmnngaa bdl cobolno pch&roaal sclcksi, pada
saat pnlabcoua rclckrl bcrlaagrung, maupu sotshh polrb.'u.a rolcbr masu! scbqai
prajurit TNL
2. diryth
Brlwa rcya ruggup dimu nja rhlm Tiilryrh N4ar KGr!t|!! RcFrblil Indoociia
3. Babwd ra1'e ooggup Elob6yrr kmbsli lft liprt bilyr !,!!g tchh dltdur*en oleh ac.grra
tIcourul buLuE.':do pcilntnn ),!Dg b€tlaku rpoblla dcoglatcoauo radiri ocoolak
atgu mreog:idnttlr. dhi utuk mclrkulaa ocbaglro auu 'ryrrCnfi bgilha pcdaisuln Fddi-
dikrn pcrtsns osrnpri dcnpu.pcngmglotan mcnjuA pajurit TNL
Dcmikirn arnrpcoyarin iui mya buat dcngan scbeac-bcngmya rh tirtat ada pa}raal dari pihak
mraapua rqta ditsrdsbgolt dl rtsr Bstcni cdtup *bagrl pcrr},urtat mgilolti rclcksi po, r ri-
maar mctjadi prjurit lNI, aprbilr saya mchnSgrr Surtt Pc(ryrtrrs hi, reyt bcrscdit dituntut
scsusi dcogan trtcaitut dao gcratutan peruudang.und"nglr yug baloht"

i,B[.1S.]..:.]-9 J]J.l... zo .+.s'

Mcngorrhui Tmg mcoyata.\rn,
Orsogbs / Wali.

') Corct yasg tidrk pcrlu

-IENTARA NASIONAL INDONESIA
IIIARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

Narna Lfiglap . beggteLtn A\svF tt Mnros

Nima Kccil ,.-q.8.-8.){..................................

Cllon Pmju.it ,.-$l$l!.t gt .. !-\. Ssl.B!'n o,

No. Cllon ,....-0-g-\1..................................

T,A. :..3.9.3..9......................................

I
I Jcmpol kanr'| 2 T.lunjuk k.nr. 3 Jrri tcnSah k!n!n 4 Jed manis klnan 5 KclinskinS kanan

s
I
6 Jcopol tiri 7 Tclunjuk ktui 8 Jad tcngah kni 9 Jad manis kiri l0 KclirSlinS kiri

,8
)hy$Cth,^,. \\ - 09 -aoro Catstllr

l. Dis'nbilolch '
-6-l3lY.-1.:9
lt. Dielsikstr olch : 3..!ll.!Pllt
JcmpolLiri Jcmpolkanan Tangol kman a.rnpat bcrss'na

:,
ui; $

@ $ iF:,,
w,(a
$ti
.t
.l

CamScanner