MANUAL D8 PROCEDIMIENTOS S cig: ne-ow-ssc Rev. Hoja: 0 e204 MP - DM - SSC - UVEH - 01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA FIRMA DE AUTORIZASION. FECHA Julio 2014cig: ue-pu=sse MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: INDICE |, INTRODUCCION........ Leb Sioa cin BICR x en 3 WL OBJETIVO DEL MANUAL........ Ill, MARCO JURIDICO IV. PROCEDIMIENTOS. 1. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS..... with i 8 2. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 23 3. PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACION Y SUPERVISION DEL LAVADO DE MANOS CLINICO . 236 4, PROCEDIMIENTO PARA LA EJECUCION Y SUPERVISION DEL LAVADO DE MANOS QUIRURGICO. 45 5, PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA . EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR 54 6, PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE BACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR........71 7. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS INTRAHOSPITALARIAS .. 5 88 8. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES DE VIAS URINARIAS INTRAHOSPITALARIAS. anseinsr 1O8: 9. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES EN SITIO QUIRURGICO INTRAHOSPITALARIO ....... oo 22 40. PROCEDIMIENTO PARA LA NOTIFICACION INMEDIATA DE CASOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 41. PROCEDIMIENTO PARA LA NOTIFICACION SEMANAL DE CASOS 141 SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 153 42. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION Y VIGILANCIA DE EXPOSICION ACCIDENTAL A SANGRE Y FLUIDOS CORPORALEG...... a 163 CONTROL DE EMISION i ~ Biators Revs Ganitre. Dr, Joe! Villanueva Dominguez Dr. Rodolfo Hemandez Beco | carve rorinalye Enoenouole rector Mico Firma \\ Fy Teche ee TZ loa IMANUAL DE PROCEDMMIENTOS Hoja 2 do 201 143. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS DEFUNCIONES INTRAHOSPITALARIAS .......0:.000 000 175 14. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACION DE VACUNAS AL PERSONAL DE. SALUD... en ftacvres WF 45. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA Y SUPERVISION DE LA RUTA RPBL 2 193, ‘CONTROL DE EMISION aa =a ‘Nombre Dr. Joe! Villanueva Dominguez (Dr, Rodolfo Hemaindec ba a) ja rector Médico Sas [conn gon oa — v— C = a aeigo: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev.0 Hoja: 3 de 201 INTRODUCCION Este es un documento que describe a détalle los puntos de responsabilidad de cada uno de los trabajadores del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio en cuanto a la prevencién de la adquisicion de infecciones intrahospitalarias tanto en los pacientes como en el personal de salud que labora en este hospital, los eventos relacionados a la exposicion a sangre y fluidos corporales, analisis de la mortalidad, manejo correcto de residuos y RPBI y vacunacion al personal de salud, Actualmente se reconoce la necesidad de establecer mecanismos permanentes de vigilancia epidemiolégica que permitan el manejo agil y eficiente de la informacién necesaria para la prevencién y el control de las infecciones nosocomiales, por lo que se considera indispensable establecer los procedimientos y criterios institucionales que orienten y faciliten el trabajo del Personal que se encarga de estas actividades dentro de los hospitales. Les infecciones intrahospitalarias representan un problema de gran importancia clinica y epidemiologica debido a que condicionan mayores tasas de morbilidad y mortalidad, con un incremento consecuente en el costo social de afios de vida potencialmente perdidos, asi como de afios de vida saludables perdidos por muerte prematura o vividos con discapacidades, lo cual ‘se suma al incremento en los dias de hospitalizacion y del gasto econémico. Las infecciones intrahospitalarias constituyen una de las principales complicaciones que presenta todo paciente que se hospitalize, particularmente si se encuentra grave, con alguna inmunosupresion o si es somelido a procedimientos invasivos. Sin embargo, la mayoria de las infecciones intrahospitalarias se pueden prevenir si se aplican una serie de medidas basicas de prevencién, La importancia de las mismas radica ademas en que constituyen una de las principales causas de incremento de la morbilidad y mortalidad hospitalaria, incrementan el ntimero de dias de estancia hospitalaria de los pacientes, incrementan los costos para la institucién y son un indicador de calidad de la atencion, El presente manual de procedimientos de la Unidad de Vigilancia Epidemiolégica Hospitalaria permite normar la manera en la que se realizan las actividades que representan factores de Fiesgo identificados para la incidencia de infecciones intrahospitalarias, identifica el incremento en el nlimero de casos mas allé de lo esperado e iniciar las actividades necesarias para limitar e! dafio que esto puede causer, tanto en morbilidad como en mortalidad, Por lo anterior, uno de los principales objetivos de este manual es la deteccién y control de las infecciones intrahospitalaria. En el presente manual se describe el manejo de la informacién de los factores que contribuyen a la incidencia de las infecciones intrahospitalarias, tales como aquellos que hacen que los pacientes hospitalizados sufran a menudo de compromiso inmunitario, se sometan a exémenes y tratamientos invasivos que representan factores de riesgo para la aUiquisicion de infecciones, asi como las précticas de atencién de los pacientes y el medio del hospital que pueden facilitar la transmision de microorganismos entre ellos. ‘CONTROL DE EMISION Eabors Revieg: ‘Autor 7 Nombre | Dr doa Vitaneva Dominguez i RodoloHemindes Esco) Or Rei ae Fer ewe | = WV Seas | _ coon oti eto Meat firma LA = TL Fecha ra “ha 44 boatcig: | [MANUAL DE PROCEOMMENTOS Rev. Hoja: « e204 En este documento se resumen las caracteristicas sobresalientes de las. infecoiones intrahospitalarias, segin los criterios vigentes la segunda revision 2009 de ta Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolégica, prevencion y control de las infecciones nosocomiales, asi como en la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA2-2009, Proteccién ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biol6gico-infecciosos - Clasificacién y especificaciones de manejo. En este manual también se hace énfasis en la existencia, funcionamiento y responsabilidad de los comités como organos clave en la toma de decisiones, como el Organo Rector para recomendar {a ejecucion de las mismas por parte de sus integrantes en cada comité, En este ‘manual se describen algunas de las funciones y responsabilidades de los comités relacionados a aspectos epidemiolégicos tales como el Comité para la Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), el Comité para la Deteccién y el Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN), el Comité de Mortalidad Hospitalaria (COMORHOS) y el Comité de RPBI, mismos que offecen un foro para el andlisis y la toma de decisiones de un equipo multidiscipiinario directivo del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajfo, encaminados al intercambio de informacion, con la finalidad de implementar estrategias de mejora, también se hace notar que estos comités deben incluir amplia representacién de programas pertinentes por ejemplo: servicios de administracion, personal médico y otros trabajadores de salud y microbiologia clinica, se determina en este documento que se deben establecer acuerdos y dar seguimiento a los mismos, ‘CONTROL DE EMISION Eland: Revd Rapes aaron Dr, Joe! Villanueva Dominguez Or. Rodolfo Heenéndez Escpto Rhea SEs | oorasehye aon Director Médico Yt ashi Tia i v t | Fecha 3 ‘uo 14 Tn o%8i MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: OBJETIVO DEL MANUAL, Describir los lineamientos basicos establecidos para la realizacién de las actividades de vigilancia epidemiolégica al interior del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio por parte de los integrantes de la Unidad de Vigilancia Epidemiologica Hospitalaria, con base en la idad mexicana e internacional vigente y aplicable a todos los servicios de hospitalizacion y servicios ambulatorios, lo cual permita obtener informacion para el andlisis del perfil @pidemiolégico que sea de utilidad para la toma de decisiones por parte de las autoridades de este nospital ‘CONTROL DE EMISION Etabord: Revi Dr. Joe! Villanueva Dominguez Dr, Rodolfo Hernandez Egeqto RE moa Julio 2014 7 tio 2014[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Hoja: 6 de 201 mM, MARCO JURIDICO BASES LEGALES Constitucién Politica de los Estados Unidos Mexicanos. Titulo Primero, Capitulo 1, Articulo 4, Cuarto Parrafo. D.O.F. 05/02/1917 LEYES Ley General de Salud Titulo Primero, Capitulo Unico, Articulo 2°. Fraccién |, Il, Titulo Tercero, Capitulo |, Articulo 23, 24 Fraccion |, Articulo 27 Fraccién Ill, Vill, Capitulo Il, Articulo 32, 33 Fracciones | y II, 34 Fraccion Ill; Titulo Décimo Segundo, Capitulo XI, Articulo 277 BIS, Titulo Décima Octavo, Capitulo Vi, Articulo 468 D.O-F. 07/02/1984 REGLAMENTOS Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacién de Servicios de Atencién Médica. Capitulo |, Articulo 9°, 17 Fraccién Il, IV, V, VI, Articulo 18, 19 Fracciones |, II, Articulo 26, 29, 31, 37, 43, Capitulo Il, Articulo 48, 49, Capitulo lv, Articulo 71, 72, 73, 86, 87, 88, 89, 95. D.O-F. 14/05/1986. DECRETOS Decreto por el que se modifica la fraccién II del articulo 188 de la Ley General de Salud D.O.F 31/05/2000. Decreto por el que se crea el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajfo, como Organismo Descentralizado de la Administracion Publica Federal, D.O.F. 29/11/2006. ACUERDOS Estatuto Organico del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio. Versién 12 de Junio de 2006, DGAJ MANUALES Manual del proceso de certificacién de hospitales 2012: Apartados de Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente y Esténdar PCI (Prevencién y Control de Infecciones). Consejo de Salubridad General. labor Revie clot VinwwaCorigas | Oi Rea onder Cooringsidh ao idemioeala Director Médio ‘ (i 77 = Xiao aoa :[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS NORMAS OFICIALES MEXICANAS PROY NOM-006-SSA2-2010, Para la prevencién y control de la tuberculosis. D.0.F.13/09/2012 NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencién y el control de la infeccién por virus de la Inmunodeficiencia Humana. D.O.F. 10/11/2010 NOM ~ 016 ~ SSA2 — 2012, Para la vigilancia, prevencién, control, manejo y tratamiento del cblera, D.0.F. 21/02/2012. NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia e miolégica, D.0.F. 19/02/2013. NOM-022-SSA2-2012, Para la prevencién y control de la brucelosis en el humano. D.O.F. 14/07/2012. NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiolégica, prevencién y control de las enfermedades transmitidas por vector, D.O.F. 01/08/2011. NOM-036-SSA2-2012, Prevencién y control de enfermedades, Aplicacién de vacunas, toxoides, faboterpicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano. D.O.F. 28/09/2012 NOM-045-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolégica, prevencién y control de las infecciones nosocomiales. D.0.F. 20/11/2008. NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccién ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biolégico-infecciosos — Clasificacién y especificaciones de manejo. D.O.F. 17/02/2002.MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA [PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS. Cig: & PR-ow-ssc-wver- EE Rev. Hoja: 8 do 204 N. PROCEDIMIENTOS 4. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL CONTROL. DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CONTROL DE EWISION Ehaore: Revs mats Yoni | bream Danger | Bo Reat Haman | _ © ROR RBG Baer aes cong eee Director Meco | i ral ria: | Al |MANUAL DE PROCEDIMENTOS cig: hf Ron--UVEH- Rev.0 UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA PROCEDINIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL. ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Hoja de 204 1.0. Propésito 1.1. Establecer los criterios a seguir para la prevencién, vigilancia y control epidemiolégico de las infecciones intrahospitalarias que afectan la salud de la poblacion usuatia de los servicios médicos prestados por el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio (HRAEB), 1.2. Implementar una guia sobre el abordaje y seguimiento de todos los procedimientos realizados a los pacientes que representen por si mismos un factor de riesgo para la incidencia de infecciones intrahospitalarias. 1.3. Sistematizar la informacién que permita detectar y prevenir la incidencia de infecciones intrahospitalarias, 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento se aplica a la Unidad de Vigilancia Epidemiologica Hospitalaria (UVEH), a las Areas Médicas de Atencién al Paciente y al Comité para la Deteccién y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). 22 A nivel externo se aplica a Hospitales de la Secretaria de Salud, a la Direccién General de Epidemiologia, a la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiologica (RHOVE), al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolégica (SINAVE), Sistema Unico Automatizado de Vigilancia Epidemiolégica (SUAVE) y al Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiologica (CONAVE). 3.0 Politicas de operacién, normas y lineamientos 3.1 La vigilancia epidemiclégica se debe coordinar, supervisar y evaluar en base a las siguientes Normas Oficiales Mexicanas: + NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemioligica. + NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiologica, prevencién y control de las infecciones nosocomiales, 3.2 La revision de pacientes por parte del personal de enfermeria de la UVEH, se debe realizar de manera diaria por medio del expediente electronico. 3.3 La revision fisica de los pacientes hospitalizados se debe realizar dos veces por semana por parte del personal de enfermeria de la UVEH, la informacion recabada se debe registrar en la Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica, en esta se incluyen todas las actividades que se realizan durante la identificacién de fectores de riesgo para la adquisicion de infecciones intrahospitalarias. (Ver Anexo 10.1 HRAEB — DPE! — EPID — 01 ~B). 3.4 El personal de enfermeria de la UVEH dabe identificar y notificar al epidemidlogo, sobre los pacientes con infecciones intrahospitalerias para su andlisis. ‘CONTROL DE EWISION Thabo Revied: “De alae Songun | Br Roe rondo So CoorsnpiShge\Gpcsinitoais | reser taco WU ( i | Tova JeotowMANUAL DE PROCEDIMIENTOS Cig: Of [re UnbaD De ViGLANGIA EPOEMOLEGICA HOSPTALARA * — PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL aie (CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS oj 10 de 201 3.5 Durante la realizacién de las actividades de vigilancia epidemiolégica el personal de la UVEH no debe emir juicios, se limita a recabar y analizar la informacion. 3.8 El Coordinador de Epidemiologia debe registrar la informacion en las plataformas electrénicas oficiales designadas para este fin, asi como verificar que ésta sea completa, veraz y oportuna. 3.7 El manejo de la informacién se debe basar en ol principio de confidencialidad por parte de todos los integrantes de ia UVEH. 3.8 El Coordinador de Epidemiologia debe notificar y dar seguimiento a todas y cada una de las infecciones intrahospitalarias de acuerdo a los criterios y plazos determinados por las instancias de la Secretaria de Salud correspondientes. 3.9 Todo el personal de salud involucrado en la atencién de los pacientes en el HRAEB se debe apegar a la medida que la UVEH recomienda durante las sesiones del CODECIN, que es: supervisar durante las visitas hospitalarias la aplicacién de las precauciones estandar al personal que maneje pacientes hospitalizados, 3.10 El personal de enfermeria, debe colocar las tarjetas de precauciones estandar en la cabecera de todos los pacientes que no requieran precauciones basadas en la transmisién. 3.11 Elpersonal de enfermeria debe colocar las tarjetas de precauciones basadas en la transmision (contacto, gotas, via aérea) en la cabecera del paciente o en la puerta de la habitacién aislada, 3.42. Las precauciones por contacto deben ser utilizadas en pacientes que proceden de traslado de otro hospital, en aquellos que tengan colonizacién por bacterias multi resistentes, infecciones intestinales por clostridium dificcile, cblera, infecciones de la piel que pueden ser altamente contagiosas. 3.13. Las precauciones por gotas deben ser ullizadas en pacientes con enfermedad invasiva por Streptococcus Pneumoniae, Enfermedad Invasiva por Neisseria Meningitidis, Enfermedad Invasiva por Haemophilus influenzae tipo B y en infecciones respiratorias tales como: Difteria, Neumonia por Mycoplasma, Tosferina, Peste Neuménica, Infecciones por Estreptococo, Adenovirus, Paperas, Parvovirus y Rubéola, 3.14 Las precauciones por via aérea deben ser utilizadas en: Tuberculosis Pulmonar y Leringea, ‘Sarampi6n, Varicela, Rubéola, Influenza. ‘CONTROL DE EMISION I Tita Tv amb | or sal enor oriauez | __Br Roo Hamano See | _ cowcnagigl edit Dic an [ree oIMANUAL DE PROCEDINIENTOS. és: Cf | pr-pwssc-uven- ean eae A goer ere _— | SS PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL > bw CONTROL DELAS INFECOIONES INTRAHOSPITALARIAS Taalisananl 4.0 _Descripcién del procedimiento Secuencia " a pee Actividad ‘Responsable 1.1 Realiza revision diaria del expediente de todos los pacientes hospitalizados, adicionalmente realiza revisién fisica dos veces por semana en | su cama de hospitalizacion, | 1.0 Revisién diaria de todos los pacientes | 1.2 Registra la informacion extralda de esta revision hospitalizados con base en lo requerido por la Hoja Maestra de Vigilancia Epidemiologica (Ver Anexo 10.1 HRAEB — DEPE! - EPID — 01 - B) + Hoja Maestra para la_—_ Vigilancia _Epidemiolégica Personal de Enfermeria | de la UVEH 2.1 Identifica los factores de riesgo asociados a infecci6n intrahospitalaria con base en lo) establecido en la NOM-045-SSA2-2005 y los} 2.0 Identificacion de | anota en la Hoja Maestra para la Vigilancia’ los factores de riesgo| Epidemiologica. (Ver Anexo 10.1 HRAEB - DEPE! — EPID - 01 - 8). * Hoja Maestra pare la Vigilancia Epidemiolégica. Personal de Enfermeria de la UVEH 0 Analisis de los a| Casos de infeccion | 3:1 Analiza los casos de infeccién intrahospitalaria ‘en conjunto con el epidemidiogo. Personal de Enfermeria de la UVEH Intrebepepetage informacién del SINAVE correspondiente a la RHOVE. | “inwahospalrie 4.7 Registra en las bitacoras de infecciones de la 4.0 Registro de los UVEH la informacion requerida de cada uno de} cesos deincccsn | los casos. ue infecan nahosptalana|Pevs0na de Enfermera intrahospitalaria detectados. (Ver Anexo 10.2). * Bitacoras de infecciones intrahospitalarias. 5.1 Registra en la plataforma de la RHOVE los 5.0 Registo do los | S#808.de infeciéninrahosptaariay dscutidos ak '| casos de infeccion oa ‘Coorinasck de. * Base de datos de la plataforma de Epidemiologia 6.1 Elabora informe mensual el cual contiene la informacion —_epidemiolégica__previamente analizada de las infecciones intrahospitalarias 6.0 Presentacion del Coordinador de | Informe de | ocurridas durante el mes en curso. Epidemiologia Resultados i | © Informe = mensual de _infecciones _ intrahospitalarias. = CONTROL DE EMISION _ ~— ~ Elaboré: Revis6: Nombre: | De. Jot visi Cominguee Rod Heda Fanle | __Goorinader a epteigoaia Director Médico ( = ae FechsMANUAL DE PROCEDIIENTOS. UNIDAD DE VIGILANCIA Céstigo: ai & PRLOW-SSC-UVEH- IDEMIOLOGICA HOSPITALARIA on Ss PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL ree ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Hoja 12 e201 ‘Secuencia —— eeeqae Deseetaae Actividad | Responsable 6.2 Presenta el informe durante la sesi6n ordinaria del CODECIN. * Informe — mensual de intrahospitalarias. 6.3Emite recomendaciones de las areas de 6.0 Informe de oportunidad identificadas en el anélisis Coordinador de Resultados epidemiolégico presentado, mismas que! Epidemiologia quedarén registradas en la minuta y el formato de seguimiento de acuerdos de la sesién correspondiente. | + Minuta de la sesién del CODECIN. | + Formato de seguimiento de acuerdos del) | CODECIN. 7.0 Supervisién de las recomendaciones | 7-1 Supervisa que las tarjetas de aisiamiento y las, recomendaciones emitidas por el CODECIN se leven a cabo en la practica hospitalaria, | 7.2 Informa de las _desviaciones observadas al Coordinador de Epidemiologia para que este a Personal de Enfermeria de la UVEH ae su vez noiifique al CODECIN los resultados de esta supervision TERMINA EL PROGEDIMIENTO CONTROL DE EMISION Ears Revied: | Nombre 1. Joo! vilgueya Dominguez Br, Rodolfo Venton go | Sea ee recor weaie YU ima t Fecha kK ne ‘wiozore “uo 2074MANUAL DE PROCEDIMENTOS: igo: PRLOM-SSC-UVEH- LUD UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, g PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL Lok ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Taeiaaea 5.0 Diagrama de flujo [PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Persona da Enfermera dela UVEM ‘CONTROL DE EMISION \Coordinador de Epidemiotogta Rovied: Elabora: root Vitus Dominguez r. Rolo Hemindez Efeote Director Mea 7 hilo 2014 “uo 2014MANUAL BE PROGEOMNEWTOS tao: | eC eee Bb sies Aesiiaceasiiier ewes sy |__| PROCEDIMIENTO PARALA VGILANGIA ERDEMOLGGICAY EL p [Reo CONTROL DE CAs NFESCIONES NTRANOSTALARIAS ell saag uaa 6.0 Documentos de referencia Documentos Gaiga Levande SENGLE) NOW-045-SSAZ-2005, Para la vigilancia epidemiologica, prevencion y control de las infecciones nosocomiales. Publicado en el D.OF, No Aplica noviembre 2009. NOM.0T7-SSA2-2072, Para la viglancia epidemiologica, Publicado en el i D.O.F. 19/02/2013. ag Plan Nacional de Salud 2073 — 2016. No Aplica Manual de Organizacion Espectico del Hospital Regional de Alta wofios Especialidad del Bajio. Autorizado e! 23 de noviembre de 2007. ipffpica Decreio de creacion del Hospi Regional de Alta Especiaidad del NAoe Bajlo. Publicado en el DOF, noviembre 2008 spice 7.0_Registros Tiempo de Csaigo de regaros Rogistros __ | 2MPOGE | Responsable de conservario | Cédigo de resist © Hoja Massira para _la HRAES-DPEL-EPID: Vigilancia Epidemioiogica | © 10s ersme) UVEH 01-8 Bitacoras_de_Infecciones ee Permanente Personal UVEH No Aplica Carpeta_ de Infecciones ee etae Permanente Personal UVEH No Aplica Base de dalos de Infecciones Permanente |Coordinador de Epidemiologia} No Aplica Intrehospitelarias Minulas CODECIN Permanente | Goordinadar de Epidemiologia| No Aplca ‘Acuerdos CODECIN Permanente | Coordinadar de Epidemiologia| No Aplca rome, __ Mensa! permanente | Coordinador de Epidemiologia No Aplica ONFROL BE EWEION labors: =4 Revise Nombre: | __ bx. oa vipa Doingoez Dr Rodale Herding Efe carge= 5 Sime | ence gprionge coavidaet tia Z \ Focha: ie 20% -ttio2014 lo 201483 a4 85 86 87 88 WANUAL DE PROGEDMENTOS coape: ye prow sse-0vEH- UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEWIOLOGICA WOSPTALARIA ™ PROCEDINENTO PARALAviGiANCiA ErIoEWOLOcteayeL | ovum | Reo | GowOL Se LASINFEOCIONES MTRAROSPTALARAS | ie Glosario Caso: Individuo de una poblacién en particular que en un tiempo definido, es sujeto de un evento (infeccién intrahospitalaria) bajo estudio o investigacion. Caso confirmado: Individuo con cuadro clinico compatible a la definicién de caso (estudio) y que por pruebas microbiologicas, seroldgicas, biologia molecular o de histopatologia se pueda demostrar el agente etiolégico. Hay que considerar entidades clinicas en el que el diagnéstico por cuadro clinico es suficiente para confirmar, sin la necesidad de identificar el agente ticldgico (Ejemplo: Kawasaki, varicela). Al caso cuyo diagnéstico se corrabora por medio de estudios auxiliares, 0 aquel que no requiere estudios auxiliares pero presenta signos 0 sintomas propios ‘del padecimiento 0 evento bajo vigilancia, asi como la evidencia epidemiolégica. Caso descartado: Al caso sospechoso o probable en quien por estudios auxiliares, determina que no es causado por la enfermedad que inicié su estudio 0 aquel que no requiere estudios. auxiliares, pero presenta signos o sintomas propios de cualquier otro padecimiento o evento baja vigilancia diferente al que motivo el inicio del estudio, asi como la evidencia epidemiclogica, en ellos puede o no haber confirmacién etiolégica de otro diagnéstico. Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) 0 confirmado (si es probable) Caso probable: Al individuo con cuadio clinico compatible a la definicion de caso (estudio) y ‘que por pruebas de laboratorio o gabinete se pueda demostrar el agente etiologico. A la persona que presenta signos o sintomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia, Caso sospechoso: A individuo con cuadro clinico compatible a la definicion de caso (estudio) y que no se pueda demostrar el agente etiolégico. A Ia persona en riesgo que, por razones epidemioldgicas, es susceptible y presenta sintomatologia inespecifica del padecimiento 0 evento bajo vigilancia. Caso de infeccion nosocomial (intrahospitalaria): A la condicién localizada o generalizada resultante de la reaccién adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente 0 en periodo de incubacién en el momento del ingreso del paciente al hospital Caso descartado de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): Al caso que no cumple con los criterios, al demostrar que la infeccién se adquirié fuera del hospital, o en el que haya evidencia suficiente para definir el evento infeccioso como inherente al padecimiento, Comité para la Deteccién y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN): Al organismo conformado por el epidemisiogo yio infectdlogo, clinicos y administradores de los servicios de salud, que coordinan las actividades de prevencién, deteccién, control, registro, notificacién, analisis de la informacion, capacitacién y anélisis de la informacion de las infeeciones nosocomiales, CONTROL DE EMISION labors Revie: Nombre: | _ Or Jon! vlgruqva Dominguez 1, Rocofe Hemander Espo | Sadea: | Coorinacore Byaeripioaia Director mee Firma: \ Fecha: aia sao 2004 suid 2014[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ceo: | UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA. on | PROCEDINIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL. fad ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS eam 89 Contacto de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A la persona cuya asociacién con tuno 0 mas casos de infeccién nosocomial, la sitde en el riesgo de contraer el o los agentes infecciosos. 8.10 Control de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A las acciones enceminadas a limitar la ocurrencia de casos y evitar su propagacién. 8.11 Endemia: A la presencia constante o prevalencia habitual de casos de una enfermedad agente infeccioso, en poblaciones humanas, dentro de un area geogréfica determinada. 8.12 Estudio clinico-epidemiolégico de brote de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): Al proceso que permite identificar las caracteristicas clinico-epidemiolégicas de un caso de infeccién, 8.13 Factores de riesgo de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A las condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de infeccién, dentro de las que se encuentran el diagnéstico de ingreso, enfermedad de base o concomitante del paciente, el area fisica, insumos médicos, procedimientos diagnésticos y.terapéuticos, politicas’‘del hospital y capacitacién al personal, 8.14 Infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A la multiplicacién de un microorganismo dentro de un huésped, que puede o no dar sintomatologia y que fue adquirido durante la hospitalizacion del paciente. 8.18 Informacion epidemiolégica: A la accién y efecto de informar (notificar 0 comunicar) con relacién a las enfermedades 0 eventos sujetos a vigilancia, que afectan a la poblacién. 8.16 Informacién oportuna: A la que cumple con los tiempos establecidos por la NOM-045-SSA2- 2005 publicada en Noviembre de 2009, los cuales incluyen que dentro de los primeros cinco dias habiles del mes siguiente la informacién de las infecciones debe estar referida al nivel administrativo inmediato superior (Coordinacion Estatal de la RHOVE) 8.17 Notificacién: A la accién de informar acerca de la presencia de padecimientos eventos, por parte de las unidades del Sistema Nacional de Salud, 8.18 Prevencién de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A la aplicacién de medidas para evitar 0 disminuir la incidencia de las infecciones dentro del hospital 8.19 Registro: A la inscripcién de informacin comprobable, que puede comprender la anotacién numérica o nominal de casos, defunciones, contactos, enfermedad o evento, mediante los instrumentos apropiados, ‘CONTROL DE EWISION Eiabors: [ Revise: ‘itor contre: | or sealieratenies | be Rotaiohermggespan | _O Resta eiaretee Passe: | __Coordinaas ipl epiamiologa Director =\a Dy al Firma: | { ¥ = 1 ATI Fecha TI vue baseMANUAL OE PROCEDIMIENTOS: cg: = Of [rote \ Uitoao 9 VLAN ERDEMOLOGIEA HOSPTALARIA — PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL Ladd Cenrmor Be casinrecconeS NTeanOsNTACAsAS aaa 8.20 Residuos Biolégicos Infecciosos (RPBI): Todo aquel residuo que contenga material biolégico o secreciones corporales los cuales presenten un riesgo para la salud del trabajador del hospital o del medio ambiente, 8.21 Tarjetas de Aislamiento: Tarjeta en la que se plasman las precauciones de aisiamiento estandar, asi como las precauciones basadas en la transmision de padecimientos Infectocontagiosos (por contacto, por gotas y por via aérea). 8.22 Unidad de Vigilancia Epidemiolégica Hospitalaria: A la instancia operativa a nivel hospitalario, responsable de realizar las actividades de la vigilancia epidemiologica hospitalaria. 8.23 Vigilancia epidemiolégica de infecciones nosocomiales: A la observacion y anélisis sistematicos, continuos y activos de la ocurrencia, distribucién y factores de riesgo de la infecciones intrahospitalarias, 9.0 _Cambios de esta version | Namero de Revision _| Fecha de la actualizaci6n Deseripeién del cambio { 00 No Aplica No Aplica CONTROL DE EMISION Bae = SS eee | eemon ee Se <— Ti C a Sy naar oeMANUAL DE PROCEDINIENTOS cba: I LUMIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA * PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANGIA EPIDEMOLOGICA ¥ EL. Ee ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRANOSPITALARIAS Enea 10.0 Anexos 40.1. HRAEB — CPE — EPID — 01 — B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica (Hoja 1 de 4). CONTROL DE EMISION Eis Ri Tag Nombre: | __r. Joel Vana Domingues 1 Rode Hemdndegeto (i eae A enone Pamnte_| Sorcha Epsilon recor nesca\|\ pki Firma: { Vv X T “him aoa | “had 2088MANUAL DE PROCEDIMIENTOS caaige SALUD. UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, om PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL Load ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Hej de 2 10.1 HRAEB ~ DPEI — EPID — 01 ~ 8 Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiol6gica (Hoja 2 de 4) CONTROL BE EMSION aber avi Titres 7 Nome | ooo via Roda Herandes OF Rem aaron cee Drees OnegGea Firma: [ Fecha: cs vwioa0%e 2014anaes = mae | AI fae —S PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL ae SECs ee 10.1. HRAEB — DPE! ~ EPID - 01 ~ B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica (Hoja 3 de 4). ‘CONTROL DE EMISION Baber ro Ts Notre: | sa van Ooninaes © Ret Hara to Ri cage ene = be Firma: [ Fecha ‘264 Zale styMANUAL DE PROGEDIMIENTOS ce: pr-buss¢-WvEh UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA o 'PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL om CONTROL DELAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, rT 10.1 HRAEB — DPE! — EPID ~ 01 ~ B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiologica (Hoja 4 de 4). 7 feast fod ea ZouTROL oe EMBION Eanes evi raat Nombre: | Dr. Jo! vilanunva Dominguez Dr Reso Hemandes seato rane Cartan poles eae { ja f Deas waza weaMANUAL DE PROCEDIMIENTOS. UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA codigo Rpts PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y EL ‘CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS = Rev.0 Hoja 22 de 208 10.2 Bitacora de Registro de Infecciones Intrahospitalarias del HRAEB. HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALDAD DEL BAJIO LUNIDAD DE VIGILANCIA EPIOEMIOLOGICA HOSPITALARIA. TACORA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS RG ORES TERPEDIENTE] NOMBRE SERVICIO] TIPO BE TNFECCION OCURRENGIA THICROORGANISTAS ‘CONTROL DE EMISION labors: Roviee: oe gnu Dominguez 0 Rode Haman peta cane Director AL el Taam “alo 2014MANUAL DE PROCEDIMIENTOS césigo PR-DM-SSC-UVEH- UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA a PROCEDINIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE eee: INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS aaa 2. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS. CONTROL BE EWN Sabo oi Tata Torts | Benen tine | Orta rananae eon | ORE care rec ot me ma ree TZ oseMANUAL DE PROCEDIMIENTOS cig Tg he : S Rew.0 Ho: 24 de 20% 12 13 14 20 24 22 3.0 34 32 33 34 Propésito Identificar la definicién operacional de caso de infeccién intrahospitalaria en los pacientes que ‘cuenten con asociacién epidemiologica con la finalidad de determinar la presencia de un brote de infeccion intrahospitalaria, Definir el brote de infeccién intrahospitalaria e inictar el estudio de brote. Establecer las acciones @ seguir para la prevencién de nuevos casos del brote de infeccion intrahospitalaria en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio. Notificar los brotes para llevar un registro completo del comportamiento epidemiolégico de las infecciones intrahospitalarias, ast como la desviacién de procedimientos identificados. Alcance ‘A nivel interno este procedimiento es aplicable a la Unidad de Vigilancia Epidemioiogica Hospitalaria (UVEH), a las Areas Médicas de Atencion al Paciente y al Comité parala Deteccién y Control de Infecciones Nosocomiales (CODEGIN). ‘A nivel extemo se aplica a hospitales de la Secretaria de Salud, a la Direceién General de Epidemiologia, a la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiologica (RHOVE), al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologica (SINAVE), Sistema Unico Automatizado de Vigilancia Epideriologica (SUAVE) y al Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiologica (GONAVE). Politicas de Operacién, Normas y Lineamientos La vigllancia epidemiolégica se debe coordinar, supervisar y evaluar en base a la NOM — 045 —'§SA2 ~ 2005, Para la vigilancia epidemiolégica, prevencion y control de las infecciones nosocomiales y a la NOM — 017 ~SSA2 — 2012, Para la vigilancia epidemiolégica. El Coordinador de Epidemiologia debe diagnosticar la presencia de un brote de infeccién intrahospitalaria cuando se presentan dos o mas casos de infecciones adquiridas en el HRAEB en las cuales se evidencia asociacion epidemiologica en tiempo lugar y persona. El Coordinador de Epidemiologia debe elaborar el estudio de brote y notificarlo a las ‘autoridades de la Secretaria de Salud correspondientes en las primeras 24 horas de ocurrido, Elpersonal de enfermeria de la UVEH debe supervisar que se coloquen tarjetas de aislamiento ‘en las entradas de las salas 0 aislados en donde se encuentren pacientes infectocontagiosos pertenecientes al brote de infeccién intrahospitalaria, ‘CONTROL DE EMISION Tabor oa Ton or Rea pono ‘De. Jol Vilepueva Dominguez De Roda Hemandex Ragoto ‘cara eign sere oj = A | “2074 Julio 2014UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA MANUAL DE PROCEDIMENTOS, PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE Coge: pr-ou-sse-uven-| | Revo INFECCIONES INTRAOSPITALARIAS Hoje: 25 de 201 4.0_Descripcién det rocedimiento ‘Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Deteccién del brote 1.1 Realiza la asociacion epidemiologica en tiempo, lugar y persona para definir la existencia de un brote de infeccién intrahospitalaria con las dofiniciones establecidas en la NOM-017-SSA- 2012, Para la vigilancia epidemiologic 1.2 Establecerla definicién operacional de caso para definir el brote de infeccién intrahospitalaria « HRAEB - DPE! -EPID—01 - B Hoja Maestra, para la Vigilancia Epidemiolégica. Coordinador de Epidemiologia 2.0 Revision de expedientes clinicos de los casos 2.1 Revisa los expedientes clinicos de los casos de infecci6n intrahospitalaria asociados a la presencia de brote en busca de factores de riesgo en comin, + HRAEB - DPEI- EPID -01 -B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica Personal de Enfermeria de la UVEH 3.0 Realizacion de 3.1 Registra la informacién de los casos de infeccion en el Formato de Estudio de Brote. (Ver Anexo. 10.1). ‘= Formato de Estudio de Brote, Coardinador de fuente de infeccién 5.0 Establecimiento ide medidas de control susceptible. 5.1 Establece medidas de control de las infecciones: y contencién de los factores de riesgo con los | encargados de servicio involucrados con los casos. estudio de brote Epidemiologia 3.2Envia el estudio de brote a ta Coordinacion Estatal de la RHOVE = Formato de Estudio de Brote. 4-1 identifica la fuente de infeccién, asi como ei| Coordinador de f.0 Identificaci6n dela)“ mecanismo de transmisin y la poblacin) —_Epidemiologia Jefes de Servicio de Area Médica y Enfermeria 6.0 Implementacién de las estrategias de contencién del brote 6.1 Establece reuniones con el personal operativo del servicio involucrado para implementar las acciones de salud encaminadas a la contencion del brote, 6.2Elabora un informe de las _acciones implementadas para informar al CODECIN. + Informe de las acciones de contencion del Jefes de Servicio de Area ‘Médica y Enfermeria brote. = CONTROL DE EWISION Enon Rove sal Wombre:| Ordeal vianqva Domino 1 Redo Hemangez sco Ear cerae= | > 1 Baalie; | __Coorangscbeepasistaie fs [ras e | G Fecha era io 2014 Tuto 2014IWANUAL DE PROCEDINIENTOS ego: Te yf ae a " eS 7 PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE OE : Rev. INTECOIONES INTRAMOSPITALARIAS Hoja: 28 de 201 Seeuenca = ; ; Hees Actividad Responsable 7.0 Entrega de informed |7.1 Informa al CODECIN las acciones realizadas | Jefes de Servicio de Area actividades al para la contencién del brote. Médica y Enfermeria | “covecin [8:1 Establece estraiegias de supervision para las 8.0 Establecimiento | _acciones de contencién del brote. de acciones de supervision de |8.2 Define el momento del término del brote. ESDESIN actividades * Informe de las acciones de contencién del) brote. cierre de brote 9.1 Elabora un informe de cierre de brote cuando se ‘cumple el periodo de tiempo correspondiente a tres periodos de incubacién de la bacteria causante del brote. aitatte asl © Informe de cierre de brote. 9.2 Envia el Informe de cierre de brote a la ‘Coordinacién de la RHOVE en el Estado. + Informe de cierre de brote. TERMINA EL PROCEDIMIENTO Coordinador de Epidemiologia ‘CONTROL DE EMISION a re vena | br sev Te Rasa Hadad gt oa e Sage | como Dreserneaca, | Firma XY Fecha: lo 2014 ‘Jul 2014)‘MANUAL DE PROCEOINIENTOS UNIDAD O€ VIGILANCIA EPIDEMIOL OGICA HOSPITALARIA PROCEDINIENTO PARA EL MANEJO OE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS. Rov 0 Hoje: 27 de 204 5.0 Diagrama de flujo Taeonoee | Resse | (ree “sees ‘conten CONTROL DE EMISION Eager 1 foie a Se amare % = fame Coonan dp Director Médico mat { Af 7d Fee wena fimo 7MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS éaigo: S ‘PR-DM-SSC-UVEH- 6.0_Documentos de referencia ‘Documentos, ‘Gadigo (cuando apique) NON-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiologica, prevencion | control de las infecciones nosocomiales. Publicado en el D.OF, No Aplica Noviembre 2009. NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiologica, Publicado en Nokon el D.OF. 19/02/2013, Bh Plan Nacional de Salud 2013 — 2018. No Aplica Manual de Organizacion Especifico del Hospital Regional de Alta NojAplica Especialidad del Bajio. Autorizado el 23 de noviembre de 2007. Decreto de Creacion del Hospital Regional de Alta Especialidad del Ta Apnea Bajio. Publicado en el DOF, noviembre 2006. i 7.0_Registros : Tiempo de Codigo de registro Registros cee en | Responsable de conservarlo | sentficacion dnica ‘Archivo élinico y equipo Expediente clinico 5 afios médico responsable del No Aplica {tratamiento del usuario Hoje Maestra_para_la HRAEB — DPEI-EPID Vigilancia Epidemiologica |__° @°°S ipereanal LIVE =01-B Estudio de brote Permanente | Coordinador de Epidemiologia No Aplioa Bitacoras __Infecciones| A Tater eepkalaiian Safios Personal UVEH No Aplica Carpeta_de _Infecciones: Inehospitalariag 5 afios Personal UVEH No Aplica Base de dalos de Infecciones Permanente | Coordinador de Epidemiologia No Aplica Intrahospitalarias Minutas CODECIN Permanente _| Coordinador de Epidemiologial No Aplioa ‘Acuerdos CODECIN Permanente | Coordinador de Epidemiologia No Aplice Informe ‘Mensual Cone Permanente | Coordinador de Epidemiologia No Aplica ‘CONTROL DE EMISION Etaboré Revi T Nombre: | Dr Joel Vilagueys Dominguoe Dr. Rodolfo Hemands ove Care| | __GaernadpF die Radpicloala Birector Mead x ‘fueee | ee * wane | SS PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE : fad INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS at 8.0 8.2 83 84 85 86 87 Glosario Caso de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A la condicién localizeda o generalizada resultante de la reaccién adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no ‘estaba presente o en period de incubacién en el momento del ingreso del paciente al hospital. Caso descartado de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): Al caso que no cumple con los criterios de infeccién nosocomial, al demostrar que la infeccion se adquirié fuera del hospital, o en el que haya evidencia suficiente para definir el evento infeccioso como inherente al padecimiento, Comité para la Deteccién y Control de Infecciones Nosocomiales: Al organismo conformado por el epidemislogo ylo infectlogo, clinicos y administradores de los servicios de salud, que coordinan las actividades de prevencién, deteccién, control, registro, notificacion, analisis de la informacién, capacitacién y andlisis de la informacién de las infecciones nosocomiales. Definicion operacional de caso: Conjunto de signos y sintomas que debe cumplir cada caso ‘que se considere como parte de un brote. Estudio de brote de infeccién nosocomial: Al estudio epidemiolégico de las caracteristicas de los casos catalogados como pertenecientes a un brote de infecci6n nosocomial con el objeto de identificar los factores de riesgo y asi establecer las medidas de prevencién y control correspondientes. Estudio clinico-epidemiolégico de brote de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): I proceso que permite identificar las caracteristicas clinico-epidemiolégicas de un caso de infeccién nosocomial. Factores de riesgo de infeccién nosocomial {intrahospitalaria): A las condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de infeccién nosocomial, dentro de las que se encuentran el diagnéstico de ingreso, enfermedad de Hage o concomitante del paciente, el area fisica, insumos médicos, procedimientos diagnésticos y terapéuticos, politicas del hospital y ccapacitacién al personal Cambios de esta version Numero de Revision | Fecha de la actualizacion Desctipcién del cambio 00 I No Aplica No Aplica ‘CONTROL DE EMISION =| labors: Rovise: Tombs | or te gov Donnas Roda einen Tf eR Coordin smiologia (rector Médico c Saa°— | cana Bogen =e = Firma x Fecha: z 4 Julio 2014 \[ | MANUAL DE PROCEDIMIENTOS cia fF PRLOM-SSC-UVEH- JS Hoja: 30 de 201 UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA ‘PROCEDIMIENTO PARA EL MANEO DE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 10.0 Anexo 10.1 Estudio de brote. go seins Seuss SH NOTIFICACION DE BROTE rs [ORNTFERCEN OETA UNDA fi aNTeceDeNTeS from orvonncac tie sis Ae Hamner ote tes 0 frou ar scrn2noo ot ae Keene ess en wosaautenss oowooes eee | nT a Sana cee crac samen cow uareaieatsrespebIAOM DO shouasy ses [euros RR EBS aromas aE pes es He a CONTROL DE EMISION Baber’ Revi Taman [__ bral vigquon Doane Dr Rodel Hondnanagcfo | Tago : iaeetgia vesor Meco 4 5 cama Dieetor Mea ¥ Fa Fecha: aa uioz0 7, so 2014Tava oe PRocEDnnETOs cae “ Of [ree Uiwbao 9€WOILNGAEADEMOLOGICAMOSPTALARR | _ Sod yeaa pea orenNoRA | PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE tm nee once Rance ats SESS een 10.1 Estudio de brote (Hoja 2 de 2) “mn Seco siecngegnans compen qe mee ‘CONTROL DE EWISION Sao Revie oy) ome: | __O7 Jel ania Canine Roda Herdneag me cat CCoordinacy de Epdeiyoloaia Director Médico fenaral Firma: il Fecha sulla 2014 ‘lid 2014 efMANUAL DE PROCEDIMIENTOS: Cio: Gp ram ALD UNDADBEVISLANEIAEPDRWOLOGCAOSHTALARA | = PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE ane RPESSIONES WAnOSALANAS Gaaai 10.2 Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiologica (Hoja 1 de 4). GouTROL BEEN labore: Revieé: ‘autor, Nombre: x. Joe! Villanueva Dominguez Dr. RodaifoHemandor Gh Daten = one a cae | coornmcorde Rema rector Fm LAY / \ Fecha: Pres Talo 2644 Tae nove[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS céigo PR-DM-SSC-UVEK. UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, o PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE Lad TNFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS nar et 10.2 HRAEB — DPEI — EPID — 01 ~ B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica (Hoja 2 de 4) ‘CONTROL OE EMISION Tiborde Revise Nombre: | __Dr Jel igngeva Oominguez i Rado Horne Conrinagon i Eset Director Médico Tae 2014MANUAL BE PROGEDMIENTOS ct: 5 Of ree up UnioAD DE ictancinePWoLoeicaoseTaLaRA | NN “ ae wee —! Rave [PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE UN BROTE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS an 40.3 HRAEB - DPEI - EPID — 01 — B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiol6gica (Hoja 3 de 4) coNTROL BE EAN abo ev Noni | Br liga Driguez | __Dr Roa andr FE crema Gon Dre fam { xMANUAL DE PROCEDIMIENTOS 2 Cédioo CCF | ra-ousse-wver UNIDAD BEVIGILANGIA EPioeMoLosicAHosPITALARIA | SS) ci PROCEDINIENTO PARA EL MANESO OE UN BROTE DE = Rev. INFECCIONES INTRAROSPITALARIAS reer 10.2 Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica (Hoja 4 de 4) CONTROL DE ENBION Tao eas a = at ay gig Drage Rata Herinal) fo oR a ‘Coardinador doEpgemigtogla Director Médico’ neal ee i (HA de 1MANUAL DE PROCEDINIENTOS cio | a RSLS & Prepur-ge-wven- UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLUGIGA HOSPITALARIA DDE EPIDE 4 Ramee Foca | __cominage el gpagritnta rector geo al i Cerz = i 7A Fecha: aloe Julio 204 jo 2014MANUAL DE PROCEDIMIENTOS codigo CF | pa-omssc-uver UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA 4 cy ss SS PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Hoja: 63 de 201 servicios de salud, que coordinan las actividades de prevencién, deteccion, control, registro, notiicacién, capacitacion y andlisis de la informacion de las infecciones nosocomiales, 8.4 Control de infeccién nosocomial (intrahospitalaria): A las acciones encaminadas a limitar la ocurrencia de casos y evitar su propagacién. 8.5. Infeccién rolacionada a Ia torapia intravascular: Se consideran como tal las bacteriemias relacionadas a catéter, las flebitis, las infecciones del sitio de insercién del catéter central 0 periférico y las infecciones relacionadas a la transfusion. 8.6 Notificacién: A la accién de informar acerca de la presencia de padecimientos o eventos, por parte de las unidades del Sistema Nacional de Salud, 8.7 Prevencién de infeccién nosocomial: A la aplicacién de medidas para evitar 0 disminulr la incidencia de las infecciones nosacomiales. 8.8 Riesgo de Infeccién: A la probabilidad de ocurrencia de una infeccién nosocomial. 8.9 Registro: A la inscripcién de informacion comprobable, que puede comprender la anotacion numérica o nominal de casos, defunciones, contactos, enfermedad o evento, mediante los instrumentos apropiados. 8.10 Unidad de Vigilancia Epidemiolégica Hospitalaria: A la instancia operativa a nivel hospitalario, responsable de realizar las actividades de la vigilancia epidemiolégica hospitalaria 8.11 Vigilancia Epidemiolégica de infecciones nosocomiales (intrahospitalarias): A la observacion y anélisis sisteméticos, continuos y activos de la ocurrencia, distribucion y factores de riesgo de la infecciones nosocomiales. 9.0 Cambios de esta version Numero de Revision | Fecha dela actualizacion Deseripeién delicambio) 00, No Aplica: No Aplica CONTROL DE EMISION = labore: bo: a mire | Boar bonirawes | ov Rowaganaereions ame | _cooanalsy ehgonoecle renee Firma: (_ eK ech Soke eae[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS cadigo PR-ON-SSC-UVEH UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA os {sae PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE Rov. | INFECCIONES RELACIONADAS ALA TERAPIAINTRAVASCULAR | aaa 10.0 Anexos 40.1 HRAEB — DPEI - EPID - 01 — B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica (Hoja 1 de 4) ‘CONTROL BE EMISION Firma Elaborés Nombre: | Br doel Vee Dominqer comes Coordnadph Ye Epderiotoaia t 7[MANUAL DE PROCEOIMIENTOS cig: R-ON-SSC-UVEH UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA. & 6 ALUD. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE pet INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Hoja 68 de 201 10.1 HRAEB — DPEI - EPID ~ 01 ~ B Hoja Maestra para la Vi incia Epidemiolégica (Hoja 2 de 4). CONTROL DE EMIION Eaborde Revd: Auto ‘Nombee: Dr Joe! Vitanveva Domingue Dr. Radotfo Hemgndez Escoto re. FEE | __coorsinaddy Ye Enidemiotoaia ied Firma: ( LA _| Fecha “ho bore spiozo1ecadigo MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. mou sse-wvEt ‘UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, Rev.0 Hoje! 68 de 201 SA PROCEDINIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR 10.1 HRAEB — DPE! ~ EPID - 01 ~ B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiologica (Hoja 3 de 4). ‘CONTROL DE EMISION Elaboré: Roving: ‘Autepng, Z Dr Radoto Hemfadez Escot0 oes ies Nombre: | __Dr Jol vilanapv Dominguez ESET | __Gooranaag ip Epidomiooata rec fescn ; Firma: CC oT Fecha! Figg “alo 2514 U7 Sato 2014ALUD, [MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. cig: PRAOWASSC-UVEH UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, = [PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC DE Rov. INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Tope 67 dot 10.1 HRAEB ~ DPEI — EPID — 01 — B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiologica (Hoja 4 de 4). CONTROL DE EMISION Baber Revise: Nombre: | Dt. Jo! Vilanypva Ooinguez Resa Henge seat Gee | __Coornggan fe Eraiotnta mésico Firma: ( VA Fecha: shia‘MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: codigo: a-ou-65c~ UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA ‘ovena8 ww PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC DE Fee 0 INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Hoja: 68 de 204 10.2 Sistema de captura electrénico de la RHOVE para infecciones nosocomiales. ‘CONTROL DE EMISION Etabore: ovis: ‘Autorz Nombre | Dr, Joo Vilanueva Dominguez Rodale Homdpler Esco Duneeae sia SEES | _cooraraor Epes oi 5 reat Fon Coy Fesna Preaabed En 17 Feo[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS csigo: Rou 850- UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA twvenos say MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA aie, UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA Tj: 8 de 201 10.2 Sistema de captura electronico de la RHOVE para infecciones nosocomiales. = = Se ‘CONTROL DE EMISION labor ovisé: Nombre | br, Joe Vitnueva Dominguez Rodel Hemfndes Escoto ‘Some alae ie Fite Lee Fecha Enero 2014[MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Cdign UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, ‘ves S PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ee INFECCIONES RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR = _Hoja: 70 do 201 10.3 Informe Mensual de Infecciones Nosocomiales de la Secretaria de Salud a ee ete Ses eet = CONTROL DE EMISION a Rois Womere: | Br dee ionoyaDaringez dats Heat com cuss | contol fasion = Sa ; Festa Reigate” Tae 7 alos‘MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: Cosi: = (> |rreou-ssc-uven UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA j °° PROCEDIMIENTO PARA LA \NCIA EPIDEMIOLOGICA DE. ~ Rev.0 'BACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Hoja 71 de 201 6. PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE BACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR CONTROL DE EMISION Tove | Nombre: | __ Odo Vtnuqa Domine Reo Heppndes Cota Semen iemjoogia Diedldpedico Firma: i 1 Fecha: i “io 2014 CP fuaoiovecig PR-DUASSC-UVEH- | MANUAL DE PROCEDIMIENTOS UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, (OP) WHOLOGICA DE Rev.0 | PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA TBACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Hoja: 7266201 4.0 Propésito 411. Establecer los criterios @ seguir para la prevencién, vigilancia y control epidemiol6gico de las infecciones intrahospitalarias no asociadas a la terapia intravascular que afectan la salud de la poblacién usuaria de los servicios médicos prestados por el Hospital Regional de Atta Especialidad del Bajio(HAREB). 4.2. Implementar una guia sobre el abordaje y seguimiento de todos los procedimientos realizados a los pacientes que representen por si mismos un factor de riesgo para la incidencia de infecciones intrahospitalarias no asociadas a la terapia intravascular. 4.3. Sistematizar la informacién que permita detectar y prevenir la incidencia de bacteriemias intrahospitalarias que no se encuentren asociadas a la terapia intravascular. 2.0. Alcance Fs 2.1 Anivel interno aplica a la Unidad de Vigilancia Epidemiolégica Hospitalaria (UVEH), alas Areas Médicas de Atencién al Paciente y al Comité para la Deteccion y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). 2.2 Anivel externo aplica al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolégica (SINAVE), asi como a la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolégica (RHOVE). Politicas de operacién, normas y lineamientos La vigilancia epidemiolégica de las infecciones relacionadas a |a terapia intravascular se debe coordinar, supervisar y evaluar en base en la NON-045-SSA2-2005, para la viglancia ‘epidemiolégica, prevencion y control de las infecciones nosocomiales y a la NOM-017-SSA2- 2012, Para la vigilancia epidemiolégica, 3.2. Se determina que para fines de andlisis como caso de bacteriemia no relacionada a terapia intravascular: cualquier paciente con fiebre, hipotermia o distermia con hemocuttivo positivo, incluso en pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria si se les realizen procedimientos de diagnésticos invasivos o reciben terapia intravascular, en quien no haya asociacién epidemiolégica con un catéter central 0 periférico. 3.3. Si se cuenta con un hemocultivo positive para Gram negatives, Staphylococcus aureus u hhongos, éste debe ser considerado suficiente para hacer el diagnéstico. ‘CONTROL DE EMISION Elaboré: Revise: ‘aworisi) 7 Nombre: | _Dr.Jel Waryeva Dominguoz Dr Redoto Henjiner Esco Bereta psi of ee iat || omiie= [te eto “to bore t afeandUNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA, MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: cbdigo de los pacientes 1.3 Realiza una nota médica de la revisién del aciente en la que se detallen los hallazgos clinicos. «Nota médica. PROCEDIMIENTO PARA A VIGILANGIA ea 'BACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR Holes 73 e201 .0__Descripcién del procedimiento ‘Secuencia ee Eigvee Actividad Responsable 11 Realiza la revision clinica y exploracién fisica de los pacientes hospitalizacos. 1.2 Identifica pacientes de riesgo y solicita los 1.0 Revisi6n clinica | —_cultivos de microbiologia correspondientes. isto reaintd 2.0 Identificacién del paciente con datos de infeccion 2.1 Detecta los factores de riesgo de infeccion sistémica 0 bacteriemias que no estén relacionadas a un cateter central 0 periférico, 2.2 Identifica los resultados de laboratorio de microbiologia de pacientes que cuenten con factores de riesgo para infeccién, 2.3 Identifica los reactantes de fase aguda en los studios de laboratorio solicitados al paciente. Personal de Enfermeria de la UVEH 3.0 Registro de la 3.1 Registra en la Hoja Maestra si las bacteriemias primarias se encuentran relacionadas a la terapia intravascular. (Ver Anexo 10.1) * HRAEB ~ DPE! EPID - 01 ~ B Hoja Maestra para la Vigilancia Epidemiolégica, 3.2 Registra en la Hoja Maestra los sitios primarios donde se originé la bacteriemia secundaria. Personal de Enfermeria Informacion + HRAEB - DPEI— EPID — 01 - 8 Hoja Maestra de la UVEH para la Vigilancia Epidemiologica | | 3.3 Registra los datos clinicos y resultados de laboratorio que confirmen la existencia de | bacteriemia no demostrada +HRAEB— DPE|—EPID — 01 ~ B Hoja Maestra 7 para la Vigilancia Epidemiologica 7 (CONTROL DE EMISION = Tabor Rev ‘ator Nombre: | Dr. Jel Vilanudya Dominguez | __Or Roda HerénazExcto Or Rear ADAG Soar oy aera ovedveace Overy Fie : LZ Fecha: ula 2544 Ciao 214MANUAL DE PROCEDIMIENTOS cago CF | paowsse-uven- ‘UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA 4 om = PROCEDINIENTO PARA LA VIGILANGIA EPIDEMIOLOGICA DE 'BACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA INTRAVASCULAR. je 74 e201 Secuencia f = aoe Actividad Responsable i 44 Revisa los datos clinicos registrados del paciente con bacteriemias no relacionada a terapia intravascular. 4.2 Corrobora que los criterios identficados por 4.0 Revision del Enfermeria correspandan alos descritos en la Coordinador de registro NOW-045-SSA2-2005 para este tipo de Epidemiologia infecciones en particular (Revisar politica 3.1). 4.3 Realiza la base de datos de infecciones intrahospitalerias, Base de datos de infecciones del HRAEB. 1 Captura los datos de infecciones en la Plataforma de la RHOVE. (Ver Anexo 10.2). } ‘Formato de captura de las infecciones en la | RHOVE. 5.0 Reporte delas | 5.2 Realiza un reporte mensual de los datos de infecciones ala infeccién para enviarlo a la Coordinacién de la Coe ea ee RHOVE RHOVE en la Secretaria de Salud. (Ver Anexo everees: 10.2 y 10.3), + Formato de Captura de las Infecciones en la RHOVE. «Informe Mensual de —_Infecciones Inirahospitalarias. G1 Elabora un informe mensual en el que se integre la informacién de las infecciones intrahospitalarias relacionadas @ la terapia intravascular. + Informe Mensual de _Infecciones 6.0 Informara Intrahospitalarias. Coordinador de autoridades HRAEB Epidemiologia 6.2 Entrega el informe a la Direccién Médica, Subdireccién de Planeacién y Coordinacién de Calidad = Informe Mensual de _Infecciones Intrahospitalarias, CONTROL DE EMISION | Elaboré: Rovisé: ‘Autorgah, 7 1 Joe Viehueva Dominguez 1 Rodee Hemandex Escoio Dr Rea eee { JAt =y Ti ata =a a - cove een == an(MANUAL DE PROCEDIMENTOS. | coago: | RNG PRAON.SSO-UVEH= UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HO: ‘PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANC GACTERIEMIAS NO RELACIONADAS A LA TERAPIA mee InrRavascuLAr oj: 7545204 | eee Actividad Responsable 77 Presenta el Informe Mensual del Infecciones Intrehospitalaias en la sesién del CODECIN. + Informe Mensual de ‘Infecciones | 2.0 Informar al Intrahospitalarias Coordinador de | “copecin Epidemiologia 7.2 Informa al CODECIN los factores de riesgo especificos para la aparicion de estas infecciones. s Bt Analiza la informacion de las infecciones intrahospitalarias ocurridas durante el periodo | mensual correspondiente «Informe Mensual de _—_Infecciones 8.0 Analisis de las lneahogeraeres, intecsines, |a.2Reaiza as recomendacones coneepondentes| _COPECIN a los Jefes de Servicio que se consideren referentes a las estrategias de mejora para llevar a cabo el control de las _infecciones intrahospitalarias. ‘© Minuta y Acuerdos del CODECIN. _ {9.1 implementa acciones de mejora recomendadas por el CODECIN. 9.0 Implementacién Jefes de Servicio del 9.2 Informa al CODECIN de los avances de las de estrategias de “ Area Médica / Bata scree” 06 mejora implemenades, onl ee © Informe — Mensual de _Infecciones | Intrahospitalarias. = 10.1 Supervisa las estrategias recomendadas para 10.0 Supervision de | llevar a cabo la mejora continua, estrategias de + Minuta y Acuerdos del CODECIN. | CODECIN mejora | | ‘TERMINA EL PROCEDIMIENTO ‘CONTROL OE EMISION [ Elaborés “Revd Wombre: | __Dr Joe vilgvevg Dominguez ir Redote Hennes Eeeato argo= oe Fecha apa