‘PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT BADAN PENDAPATAN DAERAH (BAPENDA) Jl, Soekarno Hattta Nomor 3 Girl Menang Gerung (0370) 681282, Fax. 681438, email : pendataanbapendakablobariymail.com Tel No Form FORMULIR PENDATAAN/PENDATAAN ULANG WAJIB PAJAK HOTEL [PERHATIAN = [L._Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) dan ditulis dengan huruf cetak 2, _Setelah formulir pendaftaran Ini dsl dan ditandatangani, harap diserahkan |___kembali kepada Badan Pedapatan Daerah Kabupaten Lombok Barat [3._Beri tanda V pada c yang tersedia untuk jawaban yang diberikan. I. KETERANGAN MENGENAI USAHA DAN PEMILIK : 1. Nama Badan Usaha: - 2._Nama Badan/Merk Usaha | 2. New Perusahaan 5 NEWPD Perusahaan KPP Perusahaan = _Jalan/No £ = RT/RW/RK E ~__Kelurahan = Kecamatan = Kabupaten = __Nomor Telepon tl Nama Pemlik [2 newe : ~ 1 [2 eer Pemie : =a] 3.__Cabang Perilik + 4, Alamat = _lalan/No, Hi + _RT/RWIRK fi al = Kelurahan : ee | = _Keeamatan : = _Kabupaten/Kota : — = Propins! = __Nomor Telepon i, Nama Pengelola 1. _NEWP 2._KPP Pengelola 3.__Cabang Pengelola 4. Alamat: = _Jalan/te, ; ~ = RT/RW/RK = Kelurahan = Kecamatan = Kabupaten/Kata ‘i - = Propinsi = __Nomer Telepon Dipindai dengan CamScannerIV. Tanda Bukti Dir o KP SIM 0 _PASPOR \V. Nomor Identitas dan Tanggal Bukti Dirk {Photo copy dilampirkan) Vi. Surat iin Tempat Usaha Surat lin: No. Tel ~Berlaku 5d Tal = Surat lin: No. Tel Berlaku s.d Tel = Surat tin: No. Tel Berlaku s.d Tel Surat tin”: No. Tel Berlakus.d Tel Vi. Bidang Usaha ‘0 Hotel, Hotel/Restoran, Bar/Restoran, Penginapan, Losmen, Motel, Rumah Makan, Warung Kopi/Coffee House Bioskop, Pertunjukkan Tetap Bilyard/Rumah Bola Pub, Diskotik, Karaoke Permainan Ketangkasan Mandi Uap/Spa Balap Motor/Mobil Pusat Kebugaran ‘Air Tanah plalojololalolalo Lainnya yang tidak termasuk kelompok bidang usaha tersebut diatas Yai on il. jurlah Pegawal Orang 1X. Alat (Mesin) Pembayaran + Menggunakan Kas Register ova a = Manual /ill 0 YA 8 = bainnya 1. UNTUK PENGUSAHA HOTEL/PENGINAPAN [1. Golongan Hotel/Penginapan/Losmen 2. _Jumlah Kamar Yang Tersedia ae fi '3._ Tarif Kamar yang berlaku = (Photo Copy harap dilampirkan) No Kelas Kamar Jumiah Tariffhari (Rp) 1 2 a 2 soe 3 ae E 5 la. Fasiltas Pendukung is '.__Restoran/Rumah Makan ADA a _TIDAKADA = __Jumlah meja yang tersedia : Buah = __Jumlah Kursi yang tersedia Buah = Harga Rata-rata menu (Daftar Menu dilampirkan) Makanan Rp. Minuman Rp. B._café/bor a ia ADAG TIDAKADA = __Jurniah meja yang tersedia Buch =__Jumlah Kursi yang tersedia Bush : = Menjual minuman keras io YA ce _TIDAK = Harga Rata-rata minuman Keras i Rp, e_ Fitnes i ADAG TIDAKADA =__ Juma fasitas j alat Dipindai dengan CamScanner= Rata-ata tart fasts TR | Mandi Uap/Spa :_G ADAG TIDAKADA = _Jumlah fasiltas B _=_Ratarata tariffasiites Rp. e._Kolam Renang 2G ADAG TIDAKADA + _Disewakan untuk umum a TIDAK (Gukan Tamu Hotel) i = Tarif kolam renang ER. 4. Fasiltas lainnya No. 1 2 Tarif (Rp-) [Telah dilakukan pendataan pendataan ulang janggal f INama Petugas jie s [To fi Icatatan Pemilik/Pengelola, Dipindai dengan CamScanner‘PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT BADAN PENDAPATAN DAERAH (BAPENDA) Jl, Sockarno Hattta Nomor 8 Giet Menang Gerang ‘elp. (0370) 681282, Fax. FORMULIR PENDATAAN/PENDATAAN ULANG WAJIB PAJAK RESTORAN PERATIAN 3. _Harep dis dalam rangkap 2 (Gua) dan dtulls dengan hur eetak 2. Setelah formule pendaftaran in clisi dan ditandatangan, harap dlserahkan | __ Kembali kepada Badan Pedapatan Daerah Kabupaten Lombok Barat [3 Ber tanda v pada yang tersedia untuk awaban yang dberian, |. KETERANGAN MENGENAI USANA DAN PEMIK: 1. Nama Badan Usaha : 1. _ Nama Badan/Merk Usaha 2. NPWP Perusahaan '3.__ NPWPO Perusahaan “4._KPP Perusahaan 5. 5 ‘Cabang Perusahaan ‘Alama: = _halaniNo = +} = RT/AW/RK eluranan = Keeamata = Kabupaten. = Nomor Telepon 1. Nama Peri 1._ NWP: 2. KPP Peril '3.__Gabang Pemilic 4 Alamat Talan/te. - T/RW/RK elurahan ecamatan Kabupaten/kota SE ee ropins! = WNomor Felepon Ti Nama Pengetola 1._NPWP Kp Pengeola 3. Cabang Pengeola a = llan/No = _RI/AW/R —elurahan Kecamatan = Kabupaten/kata = Propinst = Nomor Telepon Dipindai dengan CamScanner[W. Tends Budi Di o KP 5 SMa PASPOR | ¥. Nomor denttas dan Tanggal But ir Ep (Photo copy dlampirkan) ie Surat ain Terpat Usaha 5 = Surat in No, Te Berita sd Ta = Surat tin No. Tel Beriakus.d Tal = Surat tin Ne. Te! Berlaku Tel {= surat in = no. 7 Berlau sdTel i. Bidane Usaha z 5 Wotel, Hotel Restoran, Bar/Restoran,Perginapan, Losmen, Mote, Rumah Makan, Warung Kopl/Coffes House ‘Bicskop, PertunjukkanTetap Blyard/Rumah Bola Pub, Disko, Karaoke Permainan Ketangkasan Mandi Uap/Spa ‘Balap Motor/Mabil Pusat Kebugaran| ‘AirTonah Oi eee i. Jurtah Pegawai ‘orang 1%. Alat (Mesin)Pembayaran “Menggunakan Kas Relster + Manual 8 = tainnya LUNTUX PENGUSAHA RESTORAN/RUMAN MAKAN a. sumish meja yang tersedia Bush [2 Jumiah kus yang tersedia ‘Bush 3. Marga Rata-rata menu (Daftar Menu dlamairkan) ‘Makanan fe. Minuman = Ro. |&Omset Per Bulan =A. 5. Jam buka = Hai Bisa i malar alam = Hari Ubur/Mingg mull am sd. fam.. 6. Fasitasfainnya (Sarana Buran dan olohrags) No Tenis Fosiltas “umiahFasitas [Taam (Ro) 1 2 a [Teak alatotan pendataan /pendataanulang ranges! nama Petueas ame PeriliPengaioa, Dipindai dengan CamScanner