Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN Nomor —: 08/SE/1983 Tanggal _: 26 April 1983 Bandung, Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatinan Kota Bandung di BANDUNG LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan dibawah ini a Nama Arismunandar b NIP 198703212020121002 ¢ Pangkat/Golongan Ruang : 11/8 d_ Jabatan/ Pekerjaan : Ahli Pertama - Dokter Spesialis Bedah Mulut e Satuan Organisasi Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut f _Instansi : Pemerintah Kota Bandung g Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Maret 1987 h Jenis Kelamin > Pria i AgamafKepercayaan Katholik tethadap Tuhan YME j Alamat Jin. Melong Cijerah II no. 3, RT 008, RW 003, Kel. Cijerah, Kec. Bandung Kulon, Kota Bandung Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a, Pada tanggal 23 Maret 2017 b. Di Kota Bandung, Jawa Barat Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita sebagai tersebut di bawah ini Nama : Wulan Yuwita NIP Bs Pangkat/ Golongan Ruang : - Jabatan/ Pekerjaan 2 Satuan Organisasi 2 3 Tanggal Lahir : Bandung, 7 Januari 1985 Agama/Kepercayaan > Katholik terhadap Tuhan YME Alamat Jin. Melong Cijerah Il no. 3, RT 008, RW 003, Kel. Cijerah, Kec. Bandung Kulon, Kota Bandung zs e-oa0c0n 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan. a. Salinan Sah surat nikah/ akte perkawinan dalam rangkap 2. b. Pas foto istri saya ukuran 3x4 om sebanyak 2 lembar 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga saya b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi Istri saya. 4, Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Hormat saya (Arismunandar)