Menimbang : Mengingat WALIKOTA PAREPARE PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE, NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PAREPARE. bahwa sehubungan kondisi pada saat ini terdapat beberapa objek retribusi yang baru pada objek Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit; bahwa berdasarkan putusan Mahkamah Konstitusi sebagaimana dimaksud dalam huruf a Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum perlu ditinjau kembali; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 7. PeraturanMenetapkan : noe 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587); 9. Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Parepare Tahun 2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Parepare Nomor 83); 10. Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Llembaran Daerah Kota Parepare Tahun 2016 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kota Parepare Nomor 127). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PAREPARE dan WALIKOTA PAREPARE MEMUTUSKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Parepare Tahun 2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Parepare Nomor 83) diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Umum Pasal 1 angka 2, angka 6 dan angka 7 berubah, sehingga Ketentuan Umum Pasal 1 angka 2, angka 6 dan angka 7 berbunyi sebagai berikut: BABI KETENTUAN UMUM. Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom; 6.Perangkat Daerah Kota adalah unsur pembantu Walikota dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang menjadi kewenangan Daerah Kota; 7. Pimpinan Perangkat Daerah adalah Pejabat Eselon I, eselon II dan atau Eselon III dilingkungan Pemerintah Provinsi dan Kota.Ketentuan Pasal 19 disempurnakan menjadi: Pasal 19 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit sebagai berikut : I. Tarif Rawat Jalan A. Tarif Konsultasi Poliklinik Jenis Tindakan Pemeriksaan fisik dan konsultasi 8 Perera Rp25.000,00 | Rp30.000,00 2 ie dan konsultasi | 2436.000,00 | Rp45.000,00 Pemeriksaan fisik dan konsultasi 2 dokter sub spesialis Rese 4 | Poliklinik eksekutit Rp100.000,00 _| Rp100.000,00 Catatan : Untuk Kerja sama Perusahaan Pihak ke tiga ditambah 15% dari tarif normal B. Pemeriksaan Dengan Tindakan 1. Poliklinik Mata 1 | Aspirasi Cairan Sub Conjungtiva p150,000,00 2 | Auto Refraktomer | Rp60.000,00 Rp60.000,00 3 | Biometri |_Rp 75.000,00 | Rp75.000,00 4 | Break Up Time Rp27.000 ,00 | Rp27.000,00 5 | Cauterisasi Rp200.000,00 6 | Eksisi Hordeolum/ Chalazion Rp300.000,00 | Rp300.000,00 7 | Eksoftalmometri Rp25.000,00 Rp25.000,00 8 | Ekstirpasi Corpus Alienum Rp125.000,00 | Rp125.000,00 9 | Ekstirpasi Granuloma Rp300.000,00 | Rp500.000,00 10 | Ekstraksi Corpus Alienum Rp150.000,00 | Rp200.000,00 11 | Evilasi Bulu Mata Rp70.000,00 Rp75.000,00 12 | Full Denture Rp1.200.000,00 13 | Funduscopy Rp60.000,00 Rp60.000,00 14 | Funduscopy Direct Rp50.000,00 Rp50.000,00 15 | Funduscopy Indirect Rp50.000,00 Rp50.000,00 16 | Genioscopy Rp58.000,00 17 | Hecting Palvebra/ Taksorafi Rp100.000,00 | Rp100.000,00 | 18 | Injectie Subkonjungtiva Rp100.000,00_| Rp100.000,00 19 | Insisi Kalazion/Hordeolum Rp125.000,00 | Rp125.000,00 20 | Irigasi Mata ~ | Rp100.000,00 | Rp100.000,00 21 | Keratometry Rp25.000,00 Rp25.000,00 22 | Koh Rp30.000,00 Rp30.000,00 23 | Koreksi Visus p70.000,00 | Rp70.000,00 24 | Kulture Jamur Rp50.000,00 Rp50.000,00 25 | Optical Coherence Tomography (Oct) Rp440,.000,00° 26 | Carer mcome / Rencana Op. | Rp75.000 ,00 | Rp75.000,00 27 | Paket Katarak/ Rencana Op. Katarak | Rp75.000,00 | Rp75.000,00 28 | Pemeriksaan Biometri Rp60.000,00 Rp60.000,00 29 | Pendalaman Vestibulum 200.000,00 30. Pengangkatan.oe 30 | Pengangkatan Nevus Margo Pa|Debra p500.000,00 31 | Perimetri Rp30.000 Rp30.000 | 32 | Refraksi Rp60.000,00 _| Rp60.000,00 33 | Refraktimetri Rp25.000 ,00 | Rp25.000,00 34 | Retinometri p58.000,00 35 | Slit Lamp Rp60.000,00 _ | Rp60.000,00 36 | Sondage Canaiculi Lacrimalis p200.000,00 37 | Spooling Saluran Air Mata Rp250.000,00 38 | Tes Anel p200.000,00 | Rp200.000,00 ‘39 | Tes Ferning Rp27.000,00 _ | Rp27.000,00 40 | Tes Fluoresin Rp27.000,00 | Rp40.000,00 41 | Tes Rose Bengal p27.000,00 _ | Rp27.000,00 42 | Tes Schirmen Rp27.000 ,00 _| Rp27.000,00 43 | Test Buta Warna Rp60.000,00 _ | Rp60.000,00 44 | Tonografi - Rp58.000,00 45 | Tonometri_ Rp50.000,00 | Rp50.000,00 46 | Usg Mata Rp100.000,00 | Rp100.000,00 2. Poliklinik THT Jenis Tindakan Lama 1_| Abr Click/Tone Brust p100.000,00 2_| Audiometri Rp50.000,00 _| Rp100.000,00 3_| Audiometri Tes Gliserol p100.000,00 4_| Biopsi Cavum Nasi Rp150.000,00 | Rp150.000,00 3_| Biopsi Endoskopi Rp150.000,00 | Rp150.000,00 6_| Biopsi Nasofaring Rp150.000,00 | Rp200.000,00 7_| Biopsi Sinus Maxilla Onko p200.000,00 8 | Biopsi Tht Rp200.000,00 9 | Biopsi Tonsil p150.000,00 | Rp200.000,00 10 | Biopsi Tumor Hidung Onko Rp200.000,00 11 | Burowi Tampon Rp30.000,00 | Rp35.000,00 12 | Clinikal Kaustile p50.000,00 13_| Dekanulasi p200.000 ,00 14 | Ekstirpasi Atheroma Rp300.000,00 | Rp300.000,00 _| 15_| Ekstirpasi Keloid Rp300.000,00_| Rp300.000,00 16 | Bkstraksi Cerumen Dengan Penyulit Rp50.000,00 17_| Bkstraksi Corp. Alienum Sederhana Rp50.000,00 _ | Rp100.000,00 1g | Ekstraksi Corpus Alineum Hidung/Telinga/Faring ‘A | Ringan 8p50.000,00 B | Sulit Rp100.000,00 20 | Ekstraksi Keratosiobturans/Kolesteatoma | Rp150.000,00 | Rp200.000,00 21 _| Bkstraksi Polip Hidung p100.000,00 | Rp100.000,00 22 a Ee arr s p100.000,00 | Rp200.000,00 23 | Ekstraksi Tumor Jinak Rp160.000,00 | Rp540.000,00 24 | Bktraksi Ceramen Obturans Berat Rp100.000,00 | Rp200.000,00 25 | Ektraksi Cerumen Obturans Ringan [Rp50.000,00 _ | Rp50.000,00 26 | Bktraksi Cerumen Obturans Sedang [Rp75.000,00_ | Rp75.000 ,00 27_| Esofagogastroduodenoskopi | Rp700.000,00 28 | Bsofagogastroduodenoskopi + Biopsi | Rp700.000 ,00 29 | Esofagoskopi Diagnostik Di Ok | Rp1.500.000,00 30. Esofagoskopi30_| Esofagoskopi Diagnostik Dilatasi | Rp1.500.000,00 31_| Bsofagoskopi Fleksibel Rp200.000,00 32_| Faringoscopy Rp20.000,00 | Rp33.000,00 33_| Free Field Test p50.000,00 34 | Ganti Kanul & Cuci Kanul Rp100.000,00 35_| Hearing Diagnostic a| Bera (Brainstem Evoked "Response | 5.>50.000,00 | Rp250.000,00 Audiometry) b | Assr (Auditory Steady State Response) p200.000,00 € | Oae (Oto Acoustic Emission) Rp75.000,00 | Rp100.000,00 36_| Incisi & Kuretasi Pseudokista Aurikuler Rp150.000,00 37_| Incisi Abces Periauriculer Rp140.000,00_| Rp140.000,00 38 | Incisi Abces Peritonsil Rp150.000,00 | Rp150.000,00 39 | Incisi Abces Septum Nasi p140.000,00 | Rp140.000,00 40 | Incisi Abces Submandibula p200.000,00 41_| Incisi Absces Mastoiditis Rp140.000,00 | Rp 140.000,00 42 | Incisi Abses Leher Dalam Externa | Rp250.000,00 43 | Incisi Othaematom Rp140.000,00 | Rp140.000,00 44 | Incisi* Eksplorasi Abcess Septi p37.000,00 45 | Injeksi Kenacort/ Keloid Rp50.000,00 | Rp50.000,00 46_| Intra Dermal Test Tht | Rp200.000,00 47 | Irigasi Sinus / Ks | 8p300.000,00 | Rp300.000,00 48_| Kaustik Jaringan Granulasi p53.000,00 49. | Kaustik Tht (Faring / Hidung) Rp50.000,00 _ | Rp50.000,00 50_| Kemoterapy Tumor p200.000,00 51_| Laringoscopi Direkta [Rp60.000,00 _ | T&p200.000,00 '52_| Laringoscopi Indirekta Rp20.000,00 _| Rp30.000,00 53_| Lepas Gips Telinga Rp33.000,00 _| Rp33.000,00 54 | Lepas Tampon Hidung Rp75.000,00 _| Rp75.000,00 55_| Mapping Imlan Koklea Komunitas p200.000,00 56_| Nasalance p50.000,00 '57_| Nasoendoskopi Dengan Fiber p200.000,00 58 _| Nasoendoskopi Larynxrygit Rp200.000,00 59_| Nasoendoskopi Set 'p500.000,00 a Nasnendoskopi/Nasoendakopi Dengan '2p200.000,00 61_| Nasofaring Bso Onko p200.000,00 62, | Nasofaringoskopi Rp200.000,00 63_| Otoscopy | Rp33.000,00 64_| Parasintesis Rp100.000,00 | Rp100.000,00 65_| Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Rp50.000,00 66 | Pemeriksaan Easy Secret Hidung Rp80.000,00 67_| Pemeriksaan Impedans | Rp58.000,00 68 | Pseudokista Tht ¥p200.000,00 69 | Punksi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Rp125.000,00 | Rp125.000,00 70_| Punksi Hematoma Telinga p53.000,00 71_| Rawat Luka Besar Rp55.000,00 _ | Rp55.000,00 72, | Rawat Luka Kecil Rp33,000,00 _ | Rp33.000,00 73_| Rawat Luka Sedang Rp40.000,00 | Rp40.000,00 74 | Refisi Jaringan Parut Tht Rp200.000,00 75 | Reposisi Fr. Nasai (Lokal Anasthesi) Rp300.000,00 | Rp300.000,00 | 76_| Reposisi Hidung Tat ¥p200.000,00 77_| Reposisi Trauma Hidung Sederhana p200.000,00 78_| Rinoskopi Anterior Rp20.000,00 | p20.000,00 79. Rinoskopi...79 | Rinoskopi Posterior p35.000 ,00_| Rp35.000,00 80_| Sinuscopy (Anasthesy Lokal) Rp80.000,00 81_| Speech Audiometri RpS8.000,00 82 _| Spooling Cerumen Telinga Rp52,000,00 83 | Tampon Anterior Rp100.000,00 84 ao oa cmasa naan Tessoon p150.000,00 85 | Tampon Cavum Nasi Bfedrin/Lidocain p24,000,00 86 | Tampon Cavum Nasi(Boorzalf) p33.000,00 87 | Tampon Epedrin Nasal Rp35.000,00 _| p35.000,00 88 | Tes Bisike Rp33.000 ,00_| p33.000,00 80 | Tes Garputala Rp33.000,00 | p33.000,00 90 | Tes Keseimbangan Dengan Frenzels Rp50.000,00 | 91_| Tes Keseimbangan Dengan Sederhana p50.000,00 92 | Tes Vestibuler + Eply Maneuver Rp200.000,00 | Rp200.000,00 93 | Tindakan Cuci Sinus(Perawatan) Rp52,000,00 94 | Tindakan Epistaksis Ringan Rp69.000,00 _| Rp69.000,00 95 | Tindakan Epistaxis Sedang Rp100.000,00 | Rp100.000,00 96 | Toilet Hidung / Telinga p33.000,00 _| Rp33.000,00 97 | Toilet Krusta (Ozaena) Rp150.000,00 98 | Transnasal Esofagoskopi p200.000,00 99 | Trick Test (Tes Alergi) Ingestan / Inhalant Rp100.000,00 100 | Tutup Tindik Telinga p300.000,00, 101 | Nasolaryngoskopi Fleksibel Rp200,000,00 102 | Eksisi Dengan Lokal Anastesi Rp500.000,00 3. Poliklinik Gigi Jenis Tindakan 1 | Alveolectomy — Per Region p350.000,00 2 | Curet. Incisi. Eksisi.Operculectomy Rp150.000,00 | 3 | Ekstraksi / Operasi [a Gigi Suiung 7 Citocer Rp58.000,00 b | Gigi Permanen Normal Rp74.000,00 4 | Eliminasi Floure Infeksi p200.000,00 5 | Flap Gringival I Ragio ‘Rp200.000,00 6 | Ginggi Vektomi Rp300.000,00 __ | Rp500.000,00 7 | Hecting Rp35.000,00 a[<5 Rp10.000,00 | Rp10.000 ,00 bi 5-10 Rp40.000,00 | Rp40.000,00 [> 10 Rp50.000,00 8 | Insisi Ekstra Oral Rp200.000,00 9 | insisi Intra Oral 8p200.000,00 10 | Konservasi Tumpatan Glasionomen Rp72.000,00 | 11 | Odentectomy Rp500.000,00 12 | Optutor Aleritik Rp200.000,00 13 | Ortodontik Atas Bawah | ama 14 | Pengisian Sal Akar Endo Rp75.000,00___| Rp75.000,00 15 | Pencabutan Gigi: | a] Biasa Dengan Spoit Rp50.000,00 | Rp100.000,00 b | Biasa Dengan Citojet ~____| Rp75.000,00_ | Rp150.000,00 [|e] Kompliicasi Rp100.000,00 | Rp175.000,00 16.Pencabutan...offe 16 | Pencabutan Gigi Sulung : aCe p35.000,00 | Rp50.000,00 b | Citojet Rp75.000,00 __| Rp100.000,00 17 | Perawatan Syaraf Gigi Ganti Obat Rp75.000,00__| Rp75.000,00 18 | Posturografi Neuro Otologi Rp50.000,00 19 | Protesa Lepasan Vaiplast a| Elemen Pertama p1.000.000,00 | FP1-000.000.0 Elemen Berikutnya Rp250.000,00 _| Rp250.000,00 20 | Protesa Lepasan Alkrikil Elemen Pertama | Rp450.000,00 _ | Rp450.000,00 Blemen Berikutnya Rp150.000,00 _| Rp150.000,00 2 [elel yale Full Protesa (Gtp) RatRb Rp3.000.000,00 a oto o) 21 | Reparasi Protesa Akrikil Rp300.000,00 _ | Rp300.000,00 22 | Scaling Per Rahang a | Ringan Rp100.000,00 | Rp100.000,00 b | Sedang Rp150.000,00__ | Rp150.000,00 ¢ | Berat Rp200.000,00__ | 8p200.000,00 23 | Tambalan Amalgam/Gic Rp150.000,00 24 | Tambalan Le Rp225.000,00 25 | Tambalan Sementara. Puipa Capping Rp50.000,00 _| Rp75.000,00 26 | Terapi Reposisi Otolit Rp50.000 ,00 27 | Trepanasi. Buka Pulpa.Irigasi [Rp75.000,00 | Rp100.000,00 | 4, Poliklinik Kulit Dan Kelamin No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | Aeksisi Abses p200.000,00 2 | Aff Heacting Rp50.000,00 | Rp35.000,00 al<5 Rp15.000,00 b[ 5-10 Rp20.000,00 e|>10 Rp30.000,00 ‘Alergi Test / Partch Test Rp53.000 ,00 Assesment Fungsi Luhur RD53.000,00 Biopsi [1p300.000,00 Eksisi Basalioma Rp750.000,00_| Rp825.000,00 Eksisi Clavus ['p200.000,00 Eksisi Condiloma Aquiminata Rp.200,000,00 | Rp1.500.000,00 | 0} | a] a} } &| oo Eksisi Granula Pyogenicum Rp350.000,00 | Rp385.000,00 10 | Eksisi Koloid Csc Rp53.000,00 11 | Eksisi Neurofibroma Rp350.000,00 | Rp385.000,00 12 | Eksisi Siringoma, Rp750.000,00 | Rp1.000.000,00 13 | Eksisi Skin Tag Rp300.000,00__ | Rp330.000,00 14 | Eksisi Tato (Besar) Rp1.880.000,00 15 | Eksisi Tato (Sedang) Rp1.600,000,00 16 | Eksisi Veruca Vulgaris Rp250.000,00 | Rp1.000.000,00 17 | Bksisi Xaktoma p200.000,00 18 | Eksisi Xanthelasma Rp750.000,00 _ | Rp750.000 ,00 19 | Bkstraksi Komedo Rp104.000,00 20 | Ekstrasi Kulum Sederhana Rp152.000 ,00 21 | Elektrosurgery Keratosis Seboroik Rp350.000,00 | Rp385.000,00 22 | Emukleasi Moleskum Rp120.000,00 23 | Enukleasi Milia Rp300.000,00 | Rp300.000,00 24, Enukleasi-8- 24 | Bnukleasi Moluskum Tehilit Rp88.000,00 25 | Enukdleasi Muitipal Myeloma Rp75.000,00 _ | Rp75.000,00 26 | Exterpasi Clavus p250.000,00 _ | Rp250.000,00 27 | Bxtirpasi Kista Atheroma p350.000,00 | Rp350.000,00 28 | Extirpasi Kista Bpidermis [/Rp350.000,00 | Rp350.000,00 29 a ee a p250.000,00 | Rp250.000,00 30 | Fibroma Molle Rp1.000.000,00 31 | inj Kenakorta Untuk Keloid Rp75.000,00 _ | Rp150.000,00 32 | Injeksi Kenachort Intraksi Rp76.000,00 33 | Insisi Furunkel / Abses Rp55.000,00 | Rp250.000,00 34 | Kista Bartholini Rp1.500.000,00 35 | Koh | Rp30.000,00 36 | Larva Migran p50.000,00 | Rp50.000,00 37 | Laser V Beam p200.000,00 38 | Mikro Kulit Untuk Deteksi Deulasi Rp160.000,00 739 | Molluscum Contamgiosum Rp1.000.000,00 40 | Multipel Steatosistoma p500.000,00 41 | Nevus Sedang / Xantoma Crae Revisi I Rp240.000,00 42 | Peeling Kimia ( Superticial ) | Rp160.000,00 43 | Peeling Kimia Dalam [ Rp130.000,00 44 | Peeling Kimia Super Fisial Rp72.000,00 45 | Pelling Kimia p256.000,00 46 | Perawatan Xanthelasma p50.000,00 _ | Rp50.000,00 47 | Prich Test (Ingestan) Rp104.000,00 48 | Prich Test (Rinala) Rp104.000,00 49 | Punch Biopsi [Rp160.000,00 50 | Rekontruksi / Flap p200.000,00 51 | Skin Flap Rp350.000,00 52 | Skin Graf Rp550.000,00 53 | Suction Blister Grafting p200.000,00 34 | Swab Discar Lest p52.000,00 55 | Test Culil Kulit | Rp58.000,00 56 | Test Tempel Selektif Rp58.000,00 57 | Tindakan Dermaborasi p200.000,00 58 | Tindakan Kosmetik Medik | | Perawatan Wajah (Facial) Rp150.000,00 | Mikrodermabrasi p400.000,00 ¢ | Dermarolier p350.000,00 d | Biektrosurgery Keratosis Seboroik Rp500.000,00 59 | Tindakan Blektrosurgeri a 'Rp500.000,00_ | Rp500.000,00 b p350,000,00__ | Rp350.000,00 60 | Trikeopiteloma [ Rp200.000,00 5. Poliklinik Interna Jenis Tindakan 1 | Ambulasi Rp15.000,00 2 | Pemeriksaan Penunjang a | Fungsi Asiles Rp87.000,00__| Rp87.000,00 | Rekam Jantung (Eeg) Rp65.000,00 6. Polikdinil6. Poliklinik Jiwa Jenis Tindakan ‘Abr ( Auditory Evoked Brain Response al a A Sorerias | aa p100.000,00 2 | Konseling Psikiatri 30 Menit | Rp35.000,00 | Rp35.000,00 3 | Konsuitasi Kesehatan Jiwa Masyarakat | [Rp85.000 ,00 4 | Observasi Kecerdasan Rp52.000,00 5 | Pemeriksaan Fisik Bebas Narkoba Rp20.000,00 | Rp30.000,00 6 | Pemeriksaan Kesehatan Mental p20.000,00_| Rp40.000,00 7 | Penanganan Anak Hiperaktit Rp85.000,00 Penanganan Gangguan Jiwa Berat Sancta a Te ( p70.000 ,00 9 | Penanganan Gangguan Obsesi Compulsive Rp50.000,00 Penanganan Gangguan Perkembanj 10 | pervasiv (autame. Rets Syndrome) ee eee 00 uw aaa Gangguan Perkembangan Rp85.000,00 12 | Penanganan Gangguan Psikotik Agresif Rp85.000 ,00 13 | Penanganan Harm Reduction Hiv/Aids Rp85.000,00 14 | Penanganan Kesulitan Belajar | Rp85.000,00 15 | Penanganan Narcotics Anonymous (Na) Rp85.000,00 16 Rae ce araneanee Nenea! Rp50.000,00 Penanganan Percobaan Bunuh Diri 17 | crentamen-Suieée) 970.000,00 18 | Penanganan Retardasi Mental Rp85.000 ,00 19 | Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (Mmpi) | p200.000,00 20 | Penanganan Yang Memerlukan Psikoterapi p100.000,00 21 | Psikoterapi - Cognitive Therapy | Rp85.000,00 22 | Speech Assesment | Rp52.000,00 23 | Surat Keterangan Bebas Narkoba Rp85.000,00 24 | Tes Bai / Hdrs Rp85.000,00 25 | Tes Htp/Roschart/Warteg Rp85.000,00 26 | Tes Intelegensi Binet Rp85,000,00 27 | Tes Intelegensi Ist Rp85.000,00 28 | Tes Intelegensi Raven | p85.000,00 29 | Tes Kepribadian Ssct Rp85.000,00 30 | Tes Kreplin Dan Pauly Rp85.000,00 31 | Visum Et Repertum Pasien Gangguan Jiwa p330.000,00 32 | Visum Bt Repertum Pasien Hidup 2p85.000,00 7. Poliklinik Paru No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | Bronkoskopi Injeksi Rp1.500.000,00 2 | Bronkoskopi Otofluoresen Rp1.500.000,00 3 | Biopsi Pleura p540.000,00 4 | Biopsi Tumor Kelopak p540.000 ,00 5 | Sody Pletysmograph p540.000,00 Biopsi Aspirasi Transtorakal Dengan 6) eee ree & Rp385.000,00 | Rp385.000,00 7 | Blons!Aspirasi Transtorakal Dengan 1 359.000,00 | Rp250.000,00 8 | Bronchial Provocation Test / Astograph p270.000,00 9. Bronchospirometri...aie 9 | Bronchospirometri Rp100.000,00 10 | Bronkoskopi Benda Asing Rp1.500.000,00 11 | Bronkoskopi Dan Laser Rp1.500.000,00 12 | Bronkoskopi Sikatan Bronkus Rp1.500.000,00 13 | Bronkoskopi Untuk Bilasan Bronkus Rp1.500.000,00 14 | Bronkoskopi Untuk Bronchial Toilet Rp1.500.000,00 15 | Brushing Melalui Bronchoskopi Rp160.000,00 16 | Faal Parw Rp107.000,00_| Rp150.000,00 17 | Kemotherapi Ca Para p328.000,00 18 | Laser Co2 [Rp800.000 ,00 19 | Nebulizer Rp60.000,00__| Rp70.000,00 20 | Peak Flow Rate (Pit) [| Rp58.000,00 21 | Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator Rp150.000,00 22 | Tes Provokasi Bronkus p280.000,00 23 | Washing Melaiui Bronchoskopi Rp160.000,00 Poliklinik Bedah Umum No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | Aspirasi Cairan p200.000,00 2 | Bkstraksi Kuka I Rp200.000,00 3 | Aff Heacting [Rp10.000,00 | Rp35.000,00 a[<5 Rp15.000 ,00 b[ 5-10 Rp 20.000,00 e[>10 p30.000,00 4 | Insisi Abses p50.000,00 5 | Menyuntike / Hari Rp1.500,00 _| Rp20.000,00 6 | Pemasangan Mitela Rp20.000,00 _| Rp20.000,00 7 | Rawat Luka Berat (Termasuk Gy) p60.000,00 _ | Rp70.00,000 Rawat Luka Khusus (Gangren Luas. 8 | Nekrotomi. Ulkus Diabetik Yang Luas. Rp125.000,00 | Rp140.000,00 Luka Bakar > 50%) 9 | Rawat Luka Ringan (Termasuk Gv) Rp20.000,00 _ | p30.000,00 10 | Rawat Luka Sedang (Termasuk Gv) Rp40.000,00 _ | Rp55.000,00 | 11 | Biopsi Jarum | Rp50.000,00 12 | Eksisi / Eksterpasi - | Rp64.000,00 = a Cairan Prostat ( Massage | rp108.000,00 14 | Biopsi Jaringan Rp300.000,00 | Rp300.000,00 15 | Pencabutan Wed Rp144.000,00 16 | Telemetri Rpi70.000,00 17 | Punksi Lumbal Rp240.000,00 18 | Blectro Counter Sedang Rp250.000,00 19 | Businast Rp55.000,00 _| Rp55.000,00 20 | Spuling Colostomy p250.000,00 21 | Spuling Cateter Rp50.000,00 _ | Rp50.000,00 22 | Ganti Colostomy Bag Rp250.000,00 23 | Spoling Blast Rp50.000,00 24 | Hemorroid Control ( Anuskopi ) Rp280.000,00 25 | Tindakan Roser Plasty 2p540.000,00 26 | Tindakan Deepening Sulcus p540.000,00 27 | Insisi Epulis Rp540.000,00 9. Poliklinikete 9. Poliklinik KIA / Kandungan Jenis Tindakan ‘Amniocentesis / Cvs / Chordocentesis Rp200.000,00 ‘Amnioscopy Rp70.000,00 Biopsi Cerviks - Pasang Tampon I p200.000,00 Biopsi Serviks Rp100.000,00 Break Up Time p27.000,00__| Rp27.000,00 Cabut Susut Dengan Penyulit [Rp200.000,00 Daye Test [Rp80.000 ,00 Fundus Copy Direct Rp50.000,00 Fundus Copy Indeirect Rp50.000,00 Funduscopy p60.000,00 _ | Rp60.000,00 Imnseminasi Intra Urine p200.000,00 Imunisasi Bayi Dan Ibu Hamil Rp15.000,00 Inspekulo [ ¥p60.000,00 Kardiotokografi (Ktg) [Rp17.000,00__| Rp20.000,00 15 | Kolposkopi Rp88.000,00 16 | Ligasi V Rp1.400.000,00 17 | Masage Perineum z | Rp8.800,00 18 | Micro Curatage Tanpa Ananstesi p200.000,00 19 | Pap Smear Rp40,000,00 _ | Rp40.000,00 20 | Pemasangan / Buka Pusarium Rp100.000,00_| Rp100.000,00 21 | Pemberian Sitostatika 2p200.000 ,00 Pemeriksaan Fisik Vaginal Dengan 22 | Speculum aaa = Rp40.000,00 23 | Pemeriksaan Ibu Hamil Rp50.000 ,00 24 | Perawatan Luka Perineum Rp8.000,00 25 | Perawatan Payudara Rp15.000,00 26 | Perawatan Tali Pusat p10.000,00 _| Rp10.000,00 27 | Rectal Toucher Rp60.000,00 28 | Reetal / Vagina Toucher Rp100.000,00_| p100.000,00 29 | Rigid Endoskopi (Nasoendoskopi) Rp200.000,00 30 | Senam Ibu Hamil / Nifas Rp40.000,00__ | Rp40.000,00 31 | Tampon Vagina Pasang / Cabut Rp35.000,00 32 | Tes Feming Rp30.000,00 33 | Tes Fungsi Kortikal Lubur : | Pasien Baru Rp208.800,00 34 | Tes Lakmus [ 35 | Tindik Telinga Bayi Lahir p65.000,00 | Rp65.000,00 36 | Toilet Vagina Rp25.000,00 37 | Usg (Opsketrip Rp130.000,00_| Rp130.000,00 38 | Usg Dopler Vaskuler Rp200.000,00 39 | Usg Transvagina Rp130.000,00_| Rp130.000,00 40 | Usg ( Ultrasonografi) ‘@ | Doppler Rp200.000,00 | Trans Vaginal ¥p200.000,00 41 | Visum Rp15.000,00 10.Poliklinik PKBRS / Pelayanan KB 1 | Komplikasi Implan Dan Akdr p20.000,00 2 | Konseling Kb [Rp50.000,00 3. Pelayanan...-12- 3 [ Pelayanan Akdr Pasca Persalinan | Rp20.000,00 4 ae Pemasangan Dan Peneabutan | 25999.000,00 | p250.000,00 Pelayanan Pemasangan Dan Pencabutan Sacre Rp200.000,00 | Rp250.000,00 6 | Suntik Kb 1 Bulan 73 Bulan Rp15.000,00 | Rpi5.000,00 Poliklinik VCT Konseling Pre Test Rp40.000,00 2 | Konseling Kepatuhan Obat Rp40.000,00 3 | Konseling Post Tes p40.000,00 12, Poliklinik Urologi ‘Spoeling Cateter 13,Poliklinik Cardiac / Jantung 1 | Doplex Extrasound Vaskuler p500.000,00 2 | Carotid Duplex Doppler p320.000,00 3 | Cek Permanent Pace Maker 7Rp60.000,00 4 | Beg 3 Channel / Bog p60.000,00 | Rp75.000,00 5 | Beg 3 Channel / Bag (Cyto) p70.000,00 _ | Rp85.000,00 6 | Echo Portable Rp400.000,00 7 | Echocardiografi p300,000,00 | Rp300.000,00 a] Dewasa Rp450.000,00 | Anake Rp450.000 ,00 8 | Holter Monitoring p450.000,00 9 | Kauterisasi p540.000,00 10 | Pemasangan Arteri Line Rp200.000,00 11 | Stress Treadmill Dobutamin Rp240,000,00 12 | Tele EKG Rp150.000,00 | Rp150.000,00 13 | Treadment ESMR Rp16.000.000,00 14 | Treadmill / Stress Test p300.000,00_| Rp300.000,00 15 | Uji Jalan 6 Menit p200.000 ,00 16 | Vaskuler Dopler 1 Tangleai p300.000,00 17 | Vaskuler Dopler 2 Tangkai | Rp500.000,00 18 | Vektor Cardiograli | Rp132,000 ,00 19 | Ventrikel Tap p200.000,00 20 | Vo2 Max Rp144.000,00 ‘Transesophageal Echocardiographi 21 se) Dewasa iiond saoamana 22 | Blectrokardiography (CG) p70,000,00 23 | Ambulatory Blood Pressure Monitoring [Rp#00.000,00 14.Poliklinik Orthopedi 1 | Aspirasi Sendi a Rp110.000,00 | Rpi10.000,00 2 | Body Jaket Gips Rp45,000,00 _ | Rp45,000,00 3 | Buka Gips [[Rp57.000,00 | Rp200.000,00 4. Cabut-13- 4 | Cabut Kwire Rp57.000,00 _ | Rp275.000,00 5 | Cabut Screw Rp57.000,00 | Rp57.000,00 6 | Fore Arm Slab Rp40.000,00 _ | Rp200.000,00 7 | Long Arm Plester Rp45.000,00 | Rp60.000,00 8 | Long Leg Plester_ Rp45.000,00 | Rp45.000,00 9 | Pasang Body Cast p90.000,00 _ | Rp130.000,00 10 | Short Leg Plester Rp45.000,00 _ | Rp45.000,00 11 | Smartmento Plester Rp45.000,00 | Rp45.000,00 12 | Spica Gips p45.000,00 _ | Rp45.000,00 13 [U-Siab Rp40.000,00 _ | Rp40.000,00 14 | Uip Gips Rp45.000,00 _| Rp45.000,00 lilinik Neorologi / Saraf T | Assesment Nyeri Rp60.000,00 _ | Rp60.000,00 | 2 | Carotid Doppler ‘Rp425.000,00 | Rp600.000,00 3 | Beg/Eng _ p556.000,00 4 | Funduscopi Rp60.000,00 _ | Rp60.000,00 5 | Fungsi Kortikal Luhur a. Pemeriksaan MMSE Pasien Lama _| Rp85.000,00 _| Rp110.000,00 (Mini Mental Stage - Examination ) Pasien Baru | Rp130.000,00 | Rp170.000,00 |b. Pemeriksaan CDT Pasien Lama | Rp85.000,00 _ | Rp110.000,00 (Clock Drawing Test) [Pasien Bara__| Rp130.000,00_| Rp170.000,00 6 | Injeksi Lokal Syaraf Sederhana Rp130.000,00 Rp130.000,00 7 | Lumbal Fungsi p50.000,00 _ | Rp175.000,00 8 | Pemeriksaan Eeg (Elektro Encephalografi) | Rp500.000,00_| p500.000,00 9 | Pemeriksaan Emng (Elekto Myoneurografi) | Rp350.000,00 | Rp450.000,00 10 | Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan a | Romberg Test ‘Rp50.000,00 | Rp50.000,00 b | Test Jalan Tandem Rp50.000,00 | Rp50.000,00 ¢ | Brandarif Manuver p50.000,00 | Rp50.000,00 d | Test Jari Hidung Rp50.000,00_| “Rp50.000,00 11 | Pemeriksaan Sensibilitas a a Diskriminatit. | p50.000,00 | Rp50.000,00 12 | Peers Faia Fenarpan Da 5090,09 | Rp75.00,00 13 | Pemeriksaan TCD (Trans Cranial Dopler) _| Rp350.000,00_| Rp450.000,00 | 14 | Perspirasi Test Rp50.000,00 _ | Rp50.000,00 15 | Vaksinasi Rabies Rp90.000,00 | R90.000,00 16 | Injeksi Intraartikuler | 2p50.000,00 16.Poliklinik Konsultasi Gizi oo ma 1 | Pengukuran Antropometri Rp5.000,00 2 | Perhitungan Kebutuhan Kalori_ Rp5.000,00 3 | Penetapan Status Gizi Rp5.000,00 4 | Penyuluhan Gizi Rp15.000,00 17.Poliklinik..-14- 17. Poliklinik Anak >| __ Rp60.000,00 _| Rp70.000,00 Spirometri Rp150.000,00 7 Tuberkuling Tes Rp70.000,00 18.Poliklinik Bedah Tumor / Ongkologi Jenis Tindakan Lama 1 | Eksisi Tatto (Lokal) /78% p425.000,00 | Rp425.000,00 2 | Fibro Adenoma > Tumor (Besar) p350.000,00 | Rp350.000,00 3 | Fibroadenoma (Mammae) Biji (Sedang) Rp120.000,00_| Rp120.000,00 4 | Hemangioma Rp475.000,00_| Rp475.000,00 5 | incisi (Tutup Lubang Telinga) Rp35.000,00 | Rp35.000,00 6 | insisi Abses Rp30.000,00 | Rp50.000,00 7 | Labioplasti Rp475.000,00_| Rp475.000,00 8 | Lipoma Besar (lipoma + Kista) Rp350.000,00 | Rp350.000,00 9 | Lipoma Kecil (Lipoma + Kista) [-Rp110.000,00 | Rp110.000,00 10 | Lipoma Sedang (Lipoma + Kista) p285.000,00 | Rp285.000,00 11 | Nefus Sedang. Xantoma Crac Revisi Rp220.000,00 | Rp220.000,00 12 | Nefus Yang Di Wajah (Besar) Rp425.000,00 | Rp425.000,00 19.Tarif Pelayanan Klinik Nyeri & Akupuntur No Jenis Tindakcan 1 | Pelayanan Alupuntur | Tadakan Almpuntur, ind ‘ip. “Tind. | 5 500,00 | Rps0.000,00 Cupping 2 | Pelayanan Kasus Nyeri |_| } | Bpidural Steroid Injection RP570.000,00_| Rp570.000,00 ¢ | Epidural Steroid Cateter Rp765.000,00 | Rp765.000,00 d | Stellate Ganglion Block Rp145,000,00_| Rp145.000,00 € | Trigger Point Injection Rp55.000,00 | Rp55.000,00 3 | Aspirasi Jarum Rp25.000,00 _| Rp25.000,00 20,Poliklinik Perawatan Luka & Stoma et Care Diabetik =a 000,00 Perawatan Luka p36.000,00 a| Gu Ringan p30.000,00 b | Gu Sedang Rp5S.000,00 ¢ | Gu Berat Rp70.000,00 3. | Perawatan Stoma Rp80.000,00 | I. TARIF RAWAT INAP A, Tarif Akomodasi a 1 | Kelas I Rp85.000,00 | Rp150.000,00 2 | 1CU. NICU, I6CU Rp550.000,00 | Rp550.000,00 3 | HCU Rp450.000,00 [73 [Kamar isoiasi p250.000,00 4. Observasi.-15- 4 | Observasi Lebih Dari 6 Jam (One Day Care) p200.000,00 '5 | Penanganan Post Operasi /Rehabilitatif Room Per Enam Jam Rp250.000,00 p300.000,00 B. Konsultasi dan Visite Dokter Konsul Dokter Catatan: Khusus Tarif ICU. ICCU. NICU dan HCU tarif akomodasi sudah termaksuk tindakan personal higine. opserpasi ketat dan pemakaian monitor serta Balance Cairan 1_| Konsul Dokter Gigi Dan Dokter Umum Rp30.000,00 2_| Konsul Dokter Spesialis Rp45.000,00 3 | Konsul Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 Pelayanan Visite Dokter 1_| Visite Dokter Umum Dan Dokter Gigi Rp25.000,00 2 | Visite Dokter Spesialis Rp40.000,00 3._| Visite Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 C. Tindakan Rawat Inap 1 | Heacting al<5 Rp25.000,00 b| 5-10 p30.000,00 [e|>i0 [ Rp35.000 ,00 2 | AFF Heacting [ Tal 10 Rp30.000,00 3 | AFF Arteri Line [Rp25.000,00 4 | AFF CVP / PICC [Rp50.000,00 5 | AFF Double Lumen Rp75.000,00__ | Rp75.000,00 6 | AFF Drain Rp10.000,00 _ | Rp50.000,00 7 | AFF Tampon Vagina / Pasang Tampon Vagina | Rp10.000,00 _| Rp35.000,00 8 | AFF Traekostomi Rp50.000,00 9 | AFF Vena Sectie Rp25.000,00 10 | Afftarnpon Mata Rp10.000,00 11 | Aspiraasi Pheumotoraks Rp250.000,00 12 | Aspirasi Bulla Rp10.000,00 13 | Aspirasi Cairan Pericard / Pleura Rp53.000,00 14 | Biopsi Ja Rum Rp50.000,00 15 | Bias Functie Rp50.000,00 16 | Bladder Training Perhari p20.000,00 _| Rp20.000,00 17 | Blangket Rool [Rp20.000,00 18 | BMP Rp480.000,00 19 | Bronchial Provocation Test / Astograph p270.000,00 20 | Bronchoskopi Rp1.700.000,00 21 | Bronchoskopi + Biopsi Rp1.700.000,00 22 | Bronchoskopi Benda Asing Rp1.875.000,00 23 | Bronchoskopi Bilasan Rp2.168.000,00 24 | Bronchoskopi Dan Laser Rpi.875.000,00 25 | Bronchoskopi Diagnostik Rp2.166.000,00 26 | Bronchoskopi Injeksi Rp1.875.000,00 27 | Bronchoskopi Otofluoresen Rp1.875.000,00 28 | Bronchoskopi Sikatan Rp2. 166.000,00 29.Bronchoskopi.ioe 29 Bronchoskopi Sikatan Bronkus Rp1.875.000,00 30 Bronchoskopi Untuk Bilasan Bronkus Rp1.875.000,00 31 | Bronchoskopi Untuk Bronchial Toilet Rp1.875.000,00 32 | Bronchoskopi Untuk Bronchoalveolar Lavage Rp1.875.000,00 33 | Bronchoskopi Untuk Elektrokuater RpI,875.000,00 Bronchoskopi Untuk Pemasangan Stent ] 34| tracheo es a | Rp1.875.000,00 35 | Brudhing Melalui Bronchoskopi (R. Inap) p200.000,00 36 | Businasi Perhari Rp55.000,00 _ | Rp55.000,00 37 | Cardioversi p200.000,00_| Rp200.000,00 38 | Coustik Hidung Rp30.000,00 39 | Cud Canule | Rp30.000,00 40 | Cud Lambung [Rp100.000,00 41 | Cp / Pemasangan Vena Dalam [Rp225.000,00 42 | Cvp/Pemasagan Vena Dalam | Rp232.000,00 43 | Defiblirator Rp110,000,00 44 | Dermabrasi (Sedikcit) Rp200.000,00 45 | Bkg (Elektrokardiografiy Rp70.000,00 _ | Rp80.000,00 46 | EKG/CYTO Rp70.000,00 _ | Rp80.000,00 47 | Bkstubasi Rp150.000,00 48 | Faal Para Rp150.000,00 49 | Foto Terapi Per Hari p50.000,00 _ | Rp50.000,00 50 | Fundus Copy indeirek p50.000,00 31 | Funduscopydirect Rp50.000,00 52 | Fungsi Pleura Rp50.000,00 _ | Rp100.000,00 53 | Fungsi Supra Pubike Rp100.000,00_| Rp50.000,00 34 | Head Box Rp150.000,00 35 | Intubasi p200.000,00 56 | Jacson Rees Rp150.000,00 37 | Klisma Rp 40.000,00_| Rp 40.000,00 oe | Rumba Labi 7 Gate Cong p100.000,00 | Rp100.000,00 50 | Mantaux Tes Rp80.000,00 _ | Rp80.000,00 60 | Manual Enema Rp125.000,00_| Rp125.000,00 61 | Mengatur Posisi Pasien I Mobihsasi p20.000,00 62 | Menyuntik /Hari Rp1.500,00 | Rp20.000,00 63 | Naevus Pigmatosus p52.000,00 64 | Nebulizer Rp60.000,00 _ | Rp70.000,00 65 | Oksigen Perliter Rp150,00 Rp50,00 | 66 | Paket Adrenalin Rp100.000,00 | Rp100.000,00 Paket Pelayanan Khusus Yang Membutuhkan 67 | Observasi Ketat Untuk Observasi Tetanus. | Rp100.000,00 | Rp100.000,00 Rabies. Eklamsi, Kesadaran Menurun) 68 | Paket Penanganan Epistaksis Rp50.000,00 _ | Rp50.000,00 Paket Pen: Perdarahan (Pemberian 69 | Obat Intravena, Bebat Tekan) ' pay Romain 70 | Paket Personal Hygiene | Paket Ringan. (Mencuci Rambut. Potong Kuku. Oral Hygiene. Memandikan Dan Pijat | Rp20.000,00 | Rp20.000,00 Bayi) 72 | Paket Sa (Sulfa Atropin) Rp100.000,00 | Rp100.000,00 73 | Pasan Umbilical Catheter Rp110.000,00 74 | Pasang Albumin Rp30.000,00 75 | Pasang Gips Tanpa Narcose: Rp45.000,00 @. Longarm.otha a| Longarm Pist Rp45.000,00 |b] Shortieg Fester Rp45.000,00 © | Long Leg Plester Rp45.000,00 | Sarmento Plester Rp45,000,00 | Body Jaket Gips Rp45.000,00 T| Spica Gips Rp45.000,00 [ge] Uip Gips | Rp45.000,00 76 | Pasang Gips Tanpa Narcose: a] Cabut Kwire Rp52.000,00 | Cabut Wire Rp55.000,00 | Buka Gips p55.000,00 | Cabut Screw Rp58,000,00 77 | Pasang Gudel [Rp75.000,00 78 | Pasang Kasur Decubitus p50.000,00 79 | Pasang Laminaria Stitt Rp152,000,00 80 | Pasang Maag Slang Rp50.000,00 | Rp50.000,00 81 | Pasang OGT Rp30.000,00 82 | Pasang Oksigen: a Rebreathing Mask p76.000,00 83 | Pasang Restrain Rp16.000,00 84 | Pasang Skeletal Traction Rp61.000,00 85 | Pasang Wsd Rp1.900.000,00 86 | Pasangguda& Rp70.000,00 layanan Dasar (Untuk Menegakkan 87 | vat ee Rp15.000,00 _ | Rp40.000,00 88 | Pemakaian De Schock p200,000,00 | Rp200.000,00 89 | Pemakaian Infusion Pump Rp65.000,00 _ | Rp65.000,00 90 | Pemakaian Syring Pump Rp65.000,00 | Rp65.000,00 ‘91 | Pemakaian Ventilator Per Hari Rp200.000,00 92 | Pemasangan Endotracheal Tube Rp150.000,00 | Rp150,000,00 93 | Pemasangan Arteri Line | p200.000,00 94 | Pemasangan CPAP p200.000,00_| Rp200.000,00 95 | Pemasangan CVP / PICO Rp500.000,00 96 | Pemasangan Infus p50.000,00 | Rp50.000,00 oS Pemasanan Infus Dengan Penyulut Pada RP65.000,00 98 | Pemasangan Kateter p50.000,00 _ | Rp50.000,00 99 | Pemasangan Kateter Bpidulbe Rp50.000,00 100 | Pemasangan Long Line Rp168.000,00 101 | Pemasangan Oksigen Per Pasien Rp15.000,00 | Rp15.000,00 Pemasangan Suppositoria /Pemberian Obat 102 | Rectal/ tReet al Vogt cll = ae Rp20.000,00 | Rp20.000,00 103 | Penanganan Bayi Baru Lahir Rp100.000,00 104 | Penanganan Nyeri Dengan Hight Alert p50.000,00 105 | Penanganan Trombolitik | p200.000,00 | Rp200.000,00 106 | Pengambilan Kultur p52,000,00 107 | Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00 | Rp10.000,00 108 | Pengukuran CVP / PICC Rp10.000,00 109 | Pengumpulan Sputum Rp10.000,00 110 | Perawatan Arteri Line Rp20,000,00 111 | Perawatan Bayi Dalam Inkubator Per Hari__| Rp20.000,00 | Rp20.000,00 112 | Perawatan CAPD Rp66.000,00 | Rp66.000,00 113 | Perawatan Colostomi / Stoma Per Kali Rp80.000,00 114 | Perawatan CVP / PICC p20.000,00 115. Perawatan,ise 115 [ Perawatan ETT Rp10.000,00 T16 | Perawatan Inkubator p20.000,00 | Rp20.000,00 117 | Perawatan Payudara Rp15.000,00 | Rp15.000,00 118 | Perawatan Tall Pusat Rp10.000,00 | Rp10.000,00 119 | Perimetri Rp30.000,00 | Rp30.000,00 129 | Persiapan Operasi (Observasi Pre-Op. Cuktur | po49.990,00 | Rp40.000,00 dan Klisma) 121 | Pleurodesis Rp250.000,00 192 | Pmik Intermitten Rp43.000,00 123 | Punks! Lumbal Rp240.000,00 124 | Punksi Pleura p540.000,00 125 | Punksi Pertitoneum: Rp66.000,00 126 | Rawat Colostomy Rp72.000,00 127 | Rawat Luka Besar (termasuk GV) Rp60.000,00 | Rp70.000,00 128 | Dabetih Yang ines dake Behan oan.” | RP128.000,00 | Rp140.000,00 129 | Rawat Luka Ringan (Termasuk GV) ¥Rp20.000,00 | Rp30.000,00 130 | Rawat Luka Sedang (Termasuk GV) [Rp40.000,00 | Rp5S.000,00 131 | Repair Trauma Amputasi Jari Rp72.000,00 132 | Resusitasi Cairan [Rp20.000,00 | Rp20.000,00 133 | Resusitasi DC Shock Rp200,000,00_| p200.000,00 134 | Resusitasi Jantung Paru (RIP) Rp120.000,00 135 | Resusitasi Jantung Paru (RIP) Tanpa Alat | Rp100,000,00_| Rp200.000,00 136 | Resusitasi Kardio Pulmonal Rp120.000,00 137 | Resusitasi Neonatus Per Shift p100.000,00 | Rp100.000,00 138 | Schrimer Test Rp11.000,00 129 | Senam Nifas Rp40.000,00 | Rp40.000,00 140 | Sjit Lamp Examination Rp58.000,00 141 | Skin Test Rp10.000,00 | Rp15.000,00 142 | Skin Traction Rp35.000,00 14g | Ronde Nutrisi (Enteral Feeding) Per Kall p5.000,00 | Rp15.000,00 144 | Spoling Colon / Cerobong Angin Rp50,000,00 | Rp50.000,00 145 | Spool Ang Wed p20.000,00 146 | Spooling Blast / Perhari Rp50.000,00 147 Pear pa ooh Hipertropi Prostat) | 12550.000,00 | Rp50.000,00 148 | Spooling Kateter Perhari Rp50.000,00 __| Rp50.000,00 149 | Sputum BTA 1X p20.000,00 150 | Sputum BTA 3X p38.000,00 151 | Suction Per Hari Rp5.000,00 | Rp20.000,00 152 | Syringe Pamp Rp65.000,00 | Rp65.000,00 153 | Tes Provokasi Bronkus Rp 280.000,00 154 | Tindik Telinga Pada Bayi Rp 65,000,00_| Rp65.000,00 155 | Transfasi Darah Rp 25.000,00 | Rp35.000,00 156 | Transfusi Tuker Rp250.000,00 157 | Transthoracal Needle Aspiration (LINA) p540.000,00 158 | Vena Sectie Rp130.000,00 159 | Ventilasi Tekanan Positif (VTP) Rp100.000,00 _| 160 | Ventilator Rp300.000,00 161 | Visus / Ref Raksi Rp55.000,00 162 | Washing Melalui Bronchoskopi p200.000,00 D. PelayananSite D. Pelayanan Medik Cardiac Center m= 1_| Cardioversi p200.000,00 _| Rp200.000,00 ‘A. Blektrikal | Rp500.000,00 B. Formokologikal p500.000,00 2 | Beg 3 Channel / ECG p60.000,00 _| Rp75.000,00 3_| ECG 3 Channel 7 BCG (CYTO) Rp70.000,00 | Rp85.000,00 4 | Echocardiografi p300.000,00 _| Rp300.000,00 3 | Infusion Pump Rp65.000,00__| Rp65.000,00 6 | Nebulizer Rp65.000,00 _| Rp70.000,00 7_| Paket Adrenalin Rp100.000,00 | Rp100.000,00 8 | Paket SA Rp100.000,00 _| Rp100.000,00 9 | Pasang Catheter Rp50.000,00__| Rp50.000,00 10 | Pasang Infus p50.000,00 _| Rp50.000,00 11 | Pasang New Sonde / Magslang p50.000,00__| Rp50.000,00 12 | Resusitasi DC Shock Rp200.000,00 | Rp200.000,00 13 | Resusitasi Jantung Paru (RIP) Tanpa Alat p100.000,00 | Rp200.000,00 14 | Syringe Pump Rp65.000,00 | Rp65,000,00 15 | Tele Bkg Rp150.000,00 | Rp150.000,00 16 | Treadmill Rp300.000,00 _| Rp300,000,00 _| 17 | Trombolitik: p200.000,00 _| Rp200.000,00 18 | Rate Rhythm Control Aritma Maligna Rp500.000,00 19 | Fibrinolitik 7 Trombotik RpI.000.000,00 20 | Regulasi Hipertensi Kritis Rp500.000,00 21 | Rapid Digitalisasi Rp500.000,00 22 | Pasang Eksternal Pacemaker Rp500.000,00 23 | Pasang Temporer Pacemaker (TPM) Rp1.000.000,00 24 | Reposisi Temp[Orer Pace Maker (TPM) Rp1.000.000,00 | 25 | Pasang Central Venous Catheter (CVC) Rp700.000,00 26 | Reposisi Central Venous Catheter (CVC) [Rp700.000,00 27 | Pericardiosiuntetis | Rp1.200.000,00 28 | Antikoagulansia Rp500.000,00 29 | Bed Side Venodilator / Vasopressor Pump | Rp500.000,00 E. Tarif Kamar Bersalin 1,_Tarif Pelayanan Dasar No Jenis Tindakan Lama Baru Paket IGD Tindakan Ringan (Pemerikeaan 1 | Dokter. TV. Pemeriksaan DJJ dan HIS) anemone |tustanacenoey Paket IGD Tindakan Sedang (Tindakan Dokter. ] 2 | TTV. Pemeriksaan DJJ dan HIS. Pemasangan | Rp100.000,00 | Rp100.000,00 02. Infus Tanpa Penyulit, Skin Test) Paket IGD Tindakan Resusitasi (Pemeriksaan Dokter. TTV. Pemeriksaan DJJ dan HIS. 3. | pemasangan 02. Infus Tanpa Penyulit, Skin Rp150.000,00 | Rp150.000,00 ‘Test. Pemasangan Kateter. Pengambilan Contoh Darah) No 2. Tindakan Kamar Bersalin Jenis Tindakan 1-20- [Dx anganan Bayi Baru Lahir. injeksi. Pasang dan AFF Tampon. Pasang Infus. Pasang Kateter Tetap Dan Tidak Tetap. Pasang 02. Heacting Perineum I Dan Il. Pengambilan Sampel Darah) a. Dokter Rp475.000,00_| Rp850.000,00 b. Bidan Rp375.000,00_| Rp500.000,00 2. | Paket Persalinan Patalogi (DJJ. Penanganan Bayi Baru Lahir. injeksi. Pasang dan AFF Tampon. Pasang Infus. Pasang | Kateter Tetap Dan Tidak Tetap. Pasang 02. Heacting Perineum, Pengambilan Sampel Darah) T a, Dokter p900.000,00_| Rp1.200.000,00 b. Bidan Rp700.000,00_| Rp900.000,00 3_| Resusitasi Monitor 4 | Biopsi Jaringan p300.000,00_| Rp300.000,00 3_| Embriotomi Rp400.000,00_| Rp400.000,00 6_ | Heacting Partio p200.000,00_| Rp200.000,00 7_| Heacting Perineum Ill Dan IV Rp400.000,00_| Rp400.000,00 8_| Hydro Tubasi [Rp300.000,00_[Rp300.000,00 9 | Kuldosintesis p200.000,00_| Rp200.000,00 10 | Manual Plasenta Rp150.000,00 Rp150.000,00 | Paket Penanganan Perdarahan (Memasukkan 11 | Obat Pervaginal / Per Rectal. Pasang Tampon. Massage Uterus. KB/ KBE) Rp100.000,00 Rp100.000,00 Paket Perawatan Observasi Khusus (OBS TTV. 12 | DJJ. HIS Pada Pasien Preklamsi, Eklampsidan | Rp100.000,00 | Rp100.000,00 Gawat Janin) Per Hari Paket Persiapan Operasi (Cukur.Klisma. Injeksi 13 | premediban Rp40.000,00 | Rp50.000,00 Penanganan Perdarahan (Atonia Uteri) Dengan 14 | Pemasangan Tampon Kondom Kateter Berend eae | pee ema Dea Sec Rp450.000,00 | Rp450.000,00 Caesaria 16 | Penanganan Cig Rp120.000,00 17 | Suposinteria Rectal / Vagina Rp20.000,00 18 | Tindakan Ekstraksi Vakum | Rp700.000,00_| Rp700.000,00 19 | Tindakan Kuret | Rp700.000,00 | Rp700.000,00 20 | Transfusi Darah | Rp25.000,00 | Rp35.000,00 (GD KB No Jenis Tindakan Baru Eksterpasi Dan Kuretase Rp672.000,00 A. Perforasi + Dekapitasi Rp1.440.000,00 |B. Flicrici / Piinksi Rp1.440.000,00 [C. Kranioklasi Rp1.440.000,00 Kuratase Percobaan ¥8p320.000,00 Kuratase Plasenta I Molahidatidosa Anastesi 3 | Bpisiotomi + Jahitan Perineum p96.000,00 4 | inisiasidini Menyusui (1DM) Rp8.000 ,00 5 | Inspekulo Rp15.000,00 6 | Jahitan Perineum Tingkat 1 & 2 Rp48.000,00 7 | KTG(Kardiotokografi Rp240.000,00 8 9 p952.000,00 10 | Kuretase Abortus Lnkomplitus I Rest Plasenta Rp480.000,00 11 | Kuretase Molahidatidosa Rp576.000,00 12. Kuretase.-21- 12 | Kuretase Plasenta Retensio Rp576.000,00 13 | tnduksi Partus Rp240.000,00 14 | Mikrokuretase Untuk Deteksi Ovulasi Rp288.000,00 15 | Odcumum(>6jam): | Rp124.000,00 16 | Test KOH Rp30.000,00 17 | Partus Normal + Lnfeksi Menular (HIV-AIDS Hepa Rp1.233.000,00 18 | Pemeriksaan Dalam Vagina atau Rektar Rp16.000,00 19 | Perawatan Payudara Rp15.000,00 20 | Robekan Porsio + Jahitan Rp480.000,00 21 | Tampon Utero - Vagina Rp56.000,00 22 | Tindakan Amnioinfusion Perservikal p480.000,00 23 | Tindakan Pasang Laminaria Rp100.000,00 24 | USG (Ultrasonografij:Abdominal Rp181.000,00 F. Tarif Instalasi Gawat Darurat ‘Tarif Pelayanan Dasar Medik IGD Paket IGD Tindakan Ringan Rp40.000,00 p80.000,00 | (Pemeriksaan Dokter. TTV. AFF Kateter. Penanganan V. Laceratum. Pengambilan Sampel Darah. Pemasangan 02) Paket IGD Tindakan Sedang Rp100.000,00 Rp200.000,00 (indakan Dokter. TTV. Pemasangan 02. Infus ‘Tanpa Penyulit. Skin Test.Pengambilan Sampel Darah) Paket IGD Tindakan Berat p150.000,00 Rp300.000,00 (Pemeriksaan Dokter. Tiv. Pemasangan O2. Infus ‘Tanpa Peyulit. Skin Test. Pemasangan Kateter. Pengambilan Sampel Darah.Suction) Paket IGD Tindakan Resusitasi Rp325.000,00 Rp400.000,00 (Pemeriksaan Dokter. Ttv. Pemasangan 02. Infus | Tanpa Penyulit. Skin Test. Pemberian Obat Intravena, Pemasangan Kateter. Peigambilan | Sampel Darah. Pembebasan Jalan Napas. | Resusitasi Jantung Paru.Suction) Tindakan IGD Heacting. a <5 Rp10.000,00__| Rp10.000,00 b. 5-10 Rp4.000,00___| Rp4.000,00 ©. > 10 Rp35.000,00 2 | AFF Heacting a<5 [-Rp5.000,00___| Rp5.000,00 b. 5-10 Rp1.000,00__| Rp1.000,00 ce. > 10 Rp30.000,00 3 | Gireumcisi Rp300.000,00 4 | Cross Insici Rp100.000,00 3 | EKG/ CYTO p70.000,00__| Rp80.000,00 6 | Bkstraksi Corpus Alienum Hidung Mudah Rp50.000,00 _| Rp50.000,00 7 | Bkstraksi Corpus Alienum Hidung Sulit Rp100.000,00__ | Rp130.000,00 8 | Ekstraksi Corpus Alienum Mata Mudah Rp50.000,00 | Rp50.000,00 9 Ekstraksi Corpus Alienum Mata Sulit Rp100.000,00 p100.000,00 10. Ekstraksi10 -22- Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Mudah Rp50.000,00 _| Rp50.000,00 11 | Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Sulit Rp100.000,00 _| Rp100.000,00 12 | Ekstraksi Kuku p200.000 13 | Fiksasi Fraktur Costa Rp75.000,00 __| Rp75.000,00 14 | Pungsi Pluera Rp150.000,00 _| Rp50.000,00 15 | Kumbah Lambung [Rp100.000,00 | p100.000,00 16 | Manual Enema Rp125,000,00 _| Rp125.000,00 17 | Menyuntike / Hari Rp1.500,00___| Rp20.000,00 18 | Nebulizer Rp60.000,00 _| Rp70.000,00 19 | Oksigen Perliter Rp150,00 Rp50,00 20 | Paket Penanganan Epistaksis Berat >6 X Tampon, [ Rp150.000,00 21 | Paket Penanganan Bpistaksis Ringan s 2 X Tampon | Rp50.000,00 | Rp50.000,00 2g | Paket Penanganan Epistaksis Sedang 3-5 X pre coool | Tampon 23| ie a cman aeaaieese mun '7s'000 COMME | eI100°000 00 24 | Paket Persiapan Operasi (Cukur. Klisma. Injeksi) Rp40.000,00 Rp50.000,00 25 | Pasang Back Slab Rp35.000,00 26 | Pelayanan Dasar Keperawatan_ | Rp40.000,00 27 | Pemakaian De Schock Rp200.000,00 | Rp200.000,00 | 28 | Pemakaian Infusion Pump Per Hari Rp65.000,00 _| Rp65.000,00 29 | Pemakaian Monitor Per Hari Rp125.000,00__ | Rp125.000,00 30 | Pemakaian Syring Pump Per Hari Rp65.000,00 _ | Rp65.000,00 31 | Pemakaian Ventilator Per Hari Rp200.000,00 _| Rp200.000,00 32 | Pemasangan Endotracheal Tube Rp150,000,00 _| Rp150.000,00 33 | Pemasangan Guadel Rp50.000,00 aa | Pemasangan Tnfus Dengan Penyullt Pada Bayi atau 65 090,00 | Rp75,000,00 35 | Pemasangan Kateter Dengan Penyulit p50.000,00__| Rp75.000,00 36 | Pemasangan Mitela Rp20.000,00 | Rp20.000,00 ‘37 | Pemasangan Neck Collar | Rp35.000,00 38 | Pemasangan Ngt Rp50.000,00 | Rp50.000,00 39 | Pemeriksaan Visum Et Repertum Hidup Rp75.000,00 40 | Pemeriksaan Visum Bt Repertum Mati Rp125.000,00 | 4; | Pemeriksaan Visum Et Repertum Mati Luar Jam p150.000,00 Dinas 42 | Pungsi Supra Pubis Rp 100.000,00 _| Rp50.000,00 43 | Rawat Luka Berat Rp60.000,00 | Rp70.000,00 44 Faas et a Ulkus Diabetik | 5125,000,00 | Rp140.000,00 45 | Rawat Luka Ringan ( 1 Pak Kasa) p20.000,00 | &p30.000,00 46 | Rawat Luka Sedang (2-4 Pak Kasa) p40.000,00 | Rp55.000,00 47 | Reposisi « Pemasangan Gips / Back Slab Rp100.000,00_| Rp120.000,00 48 | Reposisi + Pemasangan Skin Traksi Rp125.000,00 | Rp125.000,00 49 | Reposisi + Pemasangan Spalk Rp 60.000,00 | Rp 60.000,00 50 | Reposisi Mandibula Rp100.000,00 _ | Rp125.000,00 51 | Spooling Kateter Per Hari ¥8p50.000,00 | Rp50.000,00 52 | Tindakan Resusitasi Jantung Paru Tanpa Alat Rp150.000,00 _| Rp100.000,00 53 | Transfusi Darah Rp25.000,00 | Rp35.000,00 54 | Triase (Dikonsul) Rp20.000,00 35 | Vena Seksi 2p200.000,00 56 | Pasang Gerobong Angin Rp150.000,00 57 | Observasi Ketat Rp100.000,00 58 | Pemberian Obat Supersinria p20.000,00 59. Pemakaian.3h 59 | Pemakaian Incubator / Hari Rp20.000,00 60 | Pasang Restrain Rp20.000,00 61 | One Day Care 7 - 8 Jam Rp200.000,00 3.__ Tarif Pelayanan Medik OK IGD No Jenis Tindakan ‘Tindakan Bedah Minor Ringan Rp150.000,00 | Rp150.000,00 Tindakan Bedah Minor Sedang p300.000,00 | Rp300.000,00 Tindakan Bedah Minor Besar p500.000,00 | Rp500.000,00 S)o]s)— Tindakan Bedah Minor Khusus Rp750.000,00 | Rp750.000,00 Catatan =~ CYTO ditambah 25% Dari Tarif Normal I Tindakan Pelayanan Penunjang ‘A. Laboratorium Patalogi Klinik 2[NAKCL 2. Mikronutrisi & Logam Berat AL. Serum 1 /Rp200.000,00 2 | CD. Whole Blood [ Rp200.000,00 3 | CO. Serum Rp200.000,00 4[ CU. Serum p200.000,00 5 | FE. Serum p250.000,00 6 | HG. Whole Biood [Rp200.000,00 7 | MN. Serum 1Rp200.000,00 8 | PB. Whole Blood p200.000,00 9| SE. Serum p200.000,00 10 | Vitamin D 25-On Total Rp400.000,00 11 | ZN. Serum p200.000,00 3.__Hematologi Jenis Tindakan Agregasi Trombosit — Rp200.000,00 PIT Rp110.000,00 | Rpi10.000,00 Aspirasi SST p200.000,00 COOMBS Test p300.000,00 Darah Rutin + Retikulosit Rp135.000,00 Darah Rutin Cell DYN Mikros / 5 DIFF | Rp68.000,00 | Rp80.000,00 Darah Rutin Human / 3 DIFF [Rp55.000,00 | Rp60.000,00 Fibrinogen | Rp180.000,00 0] | a] of an} #] 09 19) Hapusan Darah Tepi / Gambaran Darah Tepi Rp60.000,00_| Rp125.000,00 10 | Hitung Jenis Leukosit p30.000,00_| Rp50.000,00 ii | LED p30.000,00 | Rp30.000,00 12 | Malaria Mikroskopike Rp60.000,00 |_13 | Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00 _ | Rp10.000,00 14 | Pewarnaan Acid Phosphatase Rp50.000,00 15 | Pewarnaan Besi Rp32.000,00 16 | Pewarnaan Sumsung Tulang | Rp32.000,00 17 | Plebotomi Terapeutik Rp160.000,00 18. PT...246 18 | Pr Rp110.000,00 | Rp110.000,00 19 | Retikulosit [Rp70.000,00 20 | Sel LE p36.000,00 21 | Sugar Water Test p20.000,00 22 | TIBC Rp62.000,00 23 [TRA NSFE RN N Rp100.000,00 24 | Waktu Pembekuan (CT) Rp30.000,00_| Rp30.000,00 25 | Waktu Perdarahan (BT) Rp30.000,00 | Rp30.000,00 26 | Waktu Trombin p225.000,00 27 | IT Rasio Rp30.000,00 ia Klinik fe] Jenis Tindakan Baru 1 | Aipha-Hydroxybutyrate Dehdyrogenase (HBDH) Rp30.000,00 2 | Albumin Rp35.000,00_| Rp45.000,00 3 | Alkali Phophatase Rp40.000,00 | Rp55.000,00 4 | nao Caf ula Taunt See) ws on.09,09 | np25.000.00 5 Apo B | p150.000,00 6 | Asam Folat p550.000,00 7 | Asam Laktat Rp136.000,00 8 | Asam Urat Rp35.000,00_| Rp40.000,00 9 | Asamempedu Rp26.000,00 10 | Besi (Fe) Rp100.000,00 11 | Bilirubin Direk Rp33.000,00_| Rp45.000,00 12 | Bilirubin Indirek Rp33.000,00_| Rp45.000,00 13 | Bilirubin Total Rp33.000,00 | Rp45.000,00 14 | Calcium Ton [Rp36.000,00 15 | Cholestrot p30.000,00_| Rp40.000,00 16 | Cholinesterase p24.000,00 i7 [eK Rp75.000,00 18 | CKMB, Rp100.000,00 | Rpi50.000,00 19 | Creatinin p33.000,00_| Rp40.000,00 20 | Cystatin © | Rp250.000,00 21 | D Dimer Rp176.000,00 22 | Blektrotit Rp126.000,00 | Rp220.000,00 23 | Exagontion/Homocystein Rp510.000,00 | Rp510.000,00 24 | Ferritin [Rp200.000,00 25 | Fostafase Asam p60.000,00 26 | Fruktosamin Rp67.200,00 27 | Gamma GT Rp45.000,00_| Rp45.000,00 28 | Globulin Rp35.000,00_| Rp35.000,00 29 | Glukose Toleransi Rp50.000,00 30 | Gula Darah 2 Jam PP Rp32.000,00 | Rp32.000,00 31 | Gula Darah Sewaktu (Act) Rp32,000,00 | Rp32.000,00 32 | Gula Darah Sewaktu (Basah) [-Rp20.000,00 | p30.000,00 33 | HBAIC Rp228.500,00 | Rp228.500,00 34 | HDL Cholestrol Rp30.000,00 | Rp45.000,00 35 | Kaisium Darah p36.000,00 36 | Kaisium Urine p36.000,00 37 | Kolesterol Total p30.000,00 38 | LDH Rp44.000,00 39 | LDL Cholestrol [Rp40.000,00_| Rp65.000,00 40. Lipase...pose 40 | Lipase Darah Rp50.000,00 41 | Lipase Urine p50.000,00 42 | Lipoprotein A Rp220.000,00 43 | Magnesium Rp35.000,00 44 | Myogiobn Rp176.000,00 45 | Phosphat Darah Rp25.000,00 46 | Phosphat Urine Rp25.000,00 47 | SGOT p30.000,00_| Rp40.000,00 48 | SGPT p30.000,00_| Rp40.000,00 49 | Small Dense LDL Rp 225.000 50 | Total Protein [Rp35.000,00 | Rp45.000,00 31 | Transferin Rp250.000,00 52 | Trigliserida 'Rp35.000,00_| Rp40.000,00 53 | Troponin I Rp240.000,00 54 | Troponint Rp176.000,00 55 | Urea Kiirens p26.000,00 56 | Ureum Rp33.000,00_| Rp40.000,00 57 | Urine 4 Porsi/Kurve Harian Rp25,000,00 38 | Vitamin B12 | Rp600.000,00 5. Kimia Rutin No Jenis Tindakan Lama 1 [ Amilase Urine p25.000,00 2 | Aminophylin p32.000,00 3 | Analisa Batu Rp200.000,00 4 | Analisa Cairan Otak ¥p200.000,00 5 | Analisa Cairan Pleura Rp175.000,00 6 | Analisa Cairan Sendi Rp100.000,00 7 | Analisa Feses Rp50.000,00 8 | Benzidine Test Rp50.000,00 6, Immunologi / Serologi —_+— —— No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | - Antihbe ( Blisa \.Das) p200.000,00 2 | Anti Chikungunya Rp200.000,00 3 | Anti HIV (lisa Vidas) | Rp160.000,00 4 | Anti Japanese B Encephalitis p200.000,00 5 | Anti Leptospira Rp150.000,00 6 | Antiamuba Rp150.000,00 7 | Antibodi Malaria Rp150.000,00 8 | Anti HLV(CT) | iRp76.000,00 9 | Anti Tuberkulosis Rp150.000,00 10 | CEA Rp128.000,00 11 | CRP ( Semi Kuantitatir) Rp65.000,00 12 | CRP Kuantitatir Rp65.000,00 13 | DDRIGG/IGM Rp138.000,00 | Rp138.000,00 14 | DHFIGG I 16M Rpi76.000,00 15 | Estradiol Rp210.000,00 16 | Estrogen Rp78.000,00 17 [IGA] LGG/ 16M Rp16.000,00 18 | 1GE Rp100.000,00 19 | Imuno Elektroforesis Anti LGG TIGA 1GM Rp77.000,00 20. Leptospira-26- 20 | Leptospira JGM Rp150.000,00,00 21 | Morfologi Sumsum Tulang Rp250.000,00 22 | Subtipe Lymposit : CD4 p180.000,00 23 | Tes Blekiroforesis HB p272,000,00 24 | Tes Blektroforesis Protein Rp160.000,00 25 | Tes Prokalsitonin p400.000,00 26 | Test Kehamilan p20.000,00 | Rp30.000,00 27 | Test Narkoba Rp82,000,00 | Rp100,000,00 28 | Widal Rp40.000,00 _| Rp80.000,00 7, Immonologi Endokrinologi — No Jenis Tindakan Lama Baru 1| FS Rp285.000,00 2[ FT Rp250.000,00 3/73 p200.000,00 4 [74 p200.000,00 3 | TSH p200.000,00 6 | TSHS Rp230.000,00 8, Immonologi Hemostasis Cardiovaskuler Jenis Tindakan Lama Baru 1 | CKMB Ekslusif = _| Rp400.000,00 2 | D.Dimer p550.000,00 3 | Digoxin | Rp400.000,00 4 | Myoglobin [ Rp400.000,00 5 | NI-PROBNP. Rp500.000,00 Triple Cardiac Marker (CKMB. Troponin. 4 | seo) p850.000,00 7 | Troponin. Rp535.000,00 9. Reproduction Fertility 1 | Beta HCG Rp360.000,00 2| FSH Rp310.000,00 3 | Prolactin Rp210.000,00 [4 | Progesteron Rp240.000,00 5 | Testosteron | Rp280.000,00 10. Tumor Marker / Penanda Tumor No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | AFP Rp240.000,00 2 | Anti EBV LGA p500.000,00 3 | Anti EBV VCA LGA Rp 500.000,00 4 | Biomarker C-12 Protein Rp1.625.000,00 5 [CA 125 Rp475.000,00 6 | CA 15.3 p450.000,00 7 [CA 19.9 Rp475.000,00 8 | CA724 Rp625.000,00 9 | CEA Rp300.000,00 10 | CYFRA 21-1 Rp375.000,00 Tl | FRSA’ ¥p500.000,00 12. HES.ove 12 | HES p500.000,00 13 [NSE p300.000,00 14 [PSA Rp300.000,00 is [$cc Rp440.000,00 16 | TPSA Rp300.000,00 11, Hepatitis Jenis Tindakan ‘Anti HBC AG Rp430.000,00 ‘Anti HCV Kuantitatif | Rp350.000,00 HBS AG Komfirmasi 1 2 | Anti HBC LGM Rp430.000,00 3 | Anti HBC TOTAL p230.000,00 4 | Anti HBE LGM Rp430.000,00 5 | Anti HBS Rp65.000,00 | Rp100.000,00 6 | Anti HBS Total p230.000,00 7 | Anti HCV Rp100.000,00 | Rpi25.000,00 8 9 | Rp535.000,00 10 | HBS AG Kualitatif Rp65.000,00 | Rp100.000,00 11 | HBS AG Kuantitatif p260.000,00 1 | Anti CMV LGG p200.000,00 2 | Anti CMV LGM Rp200.000,00 3 | Anti Rubella LGG Rp230.000,00 4 | Anti Rubella LGM Rp200.000,00 5 | Anti Toxoplasma LGG Rp200.000,00 6 | Anti Toxoplasma LGM Rp200.000,00 7 | Torch Rp450.000,00 1 | Asto Rp42.000,00 | Rp65.000,00 2) CRP Kualitatif Rp100.000,00 3 | Rematoid Factor (RF) [Rp35.000,00 | Rp50.000,00 Penyakit Menular Seksual 1 | Anti Chlamydia p300.000,00 2 | Anti Chlamydia LGM p300.000,00 3 | TPHA Rp 55,000,00 4 | VDRE Rp30.000,00 _| Rp50.000,00 15, Urinalisa /Faeces Jenis Tindakan 1 | Analisis Sperma Rp80.000,00 | Rp200.000,00 2 | Darah Samar t Rp100.000,00 3 | Esbach’ Rp15.000,00 4 | Faeces Lengkap Rp30,000,00 _ | Rp50.000,00 5 | Oval Fat Body Rp20.000,00 6 | Protein Kuantitatif Rp20.000,00 7. Protein ...abijo 7 | Protein Urine p30.000,00 _| Rp40.000,00 8 | Sedimen Rp15.000,00 | Rp20.000,00 9 | Urine Kehamilan (Hcg) Rp25.000,00 10 | Urine Lengkap Rp30.000,00 | Rp40.000,00 11 | Urine Rutin I Rp40.000,00 16. Infeksi Lain No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | Anti Chikunguya p210.000,00 2 | Anti Dengue LGG & LGM p200.000,00 3 | Anti Salmonella LGG & LGM. | Rp200.000,00 4 | Dengue NS 1 [Rp200.000,00 17, Allergy No JJenis Tindakan tama | Boe 1 | IGE Total a | Rp270.000,00 2 | IG E Spesifik Daging Ayam p350.000,00 3 [IGE Spesifik Daging Sapi p250.000,00 4 | IGE Spesifik Daging Kambing Rp410.000,00 5 [1G E Spesifike lean p350.000,00 6 | IG E Spesifik Jamur Aspargilus p400.000,00 7 [1G © Spesifik Kacang Kacangan p350.000,00 8 | IG E Spesifik Udang p350.000,00 9 | IGE Spesifik Kepiting Rp350.000,00 10 [1G E Spesifik Kerang Rp350.000,00 11 [IGE Spesifik Kuning Telur Rp350.000,00 12 | 1G E Spesifik Putih Telur [Rp350.000,00 13 | 1G E Spesifik Susu Rp350.000,00 14 IG E Spesifik Gandum Rp230.000,00 15 | IG E Spesifik Kotoran Burung Rp250.000,00 18, Mikrobiologi Jenis Tindakan 1 | Jamur pS0.000,00 2 | Kultur & Resistensi (Darah . Pus. Urine. Go. 72p000.000/00 Jamur) 3 | Pengecatan Gram Rp50.000,00 4 | Sekrets Pindahan Dari Faeces) Rp20.000,00 _| Rp50.000,00 5 | Sputum (Pindahan Dari Faeces) Rp25.000,00_| Rp50.000,00 19, Patologi Anatomi Blok Paraffin /Histopatologi ‘Biopsi Esofagus. Gaster. Colon 1-2 botol p300.000,00 | Biopsi Esofagus. Gaster. Colon 34bowl atau | Rp350.000,00 lebih 3 | Biopsi Jaringan Besar Rp160.000,00 4 | Biopsi Jaringan Kecil Rp60.000,00 5 | Biopsi Jaringan Seda Ng Rp112.000,00 6 | Biopsi Khusus (Hati. Ginjal. Sumsum Tulang) Rp350.000,00 7 a. Jaringan Kecil Rp800.000,00 | Rp400.000,00 b. Jaringan..-29- Jenis Tindakan iverinene bees Rp1.200.000,00 | p800.000,00 8 | Core Biopsi Rp480.000,00 _| Rp300.000,00 9|| Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi (Deep FNAB) Rp600.000,00 10 | ER-PR. CRBB2/HER2. TOPO. P53 p900.000,00 1 | Fine Needie Aspirasi ( FINA) Rp116.000,00 12 | Flourocences Insitu Hybridization Rp2.500.000,00 13 | Fha (Biopsi Jarum Halus) ¥Rp320.000,00 _ | Rp320.000,00 14 | Frosen Section ( Potongan Beka) VO Rp248,000,00 15 | ISH Per Probe (inditu Hibriclization Rp800.000,00 16 | PA Potong Beku (VC) Besar Rp700.000,00 17 | PA Potong Bek (VC) Kecil p350.000,00 Paket Gist I Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 18 | 117/Kromosom Philadelphia) ‘ aainaioones 19 | Paket Hormonal Rp400.000,00 20 | Paket Limfoma Kasus Sukar [Rp1.200.000,00 21 | Paket Sputum 3x Seria T | Rp287,000,00 22 | Patologi Anatomi Jaringa N Besar p650.000,00 23 | Patologi Anatomi Jaringan Sedang p500.000,00 24 | Patologi Anatomiiaringan Kecil Rp300.000,00, 25 | Pembacaan Papsmer p200.000,00 | Rp200.000,00 Pemeriksaan I Antibodi (Untuk Pemeriksaan CD 2s areca t p350.000,00 27 | Pemeriksaan Cairan Aspirasi ( FNAB) Rp116.000,00 28 | Sitologi ( Sputum. Sikatan, Bilasan) [| Rp112,000,00 29 | Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Blopsi RpI52.000,00 30 | Sitologi Cairan Tubuh Rp112.000,00 31 | Sitologi Pap Smear Rp50,000,00 32 | Sitologiex Serial Rp76.000,00 33 | Sputum LX Sikatan Rp178.000,00 34 | Tes Mutasi Kras Rp1.870.000,00, 35 | Urine Serial 3X RpB5.000,00 20. Koagulasi Baru 1| Fibrinogen {p88.000,00 2 | Activatedpartial Tromboplastine Time(APTT) Rp88.000,00 3 | Agregasi Trombosit ¥p200.000,00 4 | Assay Faktor IX p250.000,00 5 | Assay Faktor Vill Rp250.000,00 6 | Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) Rp450.000,00 7 | Darah Perifer Lengkap Rp54,000,00 8 | F. Von Willebrands Rp174.000,00 9 [INR Rp 88,000,00 10 | IT Radio p20.000,00 TI | LNHIBFTOR VIII Rp228.000,00 12 | Lupus Anticoagulan Rp170.000,00 13 | Masa Lisis Eugiobin Rp50.000,00 14 | Protein C p250.000,00 15 | Proteins Rp250.000,00 16 | Thrombinetime (I) Rp160.000,00 17 | Thromboplastingeneration Time(TGT) Rp92.000,00 18 | Thrombotest Rp90.000,00 19 | Waktu Perdarahan (Bleedingtirne/BT) Rp30.000,00 | Rp30.000,00 20. Waktu-30- 20 | Waktu Prothtrombine (PT) Rp88.000,00 21 | Waktu Bekuan (Clotting Time/CT) Rp30.000,00 | Rp30.000,00 -ksi Tropis 1 | Ambil Bahan Kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Rp53.000,00 - a Dan Resistensith (Medium Padat Oaf Lint 72p350.000,00 3 | Biakan Salmonela Shigela (Biakanss) [Rp70.000,00 A Pa 1X Biakan Resistensi Medium Cair Oat Lint [ase 000.00 | Bie 1X Biakan Resistensi Medium Cair Oat Lint Ieeecotocecn 6 | Bia 3X Biakan Medium Padat Rp150.000,00 7 | Bia3 X Biakan Medium Cair Rp300.000,00 8 | Kultur Da N Sensitivitas Otomatis Rp304.000,00 9 | Pengecatan Gram Rp 25.000,00 Ss Resistensi Oat Lini 1 (Sire) Rp150.000,00 11 | Resistensi Oat Uni 2 (Ka Na. Ofiox) Rp150.000,00 12 | Sediaan Langsung Pewarnaan Bta Rp 24.000,00 13 | Sputum Bta 1X Rp24.000,00 14 | Sputum Bta 3X Rp40.000,00 22. Visum Rp75.000,00 fe Jenis Tindakan 1 | Pemeriksaan Golongan Darah Rp25.000, 2 | Pemeriksaan Jenis Darah Rp75.000,00__ | Rp75.000,00 3 | Pemeriksaan Trombosit / UTDRS [Rp600.000,00 4 | Cross Test Darah | Rp45.000,00 | Rp60.000,00 5 | Penyediaan Darah Per Kantong I Rp340.000,00 A. Radiologi 1._Foto Rontgen No Jenis Tindakan Lama Baru 1 | Ukuran 30 X 40 p85.000,00_| Rp95.000,00 2 | Ukuran 35 X35 p90.000,00_| Rpi00.000,00 3 | Ukeuran 24 X30 Rp70.000,00 | Rp80.000,00 4 | Ukuran 18 X 24 Rp60.000,00_| Fp70.000,00 5 | Foto Gigi Rp50.000,00_| Rp60.000,00 a Catatan: Pasien Cyto +25% dari tarll pemerikeaan Ultra Sono Graphy (USG) USG Abdomen Atas Jenis Tindakan p110.000,00 2 | USG Abdomen Bawah I Rp110.000,00 B.USGresssssees-31- USG Abdomen Atas Bawah Rp110.000,00 USG Kandungan Rp110.000,00 USG Mamma / Tyroid Rp110.000,00 USG Testis Rp110.000,00 USG Intravaginal Rp110.000,00 USG Dopier Rp110.000,00 0] | a} a| a} s} oo ‘USG Musculer Scaietal Rp110.000,00 3. Pemeriksaan Dengan Kontras Jenis Tindakan BNO-IVP i RP660.000,00 | Rp750.000,00 2 | Colon In Loop 8p500.000,00 | p550.000,00 3 | Cor Analisa Rp375.000,00 | Rp412.000,00 4 | Cystografi Rp450.000,00 | Rp495.000,00 5 | Fistulograft Rp400.000,00 | Rp440.000,00 6|HSG Rp500.000,00 | RpS50.000,00 7 | Lapografi ¥p300.000,00 | Rp500.000,00 8 | Mammografi Rp250.000,00 | Rp250.000,00 9 | MD Foto Rp400.000,00 | Rp440.000,00 10 | Myelograft Rp150.000,00 | Rp300.000,00 11 [OMD Rp500.000,00 | Rp550.000,00 12 | Oesophagorali Rp255.000,00 | Rp280.000,00 (13 | Uretrocystografi 5 Rp500.000,00 | Rp550.000,00 14 | Uretrografi Rp450.000,00 | Rp450.000,00 1 Radiasi Eksterna 4. Tindakan Radioterapi No Jenis Tindakan Lama Baru a. Kuratif Defintif Rp10.000.000,00 Rp10.000.000,00 b. Kuratif Adjuvantif Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00 ©. Valiatif Rp7.500.000,00 __| Rp7.500.000,00 2_| CT-Scan Tanpa Kontrs a. CT Kepala Rp700.000,00 . CT Nasofaring Rp700.000,00 ¢. CT Sinus Paranasal p700.000,00 CT Thoraks p825.000,00 [— Te Cr tyroid 7 Teher | p700.000,00 [| E cr Mastoia [Rp825.000,00 & CT Extermitas Atas / Bawah Rp825.000,00 h, CT Abdomen Atas / Bawah Rp825.000 | i, CT Lumbal Rp825.000,00 { i. CT Cervical [ Rp825.000,00 k. CT Thoracal Rp825.000,00 L CT Pelvis p825,000,00 [m. CT Whole Abdomen Rp1.200.000,00 n. CT Whole Body RpI.200.000,00 3 | Cl-Sean Dengan Kontras (Obat Kontras lopamidol ditanggung Pasien) a. Kepala 18p700.000,00 b. Sinus Paranasalis Rp700.000,00 c. Thorax p700.000,00 . Upper Abdomen [Rp700.000,00 e. Lower...akya, |e. Lower Abdonen / Pelvis Rp700.000,00 [f Vertebra Cerical Rp700.000,00 [g. Vertebra Thoracal p700.000,00 [h. Vertebra Lumbal Rp700.000,00 |i. Vertebra Sacral Rp700.000,00 j. Humerus Rp700.000,00 k, Antebrachii p700.000,00 1 Femur p700.000,00 m. Cruris Rp700.000,00 1, Shoulder Joint Rp700.000,00 ©. Elbow Joint p700.000,00 p. Wrist Joint p700.000,00 «@. Knee Joint p700.000,00 T. Ankle Joint p700.000,00 8. Hip Joint Rp700.000,00 [t Pedis Rp700.000,00 1. Manus: Rp700.000 ,00 Catatan: ~ Pasien cyto +25% dari jumlah tarif / harga pemeriksaan - Tarif CT scan kontras di sesuaikan dengan harga bahan kontras Fisioterapi No Jenis Tindakan Lama Baru 1_| Blektrotherapy Rp45.000,00 __ | Rp55.000,00 Short Wave Diathermy (SWD) p55.000,00 Micro Wave Diathermy (MWD) Rp55.000,00 Transcutaneus Electrical Nerve p55.000,00 ‘Stimulation (TENS) Rp55.000,00 Intereferensi Rp55.000,00 Ultra Sound Therapy (USD) p55.000,00 2_| Actino Therapy Rp40.000,00 | Rp50.000,00__| | Infra Red Rays (IRR) Rp50.000,00 | Ultra Violet (UV) p50.000,00 3__| Hidrotherapy Rp40.000,00 __ | Rp50.000,00 Parafin Bath Rp50.000,00 Cooi/Hot Pack Rp50.000,00 | 4_| Exercise Therapy Ringan (Treatment + 10 Menit) Rp40.000,00 __ | Rp50.000,00 Berat (Treatment 20 Menit) Rp65.000,00__ | Rp75.000,00 3 | Traksi Skeletal Lumbal Rp150.000,00 [_Certicat Rp150.000,00 6 | Static Bicyde Rp55.000,00 7_| Tread Mill Rp55.000,00 8 | Parafin Bath Rp70.000,00 9. | Quadriceps Bench Rp55.000,00 [10 | Vibrator Rp50.000,00 [11 [Taser Terapi p50.000,00 C.Pelayanan ...-33- 1 | Pengukuran Antropometri Rp5.000,00 2 | Perhitungan Kebutuhan Kalori Rp5.000,00 3 | Penetapan Status Gizi Rp5.000,00 4 | Penyuluhan Gizi [Rp15.000 D._Unit Layanan Hemodialisa HD dengan dialyzer baru Rp975.000,00 | Rp975.000,00 2 | HD dengan dialyzer Re. Use Rp750.000,00 | Rp750.000,00 P Ill, Tindakan Medik Operatif A,_Tarif Operasi 1 | Kelompok 1 Rp1.900.000,00 | _Rp2.500.000,00 2 | Kelompok i Rp2.695.000,00 __|_Rp3.500.000,00 3 | Kelompok tit Rp3.675.000,00 __|_Rp4.500.000,00 Catatan + Rincian Tindakan Tiap Kelompok Teriampir B, Kelompok Khusus 1._Bedah Digestik Jenis Tindakan Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 1 | Gasterctomi (Bilroth 1 dan 2) Rp6.240.000,00 2 | Miles Operation [Rp6.385.000,00 3 | Koledoko Jejunostomi Rp6.404.000,00 4 | Laparaskopik Kolesistektomi Rp6.950.000,00 | 5 | Mega Kolon Hierchprafg Rp7.000.000,00 6 | Reseksi Hepar Rp7.052.000,00 7 | Pankreaktektomi Rp7.400.000,00 8 | Spleenektomi Rp7.456.000,00 9 Rp7.514.000,00 10 | Herniatomi Bilateral Rp8.200.000,00 1i | Apendektomi Laparaskopi Rp10.762.000,00 2._Bedah Anak =| eee [am Nefrectomi Partial Rp6.900.000,00 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 1 | Jenis tindakan RP5.806.000,00 2 | PSA Rp5.806.000,00 3 | Splenektomi Partial Rp6.436.000,00 4 | Astresia Bsofagus Rp6.814.000,00 5 | Psarp Laparatomi Rp6.823.000,00 6 | Urethroplasty Rp6.841.000,00 7 | Pyeloplasty Rp6.893.000,00 8 9 Rp6.901.000,00 10 | Herniotomy*Laparatomy+ Reseksi Rp6.910.000,00 TI | Toracotomi + Anastomosis Esophagus (BA) Rp7.080.000,00 12 | Reseksi Anastomosis Atresia Usus.Duplikasi Rp7.105.000,00 13 | Postero Sagittal Anorectolasty/PSARP Rp7.105.000,00 14. Postero.-34- 14 | Postero Sagittal/ Anorecto Vagino Rethroplasty Rp7.162.000,00 15 | Operasi Usus (Duhamel ) Rp7.175.000,00 16 | OPerasi Hemia Dengan Komplikasi (Hemia Incar —— Cerata) 17 | Bksisi Teratoma Retroperitoneal Rp7.598,000,00 18 | Reseksi Hepar Rp7.616.000,00 19 | Laparatomi*Reksisi Usus Halus/Kolon Rp7.646.000,00 20 | Esofagostomi*Gastrotomi (Atresia Esophagus) Rp7.646.000,00 21 | Bsofagomyotomi Rp7.646.000,00 22 | Esoghageal Replacement Procedure Rp7.646.000,00 23 | Eksisi Hygroma Colli/Axilla Neonatus Rp7.646.000,00 24 | Fundoplikasi Gaster Rp7.646.000,00 25 | Reseksi Gaster Rp7.646.000,00 26 | Pyloromiotomi (Operasi Fredet Ramstedi) Rp7.646.000,00 27 | Duedenoduodenostomi/Duodenojejunostomi Rp7.646,000,00 28 | Ladd's Procedure Rp7.646.000,00 29 | Laparatomi Pada Perionitis Neonatal Rp7.646.000,00, 30 | Penutupan Defek Hernia Diafragmatika | Rp7.646.000,00 31 | Pilkasi Diafragma Rp7.646.000,00 32 | Poroentrostomi (Operasi Kasal) Rp7.646,000,00 33 | Eksisi Kista Saluran Empedu Rp7.646.000,00 34 | Cysiejunostomi Rp7.646.000,00 35 | Repair Defek Dinding Perat Rp7.646.000,00 36 | Abdominoperinal Pull “Through (Maliromasi) Rp7.646,000,00 37_| Abdominoperinal Pull-Through/Swenson Rp7.646.000,00 38 | Endorectal Pull-Through/Soave Boley Rp7.646.000,00 39 | RectorectalPull-Through/Duhamel Procedure Rp7.646.000,00 40 | Eksisi Neuroblastoma Rp7.646.000,00 41 | Bksisi Teratoma Ovarium Rp7.646.000,00 42 | Splenektomi (Thalasemia, Hipersplenisme) Rp7.646.000,00 48 | Nefreuretektomi Parsial Rp7.646.000,00 44 | Relmplantasi Ureter Rp7.646.000,00, 45 | Genitopia, Sty (Clitoroplasty. Vaginoplasty] Rp7.646.000,00 46 | Scrotopiasty + Chordectomy Rp7.646,000,00 ‘7 | Repair Cloaca [ Rp7.646.000,00 48 | Repair Bladder Extrophy (BA) [ Rp7.646.000,00 49 | Endoscopy Teurapeutic (BA) | RP7.646.000,00 50 | Bedah Laparaskopi Anak | Rp7.646.000,00 51 | Caparatomi Pada Perforasi Usus [ Rp7.646.000,00 52 | Proof Laparatomy/Biopsi Per Laparatomy Rp7.646.000,00 353 | Repair Fistel Recto -Vaginal Rp7.646.000,00 54 | Laparatomy + Reseksi Invaginast Rp7.646.000,00 55 | Reseksi Anterior Reh Bein Rp7.709,000,00 56 | Reseksi + Anastomosis Bsophagos Rp7.739.000,00 57 | Laparatomi Pada Trauma Abdomen Rp9.225.000,00 38 | Laparatomy Peritonitis Pada Neonatus Rp10.250.000,00 50 | Eksisi Hemangioma Besar/Multple Rp10.762,000,00 60 | Pull Through (Soave. Duhamel. Sewnson} Rpi1.275.000,00 6 | Laparatomy + Reseksi Usus Pada Anak Rp13.325.000,00 62 | Bksisi Neuroblastoma Rp13.325.000,00 63 | Laparascopy Simple Rp14.350,000,00 64 | Nefrouretectomy Tumor Wilms Rp15.375.000,00 65 | Laparascopy Kompleks Rp17.425.000,00 66. Eksisi .-35- 66 | Eksisi Kista Duktus Kholedukhus Rp17.425.000,00 | 67 | Operasi Kasai Rp17.425.000,00 | 3._Bedah Mata No Jenis Tindakan 1 | Prosis A Rp5.021.000,00 2 | Ptosis + Anastesi Rp6.537.000,00 3 | Rekontruksi Orbita Congenital Rp6.537.000,00 4 | Enukleasi + Dig RP6.546.000,00 5 | Dekompresi Orbita Rp6.565.000,00 6 | Phacoemuisifikasi Rp6.662.000,00 7 | Trabekulektomi [[Rp6.662.000,00 8 | Orbitotomi Lateral Rp6.670.000,00 9 | Rekontruksi Kelopak Berat Rp6.930.000,00 10 | Scheral Buckel + Cyro + C3F8 Rp7.687,.000,00 11 | Trabekulektomi Ecce /Phacoemulsifikasi Rp7.687.000,00 12 | Bviserasi + DFG Rp7.725.000,00 13 | Fraktur Tripodo I Multiple Rp7.850.000,00 14 | Triple Prosedur Keratoplasti Dengan Glaukoma Rp8.053,000,00 15 | Der + Silikon Tube Rp8.200.000,00 16 | Eksenterasi Rp8.200.000,00 17 | Strabismus 3-4 Otot Rp8.200.000,00 18 | Rekontruksi Saket Berat Rp8.297,.000,00 19 | Dacryo Cysto Rhinostomi Rp10.298.000,00 20 | Keratopiasti Rp11.275.000,00 21 | Koreksi Simblefaron Berat Rp11.275.000,00 22 | Syndroma Biefarophimosis | Rp11.275.000,00 23 | Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa_Rekonstruksi Rp12.300.000,00 24 | Operasi Fraktur Tripod/Multiple Rp14.862.000,00 25 | Rekonstruksi Orbita Kongenital Rp14.862,000,00 26 | Vitrektomi Rp17.837.000,00 27 | Ablatio Retina Rp18.676.000,00 28 | Vitrekmnrni + Endo Laser + SB + Silikkon Oil/Gas Rp19.475.000,00 29 | Tindakan Operasi Dengan Laser (Veco) p6.000.000,00 4._Bedah Onkology Jenis Tindakan 1 2 | Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional Rp5.124.000,00 3 | Glosektomi Totalis Rp5.993.000,00 4 | Bksisi Daas Radikal + Rekontruksi Rp6.109.000,00 5 | Operasi Commando Rp6.150.000,00 6 | Mandibulektomi Totalis Rp6.256.000,00 7 | Hemigiosektomi + RND Rp6,.336.000,00 8 | Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Rp6.336.000,00 9 | Mastektorni Radikal Rp6.477.000,00 10 | Maksilektomi Totalis Rp6.555.000,00 11 | Mandibulektomi Partialis Dengan Rekontruksi_ | Rp6.836.000,00 12 | Mastektomi Simpleks Rp7.175.000,00 13 | Rekosntruksi Mayor Rp7.585.000,00 14 | Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Rp7.687.000,00 15. He Mipe- 36 - 15 | He Mipe Lvektom I | Rp8.712.000,00 16 | Debulking ~ [ Rp9.737.000,00 17 | Pembedahan Forequater [ Rp10.250.000,00 5,_Bedah Orthopedi 1 | Operasi Pemasangan Traksi Cervical Rp5.056.000,00 2 | Debuiking Rp5.099.000,00 3 | Operasi Shunting Femoralis Rp5.380.000,00 4 | Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Rp5.380.000,00 5 | Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis Rp5.398.000,00 6 | Amputasi Hind Quarter Rp6.153.000,00 7 | Ganti Sendi (Total Knee. Hip. Elbow) Rp6.646.000,00 8 | Pembedahan Forequarter Rp6.660.000,00 9 | Surgical Staging Rp6.755.000,00 10 | Amputasi Forequater Rp6.760.000,00 11 | Hemipelvictomi Rp7.022.000,00 Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Operasi 12 prattur Kompleks Rp7.146.000,00 13 | Dekompresi Syaraf Tepi Rp7.185.000,00 14 | Bksisi Luas Radikal + Rekonstruksi Rp7.319.000,00 15 | Koreksi Fraktur Lmpresif Rp7.393.000,00 16 | Neurektomi / Neurotise Rp7.534.000,00 17 | Grafting Pada Arterial Lnsufisiensi Rp7.594.000,00 18 | Operasi Fraktur Tripodo/Multiple Fracture Rp7.667.000,00 19 | Koreksi Scoliosis Rp7.754.000,00 20 | Koreksi Spondilitis Rp7.814.000,00 21 | (Fraktur Acetabulum. Tulang Belakang ) Rp7.815.000,00 22 | Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida Rp8.209.000,00 23 | Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Rp8.244.000,00 24 | Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal Rp8.714.000,00 25 | Microsurgery RRp8.753.000,00 26 | Laminektomi Sederhana Rp8.811.000,00 27 | Free Flap Surgery Rp8.958.000,00 28 | Replantasi Rp9.009.000,00 |Operasi Konvensional Plexus Brakhialias / 29) Lumbalis / Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer EOL) 30 | Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal [[Rp9.657.000,00 31 | Laminektomi Kompieks Rp9.832,000,00 32 | Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Rp11.496.000,00 33 | Operasi Micro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis Rp12.702.000,00 6._Bedah Plastik No Jenis 1 | Labioplasti Bilateral Rp5.945.000,00 2 | Orthognatic Surgery Rp8.157.000,00 3 | Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw) Rp8.672.000,00 4 | Le-Ford Advancement Surgery Rp8.705.000,00 5 | Cross Leg Flap Rp8.815.000,00 6. ReposisiBS 7E 6 | Reposisi /Fiksasi Fr.Maksila & Mandibula Rp9.225.000,00 7 | Reposisi / Fiksasi FR, Naso Orbita Edmoe (Noe) Rp9.225.000,00 8 | Alveolar Bone Graft Rp9.430.000,00 9 | Rekontruksi Telinga Rp9.840.000,00 10 | Reposisi / Fiksasi FR Orbitya Rp9.840.000,00 TI | Mandibulektomi Rp13.940.000,00 12 | Fronto-Orbital Advancement Pada Cranioynostosis Rp18.922.000,00 13 | Repla Ntasi Rp33.341.000,00 14 | Free Flap Surgery Rp33.386.000,00 Bedah THT. 1 | Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (Fess) Rp4.655.000,00 2 | Glosektomi Total Rp4.847.000,00 3 | Stapedektomi Rp4.988,000,00 4 | Radikal Neck Desection Rp5.129,000,00 5 | Timpano Plastik Rp5.216.000,00 6 | Maksilektomi Totalis Rp5.248,000,00 7 | Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor Rp5.248.000,00 8 | Temporal Bone Resection Rp5.248,000,00 9 | Laringektomi Rp5.352,000,00 10 | Bsef/Fess 3: Mini*Frontal/Stenoid Rp5.637,.000,00 Bsef/Fess # Mini Rnaksila 2 | [nid rota/Senola | 755 97.00000 12 | Bsel/Fess Lanjut: “Ekstirpasi_ Tumor Penutupagi | pee Defek Intrakranial 13 | Mastoidektomi Radikal RP5.637,.000,00 14 | Mastoidektomi Radikal Dengan Penyulit [ Rp5.637.000,00 15 | Kanaloplasti/Penggangkatan Massa Tutang Rp5.824.000,00 16 | Eksisiangiofibroma Nasofaring Rp6.150.000,00 | 17 | Rekonstruksi Hidung dgn Defek THT Rp7.687,.000,00 18 | Rekonstruksi Mandibula THT Rp7.687,.000,00 19 | Rinotomi Lateralis Rp7.687.000,00 20 | Septorinopiasty THT Rp7.687.000,00 21 | Rinoplasty Dgn Augmentasi Tulang Rawan TAT Rp8.200.000,00 22 | Rekonstruksi Fraktur Muka Dgn Plate Screw THT Rp8.712.000,00 23 | Tindakan Dekompresi Fasialis T Rp9.225.000,00 24 | Rekonstruksi Telinga (Tahap 1 /Tahap 2) Rp9.840.000,00 8. Bedah Urologi 1 | Bladder Neck Incision Rp7.030.000,00 2 | Nefrostomi Percutan Rp7.113.000,00 3 | Explorasi Testis Mikro Surgery I Rp7.484.000,00 4 | Mikrosurgen Ligasivena Spermatika Rp7.484.000,00 5 | Tur Tumor Buli - Bull Rp8.047.000,00 6 | Tur Prostat | ‘Rp7.805.000,00 7 | Uretetoneo Cystosthomi - Rp8.064.000,00 8 | Diseks KGB Peivis [ Rp8.064.000,00 9 | Horsesche Kidney Koreksi Rp8.064.000,00 10 | Limfadenektomi leoinguinal I Rp8.064.000,00 11 | Limfadenektomi Retroperitoneal i Rp8.064,000,00 12. Longitudinal ..-38- 12 | Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Rp8.064.000,00 13 | Nefrektomi Partikal I Partial Rp8.165.000,00 14 | Divertikuulektomi Vesika Rp8.195.000,00 15 | Uretroplasty Rp8.258.000,00 16 | URS Rp8.258.000,00 17 | Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Rp8.503.000,00 18 | Rekontruksi Renovaskuler Rp8.742.000,00 19 | Radikal Nefroktomi ‘Rp10.045.000,00 20 | Heal Condoit ( Bricker ) | Operasi Rp10.151.000,00 21 | Percutaneous Nephrolithostripst (Pncl) Rp10.163.900,00 22 | Bpidimovasostomi/Bpididimovasostomj Rp10.635.000,00 23 | Adrenalektomi Abdominotorakal Rp10.635.000,00 24 | Radikalcystektomi Rp10.664.000,00 25 | Nefroureterektomi Rp10.669.000,00 26 | RPLND Rp10.767.000,00 27 | Radikal Prostatektomi Rp10.846.000,00 28 | Repairvesicovagina Fistel Complex Rp11.598,000,00 No 9._Bedah Vaskuler Jenis Tindakan Hematologi 1 | Cimino Rp#.455.000,00 2 | Operasi Vaskuler Teknik Operasi Khusus Rp4.769.000,00 3 | Tumor Pembuluh Darah Rp5.242,000,00 4 | Penyakit Pembuluh Darah Perifer [Rp5.278.000,00 5 | Graf Vena Membuat A Vistula [Rp5.338.000,00 6 | Aneurisma Aorta Rp5.338.000,00 7 | Arteri Carotis Rp5.338.000,00 8 | Grafting Pada Arterial Insufisiensi Rp5.338.000,00 9 | Shunting Femoralis Rp5.338.000,00 10 | Shuntingpoplitea/Tibialis : Rp5.338,000,00 11 | Simpatektomi Rp6,122.000,00 12 | Solonektomi Rp6.122.000,00 | 13 | Arteri Renalis Ste Nosis Rp6.122.000,00 14 | Shunting Splenorea Rp6.122,000,00 15 | Pasang Akses Port Celsite p9.020,000,00 16 | Splenektomi Ec.Hipertensi Porlal 7 Kelainan Rp14.698.000,00 17 | AV Shunt Dengan Graft Vena/Sintetis Rp15.477.000,00 10. Be jedah Paru / Thorax 1 | Airplumbage Rp21.116.000,00 2 | Dikortikasi I Rp21.116.000,00 3 | Lobektomi Rp21.116.000,00 4 | Muscle Plombage Rp21.116.000,00 5 | Pnemonektomi - Rp21.116.000,00 6 | Segmentektomi Rp21.116.000,00 7 | Torakoplasty Rp21.116.000,00 8 | Omentumpexi Rp21.116.000,00 9 | Reseksi Trachea Rp21,116.000,00 10 | Slevece Lobektomi | Rp21.116.000,00 TI | Trakeopiasi Rp21.116.000,00 11. Bedah-39- 11, Bedah Saraf 1 | Ventrikutostorni /Ve Drainage [ p4.701.000,00 2 | Punksi Cairan Otak I Rp4.824.000,00 3 | Bloksaraf Tepi I Rp4.882.000,00 4 | Biopsi Saraf Kutaneus lotot | Rp4.906.000,00 5 | Ekstipasi Tumor Scalp I Cranium [ Rp3.398.000,00 6 | Pemasangantraksi Cervical/ Pemasangan Halovest | Rp5.685.000,00 7 | Dekompresi Syaraf Tepi | Rp5.905.000,00 8 | Neuroktomi F Neurolise Rp5.992.000,00 9 | Simcle Functional N Surgery: Percutaneus Face Denevation Rp6.151.000,00 10 | Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt Rp6.321.000,00 11 | Koreksiimpresif Fraktur Sederhana Rp6.402.000,00 12 | Simplefunctional N Surgery = L Percutaneus Rhizotomy/ PROR Rp6.529.000,00 13 | Pemasangan Fiksasi Interna Rp7.406.000,00 14 | Laminektomi Sederhana Rp7.886.000,00 15 | Turorspinal Daerah Tora Kolumbal Rp7.926.000,00 16 | Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Rp8.025.000,00 17 | Rekonstruksi Meningokel Kranial : Kranial (Anterior /Posterior) Rp8.049.000,00 |_| Spinal Bifida Rp8.049.000,00 18 | Complicated Functional Neuro: P.Paraverteb I Visceral Blok Rp8.274.000,00 19 | Kranioplasti I Koreksi Fra Ktur __ [ Rp8.833.000,00 20 | Tumor Spinal Daerahcervika I Rp9.209.000,00 21 | Laminektomikomplek Rp9.421,000,00 22 | Kraniotomi I Trepanasi Konvensional Rp9.471,000,00 23 | Neuroplasti I Anastomosis I Eksplorasi N.Cranialis/Spinalisperifer Rp9.676.000,00 24 | Complicated Functionaj Neuro: Percuteneus Kordotomi Rp9.927.000,00 25 | Kraniotomi + Endoskopi Rp10.373.000,00 26 | Kraniotomi + Bedah Mikro Rp10.473.000,00 27 | Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Rp11.260.000,00 28 | Complicated Functional Neuro: |__| Stereotaxy Sederhana Rp11.728,000,00 29 | Neuroplasti I Anastomosis I Eksplorasi I Plexus Brakhialis I Lumbalis Sacra Lis Rp11.765.000,00 30 | Tumor Spinal Daerah Kraniospinal Rp12.257.000,00 31 | Complicated Functional Neuro: Srotaxv Kompleks Rp12.901.000,00 sedah J Jenis Tindakan Debridement/Embolisasi ‘Sederhana/Operasi | 1|Jantung —Tertutup/Percutan —_Transluminal | Rp13.120.000,00 Angioplasty (PTA)/Trans Arteri Infusion (Tal) Embolelktomi (Through ‘Toracotomi]/Pleurodesis/Redo Operation For Sto} 2 peding/Thoracotomi Operas vantung. Teulka p19.s30.000,00 Dengan Pacu Jantung 3. Temporer.| Dengan Menggunakan Device ADO/Plug -40- | Temporer/Penutupan PDA Tanpa Pembedahan Ocluder/PDA + PA Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Rp6.240.000,00 DEVICE (ASO}/Penutupan PFO tanpa pembedahan dengan device (PFO Ociuder|/PTA Carotis Dengari Stent Operasi Jantung Terbuka Standar/Vsd/Asd Closure + Rp37.720.000,00 5| Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD / ASD / Patch/Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure Rp43.870.000,00 6 | Operasi Jantung Tertutup I PDA [ Rp47.031,000,00 7 | Operasi jantung terbuka dengan satu katup dan | acu jantung temporer/TOF*MOF Rp59.040.000,00 | Dengan Atau Tanpa Mof I CABG High Risk 1 ‘Absebt Pulmonary Valve Syndrome Repair 1 Operasi Mitral Valve Repair (MVR) I Atrial Valve Repair (AVR) I Aortic Repair + PS Rp 60.680.000,00 | Operasi jantung terbuka dengan pacu jantung temporer Rp68.014.000,00 10 | Operasi jantung terbuka standar 1 ASD Rp72.114,000,00 11| MVR / CABG + AVR. / Congenital Heart Complex ‘Adult Complex Repair I Operation I Alcapa Repair + | MOF / OFF PUMP I Aneurysmectomy I Arterial ‘Switch Operation / AVR-MVR + MOF I CABG + | Repair / Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation / TVR / AV Replacement + MV Repair TV Repair | Repair L’ Etage Ventrikuler Rp73.800.000,00 12 | PPM I Truncus Arteriousus Repair I Rastelli With Bentall I Ross Procedure I Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + epicardial Contegra I operasi jantung terbuka dengan dua katup dan pacu jantung temporer Rp81.180.000,00 13 | Tindakan CABG Rp83.353.000,00 14 | Operasi jantung terbuka satu katup Rp113.242.000,00 15 | Tindakan MVR/AVR Rp 11.500.000,00 16 | Operasi Jantung Terbuka Dua Katup Rp147.600.000,00 IV. Pelayanan Lain-Lain A Tarif Check Up Kesehatan Jenis Tindakan Rp25.000,00 Rp25.000,00 ‘Surat keterangan berbadan sehat Check up dasar | Administrasi (surat keterangan berbadan sehat) | Laboratorium (DL. UL. GDS) ¢| Rontgen (Thorax) | Interna Total JenisTindakan Check up sedang Administrasi (surat keterangan berbadan sehat) Laboratorium (DL. UL. GDS. GOT. GPT. Choles. AS. Urat. UR. Creat) | | Rontgen (thorax) 4 Interna a Rp15.000,00 Rp237.000,00 Rp100.000,00 Rp63.000,00 Rp313.000,00 Rp15.000,00 p470.000,00 Rp100.000,00 Rp63.000,00 e. THT,ate e| THT Rp42.000,00 | Mata p50.000,00 Total Rp593.000,00 4 | Generasi check up a | Administra (surat eterangan_berbadan oon Laboratorium (DL. UL. GDS. GOT. GPT. » | choles AB. Ura OR Creat)) Oe © | Rontgen (thorax) | Rp100.000,00 4) Interna p63.000,00 e| THT p42.000,00 £| Mata p50.000,00 g| Syarat p40.000,00 h | Jiwa (fisik + MMP) | p100.000,00 Total p838.000,00 | Check up CTRT (disesuaikan dengan tndakan | yang di inginkan) | B. Administrasi Layanan Hukum Jenis Tindakan Keterangan bebas narkoba Rp85.000,00 ‘Surat keterangan resume medik (untuk jasa raharja dan asuransi lainnya ) 3 | Surat keterangan visum et repertum p40.000,00 Rp25.000,00 C._Pelayanan Forensik ~ Medikolegal fe[ rasan 1 | Biaya freeser / Rp180.000,00 _ | Rp50.000,00 2 | Biaya otopsi (jam dinas) Rp3.000.000,00 3 | Biaya otopsi (diluar jam dinas) Rp4.500.000,00 4 | Biaya pemeriksaan luar visum et repertum Rp125.000,00 korban mati | 3 | Biaya pemeriksaan Tuar visum et repertum aerstnooto) korban hidup 6 | Biaya pembuatan resume medik p50.000,00 7 | Biaya pembuatan surat keterangan kematian Rp50.000,00 9 | Biaya penggalian jenaza dalam kota Rp4.500.000,00 10 | Biaya penggalian jenaza dalam luar kota Rp7.500.000,00 11 | Biaya saksi ahli dalam kota Rp2.000.000,00 12 | Biaya saksi ali luar kota Rp4.000.000,00 13 | Biaya bap ahli p250.000,00 14 | Biaya pengawetan jenazah (embalming) p200.000,00 _ | Rp600.000,00 15 | Biaya memandikan jenazah infeksius Rp100.000,00 16 | Penjemputan jenazah beresiko p200.000,00 17 | Penjemputan jenaza biasa Rp68.000,00 18 | Memandikan Rp85.000,00 19 | Mengkafani p200.000,00 20 | Pasang infus dan pengawet p200.000,00 21 | Ambulas dari ruang perawatan ke kamar p18,000,00 | Rp15.000,00 jenazah I D. Unit Layanan Jenazah dan Mobil Ambulance 1. Pencatatan 1. Assesmen.......-42- ‘Assesmen pasien terminal Rp100.000,00 2. Tarif Mobil Ambulance Dan Mobil Jenazah [ ¥ | Jenis Tindakan “Tarif pemakaian ambulance dengan tujuan < 10 km Rp50.000,00 Rp75.000,00 Tarif pemakaian mobil jenazah dengan tujuan < 10 km Rp 50.000,00 Rp75.000,00 Tarif per-km (perjalanan dihitung pulang pergi) Rp5.000,00/ Km Rp8.000,00/Km 4 | Tarif per-km (perjalanan dihitung pulang pergi) Rp5.000,00/ Km Rp 8.000,00/Km E, Tarif Pemakaian Incenerator Jenis Tindakan Pemakaian sarana rumah sakit (incenerator) 1 | pembelian bahan bakar serta operasional Rp30.000,00/Kg | Rp30.000,00/Kg petugas F. Home Care ‘Tarif Layanan Jenis Tindakan Lama Baru Pelayanan home care sekali kunjungan z ‘@__Dalam kota dengan tujuan 10 km p50.000,00 b Luar kota dihitung pulang pergi Rp5000,00/KM 1, Tarif Tindakan 1 | AFF drain ‘RP50.000,( 2 | AFF drain handsan Rp15.000,00 3 | Businasi3 Rp55.000,00 | Clisma Rp50.000,00 5 | Ekg (Blektrokardiografi) Rp80.000,00 6 | Eksisi /Eksterpasi Rp75.000,00 7 | Bkstraksi Kuku p200.000,00 8 | Feeding Tube Rp30.000,00 9 | Insisi Abses Rp50.000,00 10 | Jahit Dehisiensi Luka Rp 150.000,00 TI | Jahit Luka Rp60.000,00 ‘a_Heacting I 1 <5 | [-Rp25.000,00 205-10 | p30.000,00 3_>10 Rp35.000,00 b_AFF Heacting 1 <5 Rp15.000,00 205-10 p20.000,00 3_ > 10 p30.000,00 12 | Memandikan bayi Rp25.000,00 13 | Menyuntik 7 hari p20.000,00 14 | Nebulizer Rp50.000,00 15 | Pasang infus Rp50.000 | Rp50.000,00 16 | Pasang kateter urine Rp50.000,00 17. Pasang-43- 17 [ Pasang oksigen (02) | Rp15.000,00 18 | Pasang transfusi Rp35.000,00 19 | Pelayanan home care sekali kunjungan a Dalam kota dengan tujuan 10 km Rp50.000,00 b__ Luar kota dihitung pulang pergi Rp5000 per kim 20 | Pemasangan selang lambung / maag slang (NGT) RpSO.000,00 21 | Pemberian nutrisi melalui NGTS Rp30.000,00 22 | Pengambilan Sampel Darah Rp10.000,00 23 | Perawatan Kolostomi (Ganti-Kolostomi Bag) Rp100.000,00 24 | Perawatan Luka Berat Rp75.000,00 25 | Perawatan Luka Ringan Tanpa Keslitan Rp40.000,00 26 | Perawatan Luka Sedang p50.000,00 27 | Perawatan Payudara Rp5.000,00 28 | Perawatan Tali Pusat Rp10.000_| Rp10.000,00 29 | Rectal Toucher Rp61.000,00 30 | Resusitasi Jantng Paru (RIP) Rp100.000,00 31 | Senam Ibu Hamil Rp40.000,00 32 | Sirkumsisi (Sunat) p200.000,00 33 | Spooling Kateter p50.000 _| Rp50.000,00 34 | Spooling Kolostomi Rp55.000_| Rp5s.000,00 35 | Suction Rp30.000,00 36 | Tindik Telinga Rp65.000 _| Rp65.000,00 37 | Vaginal Tocher (Obstreti) Rp50.000,00 38 | Vaginal Toucher (Ginekologi) [Rp50.000,00 39 | Pasang Albumin I [-Rp30.000,00 VL. Tarif Pelayanan Laboratorium Kesehatan ] No Uraian | Tarif 1_| Pemeriksaan air minum. 26 parameter wajib [Rp949.000,00 2_| Pengawasan pemeriksaan air baku 1 paket Rp2,004.000,00 3_| Pemeriksaan air limbah rumah sakit Rp1.188.000,00 4_| Pengawasan kualitas kolam renang Rp210.000,00 5 _| Pemeriksaan kualitas air laut / paket Rp1.347.600,00 6__| Pemeriksaan air laut 1 paket 30 parameter Rp347.500,00 7_| Pemeriksaan udara 6 parameter p270.000,00 8_| Pemeriksaan total partikel debu Rp80.000,00 9_| Pemeriksaan kebisingan 'Rp500.000,00 10 | Pemeriksaan bahan tambahan pangan 1 paket | Rp300.000,00 TI | Pemeriksaan logam berat aaes/parameter Rp150.000,00 12 | Pemeriksaan non logam/parameter Rp150.000,00 13 | Pemeriksaan fisika Rp164.000,00 14 | Pemeriksaan bakteri coli Rp60.000,00 [15 | Pemeriksaan bakteri patogen/parameter Rp75.000,00 [Te | Pemeriksaan coli tinja RD60.000,00 VIL. Tarif Rawat Jalan A. Tarif Poliklinik Poliklinik Umum / Gigi / KIA Lama Baru a. Kartu Rp1.000,00 b. Kartu Rekam Medik Rp5.000,00 ¢. Jasa Konsultasi Medike Rp10.000,00 d. Jasa Paramedis Rp5.000,00 ¢. Jasa Rumah Sakit Rp5.000,00 F, Tindakan Dokter Gigi Rp15.000,00 g. Tindakan Bidan / Paramedis [-Rp7.500,00 2. Poliklinik,-44- 2. | Poliklinik Spesialis / Rujukan Dokter Abii Lama Baru a. Kartu Rekam Medik p5.000,00 , dasa Konsultasi Medile Rp15.000,00 c. Jasa Rumah Sakit Rp5.000,00 d. Jasa Paramedis p5.000,00 e. Tindakan Dokter Ahi | p20.000,00 f. Tindakan Bidan / Paramedis [_Rp10.000,00 3. | Polikdinik UGD_ Lama Baru! a. Kartu Rekam Medi p5.000,00 b. Jasa Konsultasi Medik Rp10,000,00 ¢. Jasa Rumah Sakit p5.000,00 d, Jasa Paramedis p5.000,00 [e. Konsultasi Dokter Abii p20.000,00 | £, Bahan dan Alat | on aur |g Tindakan Dokter Umum Rp15.000,00 [fh Tindakan Dokter Abi | Rp20.000,00 i, Tindakan Bidan Dan Paramedis | p10.000,00 4, | Kerjasama Perusahaan / Pihak Ketiga B Tarif Surat Keterangan Ditambahkan 15 % dari tarif normal No Uraian Lama | Baru Surat keterangan berbadan sehat 2. | Surat keterangan kelahiran Surat k ngat | Surat keterangan visum et refertum General Chek Up ( ditambahkan biaya p15.000,00 Sulung 5. | pemeriksaan lainnya sesuai PERDA ) ccmeeanane ©. Fisioterapi No Uraian Lama Baru 1. | Tindakan fisioterapi Rp35.000,00 D. Tindakan Poliklinik Gigi No Uraian Lama Baru 1, | Pencabutan Gigi: | Biasa dengan Spoit p50.000,00 ~ Biasadengan oT Z eager | ____| 8975:000,00 Komplikasi Rp100.000,00 ence ten el cE Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp10.000,00 _ :p5.000,00 Alveolectomi-Per Region Rp50.000,00-45- Curet. Incisi. Eksisi. Operculetomy _ Rp75.000,00 ~Rp100.000,00 Rp100.000,00 _| Rp75.000,00 i Rp100.000,00 — Rp100.000,00 5 Rp150.000,00 7 Rp200.000,00 Tambalan 8. | Sementara. Pulpa. Rp50.000,00 Capping 9, | Tepanasi. Bula Puipa. |” Rps0.000,00 Element Rp400.000,00 Pertama | - | Elemen | Beratava Rp150.000,00 | FullProtesa( | | GTP) RA+RB Rp3.000.000,00 Elemen 11, | Protesa Lepasan Valplast | pertama ___| 8#700.000,00 Elemen Beriutnya Rp250.000,00 12, | Reparasi Protesa Alerilik p300.000,00 13. | Ginggivektomi Rp250.000,00 E, Tarif SMF Obgin No Uraian Lama Bara sangan dan pencabutan IUD Rp175.000,00 [B abuta gan | |" Rp250.000,00 _ [3 Rp300.000,00 4 5 i 6 Rp15.000,00 7 Rp175.000,¢ 8 Rp175.000,00 | 9 | Rp80.000,00 10 “Rp15.000,00 | Vill. Tarif Instalasi Gawat Darurat A. Tarif Tindakan Medik IGD No Uraian "Hecting Pertama Buka hecting pertama_ Buka hecting kedua dst 1 2 | | 3 a 5 6 5 | Rawat Iuka sedang7 8 | Luka Bakar Ringan Luka Bakar Sedang Al Bes Rp10.000,00 Rp15.000,00 | 1p30.000,00 Rp20.000,00 | Ekstraksi Tumor Jinak ‘Pemasangan Cateter Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp18.000,00 Rp10.000,00 | Pemakaian 02 Per Strip Pemasangan Infus " Rp12.500,00 Rp10.000,00 [Nebulizer Rp30.000,00 p50.000,00 Rp25.000,00 Kompres Luka Tanpa Perban 34 | Kompres Luka + Perban_ 35 | Reposisi Fraktur dengan Gips ,00 B. Tarif Tindakan OKK Tindakan Lama Baru | 1 | Tindakan bedah minor ringan Rp150.000,00 1 | Ti al Rp300. p40 4 | Tindakan bedah minor khusus |Rp750.000,00 IX. Tarif Kamar Bersalin ‘Tarif Pelayanan Dasar Tindakan oly el 2] Paket tindakan ringan B. Tarif Tindakan Medik Kamar Bersalin No Tindakan Lama Baru Rp350.000,00 Rp300.000,00-47- ‘| Rp750.000,00 Rp650.000,00 Ekstraksi Vakum Oksigen Perliter Penanganan Bayi Baru | 4 Jahitan Perineum I dan IL Rp150.000,00 5 Jahitan Perineum Il dan IV _ ~ | Rp300.000,00 6 Manual Plasenta Rp150.000 ,00 7 | Penge 1D _ ~_|_Rp5.000,00 8 Rp1.500,00 Pemasangan Infus Rp50.000,00 Pemasangan Kateter Tetap p50.000,00 X. Tarif Rawat Inap A, Tarif Paket Kamar Rawat Inap | NO Uraian Lama Baru 1 |Bangsal : p85.000,00 52 Et |ikeins aE Rp125.000,00 [3 [wr :p160.000,00 B, Tarif Visite / Konsul Dokter No Uraian Lama | Baru 1_| Tarif Visite Dokter Spesialis p20.000,00 ‘aif Visite 3._| Tarif Konsul Gizi Tarif Visite Dokter Spesialis di luar Jam Kerja 2 Tarif Visite Dokter Spesialis di Via Telepon C. Tarif Tindakan Medik Rawat Inap No| ‘Tindakan Lama Baru | | | 1. | affinfus Rp5.000,00 | |_2 | Injeksi Rp5.000,00 Pasang Cateter Pasang Infus Rp25.000,00 Rp5.000,00 000,00 Rp30.000,00 10,00 Pasang Infus Bayi/ Anak 10 | affCateter Spool Cateter [17 | Rawat Luka Berat ( termasuk GV) 18. KumbaRp35.000,00 Rp50.000,00 Rp10.000,00 fatubas! (Et) eee a _ Rawat Luka Khusus ( Gangren. Uikus Diabetik 33 | Vang Luas. luka bakar diatas 50%) ep 100.000,00) ve _ ~ | p30.000,00 i ~__|_Rp40.000,00 7 Rp40.000,00 Pengambilan Sampel Darah p5.000,00 “Menyuntik Perkali _ Rp5.000,00 | "Rp100.000,00 Rp35.000,00, Rp35.000,00 Rp100.000,00 Resusitasi Neunatus Paket Pelayanan khusus untuk pasien Perawatan Tali Pusat 54 | yang membutuhkan observasi ketat iceman XI, Tarif Perawatan ICU. NICU dan ICCU A. TARIF PAKET KAMAR No Uraian Lama Baru) 1_| Tarif Rawat ICU, NICU dan ICCU Rp500.000,00 B, Tarif Visite / Konsul Dokter No Uraian Tama Baru ‘| 1 _ | Tarif Visite Dokter Spesialis Rp55.000,00 p23 | : p25.000,00 3 TR 1 aa =n | | Tarif Konsul Dokter Spesialis dl luar Jam Kerja esoon ol | Datang 5. Tarifafte Rp15.000,00 s Kor di luarJam Kerja —_ Via Telepon. C.__ Tarif Tindakan Medik ICU No Tindakan Lama Baru [1 | Rawat Luka Ringan ___ | Rp20.000,00 2 | Rawat Luka Sed: _ 1 Rp40.000,00 3. | Rawat Luka Berat Rp60.000,00 4 | Rawat Luka Khusus ( Gangren, Uikus eeonocorne Diabetik Yang Luas. luka bakar diatas 50%) 5_| Paket Penanganan E Kumba Lambung Rp35.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00 "| Pemasangan Infus Bayi/Anak sangan Infus Kedua dst perkali 15 | Nebulizer _ . 16 | EKG, p50.000,00 17 | Pemakaian DC Shock ~Rp150.000,00 p20.000,00 ‘Menyuntik Perkali Oksigen perliter Paket persiapan operasi Paket Resusitasi | Rp150,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00 24 | obat intravena bebat tekan ) panne XI Tarif Penunjang Medis A. Radiologi {1 [Foto Rontgen Lama Baru 1. | Ukuran 30x40 Rp75.000,00 2 | Ukuran 35x35 Rp80.000,00 3 | Ukuran 24x30 Rp65.000,00 4 | Ukuran 18x24 Rp60.000,00 5_| Foto gigi Rp50.000,00 | Il, | Ultra Sono Graphy (USG} | 1_|use Rp100.000,00 B._Pemeriksaan Laboratorium No | Tindakan Lama Baru-50- 1, Gula Darah Puas | 2. Gula Darah Dua Jam PP 3. Gula Darah Sewaktu (ACT) 4, Gula Darah Sewaktu (Basah) _ | -Rp15.000,00 | (0.000,00 Rp10.000,00 — Rp20.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 ‘Rp20.000,00 | Rp30.000,00 Rp30.000,00 HDL Kolesterol - Rp25.000,00 . LDL Kolesterol [Ry ). Alkali Phophatase Rp30.000,00 | Rp15.000,00 | Rp85.000,00 | 2. ketentuan pasal 32 ayat (4) disempurnakan menjadi : Pasal 32 1.Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi selama 1 (satu) tahun. 2. Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebanyak 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. 3.Tingkat Penggunaan Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Variabel jarak tempuh No Jarak Menara Indeks Dalam Kota 0,9 Luar Kota ii b. Variabel jenis konstruksi menara No | Jenis Konstruksi Menara Indeks 1_| Menara Pole 0,9 2__| Menara 3 kaki 1 3 | Menara 4 kaki it 4.Prinsip .-51- 4. Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan untuk menutup sebagian biaya penyediaan jasa pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi. 5. Biaya penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi biaya operasional yang berkaitan langsung dengan kegiatan pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi. 6. Retribusi_ Pengendalian Menara _Telekomunikasi__ditetapkan berdasarkan perkalian antara Tingkat Penggunaan Jasa (TPJ) dengan Tarif Retribusi (TR) dengan formulasi : RPMT = TPJ x TR TPJ = Jumlah Indeks Variabel Jumlah Variabel 7. Tarif retribusi ditetapkan sebesar Rp. er menara per tahun. 8. Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali 9. Penetapan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan Peraturan Walikota Parepare. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengungandangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Parepare Ditetapkan di Parepare pada tanggal 31 Meret 2917 WALIKOTA PAREPARE, ‘TAUFAN PAWE Diundangkan di Parepare pada tanggal 31 Meret 2017 SEKRETARIS DAERAH KOTA PAREPARE MUSTAFA MAPPANGARA LEMBARAN DAERAH KOTA PAREPARE TAHUN 2017 NCuCR 2 NOREG PERATURAN DERAH KOTA PAREPARE PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR : S.iikeiAMe1.16.17 Tel 27 ilaret 2917