MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NINO-SAN BORJA ne 04 2 016/INSN-SBIT “Decenio de las Personas con Discapacidad en el Peru” "Ano de la consolidacién de! Mar de Grau” ee a, BRS, RESOLUCION DIRECTORAL Lima, 4 ABR. 20%6 visto: El expediente N° 16-002732-001-INSNSB, sobre aprobacién de los Formatos de Historia Clinica: y, CONSIDERANDO: Que, el Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece que la proteccién de la salud es de interés publico, siendo responsabilidad del estado regularla, vigileria y promoverla; Que, el inciso a) del articulo 37° del Decteto Supremo N° 013-2006-SA, que aprobo el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo, establece que es funcién Gel Director Médico el “planificar, organizar, dirigit y controlar la produccion de los servicios Ge salud, asegurando la oportuna y eficiente prestacion de los mismos"; Que, mediante la Resolucién Ministerial N° 597-2006/MINSA fue aprobada la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para Gestion de la Historia Clinica’, que tiene como objetivos, el establecimiento de las normas para el manejo, conservacién y Gepuracion de las Historias Clinicas, en las diferentes unidades productoras de servicios de los establecimientos de salud, asi como establecer y estandarizar el contenido basico a ser registiado en la Historia Clinica, teniendo en cuenta los diferentes tipos de atencién, respetando los aspectos legales y administrativos; Que, el numeral 1.2 del literal VI. DISPOSICIONES ESPECIFICAS de la Norma Tecnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica’, aprobada por Resolucién Ministerial N° 597-2006/MINSA, establece “el contenido minimo de variables que deben estar incluidas en cada formato (...)” Que, mediante el literal d) del acapite 11.2.1 del Manual de Operaciones del Instituto Nacional de Salud del Nifio - San Borja, aprobado por Resolucién Ministerial N° 512- 2014/MINSA del 07 de julio de 2014, se establece que es funcién de la Direccion General el “Proponer los documentos de gestion institucional del INSN-SB y aprobarlos en los casos cue corresponda, seguin la normatividad vigente” Que, mediante la Nota Informativa N° 0088-2016-UGC-INSN-SB, de fecha 11 de febrero del 2016, la Jefa de Oficina de la Unidad de Gestién de la Calidad solicita a la Direccion General, la aprobacion de los formatos de Historia Clinica, los que cuentan con opinion favorable del Comité de Historias Clinicas, de la Unidad de Atencién Integral Especializada, de la Unidad de Soporte al Diagnéstico y Tratamiento, de la Unidad de — 4lash Ne O42 /2016/INSN-SE/T Enfermeria; y, de la Unidad de Gestion de la Calidad, mediante Acta de fecha 13 de noviembre del 2015, Nota Informativa N° 118-2016-UAIE-INSN-SB, Memorandum N° 115- 2016-USDXT/INSN-SB; y, Nota Informativa N° 014-UE-2016-INSN-SB, respectivamente; Con el Visto bueno de la Direccién Adjunta, de la Unidad de Atencién integral Especializada, de la Unidad de Gestion de la Calidad, de la Unidad de Enfermeria; y, de la Unidad de Asesoria Juridica; Por estas consideraciones y de conformidad a Io dispuesto en la Ley N° 26842 Ley General de Salud, en el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, en la Resolucion Ministerial N° 597-2006/MINSA, en la Resolucién Ministerial N° 090-2013/MINSA, en la Resolucion Ministerial N° §12-2014/MINSA; y, en la Resolucion Jefatural N° 340-2015/IGSS; SE RESUELVE: ARTICULO 1°.- Aprobar los Formatos de Historia Clinica, que como anexos forman parte de la presente resolucion: los mismos que se detallan a continuacion. - Hoja de Identificacién del Paciente. - Historia Clinica (Primera atencién en Consulta Externa). - Historia Clinica (Evolucién), - Informe Médico. - Solicitud de Sala de Operaciones. - Solicitud de Sala de Procedimientos. Hoja de Interconsulta. ARTICULO 2°.- Encargar a la Unidad de Atencién Integral Especializada la implementacién de los Formatos de Historia Clinica ARTICULO 3°.- Encargar a la Unidad de Gestion de la Calidad, la evaluacion y supervision del uso de los Formatos de Historia Clinica ARTICULO 4°.- Disponer la publicacion de la presente Resolucisn y los Formatos de Historia Clinica, en la pagina Web de la Institucion, conforme a las normas de Transparencia y Acceso a la Informacién Publica REGISTRESE, COMUNIQUESE Y PUBLIQUESE Salud del Niko EZTOUCREAAm Distrovesen (Tutor (0 Dreceén Acjunta (Unidad de Atoncion integral Especiaizada (0 Unidad de Gestion dela Calidad (( Unidad de Envermeria (Unidad de Asesoria Juridica (Arcive () ComunicacionesHOJA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE DATOS DELTITULAR Nombre del Pactente: wn cunt NeCUENTA TPO Di Fecha de Nacimiento sexo Edad: ipo Doc N Grado lnstrucein: Estado Civil Idioma: Ema Religion: Tete DE PROCEDENCIA DEL TITULAR Lugar de Domiciio Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Nombre de la Madre Nombre del Apoderade Proved vadee/ Apo Teléfono del Tutor Fife: Email del utor Mev ‘OBSERVACIONES Av Lao Torn 1299-Vrb, cae TELEFON: 51-1-250060HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA orn PRIMERA CONSULTA 2, pry e BE ae pode Seu ‘APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMARES, EDAD SEXO GRUPO SANGUINEO RH INMUNIZACIONES (Colocar fechas sewn carnet de vacunacion) BCG PENTAVALENTE |ANTIPOLIO (1PV) ROTAVIRUS |ANTINEUMOCOCCICA, |ANTIPOLIO (APO) INFLUENZA, SPR vPH ar 3 lave, 2 3 3 VB (RN) peri R.APO 1 ANTIAMARILICA VARICELA HEPATITIS A per, R.APO2 Tres vers Sapa stamene Maes sa Vacnacne manasa ESAT (ANTECEDENTES: FISIOLOGICOS PATOLOGICOS FAMILIARES SOCIOECONOMICOS | RAM/ALERGIAS ENE, CRONICAS (Indicar Ta) ‘ENFERMEDAD ACTUAL Funciones Biolbgicas Apetitor Orinas Tempo de Enfermedad Motivo de Consulta | Signos y Sintomas principales; Sed Deposiciones: Suenos Ttrono: sr 21000HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA. Lal he PRIMERA CONSULTA te teas = inso®) DO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMBRES EXAMEN FisiCO PEL Temi Tree. Resp, main Presion Are / ___ mmnllig “ Peso : er Talla mt Mc. (EXAMEN GENERAL EXAMEN REGIONAL DIAGNGSTICO, cE 1 2 3. a 5. PLAN DE TRABAIO Eximenes de Apoyo al Diagnostica (Laboratorio, Rayos X) Procedimientos Especiales Interconsultas Terapeiitica Prima Cia SELLOY FIRMA INSTITUTONACIONAL DE SALUDBFE NNO SAN HORA "euerono: 24 230000HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA EVOLUCION insiff)) NOMBRES (ExAMEN Fisico [Free Car Wemperaturs Frec Resp. Peso: z Talla: TRATAMIENTO RECIBIDO: Presion Art Z E ic alle CUMPLIMIENTO DEL. TRATAMIENTO: | i RESUCTADO DEL TRATAMIENTO: FERMEDAD ACTUAL unciones Biologicas Berk Heces: petite rina Tiempo de Enfermedad: | Motivo de Consulta Signos y Sintomas principales ‘usher EXAMEN FISICO DIRTGIDO. DIAGNOSTICOS EX Principal Te Secundarios a 2: 3. Watricional 3 NDE TRABAIO Examenes de Apoyo al Diagnostico (Laboratorio, Rayos X) Procedimientos Bspeciales Interconsultas, Terapeditica Se atone 04 be asa "eagrono: si. 2800000 SY SS TENG ES aam I. DATOS GENERALES, [ESTABLECIMIENTO DE SALUD: eon Care orrs | insn INFORME MEDICO Nombres y Apellidos del Edad: IN° HCL [Tipo de paciente: — Hospitalizado Ambulatorio Tipo de seguro: Subsid Semi-subsidiado Fecha de Ingreso al EE SS: I Forma de Ingreso: Emergencia Cons. Externo, Referencia N° de Ref. Servicio donde esta aetualmente: H_ENFERMEDAD ACTUAL Y TRATAMIENTO, [Resumen de Historia Clinica: ico de lngreso: Dx. Principal [1 Ds. Secundario CE ‘Tratamiento Tastaurado/Actwal Plan Propuesto, ws medico2 Tiudeaen ls ok ke 2 [Radiologia © imagenes (Rx, TAC, TEM, RMN, ete. Laboratorio Clinico [Anatomia Otros entacion de Plan de trabajo Propuesto del “Médico Responsable del Servicio INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NINO - SAN BORJA Av. La Rosa Toro 1399. Urb, Jacaranda ML ‘TELEFONO: 51-1-2300600insn¥ SOLICITUD DE SALA DE OPERACIONES (Apeltide Paterno fFecha ) Apellido Materno N°H. Clinica | Nombres Tipo de Seguro | (Edad Peso ) (wede Seguro ) ervicio: N° de Cama: Fecha de Gira Hora: Turno: Cirupia Emergencia Programado Diagnostica Pre Operator crx tras Comorbitidades cex Cirugia Propuesta: cer Tiempo Quirdrgico: Riesgo Quirirgico: Anestesia sugerida: Depésito de Banco de Sangre: Si No Cantidad: Grupos. Factor: Cirujano Principal 1° Ayudante: 2°Ayudante: Agréguese el Instrumental: Cirugia indicada por: CIRUJANO JEFE DE LA SUBUNIDAD DIRECTOR DE LA UNIDAD ANESTESIOLOGIA Sala de Operaciones N° Hora: Destino: |Anestesidlogo N° 01: [Anestesidlogo N° 02: Enfermera Instrumentista: Otros: Enfermera Ci irculante ‘Tipo de Anestesia: Observaciones: INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DI Av. La Rosa Toro 1399 -Urbinsng)) SOLICITUD DE SALA DE PROCEDIMIENTOS a pellido Paterno (Fecha ‘Apellido Materno N° H. Clinica Nombres Tipo de Seguro ‘edad Peso ? N° de Seguro Servicio: N° de Cama: Procedimiento para el dia: Turn: Pracedii Siento: Emergencia Programado Diagnéstico Pre Operatorio: cIEX otras Comorbi jades clEX Procedimiento Propuesto: cpr Tiempo Quirurgico: Riesgo Quirargico: /Anestesia sugerid Depésito de Banco de Sangre: St No Cantidad: Grupos. Factor: (Cirujano Principal: 1° Ayudante: 2° Ayudante: /Agréguese el Instrumental: Procedimiento indicado por: CIRUJANO JEFE DE LA SUBUNIDAD DIRECTOR DE LA UNIDAD ANESTESIOLOGIA Sala de Operaciones N° Hora: Destino: Anestesiélogo N° 01: Anestesiblogo N° 02: Enfermera Instrumentista: Otros: Tipo de Anestesia: Observaciones: MEDICO JEFE DE ANEST INSTITUTO NACIONAL DE SALUO DEL NIIO- SAN BORIA, ‘Av La Rosa Toro 1399 Urb, Jaarands I TTELEFONO: 51-1.2200600Borg "=| Soe instiF) HOJA DE INTERCONSULTA SOLICITUD DE INTERCONSULTA PROCEDENCIA: [Fecha de Solicitud: Solicitud de Interconsulta a la SUAIE: Hora de Solicitud: Resumen de Historia Clinica: Motivo de Interconsulta Diagnéstico Presuntive: FIRMA DEL MEDICO| INFORME DE INTERCONSULTA Fecha de Recepeién: Hora de Recepeldn: [EVALUACION ESPECIALIZADA: IMPRESION DIAGNOSTICA |SUGERENCIAS ¥/O RECOMENDACIONES FECHA DE ATENCION ApellidoMararpa| 7 Nombres INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NINO - SAN BORIA ‘Av. La Rosa Toro 1399 - Urb, Jacaranda It ‘TELEFONO: 51-1-2300600 >