Instrumento 1. Perfil de Funclonamiento (Mayores de 18 afios) {Logo fecha del prcedinento de erienlin de dncapacldod 1. Inst in Frain deen atl] 1 Donne 18, Maki vlacin 14, Fecha do valorcén PERS Dana BONA DuaAama mete te "baton pretest Seas Beye || topade ] chalet ly cat tevsnetete | | rman] [eamataenticn] | Bema mens 22 Nine de decmann de Randal 2.3 Primer nombre 24, Segundo nombre 25. Primer opelido. 2.8. Segundo apelido: QAE QUERO AAPA 10 Si Rese caress 2.8, Edad complies 29. Sexo Mes [ e ice | owns [| Oe are ohn a pee | te Home i | S Dots goede TET TRRSE STG TEES Boyac a Ona [aes x munpat oaise | [ese] [A\AMeOA- cu ee P 1G 38 7. Teo moa Tetons peatlqgan] 7 reteee [Re ehanpvlogiOprclen t Nat Dilger nforacln dots eftion 123, Ai y A2 meGlaro rvfsln dela fara de wrcaclon CGRITERIO 1, DIAGNOSTICO(S) RELACIONADO(S)CON LA DISCAPACIOAD oe cae Phe Cal WN COMMUNIC Co Es Ae scene ambien aeekio s[s[élz 1 A Ce ; al FETED Ran ERE ORSON VENT GSD TRACI eae pee * Radkiogrode Glupodkea Rado monkw infer Caccho f : / Adaids - a ‘Camu de SPA Reciereon Desaevenstied |) Losin atta hose Escaneado con CamScannernstrumento 2. Valoracién do limitaclonos on k actividades y rostricclonos on ta participacién para mayores de 18 altos de edad (WHODAS 2.0) Bios dea persona qu acompatn a vloralon (En cano da ors Ta 2, Boqinonant 3, Pia ape TA Sagundespatioa [ST Sy DUCE ANIVEAUIYS 5 can alae i — EXSRUSTCO TET = = |] oahe Gerad — | —Pornno poo |__iSereaas cadena |X] eatenerin | [Pare] | gael paranercta A. 3y0 Seg - ‘17 (Beconpatri re ‘46 Parentnese cts? GU) Paswontse | [8] [Reman] | ermomanre Howie Rononadem [AI " : owe} Jove aac o by -omparerta) | pertseo apeserionis eo F a apes del nstumento propertonando le Nguleia iloneclov aa partons tar [SRS TOTS ISS ans rin sabe saints gmt ono dono ww Gasser aooe Far eacae conse co ste fro au enomoshd os psn de saa cane lesen erodes nents o enact [racers ete Oe eo mos yespondn ests popu eanaerndo cea diosa nda starr acatoter tes ce Seed enna act ees aerate mere ee ent yo cambios ene modo en que resals actvda. nearing, lve, moderads, vera ono puede hacaa, BU COSCON Ene ATO hes cunin ead ha endo pc as preguntas, por favor insiquome sila eae para realizar a Pregnta Opciones de reapueta Géaigo CAA] oboe] "OD for = : TSR | com 0 | woanaantm | S| No poe Poreenmareenhacernigecianacez inten? |B] ovo] Movers | Sen | “eB Tar |. 10 [is [Recs cons tronics temo nact [MR | Lahn | Motu | Some | PERI | via lg, 3) 7 Sa =n 23 bs Ree Samoan [he 0 | Hoewe | Saw [Pee | as Jora [Azeser usa a Ken pref Ser = eee leno hogar unramvo law? ‘oo | Woseraa ea | See [EMe® Tes |. |G Jos ]ennderen ce Severs | Rote pose neneren goers qu dos ons? MA | toon [Mossoasem | Sree | MPR | aw |. [O [ove |Comencary mantener una conversacin? RT | tev | Menta a | See | MBH | ase |. |e ve de DST en ol Dasepao ono eno Di Cogan NOD eADT= (Or Ie DID FDIS eDISF DIS TDIO) TO. =z Prepenta essg2 iran) camaee] Oe 7 [Est Go fe pr argos poviadba Ga tomo, como par] Ngane Severe | Wer = eR By [toot | townan @ | SO = lan | - 22 |Pararse | ‘estar sentado? Wieguna T Love, fernda Whepeote cs [Pare ge esr sentaaa? "ars [Love | eames | SS | EBA [aes | | | > = aera Tiss Gren | Web pete 023 [Movereo dente do eunagar? | xen | woangeea | SQ | NEE | ateoe | “ Iearoow Taga Toto (02 [Sate de suber? GO | Lore | Woseoanca | SUR | NERS [wee |. [ [Caminar una larga distancia, como un Niometro [o Ninguna ‘Severa | Nob os ea "Be [eve | Wosenea | SHe™ [MERIT | aaet| « Ta ian eno Ooops ove ions OE Navidad NOD OTOAI= (WR ©O2F 02 «DEA DESI TN DB, CUIDADO PERSONAL ETAT iS mas cuiaia Ged ha onda pare = Optons dereputa eaagocrn] A] MO SRST | owt | Hesoase | SS = [ase |: 7 TR pie Ley | Raseneam mera | 8 Liha. ewe (1) | Madera 2) sang ~ hoot eetee| - | 0 Tei eve () Moderada (2) | : @rvor ® Lie] Escaneado con CamScannercao cra] cen] NOD on o Rar RRR] Te) | tense ” | RES Tae | Aaye ty | Monts y | Sere | Hn i | | twerey fr rr | Beare | Bebe Tag sn mosete tL oer venti senna | a | Pees | | Towin | umn | Tin ponte am Teer | wesw ‘ana " 1 | reer | Seo Bt Reet OD n= (DLV DAD OFA BASH 7)" 10 { TEREST TE TEN DEN TAREAS DOWESTICAS| a Eee res at Ged a Pree Opciones respuesta tego cian] cco] NOD fos Joma ce en TR De aa | Se | Feo mennssoan mise’ | IR* [ive [weir] Sy” | er ba: SS Sore oe ETT ae = ao ES [aseonest DL | teett | Hevea | PIS” | Maco : 3 [mE BS Saba condone Severs | Foto 3 aba reeabs —| Wire poe & Ta” | tere | Mecerada a) | Sayre | Mees = RE esl in amy | Sen | Ho romee scesano? o )_|_ racer) u "Nivel de Diag ol Desorption el doriie S(T Taran doméateas (NOD on O5(1) =| Nope Peoee Ope pes ge Gri] OO Ss SSE ag enn] ; pss [eee orem EL oa aca fa | Meee : sr remmarasctmmsanmaa? | cma rower | Seat | EB e isa forme nreimnomamenmaret [8 ine] mamma] Sa] Pee , ovat a Dictiad en el Desempeto ene cominio DS() Tareas domészas yen ol cans DS(2) Trabajo yanvidadesescaares (NDD en DK y2)) = (O54 O52| +053 + D54-* 055 +D56 + 05.7 + 05)/ 32)" 100 De. PARTICPACION Enema wes Pregunia Opciones de respuasts Césiga cia catseacer] NADER [-Cusetaeietad a ido pare pariiaren lactidades 6 su comunidad (per esto, Nngena Severa | Nolo puede P*" ltatidaes, chvitades recs ode copo)de | (@) | UOC | Materdace)} “Ty | hse: | eet | [mis forma que cual oe persona? [stra ican ha trio debi a bareras | Ninguna ‘Severe | Noto puede P52 |cbstandos extents en el mundo que rdea? (| eve) | Meeradat2) | "gy | hacar ia) 2 [Cuan costa ra tanico pare vive con ignited | Hinguna ‘Severs | Nolo poe }02- aebin alas scat yaciones de ottoe? oy [beret | Moderada®) | ay | hecertay | asa [eae Save eh tt a aa) Sy | Saws | Robes are ‘BE lo sus conecvensae? hacer (4) -Gudnta ha sid efectada emacinaknenisporsu | Ninguna Severs | Row puese O° (oman de sit coy_| tre | Moser) fe | hacer) z eat apace exami tapas aap | Hoga | | Seas [Hobe aed | P8 tu aria o concen de elas? o 10)_|_hscor(s) [Gudea ctciad ha endo su aria dobao a us | Nioguna ‘Severe | Nob puede Joe |i eau? Coy | teve ct | Moder | Se oe : [-Cudnta citattad ha lerido al ealzar por si misma | Ninguna veada a) | Seve | Nokopvede [P5® Joss quo gyudon areljrseo istar? gy [UOC | Moderate) | oy | hacerty EAE] ‘vel do Digctad on el Desompeto enol dominio D6 Paripacsn (NOD en D6) = ((D6.1 + D6.2 + 6.3 + DB.4+ 08.5 + DBS + D6.7408.8)/2)- 100 OIM Riskacion @wsnve Escaneado con CamScannerMVEL DE DIFIGULTAD EN EL DESEWPERO GLOBAL, CON TRABAJO Y ACTVIDADES ESCOLARES (01 + 02603 + D4 DA y2) + D8)/8, ive de aanad en Dominto desempeto 1. Connin Y- Monto 2A x [3 Cuitato Parsonat AZ: a, Relaclnes [5 Acividodes dla ia ia | fs Panepacion fe Globat Cy. Trasade los citgns CIF con calficadores ent 1 y4(Gidgo completo con ealfcador) del Instrurenta paral vaoracin de itaciones en les etdadesyrestccones ena pavtspois para mayors do 18 fs de edad, a siguiente cuss conespendene al rtro 4.3 Criterio 4.3 Actividades y Particy 1) coma CoomEAae onenios wp [elle] [mw] [w]-[e [epiendne aides encodes ioaiaay fa er 1. Ares y saci dt leonccrnoraa [Aprendizaje basic (0130-159) jar lat L ewan roi SOTTO er le Teas domain gone (210255) le le [cemurcoresptn (09) jo fo fs concen cerca pics ODEO) le le [Garey wasn de pon ytaicas > fu [ 5 corres 556) [Conbarynarionerh psc cacmro nan) (a lplslat 18! j#{ilolal lz to meer yosr coon (0-49) tol la le. oma le ib [any movers 450.0) mS 1} filo 4 le 5 lee [esacare wanton to waren TEES) [ae i" is 1c to. zl fs lalal 7 5 Atos 510.550) eri te le Plo z \dquisicion de lo necesario para vivir (dS 10-c829) jas i {a6 I. fs. via comessca res cet ose e209) le lo I SST TT HT TSS — Ty be Jessoanasn Intoncores napa pnes riba [ar Lid fe wasn yebones 7 le Pole I ficoeroaies puis ee jp ly F 1+ [auc (o510855) la la le a le le BAN COBIERNO Escaneado con CamScannerInstrumento 3, Solicitud de Informacion sobre factores personales y amblentalos [PRa1sToralaan do oe poy onga en cues x clots succes ve penne conta aes repre (Stastuamingae corer fearon a J Ne ee regs sh tear espn ‘ames J Lea as preguntas tt enn macy ot rg ev stot ton prveraon. Da annem haga akan comeapndlatet | S298 regu ever con ir nan segon culsreapuesis ten do seleclon mail con rice repuest (U0 selecclin ming com mice Je, Spas extcasones qu s preseton en fren del respuesta bind pra persona envevsadao por su scapotaniaheproserianta lo person gos tex fs rforacin pain frcre eto enla8 eat ene Ia preanaslicnt reqs spoyen pars repander © comarca fesse sc asinamamhamanentnnsnonmaansecgae ee _ | 1. Decuerso con su costuméres ytadlones usted |2,De acter cn su dentad do géar, used] 3.08 acuerdo con eu certacin smal usted odes setdertea corer (SU) ‘seria caer (SU) cama: (SU) [a ree nascar, es Reterosent fe Nroxiortin Ferrine 5 Femoral leon Gitano [ Traneatnero [e Beomat [Patna (a Tagine No responde fe Racal [No respond ie = WT hadico de deechon 4 ata estado en procesos de reabltacin fnciona por eu disapaciad? (SU) Js. -Actsimerte ext aisiendo al serici de rebabtaclér? (SU) a TE [__NOtouse apron T cg Ta] co I (&_Ensuprocera de retabitacin ie han erdenado census or (SM) 7, Pe qt ro rec enc de ratabate? (SY) [a _Nea fica ye rennin Tifa Yatermin el proces de rehab lb Petia fo cree queyerotonocesta [eterna Tole gusta tress Je Fenoancciogia Fata ce cnero fe Terapia ccupaciad Ki fe Freento de ateadin qua my ee oo [t_Nohay aulintoteve o-Pclogla Noa sido alriznd por easepurader fr. Trabap soca fa No sabe = + 3, Sums Oo TRERSCEAT D = Eas oa eo SUP a No a Wo pase a pregunta 1) Saal i a procts doraatnncn reat enveramiio wr elmo de 1” Loe eee arts seein tes i? fs) pratt) do apoyo avant) ao Second? (SU) le Precacioa ce apva pata mov per ero, basen mes, kK jz x aa Jexminadr sade ued) = fb Gress yo prea on aon o lamas] >> si 7 [Baton ce oertactn (eran cegas 0 con ba il) st No [Producto do apap prea win (prea, ase pra baa Won, a NO ltescopis, nods) Fis de oops cn la Somer SS, a 5 implants) = 12, Se ery ei? (Slo para personas da alos yds) (SU) 7 Asn acini alguna rsbcln edenva (SU) WO panes # 4 ne a owners | ul sa capil pr la alo est estodando? (SU) 15: {04a fo in ve educav qs corps? (50) fa Fata de devo linn [Fata de caps [Evens cl Taare cena esa eo fe Presoaiae La rth educa are G300 ooo Bike pana 7 sx Bes seranda [rtteda Fomacion par a aba Eaucacin super reg l Escocin sper bosrato mds) (60) Via oni BN Escaneado con CamScanner“TEx a rata Ta mapr Rn Ge Hep on ha dont canna] TR a oa ea PISA Ba a arene Be prt Ba OT Pomorie may (0) rin). Pa See ls parma 8 Erpendo tal 4 ‘Trobe oma pare PPG aloo fe ern fe Dabei enema {i panna snp a gaia eure nn prin [Ayana Fae oe TOTS a RATERS ONT TTT a mee souaea a fx Seer Fane T [a Neos Com je Dera? eins plo Ez [x swe TREAT Depots Je tor ‘cores [Cts ene (oo jz oree Fe Naa 7 Petenece wna puna moves ReaSe dap oon] 2. Enlodn con ol woctaa de de dons, et Pampas Co : SecxpaaaT () yas fon GU) a 1 wo Tf te dios te manera stra J Tasos proandotions pee requts Ol aaa Ge Grae por iar ete lc Cus prsna Sone td pda opal aaa as Golo Pr [ses rer) Wore partaviday et eldsdo iPaq pamaraiariata dota ayaa Ge ova powana pra ela T cidade dia vid daa preamps bts, vests, cover bbe at a [pretense pmsetan Sa carir pcan el core? GU) “2 i ela perma ue male ay relia acs do lide oe ‘ata ean qs Sone staan da oma pamanera SU) Canaria poe ole emai) T la Pate l= [ota [p_ Se pe ta proguia 27) co) Ve _ Enea pase ea prooats 77) ted Encino manera pamarann Gos atsponana — or Gampomayro dos meses) (ese ats prenia 29) =. Hemsley fe Fermanat) [-_Esposo 0 compat BER ipo RAAT ST] pas 0 compar [ix |e _ esto peter ri a [Rows Aivala le _ Cone plies be ontarestantees Roper geitnco oo fe. Cero e protein ron (cn medic Ge resateceta ce [rx Persona reunarada para ayoaro(a) no cualiada erect }—r. otasinituionas fo. Neceata ayuda, pro na iene quien fe aude BI. De ain © alenes Feabe mayer apap YTesplco GEO BTCA, MES 28, En su vide aia utes encarta barreras cas en (SH) See Sy oe i eeaoree Eee x Fiennes — 5 = oo A peel ». No encuentro harreras fisicas iomarennln on t =... vacson Wanna Escaneado con CamScanner[Beier ee ie enn eres pn enero irri wt? 3% a eas lec es enero pe Farersn wo ca 2 team conrad [rie toa ae © cteeaaiea neem ease TS << Ener gunpoint po jane © Eeaieademl Caen ona ge ctor boar 7 aie [ Ponoreaenpar dr oar © Eieso pce rasan eres S_Transpevte patiico _|e Cutdacores y personal do ayuda 1 Rewer Dens pr aaaar aon Tf Patera oo K Te cre ban oa AE Spa aU wo EE] iy ined cues te hate rset a rm ‘ely Slae. | psicadvy-or_ | T 0. Avs + tf Lt b |, Is ' ; L b whe ate ees BN Aras onn Escaneado con CamScannerCGRITERIO 4, PERFIL DE FUNCIONAMIENTO ‘Ghiteria Af, Funclonen corperien(o) = EODFIEREON COOTER mye eh Fe Funcnes ments lon : .Puncones lta OHI be Futons ments eect (4406160 bs jr hss ynsones etcannne 2104229) he : he Frc yaa [rons any vestbbes 62908240) he be [rmcoesconsraes adconates (2208270) he : be + osc oe0.280) be 3 be JS: Fenctnes deta vozy haa @8t08850) = : hs : fFunciones cel aktoracantorsater onO-b#aa) fet : 3 le tircones dots teas [Funes os seman erties omonalco | : Le Jfsrsovaser pematiigen, fOASBESHD ferment yess |runcons det sistema reepotae 640-949) fe ; be : fRoaamdayemamnae tt] Ge crane y reaps @AS063) E E Furcioesraconades con el stoma digesvo STO yg le sss) : E Fursones aconados cme noabolamey sions Ios Ie eros GH08509) G - Furcions winaias (6103638) 5 ee : ieee Funcones genitals yeprovctrs (0640-879) bs : es : Fnsones doles aiclaconesyls huss 7108729) | : br : 7. Funciones reuromusadaesquedicasy _jFumdones muscle (6730-8749) a : hr retcoradas con el maenints L [roncones elaonadas con el movinenoe7eos7as) fer -l2] ie 3 Ns Fundones dotapiny (Penden ce ni onrons4s 5 be : estuctus relacionados | Fpona dl pao ylos was 650-5869) os be itere 42. Estructura corpora 6} r ‘COOIEACTON COOTERGTON pom mpm]. [ompoap er) | aE na |. [onp eal er 1. Esrvcaras dt sistema nrg (st103189) J+ : i ; 2 ho, toy exrucs rlacinads (210-200) je : je : 5. esrucuvasivcsradas enka vox yel hala 310909) : 5 : [i Exckras dalossislorascardovasiar mandlgeoy le - repeats ett-t00) i fz Eniucuros rlaconedas cnlos dtomas Ggeaive meabalcoy log 5 lendocrna (610699) Je: Eevucuras relacionadas con el stoma pontoutoyel anions |g Ie reroducor (5610-699) : 7. Estructuras relacionadas con ef movimiento (6710-700) Is? Ajay py i ear , fe Col CE See Lh Escaneado con CamScannerCERTIFICADO DE DISCAPACIDAD ap aeaen | — ea —— ——| f=) es) TE es | -| Nerv | [Sa af ssi cm oe ft ace i F SS SS SS 1) — WE= ef FTF ae — PeSsiien : We Se Tasted = Ekaince orm ae SPER De FOOUINENTO ESO aS cao Goro) SCOOT) casero =e |) oT SS Godys Sorter Psasope, Te ost Taree rem aE Naver | Tare Fame Tey aaa a aed | Tey Pama pyaar Terie ye Fae poy eared Teeny Fie TRS Sew TE Tr FRA DEL SOLETANTE © REPREGENTANTE LEGAL TS _ANWARAOS ___-marteso a: Escaneado con CamScanner