Apoaoe SEGURO DE A RGOS GRUPO DE VIDA COSENTINO ENON Por la presente otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la péliza de Seguro de Vida Grupo que al contratante ha tomado con Sequros Argos, S.A de C. CONTRAT/ DATOS DEL Denominacién o Razén Social PAYROLLMARK S.A DE GV. Giro Mercantil, Actividad u Objeto Social Nacionalidad _R.F.C. con Homoclave Firma Electronica Avanzada PAY 100906084 Calle, Avenida o Via y Numero (Exterior e Interior) MIGUEL LERDO DE TEJADA NUM. 80INT. PB Colonia o Urbanizacion Ciudad o Poblacion Pais de Origen GUADALUPE INN Municipio o Delegacion Enlidad Federativa Estada Codigo Postal ALVARO OBREGON CIUDAD DE MEXICO 1020 Correo Electronica Teléfono 1 Taléfono2 DATOS DE LA POLIZA Tnicio de Vigencia: 0870472020 Fin-de Vigencia 08/04/2021 Numero de Péliza Fecha de Ingreso ala Empresa _Alta Solicitada a partir del Subgrupo No 6040230000540 Dia__Mes __ Alo Dia_03_ Mes 06 Aro 2020 001 ‘Adscripcién No. de Cerificado Regia para Determinar la Suma Asegurada oodd0s000064" _FIJA POR $50,000.00 W.N. DATOS DEL ASEGURADO- Apallide Paterno fpelido Materno Nombre (s) ALMEIDA, CRU: HECTOR FELIPE Fecha de Nacimiento Genero Estado Civil Nacionaldad Dia 20 Mes _03 Ao 1987 Femenino__ Masculino_X_ Soltero(a) __Casado(a) Calle, Avenida o Via y Nimero (Exterior ¢ Interior) Colonia o Urbanizacion Ciudad 0 Poblacién Pais de Nacimiento Municipio 0 Delegacion Entidad Federativa Estado Cédigo Postal Correo Electrénico Teléfono Particular RFC y CURP Sireldo Mensual Teupaciin Actual Pussto GEN qué consisten sus labores? COBERTURAS FALLECIMIENTO 50.000 COvID-AS 50,080" DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Nombre completo, parentesco y porcentaje ‘Advertencias: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios amenores de edad, no se debe de sefialar a un mayor de edad como representante de los menores paraefecto de que, en su representacién cobre la indemnizacién Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de_herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como un instrumento adecuado para tales designaciones. La designacién que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios durante la mynoria de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra_beneficiario al_mayor de edad_quien en todo caso tendria una obligacién moral, pues la designacidn que sehace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada Declaraciones y Consentimientos: £1 Asegurado manifiesta bajo protesta de decir verdad, que goza de buena salud ya que no se le ha diagnosticado enfermedad alguna o se ha invalidado. El Contratante igualmente declara que el Asegurado aparenta buena salud y no le ha sido otorgada o se encuentra en proceso de otorgar ninglin tipo de invalidez. El contratante y el Asegurado otorgan su consentimiento para el tratamiento de sus respectivos datos personales, en terminos de la ley vigente y del Aviso y Politica de Privacidad que se encuentran en formato adjunto y disponibles en www. segurosargos.com Lugar y fecha ALVARO OBREGON, CD. MEXICO A 09 DE JUNIO DE 2020. Firma del represantante legal del Contratante Firma del Asegurado —conseuniee@ seguros ARGOS (NS ern saat Gs eS El presente Consentimiento deberd ser escrito con claridad y letra de molde por el propio Asegurado. DATOS DESCRIPCION Razén Social No use abreviaciones al escribir el nombre de la Empresa, Gobierno Federal, de los Estados 0 de los Municipios. Domicilio No use abreviaciones al escribir direccién completa del Contratante, Nimero de Péliza Para uso exclusivo del Contratante ‘Subgrupo No. Para uso exclusivo del Contratante, quien consignara el ntimero de Subgrupo al cual pertenecera. Facha de Ingréso\a la Empresa Dia, mes y afio en el que el Solicitante presta sus servicios con contrato de trabajo (para uso exclusive del Contratante). ‘Alta Solicitada a partir del!) Fecha a partir de la cual el Solicitante quedara asegurado en Seguros Argos, S.A. de C.V. Nomibré del Asegurado No use abreviaturas al escribir su nombre. RF.C. 0 CURP Escriba su Registro Federal de Contribuyentes o su Clave Unica de Registro de Poblacién, Fecha de Nacimiento Dia, mesy afio en el que nacio. Ingreso Mensual Escriba el sueldo nominal mensual que actualmente percibe. Género Marque con una cruz el que corresponda. Estado Civil Marque con una cruz el que corresponda. Ocupacién Actual Escriba el nombre de Ia actividad preponderante que desarrolla y una breve deseripcién de en qué consiste. Designacién de Beneficiarios _ Escriba los nombres completos de la persona o las personas que quiera dejar como beneficiarios dal seguro, la cantidad o porcentaje que quiera dajarles, asi como beneficiarios sustitutos, Lugary Fecha Citese Ia localidad y fecha en donde fue elaborado este Consentimiento. Firma del Representante Legal Deberd firmar aquella persona que sea el Representante Legal del Contratante Firma del Asegurado _Estampe su firma para otorgar su consentimiento para ser asegurado en esta pdliza "Este documento sélo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantla alguna de que la misma serd aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacién concuerde totalmente con los acuerdos de la Sollcitud’ Las Condiciones Generales de la presente pdliza, le seran entregadas en un plazo no mayor a 30 dias naturales contados a partir de la contratacidn, adicional a estés si asi usted lo desea podra consultarlas y/o descargarlas en nuestra pagina web www segurosargos.com en el apartado condiciones generales, en donde podré consular las exclusiones y imitaciones dal producto asi como un anexo de abreviaturas de uso no comin. Datos de la Unidad Especializada de Atencién de Consultas y Reclamaciones de la Compafiia Titular: Lic Mario Alfredo Tron- coso Lépez, Correo Electrénico: mtroncoso@segurosargos.com, Suplente: Lic. Dunia Mufiiz Rodriguez; Correo Electrénico: dmuniz @segurosargos.com, Direccién:Tecoyotitla nimero 412, Colonia ExHacienda de Guadalupe, Chimalistae, CP. 01050. En cumplimiento a lo dispuesto en el articulo 202 de la LISF. el producto de seguro denominado GRUPO ARGOS COVID quedé registrado ante la CNSF, a partir del dia 26 de Marzo de 2020. Con el numero CNSF-S0060-0163-2020. REGISTRADO EN LA CONDUSEF CON EL NUMERO CGEN-S0060-0064-2013/CONDUSEF-G-00313-003 CON FECHA 07/02/2018 "copia 0, Co Enoch vase Grasp Chale, Del Ara Ober CF OSD Cwaaa® WES ‘onda or eres y hea pan 5001600 ne vot arb heptlea 00 282030 wa ae gna cm