TRASLADO DE ENFERMERÍA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

DATOS DEL PACIENTE DATOS DE INGRESO

NOMBRE NATALIA ANDREA LOPEZ CARRASCO SERVICIO UTI
EDAD 34 AÑOS Nº DE FICHA 258.043
FECHA DE
INGRESO HUAP:
FECHA DE 09/08/2022
NACIONALIDAD VENEZOLANA
INGRESO FECHA INGRESO
UPC 5TO:
10/08/2022
FECHA DE
RUT 16.626.928.-8 10/08/2022
TRASLADO
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
 SENO TRANSVERSO IZQUIERDO
 INFARTO VENOSO CON TX
DIAGNÓSTICO DE
HEMORRAGICA DESTINO 508-4
INGRESO
 USUARIA DE ACO
ANEMIA SEVERA
- - OBS METRORRAGIA
ALERGIAS DESCONOCIDAS HORA DE EGRESO
PESO DE INGRESO TALLA

ANTECEDENTES MÓRBIDOS NEGATIVOS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS NEGATIVOS
MEDICAMENTOS ANTICONCEPTIVOS
HÁBITOS PERJUDICIALES PARA NEGATIVOS
LA SALUD
INMUNIZACIÓN COVID -

MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN:
PACIENTE JOVEN SIN ANTECEDENTES. CUADRO DE 3 DIAS DE EVOLUCION (DESDE EL 07/08/2022) DE CEFALEA
INTENSA HEMICRANEA IZQUIERDA, QUE SE ASOCIA A FIEBRE NO CUANTIFICADA Y DOLOR CERVICAL.
DESDE HOY ADEMAS CON DIFICULTAD PARA HABLAR (LENGUAJE INCOHERENTE)
NIEGA VOMITOS O DIARREA, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA TRAUMATISMO. AL EXAMEN FISICO
DESTACA DOLOR A PALPACION DE REGION CERVICAL (GRUPOS MUSCULARES TRAPECIO IZQUEIRDO). NO
IMPRESIONA RIGIDEZ DE NUCA PORPIAMENTE TAL.

PACIENTE ES EVALUADA POR NEUROLOGÍA AL INGRESO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUIEN ES

TRASLADADA POR ALTERACION DEL LENGUAJE Y AL EXAMEN SE DESTACA VIGILIA ESPONTÁNEA, AFASIA
QUE IMPRESIONA MIXTA DE PREDOMINIO SENSITIVO, ISOCORIA REACTIVA, OCM CONSERVADA, SIMETRÍA
FACIAL, SIN DÉFICIT MOTOR, SENSITIVO NO EVALUABLE, SIN SIGNOS MENINGEOS.
EXAMEN NEUROLOGICO:
- VIGIL, TRANQUILA, LENGUAJE FLUENTE NOMINA 0/5, R 1/3, COMPRENDE 1/3, DISARTRIA AUSENTE
- NC: PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS, CV POR AMENAZA CONSERVADO, DOBLE VI, RESTO
OCULOMOTUILIDAD CONSERVADO, SIN PARESIA FACIAL, NISTAGMOS AUSENTE, PARES BAJOS
CONSERVADOS
- FUERZA M5 EN 4 EXTREMIDADES TONO SIMÉTRICO, PLANTARES FLEXORES BILATERALES

TC DE CEREBRO (10/08/2022) (SIN INFORME): LESIÓN HIPODENSA CON ZONAS HIPERDENSAS EN TERRITORIO
PARIETOCCIPITAL IZQUIERDO QUE IMPRESIONA ISQUÉMICO.
ANGIOTC DE CEREBRO (09/08/2022) : SIN MALFORMACIONES VASCULARES DE MANEJO QUIRÚRGICO. LLAMA
LA ATENCIÓN SIGNO DE DELTA VACIÓ A NIVEL DEL SENO TRANSVERSO IZQUIERDO.

EXS LAB (09/08/2022 19:25 HRS): GLUCOSA 84, NU 4. CREATININA 0.6, ALBUMINA 4.0, NA 136 K3.8, PCR 10, HB 5.6,
LEUCOCITOS 10.200. PLAQUETAS 373000, INR 1.1, TTP-K 21
 TRASLADO DE ENFERMERÍA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO
 PLAN POR EQUIPO: SUGERENTE DE TROMBOSIS DE SENO TRANSVERSO IZQUIERDO CON INFARTO
VENOSO PARIETOCCIPITAL IZQUIERDO. SIN INDICACIÓN NEUROQUIRÚRGICA ACTUAL. EVALUACIÓN
POR NEUROLOGÍA. REEVALUACIÓN POR NEUROCIRUGÍA SOS.

EN SUMA:
PACIENTE CON TVC CON COMPLICAICONES ESTRUCTURAL, COMO HALLAZGO SE OBJETIVA ANEMIA SEVERA
ASINTOMATICA. FRENTE A LA GRAVEDAD DEL CUADRO SE DECIE INCIO DE ANTICOAGULACION POR BIC.
EVALUADA POR NEUROLOGIA, HOSPITALIZA Y INICIA MANEJO CON ANTICOAGULACION CON BIC DE
HEPARINA DADO HEMOGLOBINA 5.6, TAMBIEN INDICA TRANSFUSION DE 1 U GR Y CONTROL SERIADO DE
GLASGOW, CONTROL CON TAC DE CEREBRO EN CASO DE DETERIORO CLINICO
CON INDICACION DE HOSPITALIZACION EN UTI.

EX LAB (10/08/2022 04:50 HRS): HB/HTO 6.2 / 22.2 (POST TRANSFUSIÓN DE 2 U GR) LEUCO 8.600 PAQ 292.000 TTPk
>180 SEG

A LA EVALUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE EN CONTEXTO DE TSV TRANSVERSO

IZQUIERDO CON INFARTO TEMPORO-PARIETAL ISPILATERAL CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA, CON
ANTICOAGULACIÓN CON BIC HNF A 22 U//KG/HR (AJUSTADA POR TTPK SEGÚN ESQUEMA LOCAL) CON
CONTROL A LAS 13:30 HOY. DE MOMENTO SIN NUEVO DÉFICIT DESDE INGRESO, SE MANTIENE TERAPIA
ANTICONVULSIVANTE Y ANALGESIA. CONTROL CON TC CEREBRO 24 HRS (CORRESPONDERÍA A LAS 19 HR
APROX DE HOY) O EN CASO DE DETERIORO NEUROLÓGICO. SEGUIMIENTO POR NEUROLOGÍA
SE PESQUISA ANEMIA SEVERA ASINTOMÁTICA CON HB: 5,6 AL INGRESO, NO ESTUDIADA PREVIAMENTE PERO
IMPRESIONA EN PROBABLE CONTEXTO GINECOLÓGICO DADO ANTECEDENTE DE MENSTRUACIONES
ABUNDANTES, SE TRANSFUNDE 1 UGR AYER CON CONTROL POSTERIOR HB: 6.2. SE INDICA NUEVA TX 1UGR
PARA HOY 10/08

EX LAB (10/08/2022 13:00 HRS): TP 14.4 SEG INR 1.22 TTPk 57.1 SEG

DENTRO DE SU ULTIMA EVALUACION POR EQUIPO DE NEUROLOGÍA EL 10/08/2022 A LAS 10:00 AM DESTACA
LO SIGUIENTE AL EXAMEN FÍSICO:
- VIGIL ESPONTÁNEO, COMPRENDE ÓRDENES DE UN COMANDO, EMITE LENGUAJE FLUENTE CON
ABUNDANTES PARAFASIAS SEMÁNTICAS, FONÉMICAS Y VERBALES Y NEOLOGISMOS. ALTERACIÓN
DE LA REPETICIÓN. DISARTRIA AUSENTE.
- PC: PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS, CV HEMIANOPSIA HOMONIMA DERECHA. OCULOMOTILIDAD
CONSERVADO (NO OBSREVO SEXTO NERVIO ALTERADO), SIMETRÍA FAIAL SIN PARESIA, PARES BAJOS
NO EVALUADO. .
- MOTOR: PPP (+) DERECHA BRAQUAL M4+. RETSO MOVILIZA SIMÉTRICO. RCP INDIFERENTE A
DERECHA, FLEXOR A IZQUIERDA.
- SENSITIVO: IMPRESIONA CONSERVADO, PERO DUDOSO DADO COMPRENSIÓN DE PACIENTE.
- CEREBELO NO EVALUABLE
- MENINGEOS: AUSENTES.

PLANES DESDE EQUIPO DE NEUROLOGÍA:

- REGIMEN CERO DE MOMENTO
- MANTENER TERAPIA ANTICAOGULANTE CON BIC DE HEPARINA (TTPK ENTRE 1.5 A 2.5 VECES EL
VALOR)
- ANTICONVULSIIVANTES PROFILÁCTICO: LEVETIRACETAM 1 G CADA 12 HRS VO
- MANTENER NEUROPRORTECIÓN
- MONITORIZACIÓN
- CONTROL CON TC CEREBRO S/CTE EN 24 HRS O ANTES SOS SI PRESENTA DETERIORO NEUROLÓGICO

ESTADO DE
ECG DE INGRESO
CONSCIENCIA
GCS SAS PA PAM FC FR SAT O2 FIO2 Tº PIC PPC HGT
- - -
SEGMENTARIO:
 TRASLADO DE ENFERMERÍA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO
PIEL Y DORSO
MUCOSAS

CABEZA EESS

CUELLO EEII

TÓRAX GENITALES

ABDOMEN UPP /
UBICACIÓN

ELEMENTOS INASIVOS:

INVASIVO DÍA PROCEDENCIA

VVP #18 BD° 1 URGENCIAS
VVP #18 BI° 1 URGENCIAS

INFUSIONES
TRATAMIENTO DOSIS INFUNDIENDO OBSERVACIONES
HEPARINA SODICA (25.000 UI/250 22 UI/KG/HR PESO PACIENTE: 65 KILOS
ML SF)

ENFERMERO RESPONSABLE VALENTINA CID TURNO: A

DE INGRESO: