Fac Odon 20 2 _ woega ay CAPITULO DIAGNOSTICO FOTOCOPIADORA "LA VELEZ Fe losearng Af ta Cel, o19oab 417 20 Y TRATAMIENTO DEL " DOLOR EN LA CAVIDAD BUCAL Y ANEXOS RONALD DAVIDSON, B.S., M.S; 19.1.5. W. TLARRY ARCH BS. MA, DDS. Drsgynedh o> Tratemrevte COMENTARIOS GENERALES Fi, voron puede sev defiuidy como ui sen sseidn desagcalable pesebiela por el pac Es necesro eetinil ) producida por los esti- mulos. Mienteas esto es compirensible ante los hos de Ii experiencia conuin, el eltnico lo olvida con Crecuer cualquier ope cidn, traumatismo, ete, que produce en el Paciente una respuesta desproporcionads, una no esti bituado a observ las de un neuvit como consccuenci 1 pueden Ih busqueda infiwietunss de otra et fernedad, y In falta de ceaccidn al dolor de amo flewritico puede hacer ounitir un problema grave, como I osteor de una extrace is. Por lo tanto, el dolor pucde see solamente _medido segiin la expresiin verbal del_paciente acerca fat problens. FEL buen cliniew debe estar cous tantemente atento a estos problemas y evaluae no solo el sintomy sino tambiry al paciente. ED objetivo de este capitule es hacer tesaltae bi patologia — a ew es 1 arte que ilega con el tiempo y ta experien acrecent J por ef conncimiento ~. Ne sl seams exagerat los dolor, porque el cl menudo titula come psiconewniticos pacientes en quienes no Hegd a un lin tico © que no responden i sus prescripciones terapeuticas, Sin embargo, » pesar del abuso que hacen de estos téuninos algunos profe sionales ineptos, el clivico couciente debe spectus psiquicos de ico inept © perezoe a hes daise cuenta del importante efecte de la psi quis en las sespuestas subjet counos coino clolor. Pac que econo: el tntamiento del dolor, ty ani te es hacer primeco el diagadstico, fF daspuds ta tecape igndstico es la pacte mis dificil del puoble» ama, a causa de que muchos de los sine dolorosus que toman ft cacy Ta cavidal be cal_no pueden ser dafinidos iti ian evando Tox cambios Chicos son wsiles, pueden sec relacionados con problemas pice légicos ue d ain ta curacidn. Muchos tea Wicalos en este sector sun empiticos, y cn i comptes, 'y ciewtos ‘asos se obtiene gran poteentaje de excelentes resultados, pera come ka patelosia subyacente es todavia descunee peutic cesulta, con Cectiencia, & ine cscaneauv cull Lainod . \ i Dates ton CARUGIA BUCAL trove i como una cicncia, El ratsmicnto de anuchos rirse a zonas dlistantes de los dieutes, por | tle estos. sindiomes"excede Tor _alcances del ejemplo ojos, dea temporal, ete, lus dicutes “Cajano Ducal, pero obliga al dentista a estar del mismo lado pueden see infiltexlos con | Tamiliarizado con ellos, para reconacetlos y no’ anestesia local (con vasuconstiictores, part | Tratatlor coma HTuerm wdonttgencs. ———evitar fa difusidn anestisica), y de esta mane i ————————— ra apreciac si el dolor desaparece. Si cl slicnte | es ol eausante, desaparecets el doox, Si a ' rock rece con [rio o calor aplicado en cl diente, j DOLOR OPONTOGENO secolocan peqtetas eamidades de anessico | local con vasoconstrictor sobre los clientes } Fulpitis. El primer problema por canside- supeciores, dese atuis hacia adelante, y tas t drat es el del paciente que s© presents com eee eees a no entre las inyeeciontes, i dlolor facial, si lx causa de exe 6 1 PPO Se Huede diagnosticar visa probable pulpitis ! blot ollahneyeiin . tnaailar localizad, Fin la mandibula, dese ‘ Como todas las fibras dolorosas de los cindamente, esta tdenien setindn no se puede | dlicntes Ccon execpeién de los filetes pupa gjcutar, excepto para los cuatie incisives. Se | res) también Hevan fibias prapioceptivas aso- puede utilizar el (io, o ta tapercha caliente : ciaukas cou elkis, todas los dolores [uciales sit (4, cada diente, como medio clingadsticn ' swuciacidn con dolar pueden —gico, pero acti el dentista debe esperar lus j ser consilerades comm le signos de wna periodontitis 0 adivinae cudt { | except cwando Tiny postilidad de iufeceisn gg Jos dientes obturados esti englabado. Las} Fulpar. Por To canto, le primera obligacién. gnalgésicos pueden ayudar a aliviac al ya i | es buscar una pulpitis. Hay que recordar que ciente durante el tiempo de espera hasta que : | tuna pulpitis puede causar un dolor referide armiezean los sijgnos clisicns 0 nadiobigics | a entalquice otto sector inervade por cusly I dicnteafectacles ; | del tigémine cara, seno maxilay pty que menciomar las pulpitis_peaduci : { dientes santos, ete, sin que el diente €31™ hor una bolsa_ perivd ovata am ti : | sante se evidencie. La dnica abservacidn d repro), TA presen de i : nia dle confianza es fa de que cl dolor marca Vvdiculie accesoria lateral que Ile a = , crura_te_Hines_meding y el pequena bols., No es posite comprobarlos Taber ear del nism ido del dolor. Aue ee eee en nee eee pits aque en Ia Hiteratin médies hay abseveaciones “ey "yn diente sin_cavies ation ce | contrarias a este hecho, ercennns que s¢ debe Treats, y su_tombosis pulpar, puede pro a tm diagndstico ‘erréneo y que el dolor con- lateral tiene ov causa ca dv a menudo una asos cle dicntes abt tos. prof exanen_radio pista, sobre todo en los rados con eaties repeticlas y sil dlos, paca ver qué diente es el causante del dolor. we los es superiores ymeden causae dolor en el Srea mandibular y vieeversa, el comprender los dientes supe- riores ¢ inferiores. El usd de pruebas eléctri- cas pulpares es de valor cuando lus dientes rho han sido may obturados com mictiles, peo con frecuencia esos dientes son los causaites de la molestia. Las pruebas térmicas. espe- cialmente con calor, son dtiles cuando se las emplea con bloxucos cliagndsticos mediante anestesin local. En tos eagos en que el dolor parece refer ies ducir un cuadio 0 li con pulpitis, que es una razéu amis paca Tizae otros métodos, ademis de la radiologia, para Hogar al di * Calcil caleulos es deben ser tonic éstico de pulpitis, au oversia sobee este tena. calcificaciones pulpares como resultado de iw famaciones leves, como se ven calcilicaciones en otras partes del organisino, y si bien ellss mismas no causan dolor, excepto que hubiera una interferencia_mecanica_circulatorig, las consideramos una evidencia de que la_pulpa- estuvo inflamada_y puede estatlo, Si el blo quem anestiésico diapnisticn indica que ese diente es el causante del dolor, ereemos jue hay que extraeilo o actones pulpares. Los en cugnta pace el jure hay cievta Hemos visto tiepar la pulpa. Cscaileduy CUll GdillspIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO DEL DOLOW EAL LA CAVIDAD HUGAL Tes dientes cetenides Dientes retenidos. s qiusa de dolor, pero we lez anentnde idderae comme tales 2 menos quer maa Ta causa dle Ia reabsorcién de an a) seat i, b) sufean ellos mistnos La cea oc) sean absticules en los vasos 0 iil slebajo ale Li peatests debemws liente ¥ surcidn, nervies Cen espe Muchos dolores atuibuidos a los dicntes rete nidlos, sobre toda en gente joven, provicnen is que en de las mis de dolor en los mniscules sean por la exerace dlientes y mos, solo porque eb eder restciceién de los movin Lula mejoran el doloc muscular, : 1 posoperatocio yh entos de la mandi- Osteomielitis. La osteomiclitis de lam: dibula merece especial atencisn, pues en les eomien20s de stu estado aguilo hay intensy 4 dolor con asencia 0 gatos statoin “HTecciin. Tus siguos radiobdyicus y h_psulidt de los dienes no suceden sino a les 48°67) s de esta Trnmag del comienzo, cuando las altractones Sseas son ya icveversibles. La verdadera osteomielitis del maxilar es de ver, excepto en los recién nacidos, ertos_proble severamente debilitados, y en tas médicos catos, a diferencia de Ia osteo nielitis de la mandibula, que se presenta con mayor Crecueneia. Daloc intense, y_sensibilis clad_a taper de la “inandibula son os signos precoces, seguidos > por hiperteniia, anorexia © insensibilidad del fabio a causa de la trombosis de la artert aria inferior y de Ja involuceacién i viost, Ei mportants, puss a iid & in tensa py digwtes y huesos, odes diagndstieo precos es menticn antibidticn je evicar In pérdids innecesacia dle Alveols Oxo problema doloroso, la alveolalgia posoperntoria Calveolo seco”), se our lugar del fro, pew se menciona aci porque el civuja- no bucal es Hamado a crate a pacientes quienes el duloc persis tuatamientos. efectuados examen _ateaty nuestea men cl alveolo, sino en Ta zowa.lucal vecina, yar por £0705 seg Fracte fante la exteaccién y abandonados debajo de por dolor producide . en inisculos mnasticntoring La extca a pesac de todos los por el dentista, El vevicstio, ya os" at que el_dolor nu se S885 x 1021 oy tia obligy 1 al paciente a moder ean el lade sine, y el brave de_palanca dolor museiae de] lado enfurmn, Desde que e5t0 su el mismo kalo de lr esteaccid lo natu es que se pien QA2 AY jie hay sel 88 nie la extuawcisin y ef dolor, y se hag el iat 7 , Hicnto del alvealo La terapeutica con: 4 sistind en LM restantacion ade ba balateeatidad the la nasticagisn, o = Curando todos tos dolores oxtontigenes estén deseactaclos, el peo) @,2. AN) siguiente es teatar de sabe si el dolor es causitly por alguno dh Ios dades bien definidas. En x jos sindtomes reconocides como enti- x inias dle ellos Los sintomas son bien earacteristicos, y en ellos el dolor odont ser considerada, 1303 Ing. sintomas son menos cqtetir’ una evaluacién dental pero en otros tipicos y se compl Baa DOLOK NEPLEJO PROVENIENTE DE T.OS ONCANOS VECINAS Y ENFERMEDADES SISTRMICAS EL dolor producido por diferentes condicio ues patolégicas originadas e o distantes puade ser atribuido a los dient inandibulas. Mivatras este hecho no es fe: te, sncede fo bastante a menudo como Srganos vecinos 2 cu PARLE para que el dentista est$ alesta ° anos, Tos segundes premotares y prime ee jn en intimo con: riguslole en vecindad ge los primeros premolares y_segtmnedes iolaces, OS Ls obvio que cualquier inflamacién del seno @— ¢ puede producic hipersensibilidad a 7 imolires superior tacto con el antra, si percusién én esos dientes, por la_proximi- dad _del_seno y porque el_nervin_cdrrespon: SIGS aaa a teats de lie dona in fla dingndstico es aqui obvio, ya que todos los en relacién con la eavidad sinusal duelen al ser pereutides. EL doior at ando el paciente in é diogealia de los senos Cno bs pelfeu lies ra den- tales intrabueales) establecerd el diagndstico, En los_ancimos, el curcinoma el seno_pro- ¢ un doloc sordo, coreusivo.y Constante en el_masilar, siendo ‘indispensable el estudio Wo liogoilico para. descartaclo, Cscdiledauv coun Barns1022 Colum cervical y juisculos asogindos. at antuitis_erivical, las_exustosis, miositis. y otios estidos patoligicos pueden producic do- loves que son atribuides a kx cara, pero segin nuestta experiencia este dolar [seial es de menor intensidad que el producido en el sitio TEOMA y puede ser contundido lig te con otro cualquira, Dolor mivcdrdicn, La insuficiencia_cat- ‘dixea puede producic un ‘dolor opresivo ¥ difuso que se puede inadiae a Ta-uandibula los clientes mientias esti iF Trams a un dolor tordcicos pero tino de no- sottos (1. Dz) Ta visto en los wltimos an os cuatro casos con dolor difuso bilateral apresivo y en el cuello y mandibula sin dolor toriicico, cu los cuales los pacigntes murieron de oclusién coronaria a las 48 ho A todos: se les negd el tratamiento quirdeg eavidad bu © inadiado al cuello, ¢ un p I porque el dolor en y aciente que fue a otra parte part ser operado murid inmedia- tamente después de la extraccién. @ Glandulas salivales. La ohstruccién ine livales 9 de sus fecmitente de las gkindulas conductos_excretares puede producie dolor radiado a los dientes, El examen unis simple descubre una gkindula tensa, que no puede ser confundic con otro proceso, except para ara un exaninadar descuidado, to de la glindula y la distensiéu capsular causan, dolor, a veces diffeil de localizar, pero que es obvio cuando se encuentra su sitio de EL dolor en tos ‘cules, aponenrosis y tendones del aparato ratgias, tics dolorosos o neuralgia facial atipi- ca. Se exponded con mayor detalle en el tema Miseulos y mponeurosis, cen presencia de cufermedad dent dente, el dolor espontineo bilateral es wn signo clinica de alects de una alteracin del estaclo gene: cal del paciente, Es casual ef hecho che queval mise two tiewipo asa un absceso bilateral dle la zona de las primeros molices. Lo que ha sucedido es que la eesistencia del pacicute ha cambindo y es unis sensible 9 agentes ininimos, camo el (ela, que Te pueden causae oelusiin cocouacia. La_elecciéu lel tipo de anestesia, tiewpa de la opericin, ete debe set evaluada por el cicujano a ti lux de los conociiientos actuales: IRUGIA (Jrumores del sistema nervioso 4 yuiede producie dolor por la compres WUCcAL on problemas de Ia articulacié ado ¢ econ 1030 2 1039). temporomandibulae Cogs. eal, I tumor denteo del_crineo 0 por nieeviosa_del 2 i muty sa tmecion de Ins aices nerviosas. ratns casos solo cl neevio trigémino esti tadlo, pero por lo general hay otros trastoruos neuruligicos. Se omiten nis detalles, ya que su sintomatologia depend del sitio del tumor. alec: Parilisis de Bell, En otro capitulo se face una descripcion unis detallada de ella, peto es necesario saber que casi en cl 50% de los casos_antes_que_aparezea_la pariilisis ‘i tenso_cn la regias Ficio stilomastoideo, dewas del oido. Este olor puede durar 21-6 18 horas y habitual: Ia_parit ando _comien7: mente desaparece lisiy masculay Su Tmportanein ceskle en que ATdolor es confundido con odontilgia, y cuan- do la pardlisis facial apacece después de extraccion, se culpa dé ella al dentista @erpes aster, Es ana enfeemedad ial que produce erupciones mucosas y_cutineas sitwadis a lo Targo de un tayecto_nervios pero rata vez engloba Ins ramas mandibular y maxilar del trigémino, Sin embargo, entre sus prodiomes hay dolor sever, del tipo que: inante, en kt piel y mucosns, de diffcil ding rndstico cuando no se piensa en él. Cuando aparecen las vesiculas, a confusién es dificil. Después que cicatrizan kis lesiqnes pueden presentarse parestesin y dolor de’ dientes causa de los trastarnes nerviesos miisns, 1e- sistentes a ha terapéuticn habitual. Enfermedades del coligeno. Acaitis tem poral Ccraneal). Véase pigina 1026, en este capitulo. Wesctevosis muiltiple, Enfermedad del sis Tema neevioso cential cow wniltiples: manifes taciones, una de las cuales es ¢l_dolor facial, sgeiones ana, | dolor facial, idéntico al tic doloroso facial. Se presenta en pacientes de 20 a 10 atios, mientras que el-tic facial verdadero aparece par lo comin después de los 50 arios (véase la descripcién detalladas del dolor en la seccisn del tic do- loroso). ‘Estos pacientes tienen, aclemés del ' cscCaneauo con vansDIAGNOSTICO ¥ ‘Thy el inuserabor dolor, diplopia, nistugin, ricmbros 0 fasciculnclones musculaves. de los SINDROMES DOTOSOS KSPECIFICOS Neoralgee dal Tyraeimine ‘TIC DOLONOSO * Es una enfermedad de la exe dle la vida, y che br_vejez, Su gtivlogian y-nateacs- lera son desconacidss. Su principal carsete- pues Ks como. ristica es un dolor agudo, puroxistic, te, laneinante, tis que edaTinNG: re una serie de cortos sida 0, al comienzo, suave, con acentee posterior, La serie de dolores pacoxisticus puetl Huu hors cuando _avanza_la_ate fermedad ti para evalu nisin espon primavera y otofe, Cu jo, el paciente no puede docmie y puede Hegac al suisidio, Sigue siempre el dren de durar semundos 0 sninutos otra eamicterisrics, muy impor las “curagiones", cual es s nnis intenio nile el dolor es i del trigémine y tiene “zonas Tecdescnge” Eup estimulaeisn produce we a o mis Aunque el doiar sea profunclo, hay siempre zonas cutaneas de dolor, pero cuando el pra roxismo cesa no quedan hipoestesia o hiperes tesia cuténea 0 mucosa dle las zonas afectadas. No hay cambios vaseulares visibles. Ni se deben_hacer ex nes en pi todos” estos sintomas Facialesy hemos visto a “Wad aio pacientes a quienes se les han elee- tuanlo extracciones dentales, ineluso de todos os dientes, en un intente por aliviar el dolur. = Tratani ntu médico, El uso de drogas anticonvulsivantes, especialmente la dl + ha dado resultados. satistacto: s este téemnina conn sinds lel trigémino 0 teifacéal, dunque cos plican lo ailtitna a otras newralgias, Ceeemos fave stu trae confusion en ha litcratuea cones ecto al diayndstien, curse, nombee dle fewdy tic dolocese toe dolor esp, sdico que do por new tomas te clon. Cue Ps"), compresion ete, pero el ac dolueoso idio- pica ne disdato, que ‘nln Toctaa ura slilicee- de todas las ates’ neurulgiase in CParke-Davis), AMIENTO DEL DOLOR EN LA CAVIDAD BUGAL 10 Hos [EL mecanisme dea cielo. Se comicnra con una dusis de_O, P4 02 pte La fae apa Hes wees por dia, dur 24 y 18 hors, Lar dosis a wanteninienlgy ‘Uche ser Ta que evite Ins dolows y no cana En el 154% efectos aygeygacey de Doss pani tes que pi in electos evlaterales Ca tute i, ete.) ae leben utili otros anticonulsivantes © usar pequesas (Oe sis de difenilhidantoina eon cl agreya PA] S dy antihistaminicos, fenobarbieal 0% sina, Con una experiencia ju cordania; que. lox: requeriimieneas is, diese Ten A hidantoina si ety fa A tes podein ser erat ig © menares de remisidn, S05. pac to Ferreso, nwt ie itil, como el tiempo de ubseevns. | dernnamdo, tao ello sin olvidi RY las cemisiones espostineas dz esta enfermnecda destrucei iniento quirargicn. € Crwucés tonan Cuevnrcroaia penis). te tipa de cérugia ulsiéu neeviosa en el ori Cvdase Fig, 20-1), en el orilicio infraorbit nasopalatino y mandibular“ eal). Tienen la ventaja de que sie} il ni a ortalicl: eas nevviosns posgany oa en ta ra sencilla, sin morhilid vents aes que las Ui nares se regenecan y provecan nueva dolar © Cmucés rnecancrionan Chaoicuroroatt wermocassenians). Es un precudimiento ing teacraneal realizado por un neurocinijano, ef el cal se geeciona sclamente Ia ruiz sensitive del_ganglio de Cusse di lo ane: “= ging ser, produciendo anestest Permanente en hy zon por alla “eer, fe procedimiento tiene mis norbilidad Lome morealidad que lv neutectomia pee ‘ veasionalmente puede producie fa pérdida de idacl_corneal, Se obtizncn bueno: TesulindOs on pacieanes con ver deo tie de loroso; en las formas atipicas 0 co otras ne E . = un CSquibl), ESCdlledauv CUI! U:load CHG LA ealgias no tiene efecto, Puede tesias Laciales posmperateriae por on telach “cow eTaTar ata, y que veces ef pciente adables. calilica como desis 2 Hay ottas proceti wn los cuales el lo descomprinie Cicenica de Vaaenlypj) 9 se to comprime (técnica de Sheldon y Paden), Los mejores esultacdos con ellos se obticnen cuando se empleay en tos cos en que des iva quedany vis ade Ha seceiény dle la taiz, seu restesin © anestesia parcial ent la ew eral estos jrocedimientas tienen alle por det alolor, cor 2 sensitiva, * I y contaje de recidliva din de ba alespuds de La sec neia no) Newocinyjanas dle exper fin to alivia de acuerdy cn cuanto al procedimiente de elvecién, y cada uno, al considerate las 15 que tiene fr seccidn de I sensitiva del trigéiino y los resultados insegut tos de los métolos de compresisn 0 elescom puesidn con relacidn a la cecuntencia del dolor, Hega a un balance en que ta experienc personal es ef Factor determinante paca kt tes: puesta a dicha terapéutica, Sin embargo, éuerdan en que con la cleccidn apropiada del paciente, es decir, an tic verdilera, la opera cién intiacraneal ofvece buenos tesultados y dhuaderos. Desde el punto de vista prictico, en los I con diagiisticn dudlose, temerosos de la citugia 9 com riesgo quires ico pobre, la civugia intraceaneal es el tiltimno uurso que cmpleat, Se ha intentado también seceidn de las fibras dolorosas del teigémino en el cerebro Ctractotomia) cuando se quicre conservar ka sensibilidad y abolir el dolor fa- cial. Desgeaciadamente Itacles de esta técnica y sus peligcos son tales que ha sido abandouada, complicae casos de le = Trataauniro quisucoguindnerco, EL uso de drogas puestas en contacto directo com los nervios es otto recurso para el tratamiento de los tics. Sustancias reversibles como los anestésices locales puicden see utilizacas. paca iagudstico, cl alivio temporaria 0 para eld mienteas que las proteinas precipitantes se utilizan pata el alivio amis prolongado. El cohol (95%) es el agente unis utilizado, y ‘ise inyecta directamente alrededor del ner vio, equivalded.a una neurcctomia quintet nucal 1s, Sin enibraty ones prable sofas Clog pero on eu inyecciones 1 lar, bloquea de las eae gama y teecera, inyeceitn del ja Tian, ete.) es necesario inteodiicie com gi nv cl aleohol, La caniidad sual es de = ya que: les tejidos_vecinos del wer: his Vin puredden suftic necrosis FTyeciones periféricas producen gran dolor, Si son bien colocadas, el bloqueo puede durar varios avios, peo oH nnichor pacientes hay que sepetitlas precee- Ne y wirias veces. Li inyeceidn_esitosa, gencealmente, Fe menor duracidn, busta que se izaLy_cl_cfecww ho se produce, [a inycecién cn el ganglio de Chae qed ieoce complicactones ew las 20 nias veeinas, por li difusidn del alcohol, y sit éxito dependeri de Ia habilidad del operator. Algunos nieuroeicujanos aguija eléc: al, que tratan de alojac san wna Fajo vision ica ent cl gai no, para clectrocongularlo, Este método pat Te ser menos riesgoxo .que cl alcohol y sus resultados dependen también de la habilidad del operador. La desti duce alivio delin quinargica. Como se es tablecié anteriormente, cl primer requisite es Resumen del tratamiento, hacer un diagndstico correcto, Aunque en los libros especializaclos los esquemas son claros, pricticamente ca muchos casos ‘Jos datos se suiperponen extetiorizando cuadros clinicos mixtos, ¥ el clinico experto prefiere aguaccac una mayor Eamiliacizacién con el paciente para dar un diagnéstico firme. En algunos pacientes transcutten varios meses antes que se pueda hacer el diagndstico correcto. No obstante, los pacientes debew ser tata: dos, y la inejoc Filosofia es la de usar al comienzo métodos de tratamiento que produz: n dentro de lo posible pocos cambios per manentes ineversibles. Si bien a veces esto no es factible, preferimos no someter a un ieute, en los primetos estadios dle su afec 1t0 quivtxgico © quiaico- ienttas el dingudstico no esté ain bien claro, Si legamos a la conclusién de que el tie doloroso es el diagnistico eoreecto, ew quiviiigico | cscaneauy con vaisEN LA CAVIDAD.WUGAL. 1025 XS 9 ¥ TRATAMIENTO DET DOLOR DI tAcnostic' e202) MENTONIANO Y. MEHTONIANO 1. __ MERTONIANO A. AK x4 < Aguin concutante en EL i conoucto = Fy DELTARIO IRtFERIOR G PAPPPAS VAM HE LORS no. Ay Tuc tical sinterioc vara exponce los vasos & e petamos con ui tratamiento ivan Gi no se hizo antes) se realiza para verificar tet. Para confirmar tal diagnéstico, se puede Ia accién correcta sobre el nervio y_permitir en la que el paciente tenga Ia experiencia de Ia Asita. ’ vuly sensacién de cntumecimiento que :lespués ex: ¢ efectiva, el co anestésica , perimentard, yse seguird con el bloqueo peri- Fic, 2 ha Ia se Para el nervio mentoniano, + infaotbitario, si el aleohol repeticernos hasta que sev sopalatino ¢ el dolor lo Be. Iva inefectivo, ¥ gS Cscdileduv Cull Sms1026 cl momento de efectuar neurec- temia perilérica, Uno de nosoteos (1D. 9.) preficve no hacer hlequeos aleohdticos para el dentario inferive y cl lingual, y ccaliza una avulsidn seguida por el bloquco con aleohol si fuera necesario, ya que os dificil realizar la eieugia cuando hay tejidlo cicattizal por haber inyectado ale cohol. Otc autor CW, HLA.) prefiere co- menzar y seguir con los bloquens aleolisticos en la zona, Abas téenicas son satisfactorias, y dependen de Ia experiencia personal. Para algunos pacientes, un bloqueo lico periférico basta para toca In vida. Oteos requicren la citugia intesccaneal tealizada por un neurocicujano, A veces hemos abservado también a pa es el diagndstico de tie dolowso no eta bien claro, pero que nigjoraron completamente por ja infiltracién anestésica, Algunas neuralgia vasculares li- mitadas ala arteria infiaorbitaria 0 inento iana producen sintomas. clinicos tales que cl cirujano puede ensayar con éxito el bloques aleohslico *, siempre y cuando sepa qué es lo que esta tratando. La alcoholizacién profunda para el trata iniento de otras neuralgias que no sean el tic verdadero puede producic aun dolor mis aso; es preciso condenar el uso indiscrinii ado de Jas inyecciones de alcolol. entonces set Icolis- NEURALGIA DEL GLOSOFARINCEO + ara alec experimenta el inisino tipo de dolor que en el tic-dolorose, pero en la distcibucién del noveno par, es decic, en fa base de In lengua, ug, pladae bkinlo_y fda. y experiencia en cuanto al trata- miento de esta’ afeceién mediante el uso de anticonvulsivantes, ya que es cara y el teata- mento es de reciente aplicacién: 11 en que el paciente No hi AWTERITIS TEMPONAL jn es celativamente 1, pero Mo plecoz ¢s importante pues cn estos momentos cs cuando el paciente con- dentista, Su patologia esencial es una vasculacitis de la atteria temporal y de sus ala ctiologia de ta vasculatitis es sulta al Véanse los casos eliuicos Mos. 7, 8 10 y 18. CURUGIA uUCAL oscura; puede sec wna forma de colagenosis, cuyo resuliado es reduecién del calibre y des: pus obliteracién total de Ia luz del vaso por la inflamacion parietal y In trombosis. Los esintomas son of dolor unilateral y difuso cn fa cabeza y maailar supesior por ly sensibil dad de la anteria anisinay por ka isquemis_ de Jos ndsculos mnasticatorins. EL door es a ve Ges intenso y su distribucién, caprichosa estos pacientes, sin cmbargo, el diag: endstico ¢s muy Facil porque la palpacién de Tas arterias temporales las muestra hinchadas y dolocosas y las investigaciones. posteriores n aumento de la critrosedimentacion y temperatura, Lav importancin del diag- ndstico precoz en esta afeccidn resicle en qu la arteria oftilmica pucde ser englobada por una vascularitis semejante y simultinea con las arterias temporales; pero hasta que el pa- ciente repentinamente se queda ciego, no se le presta atencién al ojo. La trombosis de la ar- teria oftilinica es, por lo tanto, irceversible v puede ser evitada por diagndstica precor y tratamiento con esteroides. HEURAL En esta categoria entra gran mtimero de sindcomes dolorosos de lA literatura. Se carac- terizan esencialuente por tener un comin denominadar que es la expresién de proble: mas “inconcientes” Csegiin el concepto psi- quidteice de “inconciente”) que asumen tal diversidad de datos y sintomas que oscurccen st origen comin, En’ algunos pacientes se puede clescubrir su natutaleza al primer exa lera_etiolagia es mis oscura, y solo despugs de muchos es- fucrzos terapéutices Ia verdad comienza a Estos sincromes se pueden dividie en ge- eral en dos grupos: los que peesenean manic festaciones somiticas y los que no las tienen, dinamia de estos casos, sobre todo pata los que no estin versados en psicodinamia humana, Las emociones y el pen mew, pero en otcos su verds amiento que go biernan nuestras acciones se escalonan en cuatro nyjveles: impulsos bisicas, inconcia)- te subedueiente_y conciencia. Los inypulsos bisiess Checesidad ‘le comer, satisCaccigin del cscaneauv col LamspIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL POLOR EN La CAVIDAD nueAt son nuestros sentimientos mis pri ete.) 9 Bo, {ue aprendemos & madificac en Cor mimo y desire, Desgrac esareall no es gradual ni igual en todas las peesonas, y In teansieién de te infancia a la ddad adulta puede estar alteradla por teastor- nos psiquicos. Estos dejan secuelts a mane: ra de problemas sin solucién arcigados en el sos problems permanecen dor que alguna experiencia posterior los hace emerger lente, © pueden que- dae activos pero insolubles, como heridlas do- lorosus. produciendo dificultacles “constantes en el nivel conciente. A menos que la per a inteospeecidn poco habitual, clamente, este inconciente. midos hast teva fa ayuda psiquiitrica es necesaria para sa sos problen menos que amo esté cupacieado alu incon! jentes \ sancti para reconocer y comprender su significado, pueden apacecer al observador no acustum= Lusdo como un conglomerida de sintomas peculiares inconesos. Por otra parte, custude el nivel conciente de In mente del aduleo se enfrenta con iin problema difieil y lo erans fiere al nivel inferior, subconeiente: Mema cs generalmente ands superfigial y Cie cilmente reconocible, A que tenga ssocingiones emocionales profundas inconcien- ‘es, no producicd manifestaciones severas Aunque estas deseripiones “de los niveles mentales es sulo esquemitica, tiene su utili- clad para comprender los feagmenos psicudi- nimicos en los cuales estamos interes este pros sadlos, El otto concepto importante para la com: prensign de los fenémenas. psico ‘imicos es el relative a enfermedad orginica versus ens fermedad funcional, que debe do, No hay duda de que las manite orginieas pueden desarrolhiese a panic de un esumulo psiquico, especialmente en ana vasculac Cpilido dee cambios eat nplo, la dleera pépica) tienen gean fondo psivsgeno, y las investigaciones en este campo nos Mevan a adinitir que el factor principal en estos casos no es el estimilo externa causante sino Ia alteracién de lis condicion, mo se observs por las de sicas y psiqui En esencia, Ia presence (vesiculas, ser ahandona- ell siste- c.). Otros a3, jones visibles leucophasias) | aceptable durante nucstwe ceeci= Onsiento debe dicigirse h wz deberia despertae en el observador kx posibi lide de su etiolagia psicopendtien, EL t a fi patologia pre a mejor temporal, pero no 38 obtended curscién definitive migntias el pro- blema bisico no se cesuely, otro conjunto te sintornas sent p © se convieita en. vasculares (Iu lea de Horton, hemicrinea facial, sindrome de Studer). _£) sintama comin a este grupo dle afecciones dolorosas, que toma a menuelo a micrinea, e Jos maxilares, ¢s la vasoconstricején de una seguida de yaso- tacién, que dura de 30 ininutos a varias horas. =P sector afeetadlo es el que deteemina los sintouas. La Cckisiea) englioba. los vasos inteacraneaTes pracltigiendo dolor de heza, fowfobia, miuseas, vomitos. ys sueio después del_periode de fn la intecas predeerae afectadla praduciendy ee Tur profundo, peneteante, en la zona rettubul hay irvadindo al masilae supeior y Seng cu: respondiente, [1 ojo del lado afectaide est hiperduvico y-la eavidkad nasal obstruida Cpoe a mucosa). Orras veces puede tomac Ja arteria facial; produciendo dolor independiente de Ta distrib viosa, que abaec hacia’ ambos labios, es decir, en direeeién die ferente de los nervios cervicales V2 y V3, la arteria_maxilar engrosuniento de cide. ner desde la zona subinaxilae mecunismo del dolor en esos casos’ seri de Féeil compeensign. La dilacacién aeterial excita extremadamente fas fibtas nerviosas que lleva en la adventicia, y la nasa divecta dolor es esa excitacin, Sin enthargo, ba de la dilatac no hay duda de €$ ote cos dlistinea: eriologia psieéyena. Una istovia de tatamicntos, incluida ina basqueda ce abdegs metabolism, deficien sturni0s iS muticionales, sibilizacidn, hasta el infinite. no ha pwr dlido dae resultados constantes asus individvales, la eliminacién de posibles alex. genos, a desensibilizacién istaminiea Cla s efectiva para-la cefalea de Ulorton) y 2105 procedimiencos han producidla eweas, 4 wneralmente temporales, con la vuelta de etale Tquiers de los sintomas © su trinsferencia a @ otro problema. La teeapéucica con placebos 5 Cscdlleduy CUI U: 4a” PPOOHOMHLLOHELEEE PPIIIIAAAOMOHOADOO ms1028 CERUGIA podsia haber abtenice tos misiwes beuelicies von menor riesgo, Hay estudios extensas en el campo psico- Wigico, sobre tole en casos cle mi qque cicitos tipos caracteristivas de person lac son unnis: propensos a sultie estos trastor- nos. Estos pacientes son con [rectencia cont pu mninuciosos, escrupulosos y_ sistem’ ticos, es decis, pemonalicades rigidis en sus sentimientos. No pucelon amanejac el stress neurofisialdgico conviin a todas las persons, y sanifestarlo mediante sintomas ‘estallido” que su personaliclad no inca sinto- vos, 2 de externos de permite, desarrollan una heiniei inatoldgica. Se debe comprender que no pueden con- trolar concicntemente estos hechos, ya que no es una forma le mixtilicncidn, y que el nccanismin es inconcicnte, wv conciente. Una logis wilida es comparne ta hemict’ nea con el cubor, producidy por a vasodilataciéa superfi ligera ial que no es voluntae ria, La hemierinea es compuable a un “rue bor interno” de gran intensidad y duraeién, fas vasculines il, Proba. aportante sea el El tataniento de his newcale de la cara y maxilares es may cl blemente el punto nis Astico, para que los medios teripéuticos initiles Cexeracciones, cabo. La psicoterapia que intents Negara ta raz del problema no olvece bucnes resultadis, ‘tes tienen un tipo de per eno receptiva, yn pesar de In apa: rente gcavedad del problema, se inanejan con tratamiento sintomitice, Estos pucientes le dos pensamicutos son a menudo hostiles oterapia y no ta aeepean a mv av forzadus a hacerlo, encoutrancla en ella etc.) no se leven a ya que estos pa soni vip 08 «ule una selucién a tal esfuerzo. Por lo tanto, el inejor tratamiento de estas newalgias Co yrupo de neuralgias) es el sin- tomritico, tendiente 2 producic lo antes posi- ble vasocunstriccién de los vasos dilataclos. Los detivaclos de la ergotin los por via sublingual, cectal o parcateral som los adininis is efectivos, de gran variedad y atiles. Los wes y estimulantes Cbacbiniciens, cafe na), se pueden agregar a la exgotina, pero no como cinica medicacién. Puede utilizarse la via bucal; produce wna efectividad irvegulae incienta y Ia aves lentes, Un sed nueva BUCAL preparacidn, el malesto de Methysergile aonvin come peotiléctico para prevenit los at ques de neuralgia vascular, pero el autor vere poe expericn sisado combinadla con otros. con este prepacade histéricn (neuralgia Facial at Neural el nombre de pica). Preferimos pewulgia facial atfpiea” para de dolor, ya que atias autores incluyen en ell las neutalyias vasomotoras. Seria quid mejor abandonar la denominacién de “neuralgia Fa- al atipica", para climinac completamente coufusién del lector. * Es un sindrome doloroso psiedgeno puco y simple. En las neuralgias vasculates, el psi- quismo se ha valido de un mecanisiny para producie una disCuncidn somniticn, que es en si misina dolorosa, pero en estas afecciones 10 hay manifestaciones somiticas verdaderas si- no solamente sensacién de dolor. En otras reser palabras, Ia mente construye el siutoma de dolor sin imolestarse por crear tuna patolos somética. Memos comprobacdo que este sucle set un sfutonia psiquistrice ins grave que cusndo hay fendimenos Fisieos, y estos pricien- tes deben see tratados con muelt preeawe Una historia cuidadosa y el conocimiento de Jas posibles causas del dolor nos orientarin iagndstico, El undo caractertsticn es el de dolores nal delinides, de natutaleza ine cierta y localizacién vaga, constantes, no pa icos y a menudo de larga duvaci paciente no puede deteiminar el sitio del dolor, pero lo refiere a un itca detetmi- nada, ¢ indica claramente en su exposicidn chmo of dolor interlicre su vida —trabajo y suetio—, pero sin que pueda deseribiclo. a menudo bilateral ¥ no guacda relacidn con ln clistribucién anatémien «le los nevvios. Son necesarios varios. eximenes para llegar 2 estas conclusiones, con todas las preciucio hes necesacias que tener cn cuenta, Estos yx ciemtes necesitan de su dolor para su adapta- cidn a Ia vids, y si bien Ia terapcutica super- ficial no extirpa sus sintoinas, ante wna insis- tencia vigorosa por parte del médico o de sus Gainiliares, puede abandonar el sindeome do. lotaso para caer en estado psiedtico, El odou- logo debe actu: ald con tacto y fiemeza frente Sanseet (Sandoz, cscaneauy con vans |eae ee a> eet eesti ieientes, dejindulos con sw doloe 0 Fea, deberd realizar extracciones de diente: rape wala de dientes en buen estado. DISESTESIAS DE TA MUCOSA BUCAT, . Y LENCUA Este grupo comprende muttitud ve sind ines eutyos sintomas son las hiperestesias Cau mento de la sensibilidad) o las hipoestesias Calisminucidn de Ia sensibilidad) de la muco- a bucal, Las hiperestesias se manifiestan come sensaeidn de “quem”, y atsos 1 cientes Ia deseriben como “esealdadura” con falea de_sensacién en varias dr nature raleza exacta de e: dlsestesins es oscura, ya qui no se encuentran eambing fisieas a his: toldview en las tejidos afectados. Lay das * siudromes bien definides y Freeuemes que se 1 como tiles revonoes fa lems avdiente slosopiresis © glosodinin) de las menopiusi- cas y la sensacidn de quemadura en el paladar © oon el reborde glvgolar on los pacientes con prdtesis recientes, En ellos, el mecanismo del “Unlor difiere del de las otras disestesias, y se dliscute on otto pirat ¥ Muchos lisestesias suften pérdida del_gusto, pieazén, asperezas,_hocini queos, gusto me Tin segriento o de toda Ta mucosa bucal. pacientes con Disestesia psicoldgica. Representa a me: nudo la tansformueisn de wn paciente depre: sivo 0 ansioso en otro estado psicopatohigica Muchos de ellos suften de ean: , sin poder expresac su ansiedad La Jiteratura esté repleta de historias de cu clones y de medidas terapéuticas, pero nin- guna de ellas ha cesistido la prueba del tiem po, lo cual demuestra su poca utilidac No obstante, hay que descartar las otras verdade: ‘fas casas de disestesias; como san Tr anemia Perniciosa, deficiencias vitaminicas sever encocrinopatins, compresiones nerviosas, etc. Ta Historia elfuiey_deseartan estas causas clSuicas. 1 concepto de las deliciencins utticionales y las. disendocr ninimas, que con tanta Crecuencia si invocabun como causss etiolégicas, ha ‘per dido valor.) cerolob ostICO Y TRATAMIENTO DEL POLOR Ny LA GAVIDAD BOGAL lico anormal y tensién de 129 @disestesin trnumaticn. Hisie, Una suave y continga emia de T, @, piel produce pieazdn, entojecimiemo e hipe restesia, y este misin proceso de itita aplicado a la mucosa bueal produce iguiles sintomas, May disestesias Los pacientes suelen liberase de tensiones trotando Ta Tengaa, especialmente Ta puta, 2 Se cuntia los dientes anterioves, 0 por el rechina: micnto de os dientes, 0 por pequerios movi: mientos ntero-posteriores de sus prétesis, Esto_produeirs suficionce intitaeiin, a eu : aregada al-unnlral dolocoso disiiinuide que @2 ve en los pacientes ansiosos, se exterioriza @ por la sensacidn de qnemadura, ‘ecto simi- lar se produce por el constante vee de la cava lateral deka Tengu conte tos molires @e interior 8s : chu: ine re lt posibilidl de pequeine trav ismos repetiddas, ba lenguar pe vestiy ke mostrae en estar e e ardiente. Gloso- @& Es uno de los sindeo @& 0 la mayor parte de los exsos se presenta en mu wy siynos dle glositis, y sus enrojecidls. os ini indvome de li Teng: 0 glosopivosis. mis decepeionantes por trate. Es jeres menoplusicas 0 posmenopiusica . Sus sintomas son dolor quemante en los Fr borides de la lengua o en ste eaea ventral, see tor posterior, A veces: se patia de sensa- ciones gustativas, amargas, metili bi evr 2, 06, que eeen originarse por debajo de ly lengu a de las isgclalas, TEL cling dia inelinae hacia trastornos de tipo psiquico, ginativos, si se tiene en cuenta ta peculiae ridad de los sintomas y ka personalidad de la inayoria de los pacientes, pero es dificil acep- tae esta Intexpeetacisn cuando son minehas bis @ ruujeres que lap del mundo. La v ico se poy « ilecen en partes distances dlaclera naturaleca del pro & blema todavia se nos escapa. e ¥X Tratamiento de las disestesias Primero hay que revisucisn compleca, Aut ince" no debe ser mencior @ se le dité clarnmente que no tiene cincer ni otra enfern rante. acer ain que la palabra nacla al. paciente, elad impor: I paciente puede no see capaz de veibalizar sus wasialudes, y hoy, en particu @ cscaneauv con Lams1020 Las, puede suftir enne sas sintomy eb de eauverolabia, * Si esto uo tiene éxito © mo parece estar indicady, el médico ache pracedder con cautela, por ta pésibilidad de malos resultados, Excep- to cn los cass evidentes de neurosis, ¢s posi- ble logiae la mejoria «lel paciente cuando se encuentran los Factores ctinligicns determi nantes, como son los teaumatisinos. En los ,casos de Factores traumiticos que actian en la cavidad bucal acompariades de tensidn Cclisestesia traumuitica), se usa trane quilizantes Cpor ejemplo, clotdiasepdxido *, 1Omg, tres 9 cuatco veees al dia), y con el agrenado de esteroides lucales en forma de topico Cpor ejemplo, triameinulina %* cada cuatro horas), que producen excclentes resul- tacos ca las lesiones cle Ia mucosa bucal, nies explicar al pismo ce accide ele las eausas necesarin en ciertas ae pacicute ef me’ cuicneleniantes, paca acelerar En las dlisestesias no traunti el dolor quemaute esti soferide aun nervio perilérico Cpor 6). necvio nasopalatino), se cl bloguice anestésico o con alcohol o lt des a curicién, is, cuando, so clinico rectomnia quiviirgicn Cvéase cs N? 15) o ka cow explicé previamente, En estos casos hay que hacer wn buen examen de las posi- 1s de compresiéunervivsa por pws impactacdos, ete, previo igulacién electroquiriirgica, is, quistes, clientes tod neuectomia, Los anticonvulsivantes son titiles; anismas dosis que cn el easo de tic doloroso facial se observaron resultados variables, Sin einbargo, los casos observadlas no son muchos y los fracasos son frecuentes, lo cual se de- heria a problemas psiquidtiicos. Los trata: migntos empiricos son numeroses ves discus tible si producen mejor resultado que los placebos. Creemos netualmente que todos los teat micnios médicos de las dlisestesias 0 traut indticas representan nada més que una ter péutica placebo. Si el médico sabe que usa placebos terapduticos esti bien, pei debe comprender sus limitaciones, y que uno 9 wauins casos no prucban su eficacia general, Hay que mencionar el diagndstico [vecuen- 1 las + Libius (Roche). + Kenalog (Squibb). GCINUGIA BUGAT actilico de mucosa bu te, pero muy 100, de alergia al las dentaduras. Ean estos easos, fa eal mosteard signos locales en donde bx den Jura asienta, inclusive Inbios y nigjillas, 1 digndose confirmar cl diagnéstico por la pruchas «le sensibilizacién, Cuando la inti tacidn esti localizada en las areas de renccién, el traumatisina, peincipalmente, y no el factor alérgico, ¢s cl [actor causal, y a menos que se vea In reaccidn-en una zona recientemente rebasada en la dentadwa, la sospecha de ale gia debe abandonarse. La correccién “de In oclusis nas ‘speras de la prétesis, acdennis de lai vestiqacidin de los Ivibites de aiasticacitin y oclusidn, os de rige v de las 20 , © panrneris TeMronosANDIULAN {SINDHOAIE DOLowoso AHOFASCLA Es una afeccidn en la cual el dolor se presenta en la articulacién cemporomandibu- lar misina 0 on los masculos masticadores Co en sus ligamentos). Como el dolor puede ser difuso, hay que palpac con prolijidad los risculos y Ia acticulicién, para determinae cspecificamente el punto de mayor sensibi lidad. El paciente pilede creer que siente su dolor en el ido, lniesos de Ia cata o incluso los dientes. Otros pacientes son envis extracrles tun molar include, cuando el ex men cuicadoso revela el dolor en el ti en la articulacion. Hay gran contiovei respecto de In eticlogia de esos colores, y se han propuesto teorias anatéuiicas y- fisiold: gicas inciertas; una o dos curas con terapéu. ticas empiriens no son suficiéntes paca adop- tarlas como definitivas, Las investigaciones de Laszlo Schwartz han sido sobresalicntes. ex este aspecto. y és de gran utilidad pa tor la consulta de su libco, que afrece Ia des- cripeiéa detallada de estos sincleomes. Parece haber dos condiciones distintas en estos sindromes: en unos, el dolor asienta en Ia articulacidn temporomandibular 0 en su cipsula, y en ot10s, el dolor esti originado ent los anisculos y ligamentos vecinos. nt la articulacién temporomandibular co Jos para sculo el lec- (Dol iy sue ed Guanilo Ia palpacién revela hipersensibili dad sobre la misma articulacién, indica ut cscaneauv con LamsIco y THAT. DIAGNOS adibal ~ MUANTO BEL BOLOR EM LA CAVIDAD HUCAL 4 amnatorio dle esta y/o en su cap: le cabcea del edndilo y en la Fost ado inth Fea deCinicién, es artitis. wtctis Sin cinbargo, inniyones semejantes se predy sil Oe por causa un teauinatisino at ver cn pacientes sin sintomatologia elinid®y i “hye Costeonntrtis) 0 una enfermedad sis dle alli que estas alteraciones cwlialSgiens Ge, venicn eel cokigeno Cartrtis veumatoides), an ser inteeqvetadas eon gran evterio. Qj” producen cambios dentro de fa articula y vin luinwa afeccidn, toxlos ign, Para deseartar esta jos pacientes que tengan dolor solamente so- ea tle E (Dolor en los miseulos o liginientd® bre esta articulacién deberin so eters el otro 90% de tos casus lel Ih tenininada prueba Cpeveba ce la Gjscibn det trom Lites) para el diagnistico de la artricis reu- mavoiden. Hn la serie de 625 casos le 1H iamentas y esos dolores dchen ser elasiic tle los autores CD.D), abserwades por doloe ie camo “siadmome dk articular, 71 tenian dolor solamente sibre 1y a) jes tejids de la cabe aticulieida, y de estos 74, 36 tenian pos pins iejides del ewerpo, nporomandibular dalocase, la ubi cacién del dolor se halla en los misculos 1 abién estin son tiva La reaceién del bite tidos a los mismos peineipios fis culos 00 est us. Los on Esto. representa aproximadam patuldi og de siadiome temparauuins (jar a estir porueinentenente eet she: toilos. Ios dlibular, pero es el 50% de los que tenian —Ceomo oc dolor sulamente en kt aticulaciéu, Como la ligntes) o hiperesteridides ( auteitis reumataidea es ma enfermedad sis Jy ghertuara excesiva) 0 se idluos ele gona dle mascal re ducamte el rechin iémiea, el médico teatante deberd estac en sive Crnasticadon - condiciones de elegie correctamente Ia tera nasticadores unilaterales, ete.). Todas srg péutica, sobre toro cuando existan o¢ras ma geeignes producen microtraumatismes en 10s Sy nifestaciones, EL tratamienty de kt articular jyyigculos 0 lignmentes, © acumnuk cid afectada se hace mediante 3) Ia inyee Gaholitor. Ew cierto momenta, y con depedg= inaacicular de estecvides durante 1 Jeneia del tono musculac **, el misculo llepy fase aguda, para disminuie Ia lesién del 6 4 sin espasino protector, ya de todo su euerp Higeno; b) uso de aspirina, 600 mg 1.6 6 w de alguno de sus fasciculos. HE on, 60 Fe usealar, = ® y ¢) alivio del esfuerzo articulde. yen conocido este esfuerca aatural para rigs si se sigue usando ces al Sila prucba de Ia fijucién del venie ales posteriore: iva, hay que diaguost el tratamiento procurari aliviae el esfuergo se extiende a los isculo sin dejarlo de ules vecinos por Ug y fa censién articulac, Los esterodles intri- arco seflejo. para proteger el sitio original dele articulares son poco efectivas. Como a li os éspasmo. Esto puede proclucic un ciclo dS teoartitis y a la acrtis ceumatoidea se asoeia autoperpetuneién wwcho despass de cesad gE Frecuentemente el espasino muscular para el estimulo originario, ya que el misculo esge proceger In articulacién, esté indicado el ew pasmodizado produce una contirua excitacié ay pleo cle aspiring w otro analyésico Cvéise del arco reflejo que haed continua el espasinc = ingjoria del espasino, pig. 1033), Fs como si el peveo quisiera eazac su cok in ambos tipos de actritis, el examen va Esto fue vividamente descrito por ‘Travell yoo fico de la articwlaeién tempoconiandibur Rivzler con relerencia al dolot docal, La mmtSiniens en medidas terapéuticas eben tevder a a) i identifieaciéy de la causa del espasmo, y teage + en 30 ale estot ctor’ fy agulacibn tempor tae de suprimiclo si continia aciuano, y bat@og rele Tae a primera alectada y dio el ding: el uso de tidtodos Cpsicolégicos 0 Farmaco Nigicos) paca inejora el espssinn & intecaungg sie stern el cansae, el espasn ne; dhiog lar poded mostrar alteraciones wes, Lo ave putes dsberse al eseso.usnaro pit el arco ceflejo oti! To ann fo aglieacién ‘lela peucba ae 1 tex no haha pacts. eapactien plea’ te weuihs teumusilen, y ol lor teen bien siagnoicns Stoldglcneiae por fala ie extn pe I ewal esté elevado dutcaute fa ansiedads est et que el espasima poded aewutie con. muy pene a ‘ins estima, @.. cscaneauv con cams1032 GIRUGIA NUGATL vistiew dat dolar en los unigeulos: 10 Tigamentas,) Pais llegar al diagudsticn de ste sinchome hay que palpar fos initsculos masetero, temportl o pterigoideo interno, EL pterignideo externo ex dificil de palpar, peco el doloc wllejo del vido o 1a eabera del cone dilo, cuando. se asocia a iesviaciones de la mandibula del lade afectado, es suficiente Hegae al diagndstico. mente el segundo sitio en donde se observa wo, junto a In parte nis a anenuid ef spas anterior «lel masetera, en su. origen superior cigomitico, que es el sitio mis comin. Este dolor en el masctero lo rlescaiben los, pacien- tes como si se originara en los molares supe: vines o en el sono omasilar, Sin er Trceuente observar visto 0 dalor durante la plia da ka boca, ¥ se puede palpar waseter entie el dade indie nuducide en kv boca y eb pulyae colacada em ky uugjills, Con los masilaves relajadas, es posible también palpac tas fibras musculares dlolorosas y conttaichts, Una vex que se ha percibieks esta sensacién no se la pods con fundit mis con ote cosa, sobre twdo porque el dolor es bien exquisite en el punto. La pal pacidn externa aislada puede hacer confun- dic el cigoma con In zona de dolor, pero la ‘én bimanual disipa toda duda. En founa individual, el pterigoideo inter” cl temporal son los menos afeetades, do sintomias subjetivos diferentes. El espasmo del pterignideo interno produce seusucién de hinchazén 0 dolor en la gar gaunta, pero el examen de esta no revela nada mmorial. Para palpatlos, el observador se si- wi enfrente del paciente, cruza las manos y usa el indice para palpae el pterigoidleo in- tena opuesto. netamente el a para palparlo esté justamente poe dletnis de donde habria que introdueir una ayuja pact el Lloqueo mandibular. Si se cru- zau las manos, se podri hacer la maniobra con mayor facilidad, y el doloe apmeceri rseguicl EP espasiio del mésculo temporal ocurce directamente por acriba y'detris de la eeja, en el borde anterior de la fosa temporal, y puede ser palpado directamente, Subjetivae mente, el paciefte describe el dolor como dolor de cabeza. Por lo expuesto, el sintoma pr ipal de- argo, «3 (los miisculos y_ ligamentos pondle del lugar del expasinn, A meando (por tl uso del mdsculo espasmiodizado) se stable: Mceanisin veflejo y_otros miscules centean en espasmo sectundariamen ; El espasimo puede alcanzae el esternocleido- mnastoideo (produciendo torticolis) 0 el itcico Cproduciencla doc en la parte pe funda del cucllo o por debajo del Jébulo de In oreja), El teismo que se ve con Frecuencia se debe a la extensién progresiva de fa con- teactura, que va abarcando cada vez unis [i Iras de los mtisculos elevadores de la ian- dibula, ce un espasmo de Para cucarar inteligente cl tratamiento, ‘Teitamiento del dolor ¥ ¢ Vica lel espasmia, es necesatia conver a fi pratologa Cuando un nnisculo sufte un traumatismo, como un estiramiento beusce, se producen pequerias rupturas en él o en sus ligamentos. Esto produce focos de alteracidn del acta: bolismo celular, con formnacién de hematan en los casos severos.* [fecho similac ocurre cuando el miisculo es forzade hasta excedec sus limites Cisioldgicos de contraccién, y ndo esta se prolonga sin que le suceda la relajacién Cp. ej. durante el rechinamicnto de los dicntes), ya por el uso excesive en que no hay suficiente tiempo de relajacidn entre las contracciones y stifre un exceso de fatiga Ceomo el masticar goma de mascae bac go tiempo). En este caso hay ‘acumulacin de desechos metabélicos en el misculo Cesen- cinlmente, acide Kietico), que produce tam bién focos de alteracién del metabolismo ce: lulac. Sin importac el oxigen, ambos mecn- nismos de agresidn al miisculo producen igua- les resulta ¢ 2Cémo cura Ia naturaleza esta injuria? Los receptores musculares envian impulsos afe- rentes al sistema nervioso centcal, de donde paiten otcos impulsos eferentes al _miisculo Cy si fuera necesatio, a los mitsculos vecinos), que lo conducen ‘al espasmio, de maneca que no se pueda mover aun frente a otra inuieva injuria, El grado de espacio producido de- vende de la intensidad del iimpulso aferente que llegé al sistema nervioso central deale el iisculo lesionado, y de cémo cecibe y ela- ora este iimpulso cl sistema nerviosq central. los. Cscdileduv Cull varsDIAGNOSTICO Y TRATS gona muy ansiosa, ef impale Fe fmvsculo puede ser de mityor iviado, eh und persona resulta mayor espastno. s, el espasmo muiseulie acid lel mien navi |. Histo cl tron Fav una ps envindo imtensidaid que el nyquita, de donde las exteemidades procuce una sensacién le Fij bro, inmovilizdindalo contea cule ive Ia injuvia origin lo su curacién. ego, esto es viceuabmente iiento que 2 permite al mitscul emb que la actividad diavia le co y cuello, si imposible, y pone muchos movimient facto, Se han hecho muchas inyestig hes respecto del lumbago, donde se ay los mismos ptincipios que en los misculos nasticatorios. Se encontrd que areas locali- zads de alteraciones metabélicas causaclas por indltiples trumatismes mininos 0 no sols intenso, nunca pueden refer kt oportunickl gue ul miasculo espasinodizaclo os inchiso du de curar, 1 uso constante aunque parcialmente Un aniscule espasmodiznlo ex aestuliigido. mas vulnerable al traun estiado que cuando esta relajado. la causa original del espasmo haya desapar cido, el espasmo se perpetiia no obstante por continnas reinjurias del masculo espasmodiza y esta injurs ismo cuando esti Aunque wse en el estiramiento, do al ma 41 prodlice nuevos impulsos aferentes en el arco rellejo. Este es ef efecto del “perro que se ca Ya que la inmovil completa es imposible, se debe busewr otras la cola”. soluciones. Se vio que si el espasmo pucde ser cele nico por medios fisicos 0 quimicos Ccaloc 0 nestesia) y los mdseulos movidos pasiva- 2 al principio si es necesarin, se active én ampliamente produciendo Ia eli os que in- aso. minacién de los desechos metabsli inantenimiento del es, Mayen en el Esta tdenica es Ia base’ para el tratamiento fisico del Iumbago, usado hoy en dia. Cuanto inds pronto el misculo comience con lus con- teacciones activas, tanto mds ripida seri la euracidn, Cuanto mas'largo ha sido el espas- ino, tanto mits dificultosa la curacién, y si el traumatismo original se repite, el ciclo pato- Isgico comienza nuevamente, Por lo tanto, el tratamiento consiste en mejorar primero el ¢ paso y después tcatar de identificar | arla si esté atin presente. para eliii NLA CAVIDAD BUCAL 0 Miyonéa one aio, Ln los prime Qe scicungy “| estirling del espasinn, cuando, pcos aiéin afectadas, el areo reflejn puede. ser terrumpide por medias fisiens aplicados wi A piel sobre la zona sensible, sulie el masee@,, el temporal, ete. Posiblemente 2 esencia COMO otros Contrairritantes, como sQpy los emplastos du hentos, ete. La técnica n jt actdan mostaza, lini electiva y Hieil es el Qi de cloruco de ctilo aplicndo en kt piel, ge bl J Hegar a producie el escarchamiento, hacer ~ que el paciente abea y cierre Ia boca esp | de 15 6 30 segundos. 1.05 sesultades somes" acts wspexinaulores, pant lol pocichees delta cominuar abriendo y cerrando ka boca @E | te dos 0 tres minutos para que el pg no - Ksto tae mayor eireulucisn en el nis produciendo Ia remacién de tos “neraboligye acumulados durante el espasino Clos aficioggs?95) al heisbol han’ visto este recurso voor silo a los jugadores). Una vee ee 1 espasge al parece, culo funciona norn 6 no aparece si el rinante no “ee ve a hacerse presente, Para ef espasino dhe GR Misculos profundes, © cuanilo es de ne | gente dete duraciéa,, esta téeniea tiene poco valor pg se puede prubar el uso del recio sitnala entre ef cigona y el cuello. Si el rocio con clormo de etilo no es cg nestesia local tive, se puede aplicar tambien jufilerariva en los puntos dolorosos * Csin aE nualina), si son accesibles, Los maxily | deben moverse inmediatamente para que asl 1 eivculacién, Ew lps casos coftaS) ys, se agrega a la anestesia local la ing teacién ineraarticube 0 ineramusculac coer este para ceducie In inflamacién imisenlo ius esti cansando el espasine, | @— Qua téeni te en abeie Ia boca laps tamente contra una Fuerza opuesta al misma, fo alectada, como puede ser contra el pu cerrado. Un principio fisiolégico bien cong. cio, el de la inecvacin reciproca, prod el relajamiento de los misculos que ejerc fuerza en direccién opuesta al movimiento g cualquier hueso, donde dicho hueso “= on dos direcciones. Cuanto mayor “consi moverse fuecea tanto mayor fx relajacién gg! : anton acim gl nto fle I ~ onieas de inyeccién en el peetigoidea interno > cscaneauv con Cams1034 CUMUGLA Si ests ovmnivher se sealiza 6 fuera ow la diveceién opuests alm masticatorio afvetado, y si diel tcrinina con rapide, el esprasmo mejorar pudicndo restableceise La funeidn social. Volvemos a insistir en que el secret de to das estas téenieas reside en el testableciini to de la funcids me no reaparezea anevamente. por via del ew relleje, posi amusctlae para que el esas WORST URETHSEASNOL La mejoria del es fr nal hay como un gran bostezo 0 algo s Isat ¢ snr no basta, a menos que sido aun episodio tmuméticn tivico, Jar. En a tes combinacidn de das fuctores: 2) aumento del tone museukir por ky ansieskad yh) amici teaumatisines omusculares por an sy que ex: ees ida fisioligien clel uvisewton aA veres, este ailtiino es el tinico factor, pero ge i miento es la noralmente se 0 aibos. La jrate mis dificil del te lest a naturaleza del uso defectuose del aparato masticatorio, Esto se debe a que el abuso ccurre ducante muchas horas o dias y hace falta una buena explicacidn al ps icacién de femte para ae ve ubserve ¥ descubra cules son los mo- imientos que, al repetirse, le producen el traumatismo deseneaclenante, Puede haberse dado cuenta © no de, por cjemplowel cechiviac de los dientes, el hibito dle sasticar gonna, de masear ce un solo ladle -para mejorar un estado de tensiin, dormir con el.biaz0 por debajo del inasilar en de- ciibito lateral, apeetac ta pipa con los dientes, etc. Si el ‘lente no tiene Ia capacicdad mental o el intecés necesarios para cesctibie acertadaimente sus observaciones, esta ctapa del tratamiento seri dificil para el médico, Una vez -enfocada la atencién del paciente en li eaisa, se puede decit que se ha ganado la batalla, y el paciente se cucna por st mismo, i Debeuos ahora citar ta maloclusién como factor etioldgico. Fla sido ampliamente so: brestimada, “Todos estos pacientes tienen maluclusidn, pero esta no es ta causa sino el efecto del espasino muscular debido a cambios de la forma de ocluir de la mai bola, En ninguna cireunstancia teberi los lie co nUCGAL nevirse la velusidn antes de haber eliminado hasta eb iiltimo resto de espasmo, de usa ira manera, por In simple razén de que no hay otto moro ale conocer evvil es a ocla couecta, Es inuy inazonable atebuir esta imolestia a la oclusién, aunque sea defectuo- ber existido desde hace si, ya que puede dice aios y el sindrome temporomandibular aparece ahora de pronto. EL factor de mal: velusin puede ser ignorado, excepto en los cans en donde fx oclusign @ los Ivibitos a ticatorios han sido recientemente alteraclos por algrin procedimiento odontoligico Cex: uaceidn, puente, prétesis, inerustacidn, etc.), lo que exige a la mandibyla buscar una rele ciét que reemplace a In antigua Cque product tensién muscular) por otra ais cémoda, HL mismo problema se presenta cuando un diente no Gene antagonista, y de esta manera sobre- sale y se corte, trabando asi la mordida en una posicién anormal en lot poces nos del cietre. En los casos en que 110 se han efectuado procedimientos odontoligicos, y en donde no hay interferencias visibles, la ap cidn brusea de este sindsame se explicaria por una ansiedad que intensified el arco teflejo eferente; hay que enfocar el teatantiento en este aspecto, mis que en las alteraciones oclu sales microscépicas. Adem limetros t de busear el factor igico del espasiio muscular, la terapéutica puede ser til si_se orienta a Ia disminucidn del tono musculac y de la respuesta efecente del arco teflejo, que depende del sistema netvioso cen- teal. Se emplean celajantes musculares Cp. ej, meprobamato *, 400 tug, tres veces por dia, © clordinzepsxido **, 3.6 10mg tres veces por dla), que®son también tranquilizantes, pero sus efectos colaterales como la somnolenci eu dosis dtiles son incompatibles para los pa- cientes que necesitan teabajar, Como antiinflamatorios se utilizan las sus- tancias de tipo esteroideo; la nis utilizada os la aspitina en dosis altas (de 2a 4 g por dia). La aspitina con capa entérica es la preferida por el autor, ya que no produce itcitacién gistrica en dosis de 600mg, 4 a 6 veces por cléa, durante una o dos semanas, Es de bajo costo, con casi ningiin efecto colateral. Las (Wyeth) @ Miltown (Wallace). Coche). cscaneauv con LamsDIAGNOSTICO ¥ THATAMIENTO DEL. DOLOK EY 1. CAVIDAD HUGAL. 1035 ge gitlir segitn la necesielas Continnacisy ueden 1 pu dosis se de tin solv episottiv, y cl otto es, despues Js hiperwetividad del masculo ple QC] ome tiyoideo externo, Caetor este que no siempre 4 Fines el bruxisino nocturno se pueden usar 3¢ tiene en etenta, En el chasquilo, el pro Spe Ihabindrieos de aceién media en dosis ader Memo tiene también por eausa el mnaseulo pie @ candy, wunque también se puede sic cual —rigoiteo extemo, et cual se inser en cl bn € Guiee oto agente hipnético, El calor seco 0 ilo y en el meniseo, Normalmente, en el 4 hiamedo es vitil como reli ar eu — mov vio. de: speruure el mer @ lo se lo aplica sobee 1d cua o cuello, co permanece entee el edndilo y In pared @ anterior de la fosa mandibular, peto si el movimiento es incoordinace, uno de los des i ch 6 doteis det el ruido que se puerle oie frecnentemerite en el movinnien- to de ape primera © segunda se factor es I jante muscu ReguStEW HEL TRATAMIENTO DUG USPASNO? En ln primera entrevista haga una detallada ica y un examen completo, Trate es empujado muy hacia adelante, y dilo se escapa poe delante o wenisco. De ahi el “chasquide’ historia eli de mejorar el espasmo, si es posible, eu lt prime 1 sobre todo si es severo y do- loraso, con las técnicas arriba mencionadas. Administee alguna deoga si fu sario y plique el problema al paciente para ver si puede descubrie el factor etioldgico. Todo esto cequiere 30 6 45 minutos, y si no hay ciempo en la pris tvacaie solamente el espasma. y_administrac imedicamentos para tal fin, dejando part otra sesién las explicaciones aecesarias, Si el es pasmo y el dolof no son tan severos, se puede omitic fa teeapéutica para mejorar el espasmo, ~ neck En todos 10s cusos el comin denominador es la incoordinacién musculic. Como en cual jiier otro hibito adquirido que se“peruc @ ba, tequiere un esluerze, conciente restablecer el funcionmniento original. esyuema normal del movimiento mandi comienza con un movimiento rotatorio -de apertura seguido poc un deslizamiento ante: Si este movimiento precede «& era visita se debe al de rotacidn, el pterigoideo externo por una ge insercidn tira del edadilo, y por la otra tira del Sy mentiseo, y hace que este quede aprisionade ale & pero hay que vee ab paciente lo mis pronto posible para completar lay explicaciones ne- cesarias en busca del factor etivlogico. En firtmemente, ‘sin espacio para ie hae lane, @ Lista es ta situacién ideal para prov cl espasmo, Este desarreglo funcional inter no se conige ensefando al paciente a que @ aprenda de nuevo a abric y cecrar ki boca con correccidn. EL movimiento corecto, de rotacidn primero y después de Jestizanien- to, lay que explicérsclo primero al paciente y mosteirselo a continuacién. Pars tal efec- to se sienta al paciente en un silln dental con la cabeza reclina civreos casos, una sola visita puede cucaro. En oteos, con mayor tensidn nervioss, con techinamienco 0 conpresién de los dientes, se ecesitan varias enteevistas, ya que el icaumna- tismo muscular repetido puede ser mejorido temporariamente en las visitas sucesivas, La | depende de la eliminacién del i vuelve a repetirse da hacia atts, el men- tén elevado para poner tenso el cutineo del 2a del céndilo con excesivo desplazamiento cuello. Con el dedo colocado en el mentén,@ anterior, es deci, “atticulacién laxa"), dislo- se le hoce abrir lentamente lat boca al p: cacién (la cabeza del céndilo esta situach en ciente, sin pecmitide que Neve hacia ade- posicidn anterior y superior con respecto a la lante ka mandibula hasta que la mvisina haya@ cminenein ucticulae correspondiente) y cl adecuda abectucs cotatoria, Al quido Ccuidos en la articulacién), son todos poner tenso el cutineo se disminuye la fuerza problemas interrelacionades, necesasia para cefrenar el mentsn. Higa En los dos primeros, hay un defect pro: se esto tres o cuatro veces hasta que eld] bablemente de los ligamentos que limitan , paciente vea que puede abcie y cevear ln boc la movilidad anterior de} eéndilo, producido * q por pequefios caumatismas repetides o a (El texto continiia en la prigina 10394 4 cscaneauv con Lams1036 . SMtUuGiA nucAL ite? tenmporsimandibulie dererba, B, EL edudiy lal gleucides evianado ly hoca est cetrada, cscaneauv con vamsTa. 205, 4 ye La dilocacidiy de ty atu lel eonlows cscalieauu con CamspiaGNos TIO V"rRA TAM A ve ior del céndilo se puede wilmente cl movi id cosa y el de destizamienta Miza, Ebigase luego repetir este ayuda, Volverd el chasquide freee “ya que esta disfuncidn est engra ysamente en el Funcion star. Seeln= necesarias varias | cepeticidn, hasta que el pacient fea desapmecer el chasquiido al haber modi: fieado sw mecanisina de apertura; correspon: ie entonces al paciente prncticar hasta que Jeemplice el vigo habite por el nuevo. Ea Jos pacientes que no cooperan, In inyeecisa de sustancias esclerosantes Cvéase mis abajo) puede ayuda a interrumpic el acco reflejo. Lino de nosotros CW. HA.) prefiere escle- rostr fa articulacin en todos los pacientes, y ‘hate CD. D.) prefiere primero Ia reeducae cin”. . ponienda tox dedos eduasquidlo. cuninde remente, ala int neuron nto ciones dle Ja subluxacién, Ia hiperaetividad del “igbaleo entero produce un movi de econida anormal pero el dolor presente se debe al misino espasmo muscular, En la dislocaci el espasmo es cuantitativan mayor y continua, y manticne el vy adelame, Cihiy das porcione il; Ins fibras stiperiores siguen una +7 1 persiste no.porqae li cab th: este in direceidu east verti we Lat dlisloca j anatémicamente Fija por detris de ta auticulae sino porque el mniseulo tamignto consiste tam: 10 aie eminenc’ Ja mantiene alli, bidn en rompec een vimiento mandibular ha ze hacia ates Cponi del paciente’ y aplicando los pulgares en 108 molates inferiores) 0 inyectando anestesia lo- cal en la cavidad acticulac Ca través de la piel) paca anestesine las inserciones del pte- rigoideo interno. La dislocacién se reducict Tego espontint La alta frecuencia dle las recurtencias ce estas clislocaciones no se debe directamenje a la debilidad de los ligaments sino a kt tendencia al espe muscular. Si el espasma no puede ser sup ido, se sarin inyecciones esclerosantes. [+ minimas de una solucién bulfer al 3% de ' close por mente, 10 La menisectomia ha probado set ineficaz en” cestos casos y podria see discon HO DEL DOLON bal LA CAVIDAD Bi iol, $0898 lecil silicon, que conte tet iifato de sadio CGutvaderil 2 2% ale alcohul hencilico con “a 2th de xilocain) 7 1:100.000 8g de clothideto de epinefiinal en ft vidi @ articular Cuéase Fi, 201), las que prod 0 poreentaje de cuvae (Véanse ca sos clinicas), Como ailtino recurso se ust ft condilectomia alta para que, cualquices se@ a intensidad det espana, el nivel condilegg 4 st, cl 6 “a esté por debajo de la en ° UEDAD' DE LA HO La boca se’seca por ta d seerecién salival que se ducir eneoje: ha mucosa, con eventual atte, cidn y deglucisn pueden ser muy di La cantidad inadecuada de saliva puede de ~ berse a: 1) disminucién del estcoma de gkindula al Chipyplisia congénira), arg fin senil, desteuecicn después dle una integeng.| vencién quiciegic ibn, int ~ © infiltracién neoplisica; 2) disturbios en @ ineevacisn Clesioies en los nervios centralg os _emocion ieral iF © peril inerdferencia en fa conduce sins netvinsos por drags, dliseuubios metabsilieos; 3) deshid pacientes con poliuria y boca se see diabévivns); 4) excesos en el fun; @— cilculas salivales y en Ia ghindala a en Qe conductos; 6) casas desconocidas Csindrogen de Sjogren). Eo este sindrome bucal esti asociada con sequeciatl en les 0 mucosa nasal, garganta yvayi crecidn gisteica deficiente, ates tdsicosg in Cas pied Muchos Tratamiento. giecen In delicien cotinico y riboflavina, y ast mia perniciosa, anemia por deticiencia hierto y en el sindeome de Plummec:Vinsan' widn frecuente de este sin artitis reumatoidea y eon los og bios endoctinos posmenopsusicos. Despuds de deseartar todas las posibiff des antedichas hay que intentar la esting ‘én parasimpitiea, para producie jog lival, Pelnec™ cecomienda 7,5 ing de mine de neostizsjna tres veces al di & Cscdlledauv cufams 05a,1010 . CIRUGIA BUCATL 4 ; \ la inyeccidn de la solucién esclecosaute u orcas drogas en Ia acticu- de ta zona inmedi ‘empnron cow el dedo se Ia cabera del céndilo y “e se muleve hacin actiba b ia hacia © C, La agja se in el techo de Ia fosa lenvidea. 0; i no esti, se inyecta ligera: a que fuece. cscaneauv con Lains iguineo mente Ia solucién esclecosinte ola sustah é MLA CAVIDAD BUI DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOK ienda el DOLOK EN LA APOFI 11,01DES SIS s comidlas. Prine rece és de | bes gue “aialoggo SpTEMO”: mle signiel Kaiser M MW Chahieots de Posen janilt y Seite duseribicron ein Agua destilada co ers0s le pacieates eon sintonnas origin: dos en una apifisis estiluides anormal que se estenia por dehaja del borde inferior del huese temporal. EL py ca hs neuraljit del yhoofariayes, liafagia de eau cipal. sinten “gona as ead eres oh ggonas pc chs . ott sa descon dolor tineinante en ba zona Con frecuencia,” ninguno de estos trata indieado el alivio ite de par cientes ingjoraron después de ta e nientos da resultado, y es sintomstico, Burket * recomit nla ac atizado con aceite de lis quinirgicn de la aprifisis estiloides., fafina ordinario acon fin, pact aliviar muchos de estod sintomis diaguisticn difurencisl se peg ® cite tos Jemtes que usan puitesis ylereeres mulares includes: Co dliewtes seteni- silitis, Faviigitis 0 lai nolestes, Los ppresentan scrostomia deben eubrir las dlemtar dos), te tluras cnn vaselina © con alguna de fas jules noma ineip canes» polvo dental. » hipo is, careci- ute ce Li ea inge. MIRO OOOOOSSOCOOC OOS 4 999 “GASO CLINICO NP 1,— TIC AGUNO NOLONOSO intente vane poe ativinde et dolor 20.9.4). crtv de hn visite, dos afos antes, A, W.,.mufer de cho, en vn que ae iba y volvia (vs Alvedledlor G7 fos, 0 on of uvanilar Inbeti Tidlos sup slicuter, exeapte lov ter iu tenian Gules pero si abr dulocase (Wi ilar inferior 0 tocabar dolor dle deseanga, aumnlay tie igjovin y, por el eontuuele, comensi ieaafasitée or MneGeaeGAe BE vid immediatamente, Se mezel not ce de so de exteajo. ato de proesina, y se deposit} esta suluenu ley & Cscdlleduy CUll Ue tista, nuien ereyd que el segundo molar equsante del dolor, Se 16 hizo extrace este fucron evtrayando de la tn cha y ‘del maxilar superar hut