14 QUISTES DE LOS HUESOS Y LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA CAVIDAD BUCAL Y DE LAS ESTRUCTURAS CONTIGUAS LEROY W. PETERSON a Un quiste es una cavidad que aparece en los tejidos, tanto duros como blandos, con un conte~ nido liquido, semiliquido o gascoso. Esti rodea- do por una pared de tejido conectivo definida o cApsula, y por lo general tiene un tapiz epitelial. La sustancia contenida es un rasgo predominante en proporcién al tamafio de la masa total de tejido. CLASIFICACION Dentro de la cavidad bucal y alrededor de ta cara y del cuello aparecen quistes congénitos. de desarrollo y retencién. Los quistes de origen dentario son, de lejos, los més comunes. En el agrupamiento combinado de estas lesiones quis~ ticas se presenta Ia siguiente clasificacién, modi- ficada de la que dan Robinson y Thoma. y otros. A) Quistes congénitos 1. Tirogloso 2. Branquial 3, Dermoide B) Quistes del desarrollo 1. De origen no dentario a) Tipos fisurales 1) Nasoalveolar Mediano 3 Del conducto incisivo (nasopala- tino) 4) Globulomaxilar b) Tipos de retencién 1) Mucocele 2) Rénula 2. De origen dentario a) Periodontal 1) Periapical 2) Lateral 3) Residual b) Primordial (folicular) ¢) Dentigero 4) Queratoquistes Killey y Kay’ incluyen el quiste dseo solitario, el quiste cavitario 6seo ideopatico y el quiste 6seo aneurismético en su clasificacion de los quistes de los maxilares. Estas lesiones estin bien descriptas en su texto, y su revisidn de las otras clasificaciones es muy completa. ‘— Las neoplasias que pueden parecer quisticas To estén incluidas en Ia clasificacién previa. Estos tumores se tratan en otro sitio, pero los mas ‘comiunes que se encuentran son el ameloblasto- ma y el tumor mixto de las glindulas salivales. E] ameloblastoma, que es una verdadera neopla: sia dentaria, puede no tener caracteristicas clini- ~ cas més alld de parecer una lesién quistica. Esta neoplasia comprende principalmente el hhueso, con desplazamiento de los tejidos blan- dos adyacentes por erosién y expansién. Ademis de la zona parotidea, las neoplasias salivales de células mixtas aparecen con més frecuencia en los paladares duro y blando que en cualquier otra parte de la cavidad bucal, excepto Escaneado con CamStal vez el carrillo. Aparecen rara vez en los labios, donde forman un tumor palpable, y se ven similares a un mucocele. Varios tumores benignos de los tejidos blan- dog de la cavidad bucal que pueden tener el aspecto clinico de un quiste, incluyen el fibro- ma, el lipoma, el mioma, el hemangioma, el linfagioma y el papiloma. Las neoplasias adicionales y los estados dis- plasicos del hueso pueden aparecer radiografica- mente como lesiones quisticas. Estas neoplasias incluyen el tumor de células gigantes, la displa- sia fibrosa, el fibroma osificante. el carcinoma metastésico e invasor, el sarcoma osteolitico, otros tumores dseos primarios raros y el micloma multiple. oe Las disfunciones metabélicas o sistémicas que pueden dar lugar a lesiones con el aspecto radio- grifico de un quiste son la osteitis fibrosa y quistica (hiperparatiroidismo) y las enfermeda- des del sistema reticuloendotelial (histiocitosis x. Las cavidades éseas hemorrigicas 0 traumati- cas (fig. 14-14 A) asi como las ideopaticas (fig. 14-14 B) descriptas por Stafne” y otros, pueden entrar también en el diagnéstico diferencial de Jos verdaderos quistes de los maxilares. Quistes congénitos Quistes del conducto tirogloso. Los quistes del conducto tirogloso (fig. 14-1) pueden surgir de cualquier porcién de ese conducto. Por lo tanto, estén ubicados en la linea media y por lo general son de color oscuro. Pueden estar tan vascularizados como para asemejar hemangio- mas. Un sintoma frecuente ¢ importante es ia hemorragia en la boca como resultado de la ruptura de las venas que lo recubren, El conducto tirogloso se encuentra en la Ifnea que esta entre la glindula tiroides y el agujero ciego de la lengua. Un quiste o un seno derivado de esta estructura estard ubicado en la linea me- dia, en cualquier punto entre el istmo tiroideo y la base de la lengua. El trayecto generalmente se encuentra adherido al hueso hioides o en inti- ma relacién con éste. El quiste puede ser asinto- mitico 0 puede provocar la produccién de sinto- mas como resultado de la presencia de otras estructuras. La deglucin va a hacer que la masa se mueva hacia arriba, Debido al conducto tirogloso, el quiste puede infectarse. De suceder esto, la lesién puede dre- nar esponténeamente, o también puede ser inci- dida. [dealmente. debe extirparse antes de que se produzca una infeccion o después de que hayan remitido los sintomas agudos. La enucle: Quistes de huesos y tejidos blandos = 231 Agujero lego Hueso hioides Fig. 14-1. Quistetirogioso. (Tomadode Copeland, M.M. y Geschickter, C. F.: Am. Surg. 24:321, 1958.) completa del trayecto hasta la base de la lengua, frecuentemente con la inclusién de una porcién del hueso hioides, se requiere para la curacién Quistes branquiales. Se han propuesto varias teorfas con respecto al origen de los quistes bran- quiales (fig. 14-2), pero la mayoria de la eviden- cia apoya la creencia de que surgen de persisten- cias de la segunda hendidura branquial. Caracte- risticamente estan ubicados a lo largo del borde anterior del miisculo esternocleidomastoideo en cualquier nivel del cuello. Puede extenderse un trayecto fistuloso hacia arriba hasta el muisculo digastrico y terminar en la fosa amigdalina. Es- tos quistes 0 trayectos estén tapizados con epite- lio escamoso estratificado y ciliado y contienen tun liquido lechoso o mucoide. Puede existir una fistula externa. E! tratamiento consiste en Ia re- seccidn quirirgica completa. Quistes dermoides. Los quistes dermoides (fig. 14-3) son relativamente infrecuentes en la cavidad bucal. El quiste dermoide consta de una pared fibrosa tapizada con epitelio escamoso es- tatificado. El quiste frecuentemente contiene cabellos, glindulas sebiceas y sudoriparas y es- tructuras dentarias. Pueden aparecer en el pala- dar duro o blando, o en el dorso de la lengua, 0, lo que es mas comiin, en el piso de la boca. Provocan la tumefaccién en la misma ubicacion que los quistes de retencidn sublinguales y deben ser diferenciados de ellos. No dan el aspecto vesicular de la rinula. El quiste dermoide (fig. 14-3 B) puede estar ubicado tanto arriba como abajo del misculo geniohivideo. Los quistes dermoides generalmente aparecen en la linea media, pero pueden ser desplazados lateralmen- te durante el desarrollo y, como tales, deben ser diferenciados de los quistes de origen bran- quial. Scenestdh alaradar cetedesreny deren ol ecencdd dubs nese! Cscdiledauy CUll UdillsFig. 14-2. Quiste de Ia fisura branguial. (Contesia de ta Escuela de Medicina de Ia Universidad Washington, Divi- sidn Cirugia Plistica, Saint Louis. Mo.) Los quistes dermoides no se descubren con facilidad, a menos que provoquen una tumefac- cién por debajo del mentén o en el piso de la boca. A la palpacién, estos quistes producen una sensacién de goma. Generalmente contienen un material cascinoso amarillento. Este color ama- rillo ayuda a veces a diferenciar un quiste der- moide de una rinula, que tiene una tonalidad azulada, El examen con rayos X puede resultar wtil para distinguir un quiste dermoide de otras lesio- nes de naturaleza similar, debido a sus conteni- dos, que frecuentemente incluyen objetos ra- dioopacos. El tratamiento es la extirpacién quinirgica de todo el tumor. Quistes del desarrollo De prigen ng dentario A Swrales ‘Quistes nasoalveolares. Un quiste nasoal- veolar (fig. 14-4) se forma en la unién de los procesos globular, nasal extemno y maxilar supe- rior. Produce una tumefaccién en la inserciGn del ala de la nariz, y al extenderse invade la cavidad nasal. Dado que estos quistes no son lesiones 6seas centrales, los hallazgos radiolégicos son negativos. Los quistes generalmente estén tapi- zados con un epitelio del tipo nasal, pero pueden también contener células escamosas estratifica- das. En la observacién clinica, pueden ser con- fundidos con quistes de origen dentario o con abscesos dentoalveolares de los dientes antero- superiores. El tratamiento consiste en la reseccién quinir- gica completa. El quiste nasoalveolar general- mente se reseca por vfa intraoral incidiendo cui- dadosamente la membrana mucosa que lo recu- bre y enucledndolo. Quistes medianos. El quiste mediano (fig. 14-5) es un quiste 6seo que se forma cn una fisura mediana del paladar, a partir de restos embrionarios. También se han descripto quistes alveolares medianos. Robinson’ sostiene que és- Fig. 14-3. A, quiste dermoide que aparece por encima del piso de la boca. (Conesia del Dr. John Delfino, de la Escue Louis, Mo.) Fino dela boca. B,quiste dermoide que aparece por debs del lt de Medicina Dental dela Univendad de Washington, Saint Escaneado con CamStos no son verdaderos quistes medianos, dado que los huesos que se unen en estas zonas tienen su origen en las profundidades del tejido mesen- quimitico sin posibilidades de inclusién de quis- tes epiteliales. Robinson supone que son quistes primordiales de foliculos dentarios supernume- rarios. Se han descripto quistes medianos de Ia mandibula; son extremadamente infrecuentes. Los quistes medianos se diferencian de los quistes del conducto incisivo principalmente por su ubicacién, dado que generalmente apare- cen més hacia atrés en el paladar. Los hallazgos radiolégicos a menudo llevan a errores debido a la superposicién de las sombras de los senos paranasales. La inyeccién de un material radioo-~ paco va a delinear definidamente al quiste (fig. 14-14, D). La reseccién quinirgica de estos quistes es el tratamiento preferido, aunque puede utilizarse la técnica de Partsch. Frecentemente estos quistes deben ser abordados levantando un colgajo mu- coperidstico desde la cara vestibular del maxilar superior, asi como desde el paladar. Estos quis- tes estén en intima proximidad con el piso de la nariz y hacen eminencia en la cavidad nasal. El quiste mediano tiene un saco de tejido conectivo tapizado por epitelio escamoso. Al igual que otros quistes, puede haber espacios de cristales de colesterol rodeados, en algunos casos, por células de cuerpo extrafio. Quistes del conducto incisivo (quistes naso- palatinos). Los quistes ubicados en el centro del hueso se denominan quistes del conducto incisi- vo (fig. 14-6). Ocasionalmente se forma un quis- te de tejido blando en la papila palatina. Estos quistes no se expanden hacia el interior del hueso Fig. 145. Quiste mediano del paladar. A, radiogréfica. ‘sta clinica que muestra la expansién a través del hueso palatno. B, * Quistes de huesos y tejidos blandos 233 Fig. 14-4. Quiste nasoalveolar, Este quiste no presenta cambios radiogréficos. Por lo general hace eminencia en el piso de la nariz, Se extirpa por via intraoral. ni modifican significativamente la mucosa de recubrimiento. Se los denomina quistes de la papila palatina y se los diferencia de un quiste 6sco por medio de las radiograffas y el examen quirirgico. La radiografia es de gran valor en el diagnésti- co de los quistes del conducto incisivo. Sin em- bargo, el tamafio del conducto de ninguna mane- ra es constante, y muchos conductos y fordme- nes grandes pueden presentar la apariencia de un quiste. En los maxilares desdentados, debido a la reabsorcidn, el quiste puede aparecer ti cercano a la superficie. Es necesario el diagnés- tico diferencial con los quistes radiculares para impedir la desvitalizaci6n o las extracciones de los dientes correspondientes. Estos quistes generalmente no dan sfntomas clinicos, a menos que se infecten secundaria- mente. Puede notarse una descarga persistente 0 pus que escapa bajo presién. El sondar o punzar lazona, por lo general vaa permitir que escape la acumulacién de liquidos, pero la tumefaccién se vista cscaleauv cur Valls"234 Cirugfa bucal y maxilofacial Fig. 14-6, A, quiste del conducto incisivo, En el maxilar superior desdentado el quiste puede parecer estar en Ia cresta del reborde alveolar. B, diagrama de un corte transversal del quiste del conducto incisivo. C, diagrama de la seccién transversal del quis de la papila palatina, Aunque puede existiruna cantidad similar de agrandamiento dela zona palatina, este quiste no compromete al hueso. Es raro. volver4 a producir a menos que el quiste se extirpe quirirgicamente. Para el abordaje qui- irgico de estos quistes, se levanta por lo general un colgajo palatino después de haber incidido a lo largo de los margenes gingivales palatinos. Con la cuidadosa elevacién del colgajo, se pre- serva la continuidad de los vasos y nervios que se encuentran a nivel del foramen y emergen en la papila, Frecuentemente, los vasos y nervios de- ben interrumpirse para un mejor acceso al tejido quistico. Esto no provoca ninguna secuela inde- seable. Porlo general, el quiste puede ser separa- do suavemente del tejido blando o del lecho 6seo, segtin sea el caso. Los quistes nasopalati- nos generalmente contienen una gruesa membra- na de tejido conectivo. El recubrimiento de su Fig. 14-7. Accu gloat, Apes slo: naga, li adh uit Bo ado por el quis won vials, La bern se Geneon gue an SO ee tration, (Coresiadel Dr. Petr Pllon, eta Escuclsde Mes $e Wastingon, Sunt Lous. MO.) luz varia desde el epitelio escamoso pasando por el transicional, hasta el cilindrico ciliado. En muchos casos, se produce una marcada reaccién inflamatoria como resultado de la infeccién se- cundaria desde la cavidad bucal. Quistes globulomaxilares. Los quistes glo- bulomaxilares (fig. 14-7) son cavidades tapiza- das por epitelio que se forman en la unién de los procesos globular y maxilar entre el incisivo lateral y el canino. Generalmente provocan una divergencia de las rafces de estos dientes y apare- ‘cen como radiolucideces piriformes en la placa radiografica. Como sucede con otros quistes de la cavidad bucal. se infectan secundariamente y sufren cambios inflamatorios agudos. El diagnéstico de un quiste globulomaxilar lateral adyacente y el canino. tun drenaye st esti infectada icina Dental de la Universidad Escaneado con CamSFig. 14-8. Mucocel. depende casi por completo de su ubicacién entre el incisivo lateral y el canino, mds una evalua- cin clinica de los dientes adyacentes para dife- renciarlo de uno de origen dentario. Estos dien- tes generalmente responden favorablemente a las pruebas de vitalidad. El quiste consta de una membrana de tejido conectivo tapizado con epi- telio escamoso estratificado. El tratamiento es quinirgico y consiste en la reseccién cuidadosa, aunque puede usarse el método de Partsch (pag. 266). Generalmente no es necesario que se mo- leste a los dientes adyacentes si la operacién se planea y se realiza correctamente. Debe levan- tarse un colgajo mucoperiéstico desde el hueso vestibular de manera que pueda obtenerse un acceso adecuado a la patologia, y el quiste se enuclea cuidadosamente. La mayoria de estas incisiones cicatriza por primera intencién, y pue~ de obtenerse el cierre primario sin el uso de apésitos o sustancias que obliteren la cavidad. Mucoceles. Los mucoquistes 0 mucoceles (fig. 14-8) son el resultado de la obstruccién de un conducto glandular, y comtinmente se ubican en el labio, el carrillo y el piso de la boca. ‘También pueden aparecer en la porci6n anterior de la lengua, donde las gkindulas estén ubicadas en su cara inferior. Estas son tumefacciones pe- quefias, redondeadas u ovales, transhicidas, que tienen a veces un color azulado, y pueden con- fundirse con un hemangioma. El mucocele se mueve libremente, y por lo general se encuentra inmediatamente por debajo de la mucosa. En ocasiones se lo puede punzar accidentalmen- te, o romperse espontineamente, s6lo para reci- divar. El tratamiento preferido es su escisién completa. Si el mucocele se elimina en forma incompleta, tiene una marcada tendencia a reci- 235" Quistes de huesos y tejidos blandos Fig. 149. Rénula. divar, pero no se sabe que la lesion se vuelva maligna. Ranulas. Una rénula (fig. 14-9) es un quiste que se forma en el piso de la boca, generalmente a partir de una glindula sublingual. La ranula se forma de una manera similar al mucocele, pero desarrolla un tamafio mucho mayor. Cuando alcanza un gran tamafio, la mucosa esti adelgazada, y el quiste asume un color azu- lado. Es una lesi6n no dolorosa, pero la lengua puede estar elevada y dificultado su movimien- to, molestando asi a la masticacién y a la fona- cién. La rénula puede romperse cuando se la traumatiza, escapando un liquido mucoide que se vuelve a acumular cuando la zona cicatriza. El tamatio de la rénula no puede determinarse por el aspecto dentro de la boca. Es tensa y fluctuante pero no se hunde a la presién. La rénula rara vez provoca tumefaccién externa y rara vez se infecta, Es indolora y contiene un liquido mucoide filante, Usia rénula es mucho mis firme que el angioma que se eitcuentra oca- sionalmente en el piso de la boca, Los quistes dermoides tienen una consistencia pastosa a la presi6n, y aparecen con mayor frecuencia en la Ifnea media, Los lipomas son mas firmes. Los quistes del conducto submaxilar generalmente provocan la tumefaccién de la glindula. Se desa- rrollan més répidamente que la rénula y se los asocia con el dolor y otros sintomas de ta infla- macién. El mejor tratamiento para la ranula es la cirugia en forma de marsupializacion. De origen dentario (quistes odontogénicos) Harris y Toler’ reconocen 3 tipos principales de quistes odontogénicos y afirman que tienen cscaneauv con vans“236 Cirugfa bucal y maxilofacial mentoniano Nervio ‘mentoniano Periostio Fig. 14-10. Quistes periodontales. A, quiste periapical (radicular). Aspecto clinico. B, aspecto radiografico. C, incisién para levantar un colgajo mucoperiéstico. La cortical vestibular es delgada debido a la expansiGn del quiste. D, la continuidad del nervio mentoniano es preservada dentro del colgajo durante la disecci6n quinirgica. identidades de desarrollo distintas. Los quistes periodontales 0 inflamatorios parecen ser una barrera linfoepitelial contra la diseminacién dela infeccién periapical, y posiblemente ‘pueden re- mitir con la remocién del agente causal. Las perturbaciones del proceso eruptivo, incluyendo Ja formacién de fisuras en el epitelio del esmalte y la reduccién de este tejido antes de la erupcién dentaria, pueden dar lugar a quistes foliculares y dentigeros. Los queratoquistes parecen surgir de las células submucosas que tienen las caracteris- ticas de los restos de la lémina dental. Estos restos podrian desempefiar algdn papel en la formacién y erupcién normal de los dientes. De acuerdo con la clasificacién que se esta tratando en este capitulo, son importantes los siguientes tipos de quistes. ‘Quistes periodontales. Un quiste periodontal (figs. 14-10) esta formado por restos epiteliales 0 remanentes que quedan en la membrana perio- dontal. Estos quistes son todos de origen infla- matorio. La ubicacién habitual es en el dpice del diente, por lo que se los denomina quistes radiculares, pero pueden formarse también a lo largo de la cara lateral de la raiz, y se denominan entonces quistes laterales, Los quistes de narura- Teza inflamatoria en las zonas desdentadas se denominan quistes residuales. Estos son el resul- tado de la remocién quinirgica incompleta del tejido patolégico en el momento en que se ha extraido un diente infectado. Los quistes inflamatorios son el resultado de Ia infeccién dentaria, con necrosis de los tejidos pulpares y la degeneracién resultante hacia gra- nulomas ‘0 quistes. No todos los granulomas epiteliales se transforman en quistes. La forma- cin de un quiste depende, primero, de la disolu- cién de la porcién central del granuloma y, se- gundo, de la transudacién del fluido a través del saco de tejido conectivo recubierto de epitelio hacia el interior de su luz. Estos quistes comin- mente estén tapizados por epitelio escamoso es- tratificado. Generalmente se encuentran infiltra- dos de células redondas y otros signos de inflama- cidn crénica. El quiste periodontal, aunque es Primariamente de naturaleza inflamatoria, no mostrara avance hacia la formacién neoplisica en las células epiteliales que recubren la pared quistica. El pequefio quiste periodontal a menudo pue- cscaleauv Cull Valls237 Quistes de huesos y tejidos blandos Fig. 14-10. Continuacion. E, quiste lateral. En este caso particular los dientes adyacentes estén desplazados, F, incisién para la resecciGn del quiste lateral. G, quiste residual. El quiste puede ser tratado por ennucleacién o porel método de Partsch. Lacontinuidad de las estructuras del agujero mentoniano puede preservarse de ambos modos. Hi, quiste residual de un primer molar previamente extraido. Podria inyectarse mate 3! radioopaco para confirmar el hecho de que el seno, maxilar no esté involucrado si el diagnéstico diferencial es dudoso. El quiste debe ennuclearse cuidadosamente, de enuclearse a través del alvéolo dentario, des- pués de la extraccién del diente involucrado. Sin embargo, frecuentemente es mucho mejor le- vantar un colgajo quinirgico y extraer el quiste por un abordaje vestibular. Esto permite una mejor visibilidad de la zona patolégica y da lugar una remocién mas definida de todo el tejido quistico. Los grandes quistes periodontales parecen to- mar varios dientes, y es extremadamente impor- tante que no se extraigan innecesariamente dien- tes vitales. Esta superposicién, como se ve en Jas placas radiogrificas, puede extenderse hacia vestibular o palatino de los dientes aparentemen- te involucrados y, como tal, el acceso para rese- car el quiste puede lograrse sacrifi¢ando estruc- turas dentarias sanas. En las grandes zonas quis- ticas se prefiere el método de Partsch para el tratamiento, si los dientes adyacentes corren pe- ligro de ser dafiados. Muchos de estos quistes inflamatorios se in- fectan de modo crénico y forman fistulas a través del hueso alveolar hasta el mucoperiostio que lo recubre. En algunos casos, la expansion de estos quistes es lo suficientemente grande como para que desaparezca todo el hueso que lo recubre. y cscaleauv Cur Valls238 © Cirugia bucal y maxilofacial Fig. 14-11. Ay quiste pri: frordial multilocular que s€ forma de un folculo dentario de un tercer molar que nunca Se desarroll. B, incision para is remocidn intrabucal del quiste. Ja pared del quiste esté adherida al mucoperios- tio, En estos casos, la diseccién correspondiente al levantamiento de un colgajo mucoperiéstico se vuelve algo tediosa, y hay que tener cuidado de separar limpiamente el tapiz. qué tejidos blandos que cubren el hueso. Las raices dentarias que protruyen en una ca- vidad ésea después de la enucleacién del quiste deben amputarse después de haber realizado un tratamiento adecuado de! conducto radicular, © deben extraerse esos dientes. La remocién com- pleta del tefido quistico en zonas inaccesibles es dificil, dado que a menudo la lesién involucrada no puede verse con demasiada claridad ni abor- darse quinirgicamente debido a Ia interferencia de las raices. ‘Los quistes periodontales residuales no pueden ser diagnosticados s6lo por hallazgos radiolégicos, ya menudo son verifjcados inicamente al examen microscépico. Sin embargo, el tratamiento enyo- dos los casos es por enucleacién o marsupializa- cién. Quistes primordiales (foliculares). Los quistes primordiales (fig. 14-11) difieren de los quistes periodontales y dentigeros porque no contienen estructuras calcificadas. El término foliculara menudo ha sido aplicado a este tipo de lesién y puede utilizarse como sindnimo de ella. En los quistes primordiales, la regresién del reticulo estrellado en el érgano del esmalte se produce antes de que se haya formado estructura dentaria calcificada alguna. La palabra primor- dial significa de caracteristicas mas simples y menos desarrolladas. Estos quistes estan tapiza- dos por epitelio escamoso estratificado y pueden ser uniloculares, multiloculares 0 multiples. Los quistes odontogénicos, tales como los quistes primordiales y dentigeros, se forman del epitelio oral primitivo y, por lo tanto, estn intimamente relacionados entre si y con el ameloblastoma, que es una verdadera neoplasia dental. En estos quistes, las células epiteliales tienen un potencial definido de transformarse en una neoplasia. _ Excepto por la ausencia de estructuras denta- rias resultantes del perfodo de desarrollo en que se produjeron los cambios quisticos, estos quis- tes primordiales y dentigeros son basicamente idénticos en todos los aspectos en lo que respecta al tratamiento quinirgico, y su diagndstico dife- rencial, en gran medida, es puramente acadé- mico. Quistes dentigeros. Un quiste dentigero (fig. Escaneado con vamsQuistes de huesos y tejidos blandos 239 Fig. 14-12. A, secextrajo el quiste dentigero y se mantuvo el dienteretenido, no erupcionado, en este caso. El diente debe seguir erupcionando. Puede usarse la técnica de tratamiento de Pansch, porque a veces es dificil dsecar el quiste liberindolo sin desplazar el dente no erupeionado. B, quistes dentfgeros multiples y foliculares enel sindrome del nevode células basales 14-12) contiene una corona de un diente no erup- cionado o una anomalfa dentaria tal como un codontoma. Estos quistes se desarrollan después del depésito del esmalte, y probablemente son el resultado de cambios degenerativos enel epitelio reducido del esmalte. El hecho de que el epitelio de un quiste dent{gero esté insertado en el cucllo del diente es una evidencia bastante importante de que en la mayorfa de los casos el quiste es formado por el drgano del esmalte y no es inde- pendiente de él Si los quistes se forman cuando un diente esté erupcionando, se los denomina quistes de erup- cién (fig. 14-13). Estos quistes interfieren con la erupcién normal de los dientes. Los quistes de erupcién se encuentran mds comiinmente en ni- jios y adultos jévenes y pueden estar asociados con cualquier diente. Si el tratamiento esté indi- cado, todo lo que se requiere es una incisién simple y la eliminacién de su techo. Los quistes dentigeros agrandados pueden provocar un desplazamiento marcado de los dientes. La presién del liquido acumulado por lo general desplaza al diente en direccién apical y, frecuentemente, se detiene el desarrollo radicu- lar. Los quistes dentigeros pueden encontrarse en cualquier sitio de! maxilar inferior o del supe- rior, pero se ubican mds frecuentemente en el 4ngulo de la mandibula, la regién de los caninos, las zonas del tercer molar superior y la cavidad antral, y también en el piso de Ia érbita, Los quistes pueden ser producidos por varios gérme- nes dentarios que actian juntos en su formacién, dando un aspecto de tipo folicular multiple. El foliculo dentario, producido por la limina dental la capa epitelial externa del érgano del esmalte del diente puede ramificarse y formar una canti- dad de foliculos. Los foliculos pueden formar un quiste, provocando la formacién de los llamados quistes hijos, que requieren una cuidadosa e: ploracién en el momento de Ia cirugia. Cabe recordar que los quistes primordiales o dentige- ros son ameloblastomas potenciales. La forma- cidn de gérmenes en la capa basal del epitelio y el crecimiento papilar externo hacia la luz, pueden ser el comienzo de este tumor dentario. Queratoquistes. Muchas quistes foliculares y dentigeros contienen material queratinizante y te . Fed de crupeiag nt & ePsion ssociado con un primer molar permanente. B, rumefaccion intraoral asciada con un cscaneauy con Lains240 Cirugfa bucal-y maxilofacial = ‘Se conocen como queratoquistes.” Los querato- _La enucleacién completa del saco quistico es- uistes differen de ots quistes odontogenicosLindicadaen los quistes dentarios de desarrollo. en su aspecto microsc6pico y su conducta clini- Una reseccién parcial es peligrosa, y cualquier ca. Pueden asemejarse a quistes periodontales, _ pequefia porcién que quedara podria contener el primordiales 0 foliculares. Generalmente no potencial de desarrollar un verdadero tumor den- pueden distinguirse radiograficamente. Ladeno- tal. Cuando, debido a las consideraciones anato- minaci6n de queratoquiste odontogénico fue uti-_ micas, se emplea la combinacién de la técnica de lizada por primera vez por Phillipsen en 1956. — Partsch y la enucleacién, deben tomarse biopsias Pindborg y Hansen en 1963 describieron las ca-_mitiples de la zona y seguirse el curso posope- racteristicas esenciales de este quiste. Stoelinga ratorio cuidadosamente, con examen radiol6gi- y Peters” informan sobre un estudio histolgico _ cocada 6 meses. Cualquier tejido patolégico que de 6 queratoquistes. Sus hallazgos refuerzan la se saque debe conservarse. Se lo debe poner en idea de que la mucosa bucal desempefia un papel un frasco con formalina al 10 % y prepararse importante en el origen de estos quistes. Como para un examen microscépico completo. Se ha resultado de este estudio, se sugiere que el trata- informado de carcinomas que se desarrollan en miento de eleccién es la reseccién amplia de la las células epiteliales de este tipo de lesion mucosa de recubrimiento en la zona en que Ia quistica.” pared quistica esta adherida a la mucosa. Los Muchos de estos quistes no dan sintomas cli- quistes no queratinizados aumentan de tamafio _nicos hasta que se produce una asimetria notable Principalmente debido a las caracteristicas dege- de lacara. Estos quistes pueden alcanzar propor- nerativas del recubrimiento. El queratoquiste au- _ciones bastante grandes hasta involucrar todo el { menta de tamafo principalmente por un proceso cuerpo o la rama de la mandibula, asi como una de multiplicacién de células epiteliales, y tiene gran porcién del maxilar superior, desplazando ‘una mayor tendencia a la recidiva, las cavidades orbital y del seno paranasal en ‘Sindrome del nevo de células basales fas van a mostrar una marcada expansién del hueso, de manera que la cortical que los recubre Los quistes miiltiples son un hallazgo comin es delgada como un papel. en el sindrome del nevo de células basales (fig. El tratamiento de eleccién, aun en las lesiones 14-12, B). El quiste puede ser folicular, primor- _quisticas extremadamente grandes, es la cuida- dial o periodontal, con todos los tipos de varia- _dosa enucleacién. Si una cortical del hueso esta ciones histolégicas en sus cubiertas epitcliales. totalmente destruida por la presién expansiva, se Hay preponderancia del tipo del queratoquiste. deja intacto el tejido peridstico, que sirve como El sindrome del nevo de células basales“es un una ayuda excelente para la regeneracién del complejo hereditario que abarca varias manifes- hueso. Cuando se ha producido una marcada taciones de anormalidades cuténeas y esqueleta- expansién y asimetria en el proceso de repara- | les. Los quistes congénitos generalmente se de- cin, la naturaleza va a restablecer el contorno sarrollan antes que las lesiones cuténeas. Por lo maxilar normal y la completa regeneracién del tanto, el odontélogo puede ser el primero en _hueso si la cirugia es adecuada y no se produce encontrar ¢ identificareste sindrome cuandodes- _recidiva de la lesién quistica. cubre radiolucideces quisticas multiples en los Cada caso presenta sus propios problemas in- maxilares. Los quistes de los maxilares conven- _dividuales en el diagndstico y tratamiento, pero cionales multiples aparecen ms frecuentemente __si ambos son adecuadds, el pronéstico debe ser que el sindrome del nevo de células basales. En excelente y las complicaciones deben mantener- estos casos de lesiones quisticas multiples debe se en un mfnimo. El paciente debe recibir toda tenerse presente, sin embargo, que pueden desa- _consideracién y debe tener una comprensién tan rrollarse otras lesiones esqueletales y cutdneas buena de los problemas del cirujano, como el en concordancia con el sindrome. cirujano tiene de las preocupaciones del pacien- oe te, para lograr un prondstico satisfactorio. lugar de invadirlas. Muchas veces, las radiogra- | | Los quistes de desarrollo tienen una marcada tendencia a recidivar. Frecuentemente, los quis- ~CQNSIDERACION GENERAL DE LAS tes con coberturas epitelizadas gruesas tienen LESIONES QUi: mis probabilidades de recidivar que los quistes QURTICAS con una capa fina de epitelio, particularmente si a ci Esta consideracién va a incluir los problemas son miltiples. del diagnéstico diferencial, el examen radiolégi- Escaneado con CamSco, la técnica quirirgica, el tratamiento posope- ratorio y las complicaciones de la cirugt. Diagnéstico El diagn6stico, en cada caso individual, debe descansar en una combinacién de hallazgos fisi- cos, historia, evaluacién de las radiografias y biopsia de los tejidos. El examen histol6gico es deseable y a menudo fundamental para estable- cer un correcto diagnéstico, pero frecuentemen- te son necesarios otros estudios de Laboratorio. Un paciente no debe ser sometido a una biopsia inmediatamente para eliminar otros estudios; la biopsia debe diferirse hasta que sean claras las indicaciones de realizarla. Los sintomas clinicos generalmente estan ausentes a menos que el ‘quiste alcance grandes proporciones y provoque una deformacién facial. El dolor puede ser cau- sado por la presiGn de un quiste sobre un nervio, y, del mismo modo, puede haber parestesia 0 adormecimiento como queja clinica. Los quistes pueden ser miiltiples, cada uno a partir de un anlaje separado, pero, a la inversa, los quistes miéltiples pueden ser indicativos de una enferme- dad sistémica. Debido a que los quistes de los tejidos blandos del cuello estén a menudo tensos, la diferencia- cién entre los tumores quisticos y solidos puede ser dificil. La presencia de inflamacién y dolor a la presién es un mejor signo de quiste que de tumor, debido a que los quistes se infectan se- cundariamente con més frecuencia. Sin embar- go, el dolor de un quiste y la movilidad de las estructuras del cuello frecuentemente hacen que la fluctuacién de un liquido sea un signo incon- fiable. La ubicacién, la movilidad, la fijacién, a consistencia, los cambios regionales y las enfer- medades asociadas, son los factores mas impor- tantes para el diagndstico. En los defectos dseos quisticos grandes que producen asimetria facial, la expansién se pro- duce por lo general a lo largo de la linea de menor resistencia en el hueso, y generalmente en una direccidn. Por lo general crecerd una verda- dera neoplasia que se expandird hacia adentro y a través del hueso en todas las direcciones. Las estructuras tales como nervios, vasos sanguf- neos, y los senos paranasales generalmente son desplazados por el contenido liquido det quiste: tuna neoplasia invade y rodea estos tejidos. Hallazgos radiogriificos E] examen radiolégico da informacién sobre la ubicaci6n y Ia extensién del quiste éseo y el Quistes de huesos y tejidos blandos 241 compromiso de otros dientes. Las sombras que Jo recubren pueden llevar a error cuando muchos dientes aparecen involucrados en una zona quis- tica, y debe hacerse un examen clinico comple- to, incluyendo pruebas de vitalidad. La presin del liquido quistico dentro de la cavidad puede provocar Ia formacién de una capa compacta de hueso en la que est4 contenido el saco quistico. Esta ldmina densa se ve en la pelicula radiogréfi- ca como una Ifnea blanca delgada que contornea Ia zona que contiene el quiste radioliicido, Nun- ca puede hacerse un diagnéstico en forma posit va a partir de los hallazgos radiogréficos, dado que muchas enfermedades neoplisicas y meta- bolicas parecen radiogrificamente quistes. Los maxilares han sido denominados frecuentemente zona de romance quinirgico, debido a la com- plejidad de las entidades nosolégicas que contie- nen, todas las cuales presentan un problema de diagnéstico diferencial. (Véanse fig. 14-14, Ay B.) Los quistes generalmente tienen un contomo lobular redondeado y liso y pueden ser de un aspecto multilocular (fig. 14-14, C). Sin embar- go, si existen infecciones secundarias, los mar- genes pueden ser irregulares. Los quistes que aparecen en el maxilar supe- rior a menudo son dificiles de visualizar debido a a superposicién de las sombras proyectadas por los senos paranasales en el examen radiol6gico. Puede inyectarse en la cavidad quistica una sus- tancia radioopaca tal como un aceite iodado (Li- piodol) (fig. 14-14, D), después de la aspiracién del contenido quistico. Se emplea una aguja cali- bre 19 0 20, grande, en una jeringa de 3 a5 ml. Una vez que se ha aspirado el Iiquido del quiste, la jeringa se retira de la aguja. que se deja en su sitio, y se coloca otra jeringa Luer que contiene elaceite iodado. La abertura hecha para penetrar en la cavidad debe taparse ingediatamente con una pinza hemostitica o un trozo de gasa y t marse una radiografia tan pronto como sea po: ble para evitar el escape del liquide. Esta téc ca también puede utilizarse para visualizar qui tes en los tejidos blandos y tractos sinusales, que de otra manera no podrian contornearse en la pelicula radiogrifica. Los quistes dermoides pueden contener objetos radioopacos. Los nuevos aparatos de rayos y la tecnologia reciente han hecho posible la toma de laminogra- mas de la zona de la cabeza y del cuello. Esto es una serie de exposiciones hechas por un aparato que tiene la capacidad de enfocarse en una pe- quefia zona y delinear claramente la ubicaci6n de la lesién patolégica (fig. 14-14, F y G). Revi- sando una serie de peliculas y comparando los Feparos anatémicos asociados, puede determi- cscaneauy con vans242 Cirugfa bucal y maxilofacial ~ 14-14. A, cavidad dsea hemorragica o traumatica, La presencia de una cortical alveolar intacta y una prucba de vitalidad positiva indican que la lesion no es de origen dentario. B, radiograffa lateral de la mandibula que muestra la cavidad. sea latente cerca del borde inferior. C, una lesion quistica caracteristica que muestra expansidn y adelgazamiento de la cortical 6sea, D, quiste maxilar superior. delincado por la inyeccidn de un material radioopaco. E, aspecto radiogritico de un Personal communication, Depart- ment of Oral and Maxillofacial Surgery, Sinai Hospital of Detroit, 197: 17, Shafer, W. G.. Hine, M. K., and Levy. B. M Textbook of oral pathology, ed. 3. Philadelphi 1974, W. B. Saunders Co., pp. 247.251. 18. Shira, R. B.: Simplified technic for the manage- ment of mucoceles and ranulas, J. Oral Surg. 2 374, 1962 19. Stafne, E. C.: Developmental defects of the man- dible, In Stafne. E. C.. and Gibilisco, J. A.: Oral Toentgenographic diagnosis. ed. 3, Philadelphia. 1969, W. B. Saunders Co, 20. Stoelinga. P. J. W., and Peters, J. H.: A note on the origin of keratocysts of the jaws, Int. J. Oral Sure. 2337-44, 1973. 21. Thomas, E.: Saving involved vital teeth by tube drainage, J. Oral Surg. S21, 1947. * 22, Van Doorn. M. E.: Enucleation and primary closure of jaw cysts, Int. J. Oral Surg. 1:17. 23. Ward. G. E., and Hendrick, J. W.: Diagnosis and treatment of tumors of the head and neck, Baltimore, 1950, The Williams & Wilkins Co, . Wood, N. K.. and Goaz, P. W.: Differential diagnosis of oral tes Cscdiledauy CUI Udills