REVISION DE TEM USO DE BLOQUEADORES EN LA FALLA CARDIACA CRONICA Diego Esteban Santa Maria®, Juan Camilo Veldsquez 1, INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares son de alta prevalencia en el hemisferio occidental incluyendoa la poblacién colombiana, Se estima que las enfermedades cardiovasculares seguirin aumentando su prevalencia.e incidencia en las dévadas siguientes, Por esto, el mundo cientifice debe hacer un esfuerz0 tanto para reducir la incidencia como tambign para :mejorarlos ratamientos para haverlos mas efectivos, ¥eficientes, La insuficiencia cardiaca hace parte de las enfermedades cardiovasculares de alia prevalencia ‘enmuestro meio, y por tanto optmizarsu tratamiento ces una prioridad, Eltratamiento dela insuficiencia eardiaca seenfoca en disminuir la retencién de liquidos, aumentar la contractiidad del miocardio y disminuirel trabajo cardiaco.(1) Esto se hace utilizando diuréticos, igitlicose inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS). La introduccién de los ‘etabloqueadores en el tratamiento de la alla cardiaca fue inicialmente sugerida en 1975 por estudios realizados por Waagstein y colaboradores en Suecia, quienes informaron que dichos farmacos, Principalmentee! metoprolol, dsminuian fs sintoras 2. MARCO TEORICO. 2.1 DEFINICION Y FISIOLOGIA DELA INSUFICIENCIA CARDIACA. Se considera insuficiencia cardiaca el estado fisiopatol6gico en el cual una anormalidad de la fun cidn cardiaca es responsable de Ia incapacidad del cconvzéin para bombear Ia sangrea un ritmo necesario para cumplir los requerimientos de los tejidos 'metabolizantes y/o de requerir unas presiones de le= nado anormalmente alias (1) 7 Fades Fad de Mca, iste de Choa » Roberto Vélez* -ymejorabanlatoleanciaaleericioylosparimetos hhemodinsimieos en individuos con fallacardiaca de leve a grave [elases II a IV de New York Heart Association (NYHA)]}(2) Posteriormente, varios estudios clinicos pequefos reforzaron las bservacionesnieiles de Waagstein aunque ninguno fue lo suficientemente grande para ser defiitvo en cuanto cambios en la mortalidad, El advenimiento de nuevos herabloquendores con propicdades adicionales sumado a la realizacién de grandes estudios, ha genera una inquietud mayor para la uilizcin de dichos frmacosen el atamiento del fallacardiaca, Elobjeto def siguienterevisin es hacer un recuento dela evidenca clinica del uso de betabloqueadores nla fll cardiacapresentada en algunos estudios corrlacionarla con factres fisioparoligicos. El enfoque se dige hacia el aniliss dela definicién, epidemiologia,clasificacién,yFisioptologia della cardiaca, los blancos fsiopatoligicos del los betabloqueadores, y las conclusiones mis signficativa de osestudisclincos con los frmaces carvedilol metoprolol, bisoprolol La insuffeiencia eardiaca es eausada frecuente- ‘mente por una falla del miocardio en sio por fae- {ores extramiocérdicos que levana su disfuncién, Un corazén normal puede entrar en falla cuando se ve sometido a una sobrecarga, como puede ser una crisis hipertensiva aguda, una valvulopatia ‘oun tromboembolismo pulmonar. Los ventriculos responden a a sobrecarga hemodindmica con de- sarrollo de hipertrofia, fa cual puede ser de tipo excéntrico 0 coneentrieo dependiend de la so- ces. ot Revista CES MEDICINA Volumen 13 No.2 Julio Diciemibre/1999brocarga de volumen o de la presién, respectiva- mente.(1) Deniro de la historia natural de la insuficiencia ccardiaca, hay generalmente una causa subyacente y ‘una causa precipitante, Ente las causas subyacentes ‘mis comunes podemos citar ls valvulopatias, se en~ ‘cuentran ls infecciones, la anemia, trotoxicosis, las arvtmias, la hipertensién arterial, el infarto agudo de miocardia y los excess fisicas y dietéticos. (1) 2.2 CLASIFICACION Lainsuficiencia cardiac se ha clasifieado de dive sas manera + Insuficiencia eardiaca de alto y bajo gasto. Lain suficiencia cardiaca de bajo se presenta en pa- cientes con cardiopatia isquémica, hipertensién auterial y enfermedad valvular enire otras, Eneste tipo de insuficiencia el corazén esta sometido a una carga hemodinimica que no permite su efica- cia como bomba. En la insuficiencia cardiaca de gasto clevado, el corazén no presenta ninguna ‘anomalfa en su mecanismo de bombeo. En este caso el problema reside en que hay una sobrecar- {ga por un retomo venoso excesivo. Este tipo de insuficiencia se presenta en pacientes con patolo- gis como las anemias el beriber, a tirotoxicosis, las fistulas arteriovenosas,y elembarazo. (1) + Insuficiencia eardiaca aguda oerénica. La insuft- ciencia cardiaca aguda se presenta después deque cl paciente esta en buenas condiciones y entra abruptamente en falla, como por ejempio, des- ppués de un infarto agudo de miocardio o una rup- {ura valvular cardiaca, Por el contrari la insufi- ciencia cardiaca erénica es un cundro lentamente progresivo que se presenta en pacientes con en- ‘ermedad valvular e hipertensién entre otras. (1) “+ Insuficiencia eardiaca derecha, izquierdao global Los anteriores tipos de insuficiencia cardiaca se diferencian sustancialmente en sus manifestacio- nes clinicas, las cuales dependen de la acumul- ‘in retrograda de liquido. En lade tipo izquier- 4o, los sintomas son pulmonares y en la de tipo derecho, los sintomas son sistémicos. En lainsufi- ciencia cardiaca global, hay sintomas tanto sistémicos como pulmonares. (1) Insuticincia cardiacasistinyistlcn. Lain suficiencia cardia sistlica consist ena inca- pacidad de expulsar la cantidad de sangre su cient para satisicerlasnecesidades metabelicas de los tejdos por anormalidades de la contrac- cidn miocirdica, La insuficiencia caediaca dinsticn es In incapacidad del eorazin para e- lajarseylenarse normalmente(1) Segin la clasificacin de New York Heart Assocation: + Grado I: enfermedad cardiac sn limitaciones para ln actividad fisca. + Grado Ii: level itacion para la actividad fisiea, stable en reposo, pero con actividad fisica puede resulta fatiga,palpitaciones,disnea yoangina + Grado ll: marcadalimitacin en Ia actividad fis ‘normal en repaso pero se prodice fatiga,palptae ciones, disnea oangina con la minima actividad. + Grado IV: incapacidad de desarrollar cualquier actividad, con sintomas en eposo.(3) 2.3 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAINSUFICIENCIA CARDIACA. + Ladisnea, ese sintoma mis ecuente del fala cardiaea. Durante los estaiosinivales se obser ‘acon el ejrcicio y luego va progresando para- lelamente con la insuficiencia. (1) + LaQntopnea, se produce por la redisribucién del fyj hacia los véties pulmonares,ylaelevacién del diatragma.(1) + Larespravién de Cheyne-Stockes se caactriza porua disminucién de a sensiblidad de centro respiratorio ala Pco2. Existe una fase apnéica, drat a cualdisminye ka Po2 yaumenta la Peo? ensangre arterial: estos cambiosestimulanelcen- tro respiratorio deprimido generando hiperven- tilacin ehipocapnia, que preceden otra fase de apnea. (1) + Fotignydebilided (1) + Confusin, cefala,y otros sntomas cerbraes, Aebidos la hipoxemia(1) 2.4 HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO En a falla cardia se puede presentar hipotensién, acrocianosis, taquicardia sinusal, aumento de la pre= Revita CES MEDICINA. Folamen 13 No.2 Joli = Disiembre!1999 «sién venosa con ingurgitacién yugular, 83 y S4, ‘erépitos y matidez bibasal, edema de miembros infe- riores, asctis, hepatomegalia,ictericia por disminu- cin dela funcién hepatica y caquexia cardiaca por ‘un aumento en las concentraciones del TNF, aumen- {odel metabolismo, anorexia, y disminucién de la absorcién intestinal por la congestin venosa (1) 2.5 HALLAZGOS RADIOLOGICOS. Hay un marcado aumento en ls cavidades cardiacas, signos de edema pulmonar, derrame pleural, disten- sin de las venas pulmonares,y cefalizacin del flujo, sanguineo.(1) 2.6 TRATAMIENTO CONVENCIONAL. El uatamiento de la fla cardiaca se debe enfocar en remover Ia causa procipitante, corregit la causa de base vio controlar el estado congestivo, Para controlar el estado congestivo, se debe: + Disminuir la retencin desodio y agua, + Disminuirel tabajo cardiaco, incluyendo la prey la postearga. + Aumentar la contracilidad miocérdica, (1) Un aspecto importante en ef manejo de ta falla ceadiaca es el control dela retencién excesiva de i- ‘quidos causante de la hipervolemia y dela expansin ‘de volumen del liquidointesticial que soa responsa- bles def aumento de la precarga. Esto se logra me- dante la rstriocién de salen a diet (La fall cardiaea eve mejora silo con ésta medida) y los diuréticos, centre los cues tenemos: + Diuréticostiacidicos (hidroclonotiaida) + Diuréticos de asa furusemida, cide etacrinico y ‘bumetanida) + Ahotradores de potasio (antagonistas de Ia aldosterona, tiamtereno, yamilorida) (1) aumento de la posearga en a insuficiencia cardiaca «st dado por una activacion de sostenida del siste- ‘ma adrenérgico, aumento de las catecolaminas ci cculantes,aetivacion del sistema renina-angiotensina- aldosterona y un aumento en los niveles dela ADH esto se controla con el uso de vasodilatadores entre los cuales tenemos: + Nitroprusiato de Sodio (en el mangjo dela fala cardiaca aguda) + Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS): Enalapril, Captopril ee. + Antagonisias de los canales decaleio: Verapamil, Diltiazem, etc. + Nitroglicerina.(1) Elotro componente importante en el tratamiento de la insufciencia cardiacaes el aumento de lacontrac- tilidad miocérdica por medio de los glucésidos, ceardiacos (digital). Fstosaumentan lacontractiidad ¥ el periodo reffactario del nodo AY, por lo tanto ddisminuye la frecuencia cardiaca y aumenta el inotropisto, mejorando el estado eireulatorio por iibicién del esimulo impético. Alestimularla con- ‘raccién miocandica, aumentan el gastoyla fret cia, se promueve la diuresis, disminuye la presion y los vokiimenes finales sistlico y diastico,disminu= ‘yendo la congestion pulmonar: (1) Los usos terapéuticos del digital son: insuficiencia, cardiaca con fliter fibrilacin auricular, nfartoagu- 0.5). ‘Sinembargo los grupos que se beneficiaron mas de alguna manera, fueron pacientes que tenian ‘miocardiopatia ditatada sin enfermedad isquémica cardiaca,y con un promedio mayor oiguala80 pul saciones por minuto. Atn asi el bisoprolol produjo ‘unmejoramiento en lacasificacién NYHA y dismi- muyé losepisodios de descompensacién aguda con ‘menor nimero de hospitalizaciones, y fue mucho mejor tolerada que el placebo. (10) El “‘The cardiac insufficiency bisoprotol study 11" (CIBIS-1),esun estudio, controlado, multicéntric, randomizado y doble ciego. El objetivo primordial de sic estudio era evaluar los efectos del bisoprolol a diferentes dosis en comparacién con el placebo a lar goplazo > 0=a2.5 afios)y verel impacto y todas las ‘causas de mortalidad de estos pacientes. Para levara cabo el esto se ingres6 un total de 2647 pacientes, sinfomsiticos que estaban recibiendo terapia conven cional,con IECAS y diuréticos,y que tenan unaclasi- Ficacidn Illy LV de NYHA, conal menos tres meses de sintomas, vse les comenzé a administra diaria- :mente placebo o bisoprolol randomizadamentea do- sis niciales de 1.25 mg/dia, aumentando progresiva- ‘mente ladosis hasta 10 media, Este estudio fue segui- do por 1.3 ails y fue suspendido tempranamente ya, que el bisoprolol mostr6 un significante beneficio so- bre la mortalidad (bisoprotol frente placebo: 156 [11.8%] vs. 228 [17.3%] con una relacion peligro de 0,66[95% IC 0.54-0.81 p=0.0001). Ademis se en- contr una disminueidn en la ata de muerte sibita de (48 [3.696] vs 83 [6.3%] muertes), con un rango de peligro de 0.56 (0.39-0.80, p-0.0011), Hubo una dis 'minuci6n en os ingresos hospitalarios de causa car- diaca del 32% (p=0.0001), lo cual se traduce en una, disminuciin en la morbid, siendo los pacientes con grado III segin la clasificacién NYHA y enfermedad, ‘squémica cardiaca sobreagregada, losis benefici- dos. (11) Bs clara Ia evideneia que soporta el uso de bisoprotol en pacientes con fllacardiaca créniea en las eircunstancias mencionadas anteriormente, sin, embargo no se ha comprobado que dicho firmaco produzea algiin beneficio en pacientes con compro- ‘miso terminal dela funeién cardia, fo Revita CES MEDICINA Volumen £2 No.2 Julio -Diciembre/19995, CONCLUSION La falla cardiaca crénica es una causa frecuente de ‘mocbimertalidad y porlo tanto son muy valiosos todos Tosesfierznsrealizados para optimizar su tratamiento. Enel manejo convencional de dicha patologia, en nuestro medio, no han sido considerados frecuentemente los betabloqueadores en vista de que tienen propiedades que, desde el punto de vista teérico,sugerrian laposibilidad de un deterioro clinico yy hemodinimico en dichos pacientes. Sin embargo, ten las iltimas tres décadas se han realizado estudios que sustentan claramente suutilizacién debidoa que Jnevidencia concluye que tienen un impacto sustanctal en la mortalidad y mejoran la sintomatologia, toleranciaal ejercicio-y porlo tanto la calidad de vida, deestos individuos. 6, BIBLIOGRAFIA Los flrmacos betabloqueadores tienen propiedades «que, en vista de factoresfisiopatolgicosclaramente deserts, benefician tanto en la eoria como en la prictica los pacientes con flla cardiaca crénica y porlo tanto deben ser considerados siempre que el contextoclinico lo sugiera, No se puede afirmar cual de los farmacos analizados es de eleccién ya que noexisteningin estudio comparativo que demuestre ventaja de uno sobre los otros. Sin embargo el carvedilol por sus propiedades vasodilatadoras y antioxidantesyy porel beneficio evidente demostrado cn cl estudio del NEJM, se perfila como el betabloqueador de eleceidn en fala cardiaca para elsiglo21 1 Braunwald, E. Heart Failure. En: Fauci, AS. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14 Edition. New York, MeGraw-Hill 1998. 1287-1292 Hampton, LR. Beta-blockers in heart failure- the evidence from clinical wrials. European Heart Jounal 1996, 17 Supplement B. 17 New York Heart Association, A Functional Classification for Congestive Heart Falture. hutp://search.medseape.com/CPG/ ClinReviews/1998/09.98s/ 4. Just, H, Pathoplysiological targets for beta blocker therapy in congestive heart failure. European Heart Journal. 1996 17 Supplement BD? 5. Packer, M, Bristol, M.R. The effect of carveditol an morbidity and mortality in pa- tients with chronic heart failure, New England Journal Of Medicine. 1996. 334; 1349-1354 6. Cleland, J.G, Swedberg, K. Carvedilol for heart failure, with care. The Lancet. 1996 447; Commentary Metra, M, Nardi, M. Effects of Short- and Long-Term Carvedilol Administration on Rest and Excersise Variables, Excercise Capacity ‘and Clinical Conditions in Patients with Idiopathic Dilated Cardionypaihy. Journal of American Colleges of Cardiology. 1994. 24; 1678-1687 8. Kelly, R.A., Smith, TW. Pharmacological Treatment of Heart Failure. En: Hardiman, JG Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9 Edition. New York MeGraw-Hill.1996, 835 9. Hampion, JR, Beta-blockers in heart jailure- the evidence from clinical trials. European Heart Journal 1996. 17 Supplement B. 17-19 10, CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of B-blockade im heart failure. The Cardiac Insufficieney Bisoprotol Study, Cireularion 1994, 90; 1768-1773, 1, CIBIS II Investigators. The Cardiac Insuffi- ciency Bisoprotol Study I: a randomized tial The Lancet 1999, 383; 9-13 Revista CES MEDICINA. Volumen 1 No. 2 Jala Dicimbre/1999 a