Manual Test de Boston

H. Goodglass Evaluacion CLE DANE EY de Trastornos ae Relacionados 3° EDICION Si MODE eyEvaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados TERCERA EDICION HAROLD GOODGLASS, PhD Boston Veterans Administration Hospital y Boston University Aphasia Research Center Departamento de Neurologia Boston University School of Medicine con la colaboracién de EDITH KAPLAN, PhD Departamento de Neurologia Boston University School of Medicine Departamento de Psicologia Suffolk University y BARBARA BARRESI, PhD Revision técnica y adaptacién espafiola de la tercera edicién: Dr. JOSE E. GARCIA-ALBEA Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) EDITORIAL MEDICA ¢ panamericana >) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO www.medicapanamericana.com‘Titulo del original en inglés BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION SET, 3/E © 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, U.S.A. Translated and published by arrangement with Lippincott ‘Williams & Wilkins. English edition now represented by: ProBd, 8700 Shoal Creek Boulevard, Austin, TX 78757 US.A. Traduecién de 2 edicion: EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. efectuada por la Dra. Diana Klajn 1. edicién, abril 1986 2. edicién, septiembre 1996 3.9 edicién, mayo 2005 Catalogacién en Publicacién de la Biblioteca Nacional Revision técnica y adaptacién espariola de la Dr. José E. Garefa-Albea Disefto de la imagen de portada: Pere Lluis Leén Goodglass, Harold Evaluncion de la afasia y de trastomos relacionados / Harold Goodglass, con la colaboracién de Eaith Kaplan y Barbara Barres 3." ed evisin técnica y adapracin espanola ., José E. Garcia-Albea, — Buenos Aires ; Madrid : Medica Panamericana, [2005] XI, 165 p.: il 527 em +I disco (CD-ROM) + 3 cuadernos Traduccién de: The assessment of aphasia and related disorders, 3ed ed. i. de los cuademos: Test de Boston para el diagnéstico de la afasia. Léminas de estimulo; Test de Boston para el diagndstico de la afasia. Léminas de estimulo: formato abreviado; Test de vocabulario de Boston DL M 9784-2005. — ISBN 84-7903-785-7, 1, Afasia—Diagnéstico. I. Kaplan, Edith. IL. Barresi, Barbara. Il. Garcia Albea, José B. IV. Titulo 618.89-008.434.5.072.8, En este libro se proporcionan ingicaciones precisas, reacciones adversas y dosis de medicamentos que pueden sultir modificaciones. Se insta al lector aque tevie los prospectos de cada Frtmaco mencionado. La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian mues- tro eonocimento, se requleren modificacones en le modalidaes terapética yen es trtzmientesfarmacolgoox Los autores de esta obra han verficado toda Ia informacién con fuentes confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estindares faceptados en el momento de la publicacién. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humana o cambios en las ciencias licas ni los autores, nila editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparaci6n o la publicacién de este trabajo, garant- zan que la totalidad dela informacign aqui contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores v omisiones 0 por los tesltados obenidos dl uso de esta informacién, Se aconsejaa ls lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en pert lar, se recomienda alos lectores revisar el prospecto de cada farmaeo que planean administra para cerciorarse de que la informacion, contenila en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosissugeridas © en las contraindicaciones para si administacion, Esta recomendacién cobra especial importancia con respecto a frmacos nuevos 6 de uso infrecuente. Los Editoes han hecho todos los esfuerzos para localizar a lo tndares del copyright del material fuente wtizado por el autor. Si por error ‘omisiom, nose ha ctado alg tela, se subsanard con la prxima reimjmesién, Gracias por comprar el orginal. Est libro es producto del esfuero de profesional como usted, ode sus pofesores, si usted es estuiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un tobo de sus derechos intelecuales ESPANA, Alberto Aleocer, 24 28036 Madi, Espa Tel: 04:91) 1317800 Fx: (34-91) 1317805 mal inf@mesicapanamericnas sa RGAE Visite nuestra pagina webs beeplfrwmedicapanamericana.com x10 Cathe Thlpan 9 9022 ete Tsp Micon Coloma jo: Deepen Tegan 080 - Meno DI - Meo ARGENTINA, Marel de Alvear 2.15 (C 1122 AAG) - Buenos Aires, Argentina. ‘Tal: (54.11) 4821-99202066 Fax: (54-11 4801-1214 «mal nfofBmedicepanamericanacom COLOMBIA Caren Ta A1N® 69-19 - Santa Fede Boots DC - Coli Tal (57-1) 235.4068 | Fe: (57-1) 45.0019 etal infomp@mediapanameicana.com.co ISBN: 84-7903-785-7 © 2005, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S. A. Allherto Alcocer, 24 - 28036 Madrid Depésito Legal: M-9784-2005 Impreso en Espafia, 2005, ‘Tel: (52-55) 9573-2300 | Fax: (5255) 5655-0381 al: infomp@mediapanameicana.cmn.nx ‘VENEZUELA Eilfico Polar, Tote Oeste, Piso 6, OF. 6C Plaza Venesiela, Urfunstién Los Caobos, Partoguia H Rereo, Manin Libero" Caras Dept. Capital - Veneta ‘Tel: (58.212) 93 38576808/5985/1665 Fx (58-212) 793.5885, mal nit medcapanamerianasom.ve ‘Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrn ser reprostucidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecénicos, electrénicos, forocopiadoras, gabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Balitorial Médica Panamericana, S. A.Prdlogo EI Dr. Harold Goodglass me conté que obtuvo su primera beca de! National Institute of Health en 1960, y entonces contraté a personas que se dirigieron con é1 a distintos Hospitales de la Administracién de Veteranos a evaluar pacientes con el formulario original del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia (TBDA). Esto significa que el TBDA me ha acompafiado durante toda mi vida profesional. Lo encontré por primera vez en el formato mimeografiado que mis estudiantes y yo llevébamos al Emerson College desde el hospital de Boston VA, luego como la versién violeta publicada en 1972, y, més adelante, en el formato azul marino mas impresionante de la revisién de 1983. Prictica- mente nunca he estado sin un TBDA. El examen de los Dres. Goodglass y Kaplan ha tenido una influencia duradera sobre toda mi carrera y como minimo sobre la de dos generaciones de investigadores y especialistas en afasia, no solo en los Estados Unidos, sino también a través de sus muchas tradueciones en todo el mundo. Es probable que sea el instrumento mas ampliamente utilizado para evaluar el deterioro de la afasia. El TBDA es un lenguaje comin para los investigadores y médicos y un punto de partida comin del cual ha florecido el conocimiento acerca de la afasia. Y ahora se presenta un nuevo TBDA, no simplemente una versién modernizada, sino tam- bién ampliamente modificada. La mujer sigue lavando descuidadamente los platos mientras sus hijos revolotean alrededor (Lamina 1), y el veloz zorro pardo sigue saltando sobre el perro holgazén*, pero muchas otras cosas han cambiado, Para la realidad de la préctica clinica ordina- ria, hay que dar la bienvenida a una versién * Nota del adaptador (N.A.): Alusion a la oracion de la prueba de copiado de la versién original («The quick brown fox jumps over the lazy dog») breve que ha sido tan cuidadosamente estandari- zada como el formato més largo del cual ha deri- vado. En el otto extremo del continuo de com- prensividad, se han intercalado inteligentemente mediciones complementarias en los materiales de evaluacién. Estas pruebas brindan a los clinicos y los investigadores la opcién de proseguir con mayor detalle muchos aspectos del lenguaje de los pacientes que podrfan ser particularmente interesantes 0 problematicos. Se incorpora el Test de Vocabulario de Boston en una nueva ver- sién que ayuda a los examinadores a determinar Ja medida en la cual sus pacientes afisicos reconocen los dibujos que no pueden nombrar. Un método para cuantificar la severidad, el fndice de Competencia en el Lenguaje, complementa ahora la Escala de Evaluacién de la Severidad. Se han aclarado los procedimientos de puntua- cién y las definiciones. Se han agregado nuevos subtests y se han retirado algunos antiguos ya familiares. A lo largo de toda la revisién, el TBDA hace un uso extenso de la informacién reciente acerca del lenguaje afasico. El nuevo TBDA es un poderoso instrumento clinico y de investigacién. Cuando me preparaba para escribir este pré- logo, desempolvé los manuales de 1972 y de 1983 y me sumergi en el placer de leerlos nuevamente. Ademés de presentar cémo utilizar el TBDA, proporcionan un informe detallado de la orientacién teérica del test y constituyen tesoros de conocimientos clinicos sobre la afasia. Estas caracteristicas no han sido abandonadas en el nuevo manual. Pero se ha agregado también algo fundamental. El nuevo TBDA es un curso inten- sivo sobre las cosas perdurables que hemos aprendido acerca de los aspectos psicolingiifsti- cos de la afasia en los tiltimos 25 afios. Los Dres. Goodglass y Kaplan han pasado sus vidas profe- sionales en la vanguardia del estudio de la afasia y también en el modo de ilustrar sus muchosvi Prélogo problemas de una forma sistemética y bien fun- damentada. Tanto en el nuevo TBDA como en su manual queda muy claro que siguen estando en la vanguardia, ‘Me sentf profundamente honrada cuando mis, amigos y maestros, Harold Goodglass y Edith Kaplan, me pidieron que escribiera este prologo. Me brinda Ja oportunidad de declarar pablica- mente mi deuda con ellos por el TBDA, el cual me ha iluminado acerca de Ia afasia, como a muchos otros. Y, sobre todo, me permite agrade- cerles su constante voluntad de compartir con- migo sus conocimientos. ‘Aupkey L. HOLLAND Profesora Regents de Ciencias del Habla y la Audici6n Universidad de Arizona, Tucson AZ,Prefacio EI Test de Boston para el Diagnéstico de la Afa- ia (TBDA), publicado originariamente en 1972, se ha mantenido casi inalterado durante 26 afios, ‘También ha retenido el alto grado de popularidad que logré después de su publicacién, Nosotros atribuimos esa popularidad al hecho de que fue ideado para destacar los elementos del rendimiento de los pacientes que son caracteristicos de los déficit affsicos particulares que se observan en un caso dado. El disefio de estas medidas a menudo implicé la creacidn de escalas para evaluar los déficits que no eran susceptibles de un recuento de respuestas correctas 0 incorrectas. Al confrontar estos problemas de medicién, brinda- mos al profesional clinico las herramientas para distinguir entre los sindromes afasicos neurolégi- camente reconocidos. Nuestro principio de trabajo cra el de que la afasia no puede describirse de forma completa ya sea en términos psicolingilis- ticos, en términos de las modalidades aferentes 0 eferentes afectadas o mediante un inventario de los tipos de errores identificados, Todos ellos deben desempefiar cierto papel en el examen. En los afios transcurridos desde la iltima edi- cién de 1983, el campo de la evaluacién de la afasia ha estado sometido a distintas presiones para el cambio. Por un lado, los adelantos en la investi- gacién neurolingiifstica han sensibilizado a los clinicos ¢ investigadores hacia algunos pardme- ‘ros del rendimiento del lenguaje que no eran evaluados o se medfan inadecuadamente en la versién anterior del TBDA. Por otra parte, la economfa en la administracién de los servicios sanitarios ha subrayado la importancia de una evaluacién més répida y eficiente, sin dejar de ser lo més abarcativa posible. La primera presién conduciria a un examen més prolongado y mas profundo; la segunda, a un procedimiento abreviado. ‘Nuestra solucién a una cara de este dilema ha sido proporcionar un Formato Abreviado del nuevo TBDA que ofrece una evaluacién sucinta y sin adornos, pero que sigue documentando los rendimientos que son esenciales para la clasifi- cacién diagnéstica y la evaluacién cuantitativa. La incorporacién de todo el progreso reciente de la investigacién neurolingiifstica al estudio completo de un caso psicolingiifstico implicaria un test largo y poco préctico. Para resolver este problema, optamos por un Formato Estdndar 0 basico de la prueba, con excursiones opcionales al Formato Ampliado para sondear en profundidad aquellas dreas en las cuales estaba interesa- do el examinador. Los subtests representados en el formato ampliado tocan éreas que han recibi- do mucha atencién en la investigacién psicolin- giifstica reciente. Estas son: 1) la produccién de una narrativa libre més extensa y la puntuacién de la complejidad del discurso; 2) el examen de disociaciones especfficas de categorias en la produccién y comprensién Iéxicas; 3) la evalua- cin de la comprensi6n sintéctica y 4) el andlisis de la lectura mediante el examen de la conver- sién grafofonémica, la tarea de decisi6n léxica y el procesamiento de las particulas gramaticales, ‘Nuestro objetivo ha sido el de poner a disposi- cién del clinico un inventario de tests que fuera completo y facilmente accesible, a partir del cual pudiera elegir a voluntad. El libro, Evaluacién de la afasia y de trastornos relacionados, ha sido profundamente revisado, para reflejar los cambios en nuestro punto de vista de los sindromes afiisicos y presentar las nuevas bases estadisticas para el examen revisado. El capitulo 4 es un manual de administraci6n detallado, que cubre el fundamento, los métodos de administraci6n y los criterios de puntuacién de los subtests. El capitulo 5 ha sido tomado con pocos cambios de la edicién de 1983, para proporcionar un enfoque de Ja evaluacién de las habilidades visuoespaciales y cuantitativas tras una lesi6n cerebral, utilizando la Bateria Cuantitativa \Visuoespacial desarrollada en nuestro laboratorio. Edith Kaplan y yo agradecemos mucho la con- tribuci6n indispensable de nuestra colega y cola- viiviii Prefacio boradora, la doctora Barbara Barresi. Barbara asu- mi6 la responsabilidad de todos los aspectos buro- cxéticos, administrativos, estadisticos y clinicos de este proyecto. Recluté a los examinadores de campo, mecanografi6 y preparé los cuademillos de registro, evalué a individuos affsicos y normales, envié por correo los paquetes de las pruebas, tabul6 y analiz6 los datos entrantes y aports su juicio, que con el mio y el de Edith permitieron hacer modificaciones una vez incorporados los datos de campo. Sélo después de Barbara, destaca la con- tribucién de Mary R. Hyde, nuestra colega de muchos afios, responsable del procesamiento estadistico de los datos. En aspectos cruciales, Mary confié en el asesoramiento estadistico del Dr. Kenneth J. Jones de la Brandeis University. Los colegas que participaron en las primeras fases del desarrollo de los tests fueron Nancy Helm-Estabrooks, cuya contribuc en gran parte responsable del formato actual de las secciones de lectura y escritura; Tatiana Stoya- novska, investigadora visitante de Skopje, Mace- donia, que inspir6 el uso de las Fabulas de Esopo como medio para producir narrativa libre, sobre la base de su experiencia en el uso de las mismas con pacientes affsicos en Macedonia; y nuestra colega artista, la Dra. Roberta Gallagher, que dibujé las escenas de interaccién de animales que constituyen los estimulos para las Fabulas de Esopo. El desarrollo del conjunto de dibujos que sir- vieron de estimulo no hubiera sido posible sin el conocimiento en graficos computarizados de Susan Ward y Tamily Weissman, Tamily reuni6, précticamente ella sola, todas las ilustraciones para que pudieran ser impresas, fotocopiadas y editadas para la distribucién a los examinadores de campo. En el arreglo final del conjunto de dibujos, agradecemos el trabajo dedicado de Jennifer Roberts en nuestro laboratorio del Bos- ton Veterans Affairs Medical Center, Por tiltimo, queremos reconocer agradecidos a contribucién de los examinadores de campo que se ofrecieron voluntarios para reclutar pacientes afasicos como sujetos de examen y que dominaron la aplicacién de esta nueva prueba y la administraron a pacientes de sus clinicas 0 de su practica privada. Ellos son; Carle AusTIN, Orlando, FL IULIANA BALDO, VA Medical Center, Martinez, CA ‘Wii B. Bark, Hillside Hospital, Glen Oaks, NY PELAGIE BEESON, University of Arizona, Tucson, AZ RITA SLOAN BERNDT, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD SubHAsn BHATNAGAR, Marquette University, Mil- waukee, WI Denise BIRDSELL, Albany Medical Center, Albany, NY Denis Cariski, VA Medical Center, Madison, WI Sanpra BOND CHAPMAN, University of Texas, Dallas, TX SusAN CouN, Willimantic, CT HEATHER COLES, Strong Memorial Hospital, Roches- ter, NY Mari Doran, Magee Rehabilitation Center, Phila- delphia, PA. NINA F. DRONKERS, VA Medi Ruta FINK, Moss Rehabil phia, PA Parricia M, ton, MA, LYNN Fox, VA Medical Center, Portland, OR Meerri Grrpin, VA Medical Center, Minneapolis, MN GuILa Gosek, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA LESLIE GonzALEz-RorHl, VA Medical Center, Gai- nesville, FL Kevin Kearns, Northeastern University, Boston, MA Nancy Lerkowrrz, Sapulding Rehabilitation Hospi- tal, Boston, MA CHARLOTTE MrtcHuM, University of Maryland Scho- ol of Medicine, Baltimore, MD Saran NeuBuRGER, VA Medical Center, Portland, OR Massorié NicoLas, VA Medical Center, Boston, MA CAROL PAINE, Orlando, FL KAREN PRescorr, St. John Medical Center, Tulsa, OK NATALIE SCHAEFFER, Forest Hills, NY Myrna F. Scuwarrz, Moss Rehabilit Philadelphia, PA ‘Crristie SPENCER, VA Medical Center, Pittsburgh, PA SaRaH STRANBERG, University of Iowa Medical Cen- ter, Iowa City, [A Cyntiia THomPson, Northwestern University, Evanston, IL RowexrT. Wertz, VA Medical Center, Nashville, TN Lona Zarorr, San Diego, CA Center, Martinez, CA ition Hospital, Philadel- ZPATRICK, VA Medical Center, Bos- n Hospital, Este trabajo fue financiado en parte por la beca DC 00081 del USPHS. Los autores estén agradecidos al apoyo proporcionado por la editorial, Lippincott Williams and Wilkins. Hao Goopaass, PxD EprrH Kaptan, PD Boston, MA.Presentacion de la edicién espafola La tercera edicién de la obra de Harold Goodglass y Edith Kaplan (ahora con a colaboracién de Barbara Barresi) supone un importante paso ade~ ante en el estudio de la afasia y en el desarrollo del que ha sido su principal instrumento diagnés- tico en los tiltimos treinta afios, el Test de Boston La primera edicién (1972) tuvo ya un fuerte impacto, siendo objeto de cinco reimpresiones sucesivas. La segunda edicién (1983) se present6 con pequefias modificaciones respecto a la prime- ray con el afladido, dentro del apartado de pruebas verbales complementarias, del Test de Voca- bulario de Boston, una tarea de denominacién de dibujos para evaluar los déficits en la recupera- cién de palabras. Esta segunda edicién fue ademis la que sirvié de referencia para la primera adaptacién espaiiola del Test de Boston, que hice en colaboracién con Marfa Luisa Sanchez Bemnar- dos (UCM) y Susana del Viso (Universidad de Oviedo), y donde también se inclufan los resultados obtenidos con una muestra de afisicos hispa- no-hablantes, Fue publicada por Editorial Médica Panamericana en 1986 y 1996. En la tercera edi- cin que ahora se presenta hay més cambios, tanto en el andlisis teérico de los sindromes afasicos —que tiene en cuenta las reciente aportacio- nes de la investigacién sobre la afasia— como en la presentacién y el desarrollo de la baterfa de pruebas que componen el Test de Boston. En el Prélogo y el Prefacio del libro, ya se apuntan las principales innovaciones de esta tercera edicién, entre las que destacan las siguientes: a) la inclusién de un Formato Abreviado y de un Formato Ampliado junto al Formato Esténdar habitual, que ha experimentado algunos cambios en cuanto al contenido y la istribucién de varios subtests; b) la incorporacién del Test de Vocabulario como una subtest més dentro del apartado de Expre- sién Oral dedicado a las pruebas de Denomi- nacién —completado ademés con una prueba de reconocimiento por confrontacién visual; c) la utilizacién de un Indice de Competencia del Lenguaje, a partir de las puntuaciones més significativas de comprensién y expre- sién oral; y 4d) un nuevo sistema de codificacién de errores para el andlisis cualitativo del habla afasica. Dentro ya del Formato Ampliado, se incorporan al Test de Boston nuevas pruebas que permiten una exploracién més a fondo de las dificultades especificas en uno u otro émbito del lenguaje, aparecen los nuevos {ndices de Complejidad y de Agramatismo derivados del andlisis del discurso narrativo, y se ineluye al final un subtest de apra- xia, elaborado a partir de algunas de las pruebas que anteriormente figuraban en el apartado de “pruebas no-verbales complementarias”. Las novedades introducidas en esta edicién han vuelto a requerir un notable trabajo de adap- tacién, como suele ocurtir siempre que se adap- tan pruebas de lenguaje al pasar de un idioma a otro, ¢ incluso al pasar de una cultura a otra. Simplemente, y aunque parezca paradgjico, si se quiere preservar el sentido y los objetivos del test original, es preciso realizar una revisi6n en profundidad de los materiales utilizados, que exigird a menudo modificarlos o sustituirlos por otros. En nuestro caso, las diferencias entre el inglés y el espafiol en los distintos niveles de descripcién lingiifstica (fonético, ortografico, morfoldgico, léxico, sintéctico) son lo suficien- temente importantes como para no conformarse con una mera traduccién del test, obligando a hacer una auténtica reconstruccién del mismo en muchos apartados. Asi lo hemos hecho, por ejemplo, en el caso de la nueva prueba de Pose- sivos Reversibles (que en inglés utiliza la cons- truccién del genitivo sajén, inexistente en espafiol), 0 en las pruebas de Fonética y de Dictado (condicionadas por el distinto grado de corres- pondencia fono-ortografica del inglés y el espafiol), 0 en los subtests de Morfologfa Gramatical y Derivativa (mucho ms rica en espafiol que enx —_ Presentacién a la edicién espafiola inglés y con distinto tipo de irregularidades). Asimismo, en todas aquellas pruebas en que se introducfa como novedad la utilizacién de pseudopalabras o palabras sin sentido (Repeticisn, Decisién Léxica, Emparejamiento de Pseudoho- méfonos, Dictado), habfa que inventar las apropiadas al caso, por cuanto dichas pseudopalabras debian respetar las reglas fonotacticas y ortogra- ficas del espafiol, distintas del inglés. Por otra parte, las modificaciones efectuadas en la versién espafiola también han tenido en cuenta aspectos culturales de cardcter diferen- cial, en cuanto podian afectar al uso de términos léxicos 0 a la interpretacién de determinados dibujos. Es el caso, principalmente, de las pruebas de Comprensién Auditiva de palabras relacionadas con las categorias de Alimentos y de Localizaciones en el Mapa; mieritras que en la primera se ha tratado de cambios puntuales (y asi lo son los nuevos items del cruasdn, la magdalena y la galleta), en la prueba de los mapas s ha procedido a una reconstruccién completa, utilizando el contomo de todo el continente ameri- cano en vez del contomno exclusivo de los Esta- dos Unidos, y seleccionando los items de prueba que han parecido mas adecuados (mediante un estudio piloto comprobatorio con muestra espa- lola). Hay también otros dos subtests con cambios en algunos ftems, como son la prueba de denominacién que figura como Test de Vocabu- lario de Boston y la prueba de Emparejar Dibu- jo-Palabra de la seccién de Lectura. Con respec- toa la primera, que ya se habfa modificado en la versi6n espaftola de la edicién anterior, se ha procedido més bien a reducir el mimero de cambios efectuados entonces, pasando de doce a © cambios solamente, por no considerar imprescindibles los cinco restantes; de los 60 items de la prueba, los que permanecen modifi- cados son los de zanahoria (14), magdalena (19), corona (28), chupete (40), aguja (48), cerradura (51) y regadera (57). En la prueba de emparejamiento dibujo-palabra, que adopta ahora un formato diferente al de la ediciGn anterior, se ha cambiado el item 9 (corona) y se ha procedido a una amplia revisién de las palabras distractoras (parecidas en forma o significado a la palabra-objetivo) que acompafian a la respuesta correcta, en una tarea de eleccién entre miiltiples alternativas. Por tiltimo, conviene observar que, en la prueba de Recitado, se mantiene la modificacin introducida en la versi6n espafiola anterior de utilizar refranes populares en lugar de letras de canciones infantiles; mientras que, por otro lado, se han suprimido los cambios introducidos entonces en tres ftems de la prueba de Material Idcativo Complejo —de la seccién de Compren- sién Auditiva— y en otros tres de la prueba de Comprensién (lectora) de Oraciones y Pérrafos, preservando asi los items traducidos de la ver- sién inglesa original, al no considerar imprescin- dible su sustitucién, De cara a facilitar la utilizacién de los distintos materiales que componen el Test de Boston, se incluye en esta edicién un CD-ROM con los Cuadernillos de Registro correspondientes a la versin completa del Test, al Formato Abreviado y al Test de Vocabulario, los cuales se incluyen asimismo como Anexos al final del libro. Tras la cuidadosa atencién prestada a la ver- sién espafiola de esta tercera edicién del Test de Boston y del libro que le sirve de fundamento, cabe esperar que el trabajo realizado contribuya a.una aplicacién més efectiva de este importante instrumento clinico en Ia evaluacién de la afasia. Como responsable de la revisin y adapta- cidn de esta edici6n, s6lo me resta agradecer la confianza y la paciencia que en todo momento ha mostrado Editorial Médica Panamericana. Aprovecho igualmente para recordar y agradecer la colaboracién fundamental de Maria Luisa Sanchez Bernardos y Susana del Viso en la versin espafiola de la edicién anterior; sus aporta- ciones de entonces siguen quedando reflejadas en buena parte del trabajo de ahora. Jost E, GARCIA-ALBEA Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) Octubre de 2004indice 1; Capitulo 1 Antecedentes 1 Capitulo 2 La naturaleza de los déficits 5 Capitulo 3 Fundamentacién estadistica 15 Capitulo 4 Manual del Test de Boston Revisado para el Diagndstico de la Afasia 25 Capitulo 5 Pruebas no verbales complementarias 47 Capitulo 6 Resumen interpretativo: los principales sindromes afasicos 61 Bibliografia 91 Anexos 1 Cuadernillo de Registro del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia Al 2 Cuadernillo de Registro del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia. Formato abreviado A2 3 Cuadernillo de Registro del Test de Vocabulario de Boston A3 xiAntecedentes BI inicio de Ia historia modema de la afasia suele situarse en la conmocién que produjo el informe de Broca (1861) de que la lesi6n cerebral responsable de la pérdida del habla articulada se encon- traba en el pie de la tercera circunvolucién fron- tal. Sin embargo, el fendmeno de la pérdida del habla a causa de un dafio encefélico es tan antiguo como fa historia de la medicina, La revisién de Benton (1964) establecié que casi todos los sintomas afésicos actualmente reconocidos fueron descritos mucho antes del siglo x1x. Las tres décadas que precedieron a la histérica contribucién de Broca fueron testigos de un creciente interés y de controversias acerca de los mecanismos de los trastornos orgdnicos del lenguaje (Hécaen y Dubois, 1969), de tal modo que los acontecimien- tos de 1861 cayeron en terreno fértil, Hasta el Renacimiento, los deterioros del habla por lesién cerebral no eran distinguidos de los deterioros de 1a memoria o de los trastornos del control de la vor 0 de la lengua. Los casos de detetioro selectivo de aspectos del lenguaje eran descritos como curiosidades médicas aisladas y no se concebfa que tuvieran relacién con otros casos del mismo tipo. Sin embargo, ya en el siglo XVill, queda registrada en la literatura médica la idea de que existfa una facultad autnoma del lenguaje. La asociaciGn casi exclusiva de la pérdida del lenguaje con una lesién en una porcién del hemisferio cerebral izquierdo fue expuesta por Broca en 1865, y este descubrimiento hizo crista- lizar la idea de un sistema del lenguaje auténomo en el cerebro al proporcionarle una covertura ana- t6mica. Por otra parte, transcurridas unas cuantas décadas después de los primeros descubrimientos localizadores de Broca, se hizo patente que cier- 10s patrones especificos de la pérdida del lenguaje podrian ser asignados fiablemente a Iesiones en regiones particulares del drea del lenguaje. La fascinante historia de estos descubrimientos y las teorfas del siglo x1x acerca de la organi- zacién neurolégica del lenguaje se recogen en los CAPITULO trabajos clésicos de Head (1926), Weisenburg y McBride (1935) y en los articulos histéricos recientes de Benton (1964) y Geschwind (1966). ‘También podemos hacer referencia a los restime- nes histéricos de Goodglass (1988, 1993). Los protocolos de los examenes de los neuré- logos en el denominado periodo “clasico” de la afasiologia (1860 a 1900) a menudo ponen en evidencia una investigacién detallada del rendimiento del lenguaje de sus pacientes en todas sus modalidades. Ademés, puesto que estos investigadores solfan estar al tanto de los conocimientos lingiifsticos de su época, prestaron atenci6n a muchos de los aspectos més sutiles de los trastomos del lenguaje, incluido el andlisis de las aberraciones de la gramatica y Ia sintaxis, En esta presentacién nos proponemos conti nuar con la tradici6n de abordar el examen de la afasia como un andlisis psicolégico acompafiado de una medicién de las habilidades relacionadas con el lenguaje, por un lado, y como el problema de relacionar configuraciones particulares de sintomas con sus correlatos neuropatolégicos por el otro. OBJETIVOS DEL EXAMEN DE LA AFASIA El examen de la afasia puede dirigirse a alguno de estos tres objetivos generales: 1) diagnéstico de la presencia y el tipo de sindrome afasico, que da lugar a inferencias concernientes a la localizacién cerebral y a los procesos linglisticos subyacentes que pueden haber sido daflados, as{ como a las estrategias utilizadas para compensarlos; 2) eva luacién del nivel de rendimiento a lo largo de un amplio rango de pruebas, tanto para la determina- cién inicial como para la deteccién del cambio en el tiempo; 3) evaluacién global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las areas del lenguaje, como gufa para el tratamiento.2 —_Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados Es posible disefiar pruebas que cumplan bien con alguna de estas funciones, pero que resultan insuficientes para la otra o para las otras dos. La presente bateria de tests esta disefiada con el fin de cumplir estos tres objetivos, haciéndola muy Util para el logopeda, el neuropsicélogo y el neurdlogo. CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DIAGNOSTICO DEL EXAMEN DE LA AFASIA El objetivo diagnéstico se logra mediante el muestreo detallado de todas las variables del rendimien- to del lenguaje que han demostrado ser ttiles en la idemtificaci6n de los sindromes afisicos. Desde la publicacién de nuestra edicién de 1983, varios aspectos del deterioro del lenguaje en la patologia del lenguaje han ganado reconocimiento en la literatura. Uno de estos aspectos es el procesamiento de Ja sintaxis en la comprensién del lenguaje oral. Otro es la disociacién entre el procesamiento gra- fofonémico (la lectura de funciones gramaticales) y la via seméntica directa en la lectura, lo que iden- tifica los sindromes de dislexia profunda y dislexia fonolégica. Ademis, existe un interés mayor en el anéllisis de las capacidades del discurso de los pacientes affisicos, objetivo que requiere la produc- cién de una muestra més grande de narrativa libre de lo que habitualmente se obtiene con la limina del Robo de las Galletas. Para lograr estos objetivos diagndsticos, nos enfrentamos al compromiso inevitable entre una evaluacién diagnéstica abarcativa y la economia de tiempo. Hemos intentado resolver este conflic- to proporcionando tres niveles de extensién de la evaluacién diagnéstica. El procedimiento del Test Esténdar es bastante similar al formato actual del TBDA (Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia) en la longitud y profundidad de su cober- tura, Las pruebas mas intensivas de narrativa libre, procesamiento de categorfas particulares de palabras, comprensién sintéctica, lectura y escritura, se evaltian mediante subtests opcionales del “Forma- to Ampliado”, intercalados en el folleto de examen en los puntos donde son més relevantes. Para el examinador que se ve presionado por el tiempo para limitar la profundidad y la extensién de la evaluacién, hemos provisto un “Formato Abrevia- do” que incluye subtests seleccionados y elementos seleccionados en cada subtest. Los elementos del Formato Abreviado estén indicados en el cua- demillo de Registro Esténdar en negrita, pero tam- bién se ha extrafdo y presentado por separado el Formato Abreviado en un Cuademnillo de Registro del Formato Abreviado y en el libro de Laminas de Estimulo para el Formato Abreviado. CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE MEDICION Hemos intentado que el procedimiento para cada subtest sea tan independiente como sea posible de factores contaminantes, dado que précticamente no existe ninguna prueba factorialmente pura. El usuario reconocerd subtests que deben su presencia a la sintomatologfa conocida de Ia afasia. Por ejemplo, explicitamente investigamos el habla seriada, la repeticién, la produccién y la compren- in de palabras de categorfas especiales como objetos, acciones, partes del cuerpo, colores, letras y niimeros. Ademés, mediante escalas de puntua- cidn y la clasificacién de errores, se Ie orienta al examinador hacia aquellos rasgos del lenguaje que no pueden reducirse fécilmente a términos de correcto-incorrecto, pero que tienen una importancia fundamental para llegar a una decisién diagnés tica. Entre estas caracteristicas se encuentran la entonacién, Ia fluidez, Ia anomia, la organizacién sintéctica y las distintas formas de parafasia, La funcién de medicién incluye ciertos requisitos que se logran en este examen. Primero se encuentra el requisito de un amplio rango de dificultad, para que la prueba sea adecuada para los pacientes més graves y para aquellos que s6lo tienen un deterioro leve. El rango de dificultad es particularmente importante cuando hay un seguimiento longitudinal de los pacientes desde el inicio de la afasia, en su forma més grave, hasta un nivel de discapacidad mucho mis leve. En segundo lugar, el muestreo de cle- mentos en cada subtest debe ser suficiente para la fiabilidad en la discriminacién de cambios. Y en tercer lugar, los subtests requieren estandari- zacién a fin de poder evaluar el rendimiento de los pacientes en términos de un criterio externo: la distribuci6n de puntuaciones en la pobla de pacientes affsicos y normales. CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE LA EVALUACION GLOBAL El estudio de las posibilidades y dificultades del paciente afésico se completa comparando Ia eficacia de diversas vias alternativas para estimular el habla, Ja comprensién, Ia escritura y la lectura. Este estudiono sélo es excepcionalmente completo, sino que ade- ms la disponibilidad de percentiles para cada subtest exime al examinador de tener que hacer juicios puramente subjetivos acerca de a alteracién relativa del paciente en un érea respecto de otra, En esta edi- ciGn, incorporamos algunas pruebas opcionales, en el denominado “Formato Ampliado”, las cuales permiten al examinador sondear en mayor profundidad las dimensiones de la funcién del lenguaje para obtener un cuadro més completo de los déficits subyacentes del paciente. El formato actual del test refleja el progreso logrado en el estudio psicolingiiistico de la afasia desde 1983. LIMITACIONES Las limitaciones de esta baterfa de pruebas son las inherentes a todo examen de afasia. Los materiales y procedimientos provistos sirven simplemente como un marco de trabajo conveniente para mues- tear los rendimientos relevantes del paciente. Estos materiales y procedimientos proporcionan respuestas, pero s6lo cuando el examinador considera que cada procedimiento plantea un interrogante. El muestreo no es exhaustivo, de modo que el examinador debe sentirse libre de introducir variaciones respecto de los procedimientos estandarizados con el fin de explorar atin més las vfas sugeridas por los errores de un tipo particular. Las pruebas opcionales del “Formato Ampliado” que se encuentran en esta edicién pretenden anticipar algunas de las necesidades de una exploraci6n mas extensa, EI perfil de las puntuaciones no proporciona automética ni objetivamente una clasificacién diagnéstica, ni indica la acci6n terapéutica Spti- ma. Cuanto mayor es la experiencia del examinador, més vitiles serdn las interpretaciones que pueda extraer del registro de la prueba. Las ilustraciones de casos servirén como guia, pero no como un recetario diagnéstico. PRINCIPIOS SUBYACENTES A partir del andlisis precedente es obvio que el objetivo principal del examen de la afasia es la delineacién del nivel y de la calidad de la funcién en los distintos componentes que trabajan en conjunto para constituir la capacidad de lenguaje. Reconocemos que la gravedad global del deterioro en el uso del lenguaje es una construccién indispensable en la evaluacién de Ia afasia, aunque puede parecer frustrantemente engafiosa en los casos en que hallamos un deterioro profundo en un Antecedentes 3 rea y la funci6n preservada en otras. En el examen actual, la gravedad global deriva de una combina- cién de puntuaciones en los subtests individuales Ademés, se proporciona una clasificacién grosera pero titil de 1a eficacia de a comunicacién. Consi- deramos que el patrén de funciones preservadas y deterioradas es un indicio del daiio estructural sub- yacente del cerebro, sobre la base de més de un siglo de correlaciones observadas entre los sitios de lesién encefalica y los patrones frecuentes de deterioro resultante del lenguaje. Es frecuente representar la organizacién del sistema del lenguaje como una jerarquia de cajas, que representan los estadios del procesamiento, conec: tados entre si por flechas que representan el camino de una operacién lingtifstica a través de distintos estadios. Se ha sugerido que un examen de afasia teéricamente bien fundamentado debe pro- veer subtests que evaltien explicitamente el funcio- namiento de cada uno de estos estadios, de modo que el producto final del examen pueda ser un grama de cuéles son los componentes que estén funcionando correctamente y cusles estén daiiados. Hasta ahora, los intentos por implementar estas pruebas inspiradas en modelos han conducido a perfiles que describen el modelo, pero dejan al paciente fuera del cuadro. La razén para este estado de cosas es que la afasia no puede reducirse a Jos elementos de una teorfa lingilistica o a estadios en una secuencia de procesamiento cognitivo, Desde nuestro punto de vista, la lingiifstica y la teoria cognitiva se han aplicado eficazmente al conocimiento de aspectos particulares de los trastornos del lenguaje en la afasia, y en ese sentido, deben reflejarse en el contenido del examen. Pero es tarea del disefiador del test utilizar los conocimientos lingiisticos y cognitivos para comprender el trastomo affsico, no utilizar el trastomo afasico para establecer un modelo particular, De manera especifica, mientras la teoria lingiifstica propone principios que gobiernan la complejidad de las estructuras sintécticas, los intentos por disefiar tests que promuevan el uso de estructuras de distintos niveles de complejidad han conducido a dificultades en la administracién y en la puntuaci6n, ya que no se les puede restringir a los pacientes affsicos a producir s6lo los tipos sintécti cos que desea el examinador. Con fines clinicos, la mejor forma de evaluar la produccién sintéctica es obtener la produccién narrativa libre. Ademés, hemos deserito téenicas de examen que producen tipos morfoldgicos especificos, pero no las inclui- mos en este examen porque no son econémicas y porque la narrativa libre logra una informacién4 Evaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados suficiente sobre su uso. Es importante tener en mente que la capacidad de Ia lectura oral para los morfemas gramaticales ha sido reconocida como un indicio sensible de 1a dislexia profunda, por lo que se incorporan medidas apropiadas en la sec- cién de Lectura, Por lo tanto, hemos adoptado la postura de que, simplemente porque exista un lugar en un esquema cognitivo o lingtifstico para una operacién o construccién particular, no esta- ‘mos obligados a convertirlo en el blanco de un subtest. Sélo lo hacemos si se ha observado que dicha construccién es la base de un sintoma afésico caracteristico y si éste puede ser evaluado de una forma reproducible y facilmente cuantificable. En contraste con lo anterior, la afasia se nos presenta con muchos rasgos que exigen medicién cuantificacién, aunque no figuren en modelos cognitivos 0 lingifsticos, Entre ellos se encuentran los defectos de la articulacién, los tipos de parafasia, los trastornos en la repeticién y fluidez de palabras y oraciones, o la perseveracién, Un examen ideado para satisfacer un diagrama de flujo cognitivo, sin tener en cuenta estas caracteristicas clinicas, no tiene mucho valor. En resumen, nuestro objetivo primario ha sido la utilidad clinica y, con ese fin, una organizacién en términos de las cuatro modalidades principales de aferencia y eferencia es el marco de trabajo acional que hemos elegido. La seccién de apertu- ra, dedicada al Habla de Conversacién y Exposi- ciGn, refleja nuestra conviccién continua de que es el procedimiento clinicamente més estratégico para empezar el examen, Dentro de este marco de trabajo, hemos destacado la medicién de los rendimientos que son caracteristicos para el diagndstico de la afasia y hemos incorporado procedimientos adicionales (algunos opcionales) basados en la investiga- cidn neurolingiifstica reciente.CAPITULO La naturaleza de los déficits EI lenguaje normal puede considerarse como dependiente de una interaccién compleja entre representaciones simbélicas, habilidades sensiti- vomotoras y patrones sintacticos adquiridos, todos al servicio del intento del hablante por comunicarse. Afasia significa alteracién de alguna 0 de todas las habilidades, asociaciones y habitos del lenguaje hablado y escrito, producida por una lesién en ciertas areas cerebrales espe- cializadas en tales funciones. Los trastornos de la comunicacién que se deben a pardlisis 0 des coordinacién de la musculatura del habla o de la escritura, 0 a una visiGn 0 audicién defectuosas, no son, en sf mismos, trastomnos afiisicos. Tales trastomos pueden, no obstante, acompafiar a una afasia, complicando asf las manifestaciones clinicas del déficit del lenguaje propiamente dicho. Ciento venticinco afios de intenso anélisis de los sintomas afisicos han dado lugar a un considerable acuerdo acerca de los déficits en componentes identificables, algunos de los cuales pueden aparecer en ciertos casos en forma casi pura ¥, €n otros, distinguirse por su gravedad sobre un fondo de deterioros mas leves en las habilidades restantes del lenguaje. Asi, pueden encontrarse trastornos extremadamente selectivos y graves en la comprensién auditiva, la denominacién de objetos, la articulacién, la lectura o Ia repeticién, por citar algunos ejemplos. Mas atin, los agrupamientos comunes de déficits coexistentes (es decir, los principales sindromes affisicos) surgen repetidamente en las observaciones interpretati- vas de docenas de cuidadosos autores, aungue a menudo con nombres diferentes segtin las distintas orientaciones tedricas. En algunos aspectos, los déficits de los principales componentes en la afasia corresponden a los principales canales del lenguaje en la comuni- cacién cotidiana: produccién oral, lectura, escri tura, comprensién auditiva. Pero dentro de cada uno de estos dominios, el fraccionamiento del rendimiento y Ia aparicién de errores caracteristicos no puede deducirse por el andlisis I6gico del proceso normal del habla o incluso del andlisis de su desarrollo en los niffos. Mas bien, se derivan empiricamente de la observacién sistemética de pacientes con afasia, A su vez, los subtests de esta bateria para la afasia han sido disefiados con el fin de extraer datos cuantitativos de estas dreas de déficit derivadas de forma empirica, Cuando la cuantificacién objetiva no es factible, se proporcionan al examinador escalas de evaluacién. COMPRENSION AUDITIVA El deterioro de la comprensién auditiva puede hallarse tanto en el nivel de las palabras aisladas como en el de las frases y oraciones. En cada nivel, existen muchos grados de deterioro y sensibilidad a categorfas de palabras particulares y a formas sin- tdcticas particulares. Por encima de estas variables especificas, se encuentra el efecto de la relevancia personal de la comunicacién para el paciente, lo cual puede producir variaciones notables en la comprensién de la comunicacién. Este examen brinda la oportunidad de explorar cada uno de estos factores y ahora resumiremos brevemente cémo se presentan en el examen clinico, COMPRENSION EN EL NIVEL DE LAS PALABRAS La capacidad para discriminar palabras aisladas, sobre todo nombres de objetos, suele estar s6lo ligeramente afectada, excepto en la afasia de Wericke y en la afasia global, que son trastornos que se extienden hasta la comprensi6n auditiva. DIFICULTAD DE COMPRENSION ESPECIFICA DE CATEGORIAS Es importante muestrear la comprension de palabras de diferentes categorfas como nimeros,6 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados letras, colores o partes del cuerpo porque es fre~ cuente encontrar individuos que tienen déficits de comprensién particularmente graves para una © més de estas categorfas, en comparacién con dificultades mucho més leves en otras categorias, Estas disociaciones especificas de categorfas es muy probable que se encuentren en la afasia de Wernicke y en la afasia global. Existe una oleada de interés reciente en otro tipo de trastomo de la comprensién especifico de categorias, que afecta a categorfas seménticas tan ampliamente definidas como objetos fabricados por el hombre versus objetos naturales, como animales, frutas, etc. Estos se han observado sélo raramente en pacientes affsicos y son més frecuentes en pacientes con lesién cerebral posterior, DIFICULTAD DE COMPRENSION EN EL NIVEL DE LAS ORACIONES Aun las oraciones més sencillas del espafiol requieren que el oyente distinga el sujeto del objeto para obtener el significado propuesto. A veces el significado de las palabras individuales permite s6lo un significado pausible, como en la oracién “El nifio se comié el pastel”. No obstante, algunas oraciones son seménticamente reversibles, como “El ladrén le disparé al policfa”. La oracién es posible con cualquiera de los nombres como sujeto u objeto. Entonces el oyente debe utilizar su conocimiento del orden de las palabras y a menudo debe comprender el significado de las preposiciones o de otras palabras gramaticales para asignar a las palabras sus funciones debidas. Este examen brinda al examinador elementos disefiados especificamente para evaluar la comprensién de ciertas construcciones en espaiiol seménticamente reversibles. EFECTO DE LA RELEVANCIA PERSONAL El factor de la relevancia personal entra en juego s6lo con niveles muy reducidos de la compren- sién auditiva, como se observa en los casos de afasia global. En ellos, los pacientes que no parecen tener comprensién més all del nivel de las palabras aistadas pueden mostrar tanto un despertar del interés como respuestas apropiadas a la conversaci6n relacionada con su familia, sus visitas recientes al hogar o la forma en que se sienten en ese momento. Una manifestacién de este factor de relevancia personal es el hecho de que un paciente puede responder rapidamente al nombre de una parte del cuerpo incorporada en una oracién (p. ¢j., “Tienes una mancha en la mejilla") cuando el paciente no mostré com- prensi6n de la palabra (es decir, “mejilla”) en una prueba de comprensién de palabras. ARTICULACION Los pacientes con trastornos articulatorios muy graves no son capaces de producir voluntaria- mente sonidos simples, ni siquiera por imitacién, No obstante, los detalles de cémo fallan pueden seguir uno u otro de toda una serie de patrones diferentes, En algunos pacientes, todos los esfuerzos por emitir un sonido, ya sea por imita- cién o de forma espontinea, pueden finalizar en la misma sflaba © palabra no deseada (emisién estereotipada). En otros casos, simplemente hay una incapacidad para imitar los movimientos orales del habla, De forma algo més leve, el paciente puede ser considerablemente ayudado por la imitacién, pero articula laboriosamente, con distorsiones o simplificaciones de los sonidos mas dificiles, como las combinaciones de consonantes. Las vocales tienden a retonar a la normalidad més rapidamente que las consonantes, El éxito en el hallazgo de las secuencias motoras articulatorias para una palabra dada a menudo es un fenémeno de todo o nada. A medida que el paciente mejora, puede pronunciar normalmente algunas palabras y frases frecuentes, aunque experimente una dificultad articulatoria grave con palabras menos habituales. La dificultad articulatoria, como componente afésico, se distingue de la disartria no affsica por su variabilidad. El paciente afasico a menudo muestra una articulacién perfectamente normal durante las secuencias automatizadas (p. ¢j., al contar), en la repeticién o en la exclamacién, Algunos pacientes en un estadio de dificultad articulatoria muy grave pueden efectuar comen- Larios idiomaticos bien pronunciados ~comenta- rios que parecen estar fuera de su control volun- tario, ya que no pueden repetirlos cuando se les pide que lo hagan. La disartria no affésica es mas constante en todas las condiciones y puede ser algo controlada por la atencién y el esfuerzo por parte del paciente, Dado-que la tarea de repeticién enmascara a menudo la dificultad articulatoria de los afisicos, esta forma frecuente de evaluar la articula-cién no se utiliza aqui. En cambio, el presente examen se basa en Ia valoracién de la articula- cidn que efectiia el examinador en distintas tareas habladas, asf como en una escala de evalua- ci6n de la articulaci6n, LA VARIABLE DE FLUIDEZ/ NO FLUIDEZ EN LA AFASIA Los términos “afasia fluida” y “afasia no fluida” se utilizan para distinguir dos patrones contra- rios de produccién del habla, que representan subtipos opuestos de afasia. El habla de la afasia no fluida se produce tipicamente de forma laboriosa, en cortos agrupamientos de palabras, que ocas veces exceden tres 0 cuatro palabras por grupo. El caso més representativo es el de la afasia de Broca y se asocia con lesiones del érea anterior del lenguaje. Por el contrario, la afasia fluida se produce tipicamente con una articulacién sin esfuerzo y comprende el agrupamiento de palabras que comtinmente excede 5 0 6 palabras entre pausas, Los pacientes con afasia fluida no presentan necesariamente un trastorno més leve que aquellos con una afasia no fluida, dado que el conte nido de su habla puede estar eno de errores de eleccién de palabras y sustituciones de sonidos. Debemos destacar que, tal como se aplican en la afasia, éstos son términos técnicos y no equi- yalentes al significado de “fluido” en el habla cotidiana. En concreto, la expresién “afasia fluida” indica los pacientes que producen una emi- sién errénea del habla, En general, sefiala una lesién en la zona posterior del lenguaje, que involucra una lesién temporal o temporoparietal. La afasia fluida no es significativa si se aplica a los pacientes que se han recuperado hasta el punto en que su habla es predominantemente correcta y muestra s6lo una dificultad residual. La dimensién fluidez-no fluidez es util para describir a los pacientes que caen bastante claramente en un extremo o en el otro -tal vez del 60 al 70% de los pacientes afasicos. No es ttil pen- sar en esta variable como si fuera una variable continua, con pacientes a los que se puede asignar cualquier nivel de fluidez. De hecho, el pri- mer estudio para establecer la distribucién bimo- dal de la fluidez (Goodglass, Quadfasel_y Timberlake, 1964) utiliz6 la cantidad de palabras entre las pausas como criterio de seleccién. Sin embargo, en aiios ulteriores este criterio Lanaturaleza de los déficits 7 estricto se ha suavizado para incluir otras caracterfsticas de la produccién del habla que se aso- cian comtinmente con fluidez o no fluidez. Por ejemplo, la “afasia no fluida” se caracteriza con frecuencia por el deterioro de la articulacién y por la reduocién de la sintaxis hasta el esqueleto desnudo de una oracidn, Por el contrario, la “afasia fluida” se asocia con una articulacién fécil y habilidad con los patrones estructurales de la oracién, pero con dificultades para encontrar palabras y con errores de sustitucién de palabras y oraciones, Serfa dificil la creacién de una prueba de rendimiento que arrojara una medida cuantitativa de la fluidez. De hecho, ese esfuerzo contradirfa el principio de que fluidez, y no fluidez no constituyen un continuo. La fluidez se juzga mejor a partir de la produccién del habla durante la conver- sacién extensa y la narrativa libre. En el examen actual, los juicios de fluidez se hacen utilizando escalas de evaluacién que atienden a la cantidad de palabras de que constan los agrupamientos mis largos entre pausas emitidos por el paciente. DIFICULTAD PARA ENCONTRAR PALABRAS Précticamente todos los pacientes afiisicos pade- cen alguna restriccién en el repertorio de palabras de que disponen para hablar y en el tiempo que necesitan para recuperarlas. En la mayoria de los pacientes, las palabras frecuentes del lenguaje son las primeras en recuperarse y se producen con la menor demora. Sin embargo, en algunos pacientes la pérdida de la capacidad para evocar palabras correspondientes a concep- tos especificos es desproporcionadamente grave, comparada con el nivel de fluidez. de la articula- cidn y de produccién de la estructura de la ora- cién. Estos pacientes muestran una notoria incapacidad para nombrar incluso objetos muy comunes, verbos, colores, adjetivos y otras palabras que tienen un referente conceptual. Existe una diferencia cualitativa entre la restriccién general del vocabulario, comin a la mayoria de los pacientes affsicos, y la pérdida selectiva de la capacidad para evocar palabras especificas conocida como “anomia”. Dado que los pacientes con anomia son rela- tivamente fluidos en la produccién de una pequefia conversacién o en una divagacién con habla no informativa, se ha dicho que su discur-8 —_Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados so suena “vacio”, es decir que le faltan las palabras fundamentales necesarias para transmitir un significado. La manera obvia de examinar Ia dificultad para encontrar palabras es presentar figuras 0 preguntas que requieren la seleccién de una palabra concreta para responder. Este enfoque es parte fundamental de cualquier examen de la afasia y, en esta revisi6n, cumplimos con este requerimiento incorporando el Test de Vocabula- tio de Boston de 60 figuras (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983), complementado con estimu- os para categorfas especiales de palabras. No obstante, Ia denominacién de figuras en sf misma no permite distinguir al paciente con anomia de aquel que no puede articular o del paciente con una restricci6n grave generalizada del habla que incluya el deterioro de la recupera- ci6n de palabra: Dos tipos de observacién ayudan a determinar si una dificultad para encontrar palabras tiene importancia diagnéstica para un subtipo de afasia, como la afasia anémica, La primera es la relacién entre el nivel general de fluidez y el grado de dificultad para recuperar palabras. En el examen presente, un juicio a través de una escala de evaluacién ayuda al examinador a focalizarse en esta dimensidn, La otra caracterf tica de importancia diagnéstica es la selectividad de recuperacién de palabras para partes especificas del habla o para categorias de palabras particulares. Por ejemplo, los affsicos anémicos tienen mayor deterioro para recuperar los nombres de objetos que los nombres de acciones (verbos). Es mas probable que estos pacientes tengan bue- nas habilidades para denominar nimeros y letras en comparacién con su dificultad para denominar otras categorias de palabras. Los affsicos no fluidos a menudo tienen mayor dificultad para recuperar los nombres de acciones (verbos) que para denominar objetos. En el examen actual se realiza un muestreo de todas estas subcategorias de palabras. REPETICION La capacidad para reproducir patrones de sonidos del habla familiar a partir de la presentacién auditiva se adquiere normalmente en una etapa temprana de la vida y constituye uno de los mecanismos més elementales del lenguaje hablado. Las personas con déficits mentales que tienen poca capacidad para transmitir 0 comprender la informacién a través del lenguaje pueden tener intacto este sistema sensoriomotor, de modo que les es posible repetir en forma de eco y aprender pasajes de memoria. En los casos de afasia, la repeticién puede estar alterada en tres puntos del proceso. En pri- ‘mer lugar, el paciente puede fracasar en el nivel de reconocimiento. Puede fracasar en comprender los sonidos como palabras y, en consecuen- no intentar repetirlos, 0 puede captar sélo ciertos fragmentos del modelo hablado. En segundo lugar, el paciente puede fracasar en el nivel de la articulacién, pese a su capacidad para demostrar que sabe el significado de las palabras o de las oraciones. Por iiltimo, puede fracasar debido a una disociacién selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente del habla. Esto es caracteristico de un subgrupo de pacientes denominados “affsicos de condue- cidn”. Estos pacientes pueden mostrar un habla bastante fluida y una comprensién casi perfecta, no obstante muestran una extraordinaria dificultad en la repeticién de lo que han ofdo. Esta dificultad aumenta con la longitud y la falta de familiaridad del material a repetir. En algunos casos, depende también de la estructura gramatical de la oracién, En este examen de la afasia se incluyen pruebas para la repeticin de palabras y para la repeticién de oraciones de longi: tud creciente. Desde el punto de vista diagnéstico, no importa s6lo la alteraci6n selectiva de la repeti- cidn, sino también el hecho de que ésta se encuentre preservada en una afasia grave. HABLA SERIADA Desde hace tiempo se ha observado que el recitado de secuencias memorizadas (p, ej., contar, decir los dias de Ja semana) puede estar parcialmente preservado en los pacientes gravemente affsicos de todo tipo. De tal modo que aunque estos ftems se incluyen casi siempre en los tests de afasia, pocas veces son importantes desde un punto de vista diagnéstico para distinguir entre las distintas variedades de afasia. Un paciente que muestra ausencia de habla titil puede tener muy bien preservada la capacidad para recitar, no s6lo grupos de palabras familiares, sino incluso poesfas o extensas plegarias. Esta conti: guraci6n es particularmente notoria cuando seasocia con una buena repeticién. Al igual que esta tiltima, la capacidad para expresar facilmente una secuencia memorizada representa la ope- racién de una habilidad sensoriomotora elemental del lenguaje hablado que nada dice acerca de la capacidad para asociar un significado a la palabra hablada, sea desde el punto de vista receptivo o expresivo En este examen de la afasia, la ejecucién en el habla automatizada se explora mediante las tareas habituales de recitar los nimeros, los dias de la semana, los meses del afto, el alfabeto y refranes 0 canciones. PERDIDA DE LA GRAMATICA Y DE LA SINTAXIS ASPECTOS EXPRESIVOS Desde el punto de vista clinico, se observa que ciertos affisicos carecen totalmente de la capacidad para colocar las palabras juntas en una secuencia gramatical organizada, en tanto que otros pacientes, que tienen también dificultades para expresarse, pueden presentar una gran facilidad en la construccién de oraciones de diversos tipos, aunque estas oraciones puedan ser erréneas en la elecci6n y la coherencia de las palabras. El término “agramatismo” se aplica a un patrén del habla que es defectuoso porque care- ce de marcadores de inflexién, preposiciones, verbos auxiliares, copulativos —y también a menudo artfculos y verbos. Los pacientes con agramatismo suelen transmitir una informacién considerable al yuxtaponer los principales sustantivos y algunos verbos. La forma mas leve de este trastorno, el “habla telegréfica”, muestra una disponibilidad parcial de formas de oracién, pero con omisién de inflexiones y palabras de conexién. En la mayorfa de los casos, los pacientes con agramatismo o habla telegréfica son no fluidos, a menudo con articulacién alterada, debido a lesiones en la zona anterior del lenguaje del hemisferio izquierdo. La caracterfstica esencial del agramatismo es la simplificacién de la sintaxis a emisiones de una o muy pocas palabras, fundamentalmente caracterizadas por la pérdida de indicadores de las relaciones entre palabras. El agramatismo no debe confundirse con el “paragramatismo”, en el que la mayor parte de las inflexiones y las palabras de categorfas gramaticales menores apare- La naturaleza de los déf cen correctamente en su lugar. En el habla para- gramética, se escuchan omisiones 0 sustituciones asistemiticas de morfemas gramaticales y de palabras de contenido (es decir, sustantivos, verbos, adjetivos). En contraste con la expresién no fluida del habla agramética y telegrafica, los pacientes paragramiticos son fluidos o incluso “hiperfluidos”. Es decir que su habla suele ser répida y resistente a las interrupciones. El paragramatismo se asocia claésicamente con lesiones de las zonas posteriores del lenguaje, en especial con la afasia de Wernicke, Los pacientes con produccién agramética del habla muestran habitualmente problemas simila- res en sus intentos por repetir oraciones, en su lectura oral y en su escritura, Sin embargo, las caracteristicas agramaticas pueden estar también limitadas a una tinica modalidad. Los intentos por desarrollar procedimientos de evaluacién objetivos para medir el agramatismo casi siempre conducen a resultados dificiles de puntuar y requieren un conocimiento lingtifstico considerable. El problema es que mientras el examinador puede haber construido un ftem de prueba con un objetivo particular en mente, el paciente encontrar su propio camino para afron- tar el problema presentado, a menudo de maneras no relacionadas con la respuesta pretendida, El procedimiento que brinda los mejores resultados es la produccién de una conversacién libre y el uso de la narracién de historias. Hemos observado que las aplicaciones de las escalas de evalua- cin para medir las caracteristicas de la emisin del habla funcionan bien y hemos aplicado este enfoque desde la primera edicién, Ademas de la bien conocida narracién del Robo de las Galletas, proporcionamos otras cuatro narrativas en dibu- {jos para los clinicos que deseen ampliar la reco- ¢gida de muestras de habla. ASPECTOS RECEPTIVOS DEL PROCESAMIENTO SINTACTICO La capacidad para comprender c6mo se relacionan las palabras entre si en una oracién esté afectada en distintos grados en la afasia. El rango de este deterioro es ilustrado por el reconocimiento de que algunos pacientes no pueden apreciar la relacién entre dos sustantivos que rodean a un verbo (p. ej., “El perro mordié al gato” versus “El gato mordié al perro”) 0 alrededor de una preposicién (p. ej., “El libro debajo del cenicero” versus “El cenicero debajo del10 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados libro”). Otros pacientes tienen pocos problemas de este tipo o ninguno, pero muestran deteriora en las oraciones largas y complejas. El procesamiento de la sintaxis en personas normales y afasicas ha sido bien estudiado desde el punto de vista de la identificacién del orden de dificultad de distintas construcciones, la rela- ci6n entre estas dificultades con la teorfa sintéc- tica y la relacién de estas dificultades con el tipo de afasia. Aunque los problemas de procesamiento sintéctico se relacionan con la gravedad de la afasia, esta relacién no es sistemética, ‘Ademés, no se han identificado categorfas de pacientes con un deterioro sintéctico particular. Sin embargo, se obtiene un conocimiento considerable de los problemas de comprensién de oraciones examinando el rendimiento del paciente en distintos tests de comprensién sintéctica. ‘Hemos seleccionado algunos de los tests de com- prensi6n sintéctica mas reveladores y los presen- tamos en esta revisién como agregados opcionales a la administraci6n estandar. PARAFASIA “Parafasia” significa produccién no intenciona- da de sflabas, palabras o frases durante el esfuerzo por hablar. En general, la parafasia es caracteristica de expresiones en las cuales los sonidos del habla se producen con fluidez. La pronuncia- cién laboriosa y distorsionada de los pacientes con problemas de articulacién no se incluye en este titulo, En la clasificaci6n de las parafasias se distinguen desde el punto de vista diagnéstico las siguientes variedades especificas. PARAFASIA LITERAL (O FONEMICA) La estructura de sonidos de una palabra es parcialmente err6nea, pero se detecta una fonologia suficiente de la palabra que se intenta expresar como para que sea inteligible. Los errores pueden consistir en sustituciones, omisiones 0 trans- posiciones, Por ejemplo, “pipa”, puede transfor- marse en “tipa,... no, pita... ;pipa!”. El nimero de sflabas de la palabra deseada suele estar pre~ servado y es més probable que se preserven las vocales que las consonantes. Cuando se discier- ne menos de la mitad de la palabra pretendida, la emisi6n puede denominarse “parafasia neologis- tica”, Se distingue del simple “neologismo” por la semejanza con Ia palabra pretendida. PARAFASIA VERBAL La “parafasia verbal” se refiere a la sustitucion no deseada de una palabra por otra. Existen tres subeategorias de parafasia verbal: Parafasia semantica La parafasia seméntica es la forma mas frecuente de parafasia verbal. El paciente utiliza de manera inadvertida una palabra que esta relacionada semAnticamente con la palabra deseada. Por ejemplo, “madre” puede utilizarse en lugar de “esposa”, “calamar” en lugar de “pulpo”, etc. Parafasia verbal no relacionada Estas sustituciones de palabras no tienen ninguna conexién seméntica discernible con la palabra deseada. Parafasia perseverativa Se refiere a las palabras que surgen nuevamente a partir de una respuesta anterior. Una parafasia perseverativa puede estar relacionada seménti- camente con la palabra anterior, pero para los fines de la clasificacién, la caracteristica perseverativa es determinante, Circunloquios Es importante distinguir las sustituciones no deseadas de palabras de los circunloquios expre- sados en una sola palabra, Los tltimos representan el uso deliberado por parte del paciente de una palabra distinta de la palabra objetivo para transmitir cierta informacién al interlocutor, El uso de una palabra de una parte diferente del habla es casi siempre un circunloquio. Son ejemplos “fumar” como sustituto de “cigarrillo” 0 “grande” como sustituto de “elefante”. Otros ejemplos son el argot o las palabras que se refie- ren al contexto de la palabra objetivo, como decir “granja” ante la figura de una “oveja”. PARAGRAMATISMO El paragramatismo se refiere a un habla conti- nuada que es incoherente desde el punto de vista I6gico © gramatical, o desde ambos. El paragramatismo puede deberse a la incapacidad del paciente para mantener una estructura gramatical coherente. En las formas més graves, un verbo puede ocupar la posicién de un sustantivo,© viceversa, y el habla puede estar lena de palabras mal utilizadas. La prevalencia y el tipo de parafasia es una caracteristica diagndstica importante. Se solici- taal examinador que utilice un cédigo para cada tipo de parafasia y que incluya la frecuencia de cada tipo en el resumen de puntuaciones. La frecuencia de parafasias en el habla cotinua también figura en el Perfil de las Caracterfsticas del Habla. COMPRENSION AUDITIVA Las alteraciones de la comprensi6n auditiva en la afasia pueden disociarse segin distintas dimensiones: a capacidad para reconocer una palabra como elemento hablado del lenguaje, la capacidad para asociar significado a una palabra reconocida o la capacidad para interpretar el significado agregado que imparte la sintaxis a las palabras que pueden ser comprendidas en forma aislada, pero no en una oracién, Este examen de Ja afasia permite al examinador evaluar la presencia y la extension de cada una de estas dimensiones de deterioro. Un trastorno raro pero amativo es aquel en el cual un paciente que puede hablar, leer y escribir con poca o ninguna alteraci6n, es inca- paz de captar el habla de otros como compuesta de palabras familiares. A pesar de mantener un nivel auditivo normal para los sonidos y a pesar de la capacidad para reconocer sonidos ambien- tales, el paciente se comporta como si fuera sordo para el lenguaje. Este trastorno se denomi- na “sordera pura para las palabras”, COMPRENSION EN EL NIVEL DE LAS PALABRAS Précticamente en todos los otros casos de afasia, la percepcidn de los sonidos del habla como palabras de la propia lengua esta intacta, En cambio, el deterioro por lo comiin afecta el nivel de significado de las palabras, donde una palabra claramente percibida no activa ningiin significado para el paciente o lo hace s6lo parcialmente, Los trastornos en el nivel del significado de las palabras estén lejos del todo o nada. La capta- cidn parcial del significado puede manifestarse por el reconocimiento de la categoria, el tono emocional o el contexto al cual pertenece la palabra. En una prueba de eleccién multiple, el Lanaturaleza de los déficits. 11 paciente puede seleccionar un objeto de la misma categorfa que el estimulo, tal como sefialar un “oso” en respuesta el estimulo “leén”. De manera paradéjica, las palabras que no pueden comprenderse cuando son presentadas de forma aislada pueden contribuir con su significado correcto a la comprensién de una frase u oracién. De hecho, algunos afasicos (sobre todo los affisicos de Wernicke) pueden comprender mejor las palabras en una oracién, Al parecer, obtienen indicios adicionales del significado de la palabra a partir del resto de la oracién. La comprensién de oraciones se deteriora cuando la Jongitud o la densidad informativa de la oracién es excesiva, FALLO DE LA COMPRENSION ESPECIFICA DE CATEGORIAS Una caracteristica de los trastornos de la com- prensién de palabras es la aparicién de deterio- Tos especificos de categorfas. Una observacién frecuente en algunos pacientes (sobre todo los afisicos de Wernicke y los pacientes con afasia mixta grave) es que la capacidad para comprender los nombres de las partes del cuerpo esté gravemente afectada, en comparacién con la capacidad para comprender y seftalar otros objetos, Sorprendentemente el mismo grupo de sujetos pueda mostrar una preservacién extremadamente buena de la capacidad para reconocer y sefialar nombres de lugares geograficos. Nos- otros hemos observado que la comprensién de los nombres de las letras se encuentra deteriora da muy a menudo, pero 1a comprensién de los niimeros y la comprensién de los nombres de los colores pueden ser mucho mejores 0 mucho peo- es que la de otras categorfas. Ademas de este pequefio conjunto de categorias especiales que pueden mostrar problemas de comprensién especificos de categorfas, la comprension de las palabras en la afasia generalmente esté influida més por la familiaridad de la palabra que por cualquier otro factor. COMPRENSION EN EL NIVEL DE LA SINTAXIS. La mayorfa de los pacientes affisicos que pueden reconocer palabras aisladas también pueden extraer el significado de oraciones cortas siempre que las oraciones se encuentren en la forma estdndar de sujeto-verbo-objeto y no contengan12 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados elementos intercambiables desde el punto de vista seméntico. La dificultad en el procesamiento sintactico se vuelve rapidamente aparen- te cuando las oraciones contienen elementos intercambiables seménticamente y sobre todo cuando se alejan de la construccién sujeto- verbo-objeto. Por ejemplo, “EI nifio fue empuja- do por la nifia” puede confundirse con “La nifia fue empujada por el nifio” cuando el paciente debe elegir entre las figuras con las acciones anteriores. Por otra parte, “El carro era tirado por un caballo” es poco probable que sea malin- terpretado porque la inversién de carro y caballo no serfa pausible, Este examen ofrece una serie de extensiones opcionales del Formulario Estin- dar para explorar estos y otros problemas de interpretaci6n sintéctica. TRASTORNOS DE LA LECTURA. La adquisicién normal de la lectura parece basarse en el dominio previo del lenguaje audit vo y las pruebas procedentes de la afasia sostie~ nen el concepto de que la base neurolégica de la Iectura incluye el sistema de comprensin auditiva. Al parecer, también incluye las estructuras que permiten una asociacién entre los procesos auditivos y visuales. De tal manera que las afa- sias que involucran un deterioro grave del lenguaje auditivo casi siempre conllevan un deterioro de la lectura -sobre todo 1a lectura de material conectado. La excepcién mas notable a esta regla ocurre en el caso de la sordera pura de palabras (ya descrita), en 1a que la lectura esté preservada. La raz6n anatémica propuesta para esta excepcién es que el drea de asociacién auditiva se encuentra esencialmente intacta, pero desconectada de su aferencia desde el area sensorial auditiva primaria. La relacién entre la lectura y la comprensi6n auditiva a menudo es confusa en los pacientes con afasia de Wernicke. Como hemos observado, estos pacientes pueden fracasar en captar una palabra que se les dice fuera de contexto, aunque Ja repitan correctamente. Al ver la misma palabra escrita, pueden entenderla de inmediato. Asi, en el nivel de palabra, la lectura es superior a la comprensién auditiva. Cuando el mensaje escri- to aumenta de longitud, su dificultad aumenta enormemente, mientras que la comprensiGn del mensaje hablado a veces es facilitada por el contexto de la oracién, 2Es posible que la comprensién de Ia lectura sea auténoma del sistema de comprensién auditiva’? Sabemos que los sordos aprenden a leer y a captar el significado sin haber tenido nunca experiencia de la palabra hablada. Es posible que este modo de lectura también desempeiie al menos un papel secundario en la lectura normal. Es una observacién frecuente que los pacientes afésicos pueden captar el significado de una palabra escrita sin ser capaces de producirla 0 produciendo una palabra relacionada pero inco- recta, A la inversa, algunos pacientes sefialarén una palabra relacionada en significado, pero no en sonido, con la palabra hablada. DISLEXIA PROFUNDA Las pruebas de que existe una via paralela para el significado, auténoma con respecto al sonido, proviene de un grupo de pacientes afésicos que tienen una pérdida casi completa de la capacidad para aplicar reglas fonéticas y deducir el sonido a partir del deletreo (es decir, han perdido las reglas de conversién grafofonémica). Estos pacientes a menudo muestran un grado extremo de paralexia verbal, o sea, la produccién oral de la interpretaci6n relacionada seménticamente, pero no visualmente, con una palabra escrita. Su apacidad para producir respuestas correctas 0 bien relacionadas semnticamente depende de lo significativa y concreta que sea la palabra escrita. Los resultados son mejores con sustantivos concretos, menos buenos con sustantivos abs- tractos, verbos y adjetivos, y fracasan totalmente en la lectura en voz alta de morfemas gramaticales 0 terminaciones flexivas, asf como en la lec tura de palabras sin sentido. Este trastorno, denominado “dislexia profunda”, ha sido exten- samente estudiado (Coltheart, Patterson y Mai hall, 1980; Marshall y Newcombe, 1973), En este examen de la afasia evaluamos explicitamente la capacidad para leer e identificar particulas gramaticales, emparejar palabras que rimen o sean homdfonas y leer palabras sin sentido en voz alta, Todas ellas son sensibles a la islexia profunda. (CEGUERA PURA PARA LAS PALABRAS. Los pacientes que han sufrido un accidente cere- brovascular que afecta la arteria cerebral posterior izquierda pueden presentar un sindrome denominado “ceguera pura para las palabras”,La caracteristica central de este trastorno es un deterioro muy grave del reconocimiento de palabras que se extiende a las palabras ms comunes y a menudo a las letras. La palabra “pura” se refiere al hecho de que estos pacientes pueden escribir més 0 menos normalmente y, por lo general, no tienen deterioro del lenguaje hablado. El deterioro esta limitado a la apreciacién de la aferencia visual; el paciente puede interpretar normalmente las palabras deletreadas en voz alta y puede leer letras dibujadas en su piel. Una estrategia frecuente de estos pacientes es abordar las palabras escritas deletredndolas en voz alta letra por letra. Si bien este trastorno es rela- tivamente raro, tiene gran importancia te6rica porque apoya un modelo anatémico en el cual la lesién del paciente suele destruir el area visual izquierda, mientras interrumpe al mismo tiempo Ja via por medio de la cual la informaci6n visual desde el hemisferio derecho podria alcanzar el giro angular izquierdo. EVALUACION DE LA LECTURA El anéllisis de la integridad de la lectura debe comenzar por determinar si las letras y las palabras comunes se reconocen como configuraciones familiares, independientemente de su sig ficado. En el examen presente, nosotros también extendemos esta evaluacién a la capacidad de distinguir las palabras reales del espaiiol de las no-palabras (decisién Iéxica). Ademés, el examen evaltia si las palabras habladas pueden ser emparejadas con la palabra escrita en una prueba de eleccién miltiple. El nivel més simple de lectura significativa se pone a prueba emparejando la palabra escrita con el dibujo correspondiente en un conjunto de eleccién miiltiple. La comprensién del texto conectado se evaliia utilizando una serie gradua- da de ftems que hay que completar escogiendo una alternativa de entre varias posibles y que va en aumento desde oraciones con tres palabras hasta la longitud correspondiente a un parrafo corto. ESCRITURA La escritura es la mas compleja de las modalidades del lenguaje y por ello presenta muchas dimensiones que hay que evaluar. En el nivel de Ia simple ejecucién motora, la escritura puede La naturaleza de los deficits 13, fracasar respecto del recuerdo de la forma de las letras © de los movimientos involucrados en su produccién. Como en el caso del habla, existen tareas seriadas y automatizadas, tales como escribir el propio nombre y el domicilio, o el alfabeto, que pueden estar preservadas cuando el resto de la escritura se ha perdido, La copia imi- tativa a partir de un modelo impreso puede ser posible cuando el sujeto no puede transcribirlo en letra cursiva, Aunque en la mente del hablante normal las unidades significativas mas pequefias del lenguaje oral son los morfemas (palabras), cuando nos referimos a la escritura, las letras tienen mucho mayor autonomia. Por lo tanto, el recuerdo de las letras al dictado se explora antes de examinar la capacidad para escribir palabras dic- tadas. ‘Cuando un paciente escribe una palabra al dictado, no sabemos si el proceso involucrado es principalmente de traduccién fonética del sonido al deletreo o si la comprensi6n del significado de la palabra ha desempefiado un papel de intermediario. Sin embargo, cuando se pide al paciente que escriba los nombres de los objetos dibuja- dos, sabemos que lo que inicia el proceso es el concepto del objeto y que estamos evaluando “la recuperacién de palabras escritas”. El anélisis de los errores de escritura cometi: dos por los pacientes affisicos indica que varios procesos componentes contribuyen a la escritura de palabras, més allé del control basico de los movimientos grafomotores. El primero y mas vulnerable en Ia afasia es la activacién automé- tica de las cadenas de letras correspondientes a palabras enteras y silabas. Este componente se aprecia cuando un mecanégrafo ejecuta auto- miticamente la produccién de una palabra mucho mas répido de lo que puede deletrearla en forma oral. Con la interrupcién del acceso automético a la cadena de letras, el escritor afasico recurre a la activacién de grupos mas pequefios de letras a través de la traduecién de sonido en grafema y a la reconstruccién de la memoria visual de partes de la palabra escrita en raras ocasiones la reconstruccién visual de toda la palabra. A partir de los errores ocasiona- les de sustitucién de palabras (paragrafia seméntica), sabemos que s6lo la seméntica puede desencadenar el acceso automético a Ia cadena grafomotora. Este tipo de error es andlo- g0 a la paralexia seméntica en el sindrome de la dislexia profunda analizado antes.14 Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados En algunas formas de afasia (afasia transcor- tical sensorial) asf como en algunas formas de demencia (enfermedad de Alzheimer), entra en juego un mecanismo bien preservado de conver- sién de fonema a grafema para compensar el deterioro del acceso automitico a la cadena de letras, El resultado es la “hiperregulacién” de palabras comunes que se deletrean en forma irregular (p. ¢., escribir “galleta” como “gayeta”). ‘Como en el caso de las capacidades de lectura, podemos investigar el grado de indepen- dencia de la expresién escrita respecto al lenguaje oral correspondiente. jExiste una asociaci6n directa entre concepto y expresién escrita que no atraviese el intermediario del habla interna formulada auditivamente? El rendimiento de los afisicos indica que esta escritura aut6noma puede ocurrir en el nivel de la palabra aislada cuando, por ejemplo, un paciente escribe o deletrea oralmente una palabra que no puede recordar en el habla, Hay otras pruebas de ello en los pacientes que, al dictado de una palabra dada, escriben otra relacionada en significado, pero no en sonido, Sin embargo, lo més predominante en el rendimiento affsico es que la escritura se construya sobre la capacidad de formular el lenguaje oral. Por lo tanto, la capacidad de escribir puede aproximarse a la capacidad de hablar, pero pocas veces exceder- la, Como en el caso de la lectura (alexia pura), la excepci6n a esta regla se manifieseta en los pacientes cuyo trastorno es puramente articula- torio y, al parecer, respeta el sistema de formu- laci6n del habla. EI medio escrito no proporciona la entona- cin y el ritmo que ayudan al afasico a organi- zar sus secuencias gramaticales y, en particular, a intercalar los pequefios conectivos y las formas flexivas. Dado que la escritura es un proceso palabra por palabra més lento, la escritura de oraciones constituye una fuerte exigencia al conocimiento de las reglas gramaticales y al recuerdo de las palabras que se intenta escribir, junto al recuerdo de lo que ya ha sido escrito, En consecuencia, la gramética puede ser més primitiva en el lenguaje escrito que en el habla.CAPITULO Fundamentacion estadistica MUESTRA DE ESTANDARIZACION La base de datos para la estandarizacién de 1999 proviene de una muestra de 85 sujetos affisicos y 15 voluntarios normales de edad avanzada de la comunidad. A diferencia del procedimiento de recoleccién de datos para las ediciones de 1972 y 1983, esta muestra no se fue obteniendo duran- ie afios a partir de los ingresos de pacientes en la Unidad de Afasia del Boston VA Medical Cen- ter. En lugar de ello, 1a presente muestra de pacientes afasicos fue aportada por los examinadores de campo -todos logopedas titulados que haban sido convocados para participar en este proyecto. Los sujetos affsicos se obtuvieron a partir de ingresos hospitalarios, précticas ambu- latorias y précticas privadas. La distribucién de los niveles de severidad en una muestra normativa de sujetos afasicos determina fundamentalmente todos los paréme- tros por los que deben ser evaluados los sujetos. Por ejemplo, en la edicién de 1983, observamos que los pacientes graves, con niveles de sev dad de 0 a 1 en la Escala de Severidad de la Afa- sia se encontraban muy sobrerrepresentados en Ja muestra, llegando a abarcar la mitad de todos los sujetos. Lo cual era consecuencia del flujo tipico de pacientes en este servicio hospitalario. Ello condujo a valores de percentiles més altos para cualquier puntuacién en un subtest de lo que hubiera sido el caso en una distribucién menos sesgada, No era posible controlar ni predecir cuél hubiera sido la distribucién de pacientes dado el método de recoleccién de datos de la presente muestra. Por fortuna, la distribucién es muy equi- librada, con el 22,2% de los sujetos evaluados en un nivel de severidad de 0,5 a 1, el 28,3% en un nivel de 1,5 a 2, el 23,5% en un nivel de 2,5 a3, el 20% en un nivel de 3,5 a4 y el 5,9% en el nivel 5, El cuadro 3-1 muestra los percentiles correspondientes a cada nivel de severidad en la muestra de 1983, comparada con la muestra de 1999. Tal como puede esperarse a partir de la disparidad en Ia gravedad de 1a afasia entre las muestras de 1983 y 1999, una puntuacién dada obtiene una ubicacién en un percentil mucho menor en Ja forma actual del examen de lo que hubiera obtenido en la muestra de 1983. Esta disparidad en las puntuaciones se muestra més claramente en aquellos subtests que se tomaron sin modificaciones de la versién de 1983. Mas adelante en este capftulo aparecen las tablas de conversién para estos subtests, DISTRIBUCION DE LAS PUNTUACIONES El cuadro 3-2 muestra la media, la desviacién tipica, el rango y el nimero de observaciones en Jas escalas de evaluacién y en los subtests de la muestra de 1999 comparados con las mediciones de a versién de 1983 que pasaron al test actual sin modificaciones. Se observar que el ntimero de observaciones en la muestra actual varia de 85 a 33 y que el nimero mas pequefio de observaciones representa los subtests del Formato Ampliado, que se administré en forma completa © parcial a 57 de los sujetos, El cuadro 3-3 brinda la distribucién de medias, desviaciones tipicas, rango y néimero de CUADRO 3-1 Asignaciones de percentiles por nivel de severidad de las muestras de 1983 y 1999. Percentiles Z 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Evalunciones de severidedoe.(963) 22/10) | (Ole 111) 2o1| | 18 2p 108 3 atts Evaluaciones de severidadde 1999 1 = 112 Bere ie teee aie) 1516 CUADRO 3-2 _Distribucién de puntuaciones d Evaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados lel test de 1999 versus el de 1983. ‘ia Muestra de 1999 ‘Muestra de 1983, oca N__M___DT _Rango M___DT__Rango Escalas de evaluacion severidad 850 25 12 15 articulacion 740 49° 16 17 = 2000 49 071-7 longitud de la frase 20 61 465 17 © 2070 44-2517 parafasia 660 42 19° 17 encontrar palabras m0 38 15 17 Habla de conversacion y exposicion respuestas sociales 0 60 15 17 complejidad de las oraciones 750 08 08 Comprensi6n auditiva discriminacién de palabras 740 31,761 16.37 ordenes 73.0 119 36 0-15 240,090 460-15 material ideativo complejo 800 76 32 042 2840 52 37 0- Produccién oral agilidad no verbal 760 75 30 012 97,0 68 14 0-12 agilidad verbal G50) 2 20) 0 3782 Os ceaise ope. ol ee acpecoun secuencias automatizadas 730 67 23 06 2350 41 25 08 repeticién de palabras 810 76 28 010 2380 61 36 0-10 repeticién de oraciones 70 453,710 respuesta de denominacién 73,0 131 68 030 2380 11,1 108 0.30 Test de Vocabulario de Boston 75,0 307 191 0.60 denominacién por categorias 740 97 «36 0-12 Lectura ‘emparejar tipos de escrituras 730 69 18 08 emparejar numeros 770 110 18 0-12 ‘emparejar palabra-dibujo 770-8122 210 decision léxica 70 41 13 05 ‘emparejamiento de homéfonos 730 34 16 08 morfemas gramaticales libres 77.0 87 22 040 lectura de palabras en voz alta 680 220 95 0:30 237,0 136 «12,0 0-30 lectura de oraciones en vor alta 680 47 36 0410 comprension de lalecturaenvoz alta 68,0 3,7 505 226,042 3,0 O10 comprension de oraciones y parrafos 700 70 25 010 Escritura mecénica de la forma 40 162 24 716 mecénica de la eleccién de letras 46,0 23,0 36 «7.27 mecénica del control motor 460 143 43 6-18 dictado elemental 61047190 deletreo irregular 330 48 320-10 denominacién escrita de dibujos 520 61 18-12 escritura narrativa 55,046 200-9 Nenbmero, M= media, DT = desviacion tipica, observaciones en los subtests del Formato Am- pliado. FIABILIDAD DE LAS PUNTUACIONES -MUESTRA DE 1999 Se aplicé el método de Kuder-Richardson para determinar la fiabilidad de los subtests en todos los casos en que hubiera items puntuables. El valor resultante expresa la concordancia interna entre los ftems que integran cada subtest; en el cuadro 3-4 se presentan los valores obtenidos, designados como alfa. Los coeficientes de fiabilidad obtenidos indican una buena coherencia interna de los subtests, respecto a lo que miden los items de que constan. La fiabilidad, en el sentido de la posibilidad de repetir los resultados al volver a examinar a cualquier paciente, varia entre los aféisicos en mayor grado que en la mayoria de las otras poblaciones. Algunos pacientes presentan fluctuaciones en Ia eficiencia de un dia para otro, asi como fluctuaciones que dependen del momento del dia. SinFundamentacién estadistica 17 CUADRO 3-3 Distribucién de puntuaciones en los subtests del Formato Ampliado. Medida N M oT Min Max Narrativa (fabulas) Complejidad de las fabulas 42 135 0.66 0 2 Fabulas: agramatismo at 13,4 18,70 0 85,00 ‘Comprension auditiva herramientas 57,00 9,24 157 2,00 10,00 alimentos 57,00 9,37 1,06 6,00 10,00 animales 57,00 9.11 1,72 2,00 10,00 partes del cuerpo 46,00 16,90 491 0,00 20,00 localizaciones en el mapa 53,00 12,70 3,67 0,00 20,00 exploracién semantica 43,00 54,20 7,00 35,00 60,00 tocar A con B. 42,00 7,69 3,16 0,00 12,00 posesivos reversibles 48,00 843 1,89 4,00 10,00 oraciones incrustadas 48,00 7,58 2,46 1,00 10,00 Repeticion repetir palabras sin sentido 45,00 3,00 166,0 0.00 5,00 Denominacién colores 74,00 5,04 2,66 0,00 8,00 acciones 43,00 7.86 3,28 0,00 12,00 animales 42,00 9,24 3,38 0,00 12,00 herramientas 42,00 814 3,07 4 12,00 Lectura decision léxica 48,00 856 2,30 0,00 10,00 homéfonos 45,00 7,20 2,73 7,00 14,00 morfemas ligados 42,00 7,98 216 1,00 10,00 morfemas de derivacion 40,00 7,98 3,02 1,00 10,00 morfemas mixtos 40,00 9,97 3,61 0,00 10,00 Palabras propensas a la paralexia 40,00 8.87 3,92 0,00 12,00 Escritura Palabras irregulares 33,00 479 3,19 0,00 10,00 palabras sin sentido 33,00 1,64 2,06 0,00 6,00 deletreo oral 33,00 3,58 2,26 0,00 6,00 particulas gramaticales al dictado 31,00 4.35 2,03 0,00 6,00 afijos derivativos al dictados 34,00 3,59 2,40 0,00 6,00 verbos al dictado 33,00 3,30 2.26 0,00 6,00 oraciones al dictado 34,00 3,47 2,31 0,00 6,00 escritura narrativa 55,00 4,60 2,88 0,00 9,00 Praxias gestos naturales 41,00 10,66 2,32 3,00 12,00 Uso simulado de objetos 40,00 2,30 3,10 9,00 24,00 bucofacial 41,00 10,07 2,64 4,00 12,00 Ne=numero, M= media, OT =desviacion tipica, embargo, una vez que la recuperacién se ha esta- bilizado, la mayor parte de los affisicos repetiré de modo bastante similar su rendimiento anterior al ser nuevamente examinados. AGRUPAMIENTO DE LOS SUBTESTS Se obtuvo una matriz de correlaciones para todas las puntuaciones de la baterfa, pero la totalidad de la matriz, es demasiado voluminosa para que sea resumida sin una reduccién sistemitica. Hemos decidido mostrar s6lo aquellos coeficientes de cortelacién que fueran de 0,60 0 mayores, de los cuales se habja extrafdo la correlacién comin debida al grado de severidad. Mediante esta aproximacién, surgié un niimero de agrupamientos bien definidos que revisaremos ahora. CORRELACIONES ENTRE LOS SUBTESTS DE COMPRENSION AUDITIVA El cuadro 3-5 muestra que el subtest de Dis minacién de Palabras se correlaciona fuertemente con todos los subtests de comprensién de palabras de categorias especificas. Sin embargo, estos tiltimos no mostraron fuertes correlaciones entre sf. La Discriminacién de Palabras también18 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados CUADRO 3-4 Coeficientes de fiabilidad (a/fa). Medida Alfa Expresion oral agilidad no verbal 0,85 agilidad verbal 0,90 habla seriada 087 repeticién de palabras 0.88 repeticién de palabras sin sentido 074 repeticién de oraciones 0,93 respuesta de denominacion 092 Test de Vocabulario de Boston 098 denominacién por categorias 0,93 denominacién de colores (ampliada) 0,85 denominacién de acciones (ampliada) 0,84 denominacién de animales (ampliada) 089 herramientas (ampliada) 085 ‘Comprensién auditiva discriminacién de palabras 0,93 herramientas (ampliada) 0,79 alimentos (ampliada) 0,54 animales (ampliada) 081 partes del cuerpo (ampliada) 0,94 localizaciones en el mapa (ampliada) 0,92 exploracién semantica (ampliada) 0,93 ordenes 0,88 ideativa compleja 0,80 Sintaxis (todas ampliadas) tocar A con B 0,79 posesivos reversibles 071 oraciones incrustadas 0,79 Lectura emparejar tipos de escritura 081 emparejar nimeros 0,78 emparejar dibujo-palabra 0,64 decisién léxica (estandar) 0.79 decision léxica (ampliada) 0.86 emparejamiento de homéfonos 072 pseudchomefonos (ampliada) 078 morfemas gramaticales libres 0,85 morfemas gramaticales ligados 087 morfemas de derivacion 091 lectura de palabras en voz alta 0,93 tipos morfolégicos mixtos 091 palabras propensas a la paralexia 0.93 oraciones en voz alta 091 comprension de la lectura en voz alta 0.76 comprension de oraciones y parrafos 0,79 Escritura mecénica de la forma 079 mecénica de la eleccién de letras 077 mecénica motora (facilidad) 0,96 palabras elementales al dictado 085 palabras deletreadas irregulares 084 palabras sin sentido (ampliada) 0,85 deletreo en voz alta (ampliada) 0.86 denominacién escrita de objetos 0.91 particulas gramaticales al dictado 0,89 escritura narrativa 0,94 se relaciona altamente con Ordenes y con Explo- racién Seméntica. Por su parte, Ordenes se correlaciona con Material Ideativo Complejo. La ausencia de coeficientes de correlacién que correspondan a otras combinaciones de elementos de la comprensién auditiva no significa que tales correlaciones fueran particularmente bajas, simplemente que no alcanzaron el umbral de 0,60, indicativo de una relacién particularmente fuerte. La mayoria de los coeficientes de correla- cidn entre los subtests de comprensién auditiva y los de otros dominios son bajos, es decir, por debajo de 0,40, lo que atestigua la cohesién de la familia de subtests de comprensién de palabras. SINTAXIS Y COMPRENSION COMPLEJA Tal como lo indican las relaciones resumidas antes, existe cierta conexién de la comprensién de palabras aisladas con la comprensién compleja, como Ordenes. Sin embargo, la relacién entre los tests de sintaxis y aquellos referidos al nivel de una palabra son débiles. Dos de los tres subtests de sintaxis estén fuertemente ligados entre ellos (Ia correlacién entre Tocar A con By Ora- ciones Incrustadas es de r = 0,69). Oraciones Incrustadas también se correlacioné en 0,68 con Material Ideativo Complejo. Sin embargo, Pose- sivos Reversibles no forma parte de este agrupamiento y aparece como un elemento aislado en la matriz de correlaciones. CORRELACIONES EN EL AGRUPAMIENTO DE LOS SUBTESTS DE EXPRESION ORAL La inspeccién del cuadro 3-6 muestra que existe un subagrupamiento de medidas correlacionadas basadas en la repeticién de palabras y oraciones y un agrupamiento mucho mas grande de medidas de recuperacién de palabras, donde se relacionan el Test de Vocabulario de Boston, el subtest de Respuestas de Denominacién y los subtests para denominar acciones, animales, alimentos y herramientas. S6lo la denominacién de colores parece estar excluida de esta familia de medidas correlacionadas. Esto sugiere que la denominacién de colores esta més comtinmente disociada de otras capacidades de denominacién de categorias de lo que lo estan entre sf las demés categorias, EL AGRUPAMIENTO DE LA LECTURA En el cuadro 3-7 se muestran las intercorrelacio- nes entre los subtests de lectura, Los procesos elementales de reconocimiento de letras y ntimeros ¢ incluso de emparejamiento de dibujos y palabras no parecen tener fuertes relaciones con otras por- ciones de la baterfa de lectura, Hay un agrupa-19 Fundamentacién estadistica {uowsog ap oueinge2on ap 31 = BAL o0't 00’ 6z'0 “00 zz'0 o0't o8'0 z'0 v9'0 oo't is'o veo o0't 00" oo't oo't 290 oot o0't 190 00" 29'0 510}03 sequalwens9H sayeunuy sauonoy sadiynuu seaqeied exnsBojoau eseyeseg leqian eiseyexeg e1uiBUO} elseyesed AL }peulmouep ap ersandsoy sauo.pe10 ap uoraneday ‘opnuas us seaqeied ap uosnaday 00'L ~——_seaqejed ap uopnadoy Selojoy sequa|weeH sejewuy seuopoy seiqeied yequen eiseyeved eyseyereg seuopei opquas us ep seiqejed op eisendsoy ugpnedsy_uopnedey e]uUO} ered AL seiqered =p asergns vopnedey “|e10 ugisaidxa ap sisaigns so] ap sauonejaisoD1a1u| 9-€ ONGWND 00"! efajduio> eapeepl o0't s9'0 v9'0 seuepig o'r 99'0 19'0 eanupuias ug}peojdxg 00" 890 edew je ua sau0pez}}2207 00" codian jap. soued 00" o0't 00" 190 v9'0 o0't seiqeyed p uopeumndsia sojewiuy Ny seajWenEH el iduio> eaneapl seuapig eopupUias uo!res0|cg (eperdue) edew ja ua sau0}2e2112907 (epeyjdure) odsano jap saved (epeydwe) saeuruy (eperjduie) souauiy le) sequalwenaH 2p uppeulWDsig epipeW, PAN Ne ugisusidwo> ap owua}wednube ja us sauOIre|aI0D101N) G-€ ONGVND

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