FISIOTERAPIA TERAMED

HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO

1. FICHA
FICHA DE
DE IDENTIF
IDENTIFICA
ICACIO
CION
N
NOMBRE: EDAD: SEXO:
NACIONALI ESTADO OCUPACIO
DAD: CIVIL: N:
LUGAR DE LUGAR DE
ORIGEN: RESIDENCI
A:
DOMICILIO:
TELEFONO: RELIGION:
PERSONA TELEFONO:
CONTACTO:
FECHA DE
ELABORACION:
2. ANTE
ANTECE
CEDE
DENT
NTES
ES
a) Heredo
Heredofam
famili
iliare
ares
s
* Marcar todas las o  Tuberculosis
 Tuberculosis o En'( endocrinas
que apliquen y o  Diabetes Mellitus o En'( Mentales
especifcar quien !ipertensi"n Epilepsia
o o
la ha padecido
o #arcino$as o As$a
o #ardiopat%as o En'( !e$atol")icas(
o !epatopat%as
o &e'ropat%as
b) Persona
Personales
les patológicos
patológicos
o  In'ecciosas de la in'ancia o En'( Al+r)icas
*Marcar todas o  Tuberculosis
 Tuberculosis o En'( Articulares
las que apliquen o En'( en+reas o  Inter,enciones -uir.r)icas
y especifcar o Fiebre Ti'oidea o !ospitali/aci"n
o Sal$onelosis o  Trau$atis$os
o neu$on%as o Perdida del conoci$iento
o Paludis$o o Intolerancia a $edica$entos
o Parasitosis o  Trans'usiones(
 Trans'usiones(
c) Persona
ersonales
les no patoló
patológic
gicos
os

Aseo 0ba1o2 33333333333 de'ecaci"n 33333333333 la,( dientes 33333333333  Tabaquis$o

Tabaquis$o
0ci)4d%a4a1os2 333333333333333333333333333333333
Alcoholis$o 0beb4'rec2 333333333333333333333333333T
333333333333333333333333333To5ico$an%as
o5ico$an%as 0tipo4d%a4a1os2
 33333333333333333333333 
 Ali$entaci"n 0'rec4 tipo2 3333333333333333333333333333333 Deportes 0act( F%sica4'rec2
 33333333333333333 Escolaridad 333333333333333333 In$uni/aciones 3333333333333333!i persensibilidad
4 aler)ias 3333333333333333333333333333333 Pasatie$pos3333333333333333333333333333333 

d) Gineco-obstétricos
Menarca 333333333333333333 Rit$o Menstrual333333333333333F6M 333333333333333 ida se5ual
 33333333333333 
 F6P 3333333333333333 Menp 333333333333333 #li$ 333333333333333 Partos 3333333333 Abortos
 333333333333 #es7reas 33333333333333M+todo Anticoncepti,o 333333333333333 

3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES DEPORTIVO
DEPORTIVOS
S /ENTRENAM
/ENTRENAMIENTO
IENTO

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

 FISIOTERAPIA TERAMED
¿Ha rea!"a#$ %r&'(!'a #e%$r(!)a *$r+a,

¿E- '$-!#era#$ '$+$ a(e(a,

¿C&0e- #e%$r(e- a %ra'(!'a#$ a-(a e #a #e $4,

¿C&($ (!e+%$ a %ra'(!'a#$ e-(e #e%$r(e,

¿A 56 e#a# '$+e"7 a %ra'(!'ar e-(e #e%$r(e,

¿C7+$ re'er#a 5e *e e %r$'e-$ #e !!'!a'!7 #e%$r(!)a,

¿86 (!%$ #e e-!$e- a (e!#$,

¿E 56 %er!$#$ -'e#!er$ a- e-!$e-,0Pre '$+%e(e'!a9

'$+%e(e'!a9 %$-( '$+%e(e'!a

¿C7+$ *er$ +aea#a- #!'a- e-!$e-, 0+e#!'$9 rea;!!(a'!79

+e#!'a'!79 re+e#!$-9 e('.

<. PADECIMIENTO ACTUAL 0%r!'!%!$9 e)$'!79 e-(a#$ a'(a

=. SINTOMAS GENERALES

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

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9( Astenia
:( Adina$ia
;( anore5ia
<( Fiebre
=( P+rdida de
peso
>. EXPLORACION POR APARATOS ? SISTEMAS
A%ara($ #!@e-(!)$. o Sin datos patol")icos
!alitosis boca seca
$asticaci"n dis'a)ia pirosis
nausea ,o$ito dolor abd(
Meteoris$o y >atulencias
constipaci"n diarrea
rectorra)ia pu?o y tenes$o
Ictericia coluria y acolia
prurito cut7neo he$orra)ias(
A%ara($ 'ar#!$)a-'ar. o Sin datos patol")icos
Disnea tos 0seca( prod(2
he$optisis dolor precordial
palpitaciones cianosis ede$a
y $ani'estaciones peri'ericas
0ac.'enos 'os'enos s%ncope
lipoti$ia ce'alea etc2
A%ara($ re-%!ra($r!$. o Sin datos patol")icos
 Tos disnea dolor tor7cico
he$optisis cianosis ,o$ica
alteraciones de la ,o/
A%ara($ Ur!ar!$. o Sin datos patol")icos
 Alteraciones de la $icci"n
0poliuria anuria
polaquiuriaoli)uria nicturia
opsiuria disuria tenes$o
,esical ur)encia chorro
enuresis incontenincia2
caracteres de la orina
0,olu$en olor color
aspecto2 dolor lu$bar
ede$a renal hiperte
A%ara($ @e!(a. o Sin datos patol")icos
#riptorquidia f$osis 'unci"n
se5ual( San)rado )enital
>u?o o leucorrea dolor
)inecol")ico prurito ,ul,ar(
A%ara($ e+a($7@!'$. o Sin datos patol")icos
Datos cl%nicos de ane$ia
0palide/ astenia adina$ia y
otros2 he$orra)ias
adenopat%as espleno$e)alia(
S!-(e+a e#$'r!$. o Sin datos patol")icos
8ocio letar)ia bradipsiquia
0lalia2 intol( calor4'rio
ner,iosis$o hiperquinesis
carac( se5uales )alactorrea
a$enorrea )ineco$astia

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

 FISIOTERAPIA TERAMED
obesidad rubori/aci"n(
S!-(e+a $-(e$+-'ar. o Sin datos patol")icos
)an)lios 5ero'tal$ia
5erosto$ia 'otosensibilidad
artral)ias4$ial)ias Raynaud(
S!-(e+a er)!$-$. o Sin datos patol")icos
ce'alea s%ncope
con,ulsiones defcit
transitorio ,erti)o con'usion
y obnub( ,i)ilia4sue1o
paralisis y M $archa y
equilibrio sensibilidad(
S!-(e+a -e-$r!a. o Sin datos patol")icos
,isi"n a)ude/a borrosa
diplopia 'os)enos dolor
ocular 'oto'obia 5ero'tal$ia
a$aurosis otal)ia otorrea y
otorra)ia hipoacusia tinitus
ol'acci"n epista5is
secreci"n @eusis @ar)anta
0dolor2 Fonaci"n(
P-!'$-$+&(!'$. o Sin datos patol")icos
 Personalidad ansiedad
depresi"n a'ecti,idad
e$oti,idad a$nesia
,oluntad pensa$iento
atenci"n ideaci"n suicida
delirios

. DIAGNOSTICOS ANTERIORES

. TERAPEUTICA ANTERIOR

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

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EXPLORCION FISICA

1. SIGNOS VITALES
9( F# =( Peso actual
:( TA B( Peso anterior
;( FR C( Peso ideal
<( Te$peratura

2. EXPLORACION GENERAL
Edo. Conciencia:  Orientado  Desorientado
Hidratación:  Buena  Deshidratado
Coloración:  Adecuada  Palidez  Ictérico
Marcha  normal  Alt. Marcha  Otras alteraciones:

3. EXPLORACION POR REGIONES 0!-%e''!79 %a%a'!79

a-'(a'!79 %er'-!7

1.  !ormocé"alo # Pu$ilas  isocóricas  anisocória

%arin&e:  !ormal  Hi$eremia  E'udado $urulento # Am(&dalas:  !ormales  Hi$ertró"icas
'a;e"a
 e'udado $urulento
!ariz:  %osas $ermea)les  O)struidas  Alterada # Adenome&alias:  !o $al$a)les 
su)mandi)ulares  *etroauriculares
2.'e$  Cil(ndrico  +r,-uea central  Crecimiento tiroideo # Adenome&alias:  !o $al$a)les 
Posteriores  anteriores  su$raclaicular
Pulsos  $al$a)les simétricos  Alterados
3.($ra  !ormol(neo  +onel  E'caado # Mo. *es$.  simétricos  asimétricos # Cam$os
$ulmonares  Bien entilados  Alterado
*uidos cardiacos:  Adecuada "recuencia  *(tmicos  Alterado
 Adenome&alias a'ilares  !o $al$a)les  Presentes /descri)ir0
<.a;#$+  Plano  1lo)oso #  Blando 2 De$resi)le  *esistencia  A)domen en madera
Dolor a la $al$ación:  !o  3i /Descri)ir0
e
4iscerome&alias  !o $al$a)le  He$atome&alia  Es$lenome&alia Peristalsis  !ormal 
 Alterada /descri)ir0
=.+!e+; 3u$eriores  5nte&ras  simétricas  $ulsos $al$a)les  Alteradas
In"eriores  5nte&ras  simétricas  $ulsos $al$a)les  Alteradas
r$-
>.@e!(a
e-

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

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IMPRESI
N
DIAGNOST
ICA
PRONOSTI
CO

TRATAMIE
NTO

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

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ANALISIS POSTURAL

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F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

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GONIOMETRIA

NOMBR EVALUAD

E: OR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
ARTI#6A#IO

&
I8UIERDO
OBTENIDO NORMALIDA TOBILL DERECHO
NORMALIDA OBTENIDO

D D
O
PLANTIFLEXIÓ
 a <= =  a <= =
N
DORSIFLEXIO
 a 2= 3  a 2= 3
N
>   INVERSION >
3   EVERSION 3
COMENTARI

OS

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

 FISIOTERAPIA TERAMED
EXAMEN MANUAL MUSCUALR

NOMBR EVALUAD

E: OR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
ARTI#6A#IO

&
I8UIERDO
PUNTUACION TOBILL DERECHO
PUNTUACION

O
PLANTIFLEXIÓ

N
DORSIFLEXIO

N
INVERSION
EVERSION

COMENTARI

OS

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el

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PRUEBAS ESPECIFICAS

PRUEBAS DE ESTRS9 RESULTADO OBSERVACIONES

PARA EVALUAR
ESTABILIDAD
ARTICULAR
#a?"n anterior
In,ersi"n 'or/ada
0inclinaci"n del
astr7)alo2
E,ersi"n 'or/ada
0inclinaci"n del
astr7)alo2
PRUEBAS DE
MOVILIDAD
ARTICULAR
Mo,i$iento articular

subtalar
Prueba de cotton
$o,i$iento articular
tibioperoneo distal
Prueba de rotaci"n

e5terna

F(T( #ynthia 8el+n #a$pos An)el